Consultul centrat pe pacient.

Comunicarea instrument important

n activitatea medicului de familie.

Consultaia n Medicina de Familie

Schimb social ntre doi experi egali
- Pacient expert n resimirea maladiei proprii (alte
maladii), cu idei proprii, sentimente i fric legate de
problema existent, ateptri, un plan posibil de
soluionare a problemei

- Medicul expert n evaluarea aspectelor (bio-, psiho-,

social) a problemei pacientului i expert n gestionarea
problemei, aplicnd metode bazate pe dovezi i
motivnd pacientul s creeze un nou plan de soluionare
a problemei, s-i modifice comportamentul, etc.

Modele de consultaii MF

Model biomedical (centrat pe medic)

Maladia/boala ca obiect al medicului
Accentuarea factorilor biologici
Metode si termeni cantitativi (anamneza, examen
clinic, investigaii)

Model complex, biophsihosocial (centrat

pe pacient)
Persoana ca obiect al medicului (Eric Cassel, 1984)
Considerarea factorilor psihologici, sociali si culturali
in evoluia maladiei (Georg Engel, 1977)

Modelul Popular

(Helman, 1981)

Experiena pacientului privind propria boala:

Ce s-a ntmplat?
De ce ?
De ce mi s-a ntmplat mie ?
De ce acum ?
Ce se ntmpl daca nu fac nimic ?
Ce ar trebui sa fac ?
Cui s m adresez pentru ajutor ?

Notai dou "Voci"

Vocea medicului vocea medicinii...Ea vrea...

Vrea s obin istoricul bolii.
Pune ntrebri deschise-inchise pentru a colecta
fapte
Formuleaz diagnosticul differential.

Vocea pacientului vocea experienei:

Vrea s spun istoria maladiei.

Personific maladia (cum afecteaz maladia
persoana proprie, viaa social, familiala, spiritual)
Rspunde la intrebrile deschise-inchise.

Abordarea bazat pe diagnoz

Simptom

Simptom

Simptom

Sindrom

Simptom

Sindrom

Diagnoza

Abordarea centrata pe pacient

Schema modelului biopsihosocial a bolii

(dup George Engel)
Influena
factorilor
externi
sau
interni

Maladia

Reacia de adaptare

Semnificaia
senzaiilor proprii

Rspunsul organismului

Ereditatea

Absena bolii

Funcia de
comunicare

Influene necunoscute

Vrsta

Mediu microsocial

Biologici

Mediul macrosocial

Influene fizice, chimice

Consultaia complex
A
Soluionarea problemei
prezentate

B
Schimbarea atitudinii privind
sntatea proprie i
ocrotirea sntii

D
mbuntirea oportun a
sntii

C
Soluionarea problemelor
suplimentare

Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29

Abordare bazata pe necesitile

pacientului

De a identifica ce crede pacientul despre

maladia lui si ateptrile acestuia de la ntlnirea
cu medicul

Grijile pacientului pentru problema sa de a

identifica emoiile i de a reaciona n mod
corespunztor

De a identifica posibilul plan de aciuni al

pacientului i de a-l ajuta s-i modifice
acest plan (nu este identic cu recomandrile)

Sarcinile medicului n timpul consultaiei

D. Pendleton

1) de a stabili motivul vizitei;

2) de a discuta alte posibile probleme de sntate;

3) de a selecta variantele corespunztoare pentru

soluionarea problemei;
4) stabilirea n acord cu pacientul a celei mai bune
metode de soluionare a problemei;
5)

implicarea
problemei;

pacientului

soluionarea

6) utilizarea corect a timpului i altor resurse;

7) de a sprijini o strns colaborare pe viitor i
relaii bune cu pacientul.

Sarcinile orientae spre pacient

Abordarea a patru dimensiuni a experienei

bolii:
Senzaiile pacienilor, n special temerile lor
legate de probleme
Percepiile lor despre ceea ce nu merge bine
Efectul experienei de boal asupra activitii
zilnice
Ateptrile lor de la medic

ngrijorrile pacientului anterior adresrii la medic

Gndurile pacientului: ce nu este n regul

cu mine?
Sentimentele pacientului n special teama
acestuia fa de problema existent
Ce ateapt pacientul de la medic
Cum poate maladia influena cursul vieii
ulterioare a pacientului

ngrijorrile pacientului n timpul bolii pn la

consultaia medicului

Percepiile pacientului despre ce se petrece ru cu el

Sentimentele pacientului, n special temerile, legate

de problema existent.

