Boala Devic

cadru nosologic actual

Conf. dr. Cuciureanu Dan

UMF Gr. T. Popa Iai
Disciplina Neurologie

Neuromielita optic

Eugne Devic (18581930)

boala Devic

1870 - Albutt T. (asocierea

mielitei cu nevrita optic)

1880 Erb W.
descriere detaliat)

1894 - Devic (17 cazuri)

sistematizeaz.

1894 Fernand Gault - "De la

neuromylite optique aigu

1927 Beck G evoluie

remitent.

(prima

Este NMO sau nu o form distinct de boal

demielinizant a sistemului nervos ?
Neuromielita optica boala Devic este o afeciune rar,
demielinizant, mediat imun, a sistemului nervos central, ce
afecteaz predilect maduva spinrii i nervii optici.
Cauze de confuzie cu scleroza multipl sau cu alte boli
demielinizante autoimune:

semne clinice asemantoare;

susceptibilitatea pacienilor cu NMO de a exprima un numr
variat de autoanticorpi.

Epidemiologie- insuficient cunoscut

predomin la femei (80-90 %); 3-1

este prezent n toat lumea ( nu predomin n zona temperat i la

caucazieni) cu o frecven mai mare la africani i la asiatici;

rar n Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante n UK);

Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005

din copilrie pn n decada a IX-a;

debut ~ 29 ani (1-54 ani) forme monofazice i 39 ani (6-72 ani)

pentru formele cu recderi;
Wingerchuk DM,et al, 1999

susceptibilitatea genetic este doar sugerat: alele HLA-DPB1*0501

mai frecvent asociate cu Devic dect HLA-DRB1*1501 n SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000

PATOGENIA:

UMORALA

Rolul mecanismelor umorale este susinut de:

1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care
coexist
cu
depozite
ale
produilor
activai
ai
complementului, dispuse vasculocentric n jurul vaselor
sanguine ngrosate i hialinizate), sugernd existena unui
atac ndreptat mpotriva unui antigen din spaiul
perivascular.
2. asemnarea cu EAE indus de MOG (glicoproteina
oligodendrocitar mielinic)
3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren);
4.

rspunsul favorabil la plasmaferez.

Lucchinetti FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461

PATOGENIE
Atacul iniial se produce la nivelul spaiului perivascular fiind
ndreptat mpotriva unui antigen vascular, identificat ulterior
a fi aquaporina 4.
Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumii IgG NMO)
determin activarea complementului cu recrutarea
macrofagelor activate n spaiul perivascular.
mpreun eozinofilele i neutrofilele vor produce local citokine,
proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile
vasculare i parenchimatoase determinnd o distrucie
neselectiv bystander a substanei albe i a celei cenuii,
axoni i oligodendrocite, n cadrul unei reacii inflamatorii
nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)

Aquaporinele
Antigenul int:
proteina aquaporin 4,
component a canalelor de ap
(parte a complexului proteic
dystroglican)
Localizare:

picioruele astrocitare la nivelul

barierei hemato encefalice.
Consecine:

prima canalopatie mediat

imun descris.

Aquaporinele = familie de proteine inserate n membrane, ce

alctuiesc canalelele de ap permind transportul osmotic al
apei prin membran.

AQP1- n celulele apicale ale

epiteliului plexurilor coroide;
AQP4 n picioarele astrocitelor
i n ependimocite;
AQP9 i AQP4 n tanicitele
hipotalamice (anomalii IRM).
Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004

AQP implicate n reglarea

potasiului,
osmoreglare,
formarea lcr dar i n geneza
edemului cerebral .

Pasajul apei prin canalele membranare

Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2006;77;1001-1002

Pasajul apei prin canalele membranare

Verig patogenic alternativ

n absena activrii iniiale a C ,

inflamaia i demielinizarea pot