Ateptrile pacientului de la medic.

Care ar putea fi influena bolii asupra vieii

pacientului n continuare?

Sarcinile medicului n timpul consultaiei

De a afla ce gndete pacientul despre

problema lui (ideile pacientului i ateptrile lui
de la medic)

ngrijorrile pacientului n legtur cu

problema sa de a identifica emoiile i
reaciona corespunztor

De a identifica potenialul plan de aciuni i

de a-l ajuta pe pacient s ajusteze acest
plan (nu de a da recomandri)

Ghidul Calgary-Cambridge (revizia 2004)

Cinci scopuri de baz a interviului medical:

1.
2.

3.
4.
5.

Iniierea sesiunii
Colectarea informaiei
Formarea relaiei
Explicarea i planificarea
ncheierea sesiunii

1. Iniierea sesiunii
A.

Stabilirea relatiei initiale:

Saluta pacientul, adresndu-te pe nume

Prezint-te; obine consimmntul pentru comunicare

Demonstreaz respect si interes fata de pacient;

asigur confortul fizic

B. Identific motivul adresrii

Incepei cu intrebare deschis pentru a identifica problema care

pacientul vrea s-o adreseze (ex: ce probleme v-au adus la mine?)

Ascult atent far a ntrerupe ori direciona rspunsul

Verific problemele adresate (asa dar....; nc ceva?)

Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.

The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Iniierea interviului - date (1)

Numai din pacieni termin gndul nceput

(Beckman & Frankel, 1984; Marvel et al, 1999)

Majoritatea pacienilor incheie gndul in 60 sec. n

caz c nu sunt ntrerupi (Beckman & Frankel, 1984), si
folosesc in mediu numai cu 6 sec. mai mult dect
cei care sunt ntrerupti (Marvel et al, 1999)
In mediu medicii intrerup pacientul dupa 18-23
sec (Marvel et al, 1999); rezidenii dup 12 sec. (Phoades,
2001)

n mediu pacientii prezint 1,2 3,9 probleme

(Beckman & Frankel, 1984).

2. Colectarea informaiei
A.

Evaluarea problemei pacientului

ncurajeaz pacientul s spun problema de la nceput pn

n prezent cu cuvinte proprii
Foloseste nterebri deschise/inchise corect
Ascult atent, fr a ntrerupe
Faciliteaz respunsul pacientului verbal si nonverbal
(ncurajare, parafrazare, interpretare, tcere)
Citeste semnele nonverbale (expresia feei, limba corpului,
vorbirea)
Clarific neclaritile enunate de pacient
Verific periodic ce ai ineles din povestirea pacientului
Foloseste limba simpl, neleas de pacient, evit jargonul
Noteaz consecutivitatea evenimentelor

Colectarea informaiei (2)

B. nelegerea problemelor pacientului
Determin si exploreaz activ:
Ideile pacientului
Temerile pacientului referitor la problema in
cauz
Asteptrile pacientului (scopul, ce ajutor pacientul
asteapt pentru fiecare problem)
Efectul problemei de sntate asupra vieii
pacientului

ncurajeaz pacientul s-si exprime

sentimentele

Colectarea informaiei

Necesit abiliti de comunicare:

Intrebri deschise/inchise
Ascultarea activ
Incurajarea
Tcerea
Verificare
Generalizare
Empatie

3. Formarea relaiei

Foloseste comportament verbal si nonverbal

corespunztor
Contactul vizual potrivit
Postura, poziia si miscrile corpului potrivite
Vicalizarea potrivit: volumul vocii, intonaia

Ia notie n asa fel ca s nu afecteze comunicarea

Demonstreaz confiden potrivit
Nu prejudeca
Demonstreaz empatie si suport
Demonstreaz tact n timpul discuiei temelor
sensibile, si n timpul examinrii fizice
Implic pacientul (ia permisiunea pentru a-l examina)

Formarea relaiei date (3)

Comunicarea nonverbal eficient este
asociat cu satisfacia mult mai important
a pacientului (Griffith et al, 2003)
Oricare ntrerupere a interviului
(telefonul, scrisul n timpul discuiei,
intrarea altor persoane n sala de
examinare, etc.) afecteaz comunicarea
medic-pacient (Phoades et al, 2001)

4. Explicarea si planificarea
A.

B.

C.

Informai pacientul oferindu-i explicatii

Rspundei la ntrebrile pacientului
Verificai nelegerea

Facei informaia usor de reinut

Repetai si recapitulai informaia relevant
Folosii limba usor neleas, diagrame, modele,
instruciuni sau buclete
Implicai pacientul n procesul de luare de decizii
Oferii sugestii si opiuni da nu directive
ncurajai pacientul s participe n planificare si
decizii
Verificai dac pacientul accept planul de ngrijire

Explicarea si planificarea date (4)

n mediu, ntr-un interviu de 15 minute
medicii ofer pentru explicaii 1,3 minute
(Makoul et al, 1995)
9 din 10 pacieni nu obin explicaii
calitative referitor la teste si tratament
(Braddock et al, 2000)
80% din pacieni caut informaie, iar
20% evit (Miller&Mangan, 1983; Deber,
1994)

5. ncheierea sesiunii
Discutai posibilile efecte nedorite si
cile de evitare sau rezolvare a lor
Recapitulai informaia obinut n
interviu si planul de tratament
Planificai viitoarele vizite
Verificai nc odat aderena pacientului
la planul de tratament, si clarificai
ntrebrile aprute

ncheierea sesiunii date (5)

86% de finisare a interviului medical sunt
iniiate de medici (White et al, 1994)
n 21% de cazuri la ncheierea interviului
apar probleme noi, care au fost omise n
timpul consultului (White et al, 1994)

Riscul eurii consultaiei (1)

1. Insuficien de timp;

2. Asistenta medical n cabinet

3. Alt om ntrerupe consultaia;
4. Contact neeficient la nceputul consultaiei;
5. Consultarea a mai multor oameni (mama i
copilul, soul i soia);

Riscul eurii consultaiei (2)

6. Pacientul vine suprat (medicul este iritat);
7. La consultarea pacienilor dificili;
8. Pacientul se atepta s fie consultat de alt
medic;

9. Consultaia se efectueaz seara;

10. Comunicarea este stnjenit de bariere
lingvistice.

mbuntirea competenelor pentru

consultare

Acordai timp comunicrii non-verbale

Identificai mai mult dect a fost spus

(metacomunicare)

Stabilii ce se ascunde n spatele ntrebrii

pacientului.

Comunicarea
instrument important n activitatea
medicului de familie.

Comunicarea cu un anumit scop, cu precizie,

eficient, n atmosfer de suport toate contribuie
la eficiena consultaiei.
Comunicarea

nvat

este o deprindere ce poate fi

Un ir de deprinderi ce pot fi nvate

Experiena este un profesor mai puin bun:
este nevoie de observare (supraveghere), la
care s se adauge conexiunea invers (feedback) constructiv, bine intenionat, detaliat
i descriptiv, plus repetiia pentru a atinge
schimbarea dorit

?
Ce

vrea pacientul?

Ce vrea pacientul?
3 A
Accesibilitate
Afabilitate

(din fr.- cordialitate,

bunvoin)
Abilitate
Joseph E. Scherger. MD. Orange, California
The Journal of Family Practice, February 2001
vol. 50. NO 2, p.137

Ce vrea pacientul?
S

fie ascultat
S nu fie grbit
S fie informat
Confidenialitate
nelegere
Sinceritate
S participe in luarea deciziilor

BAZELE RELAIEI MEDIC-PACIENT

EMPATIE
SINCERITATE
INCREDERE
CONFIDENIALITATE
INELEGERE

COMUNICARE

Despre comunicare:
Este un proces cu dublu sens:

de la tine spre altul

de la altul spre tine

Comunicm chiar i atunci cnd nu vorbim.

Este un proces prin care primim i
trimitem mesaje:

verbale nonverbale
intenionale non-intenionale

COMUNICAREA:
VERBAL
NONVERBAL

COMUNICAREA:
CUVINTE-

7%
INTONAIE- 38 %
JESTURI- 55 %

Comunicarea non-verbal

Apropiere
Atingere
Contactul vizual au privirea insistent
Expresia feei
Gesticulare
Postura corpului
Micarea capuli
Postura corpului (deschis-nchis; relaxattensionat)
Expresia feei i a corpului (fericirea, ngrijorarea,
furia, scrba)
Schimbrile vocii- calitatea, volumul

Deprinderile de comunicare,
importante pentru consultaie
Pentru colectarea informaiei despre
pacient i despre problema lui

Reacia corespunztoare la emoiile

pacientului

Deprinderile verbale pentru

colectarea informaiei

Evitai jargonul, exprimrile prea tehnice sau

neclare
Folosii un limbaj pe nelesul pacientului.
Respingei jargonul- de ex. folosirea de ctre pacient a
termenilor medicali. ntrebai Putei s-mi spunei ce nelegei
prin...?

ntrerupei n momentul potrivit i

redirecionai
Acordai pacientului timp suficient s rspund dar readucei
pacientul la subiect cnd acesta ofer alte informaii.

O ntrebare - o dat
Evitai ntrebrile lungi i complexe A fost durerea la fel ca i
nainte, cnd a nceput i unde spunei c a fost localizat?
Punei ntrebri scurte i la obiect.

Egalitate

A. Tehnica verbala in colectarea

informaiei

I. ntrebri deschise

Se folosesc in faza colectrii informaiei

Permit pacientului s-si formuleze gndurile,
sentimentele
ncepei consultul cu ntrebri deschise: (ce, cum, cnd)
Abinei-v s interogai pacientul.
Nu folosii intrebarea de ce?
E X:

Ce problem te-a fcut s te adresezi la doctor?

Cum simi cefalea ta?
Spune-mi mai mult despre durerea pe care o simi.

Tehnica verbala in colectarea

informaiei
. NTREBRI NCHISE (De precizare)
Necesit rspuns concret da, sau nu
Se pun atunci, cnd ai nevoie de o informaie

concret

(ex. - vrsta pacientului)

Se folosesc in faza de colectare a informaiei n mai multe arii
de interes: simptome, situaie familial, situaie social:
Apar dureri in abdomen?
Se modific caracterul durerii?
Folosii medicamente?
Nu prezentai meniu rspunsului:
Se transmite durerea in mina sting atunci cnd avei dureri
in piept?
Corect: Cnd avei dureri in piept, mai apar i alte senzaii?

A. Tehnica verbala in colectarea

informaiei

III. ncurajarea (facilitarea non verbal)

Motiveaz pacientul s prelungeasc povestirea
Involuntar se pot descoperi probleme nchise ca
alcoolismul, narcomanie, impoten, violen, etc.
Ex.: - Contactul vizual, ncuviinai din cap

mm-hm..., aha, da-a, bine, neleg...

repetai ultima afirmaie a pacientului (interlocutorului)
Tcerea

Nu folosii fraza totul v-a fi bine scade

ncrederea in medic, arata empatie insuficient

Tehnica verbala in colectarea

informaiei
I V . Verificarea
Clarificai afirmaiile neclare, inconsistente.
Datele cronologice sau cantitative
Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului
Ajutai pacientul s rentoarc la ideea nceput
Ex.: Dai-mi voie s apreciez puin mai bine despre ce ai spus.....
Ex.: Ai fi vrut s verific informaia ai spus c soul D-str se face
agresiv cnd folosete alcool. Ai putea s spunei mai mult
despre aceasta?

Tehnica verbala in colectarea informaiei

V.

Generalizarea (parafrazarea)

Exprimarea in fraz scurta a informaiei deseori

lungi i nclcite.
Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus
Ajuta s organizeze consultul n ordine consecutiv
Se folosete la necesitate de a conecta nceputul
discuiei cu discuia precedenta
Cnd se trece de la o tema de discuie la alta
Cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei
La finele ntlnirii, subliniind temele cele mai
importante

Epictetus

Noi avem dou urechi i o gur i trebuie

s le folosim proporional

Ascultarea activ

Se iau notie
Privirea
Descoperirea scopului
Observarea reaciilor

Ascultarea
S auzi i s interpretezi limbajul vorbit
Privete n ochi persoana cu care vorbeti
S prinzi mesajul esenial
Nu ntrerupe
Nu anticipa
Dac asculi ntrebri,nu rspunde pn
nu eti sigur c ai neles ntrebarea
Buna ascultarea implic i ntrebri

Reaciile la emoiile
pacientului

Semnele nonverbale:

Postura corpului
Micrile corpului
Expresia feei
Tonul vocii
Viteza vorbirii
Atingerea
Distana dintre doctor i pacient
Contactul vizual

Reacia la emoiile pacientului

I.

Oglindire (Reflectarea) - capacitatea medicului

de a nelege starea emoional a pacientului la moment

(suprare, furie, anxietate...)

Reafirmai starea exprimat verbal sau nonverbal de

pacient:
EX.: Artai trist;
Prei suprat
Stiu ca e greu s vorbii despre asta

Ateptai rspunsul cu explicaiile:

O, da...Stii...

Reacia la emoiile
pacientului

II. Empatia nelegerea sentimentelor, emoiilor

pacientului.
Doctorul pune ntrebrile adecvate, avnd reacii adecvate, dovedind c
el/ea nelege natura suferinei pacientului, impactul bolii asupra vieii sale
i modul n care pacientul i percepe propria problem.
Privire empatetic
Pauz de tcere cu atenie la ce spune pacientul
Atingere

Nu nvinuii
Niciodat nu exprimai suprare, iritare sau judeci negative
despre sau fa de pacient.

Reacia la emoiile
pacientului
III. Legitimizare seamn mult cu reflectarea,
dar indic comunicarea specific a acceptrii i
validrii emoiilor pacientului.
Exprimai nelegere fa de emoiile pacientului:

neleg ce simii....;
Trebuie s fie dificil pentru dvs.
Oricare s-ar simi la fel n situaia asta...
Reacia D-str este normal...
Eu neleg de ce suntei aa suprat

Reacia la emoiile pacientului

IV. ndreptire (respect pentru atitudinea pacientului fa de

boal)
- ascultarea atent
- semne neverbale
- contactul vizual
- comentarii respectuoase
Exprimai respectul fa de pacient indiferent de acuze, sau cauza
pentru care s-a adresat, intonaia cu care vorbete, dispoziia pe
care o are.
Ajut pacientul s dirijeze situaia dificil, l ncurajeaz s adere la tratament,
crete satisfacia pacientului. Trebuie s fie onest
Ex. (D):
- Sunt impresionat de cea cum v isprvii cu situaia n care ai nimerit
- Facei o treab grozav acceptnd astfel boala dvs.
- Indiferent de faptul c v simii asa ru, totui ai putut s prelungii lucrul,
i acas v isprvii...E mare treab!
- Sunt impresionat de cea cum v inei...

Reacia la emoiile pacientului

?. Suport personal
Asigurai pacientul c vrei s-l ajutai:
Ex:
- Eu am s fac totul se pot ca s v ajut
- Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v
ajut

Reacia la emoiile pacientului

V. Parteneriat cu pacientul:
Pacientul nu este un recipient pasiv a informaiei
medicale
ntrebai opinia pacientului referitor la planul de
tratament
Ex:
- Haidei s vedem mpreun ce e mai bine pentru D-str...
- Dup ce am discutat problema D-str, putem mpreun s
gsim soluia cea mai potrivit

Iat! Da eu am crezut ca doctorul acesta mi

Bariere de comunicare

Ameninri
A da ordine
Insult
Interogarea
Lauda n scopul manipulrii
Scimbarea subiectului
Dirijarea
Tinuirea informaiilor
Punerea n prim plan a propriei persoane
Refuzul de a accepta problema aprut
Lipsa respectului fa de sine i fa de alii

Factorii ce influeneaz comunicarea:

Subiectul comunicrii.
limba
necunoaterea limbii
frazeologisme neobinuite
maniera de vorbi
teme medicale complicate.
teme nedorite:
maladii sexuale
maladii psihice
viaa sexual
maladii oncologice
graviditate nedorit avort
sterilitate

Factorii ce influeneaz comunicarea:

Calitile personale a
pacientului

Vrsta prea tnr sau prea

naintat
Sex opus
Dereglri de percepere,
vorbire
Procesele acute i traumele
Particularitile psihologice i
psihice:
Agresivitate, cerine
exagerate
nemulmirea de medic sau
de costul consultului
Demena, depresia, isteria,
stri de fobie
Relaii de rudenie sau
prietenie

Calitile personale a
medicului
Vrsta prea tnr, sau
prea naintat
Sex opus
Dereglri de percepere:
scdere a auzului, vederii,
etc.
Incompeten
profesional
Manieri specifice
Stranieti n
comportament
Relaii de rudenie sau
prietenie

Factorii ce influeneaz comunicarea:

Crearea unui mediu ambiant n care
individul se simte bine
ncrederea acordat
Flexibilitatea deschiderea
Respect reciproc
Acceptare
Contiina de sine
Obiectivitate
Bunvoin
Atitudine de aprobare

Este mult mai important s tii ce

fel de pacient are maladia dect
ce fel de maladie are pacientul
Dr. William Osler (1849-1919)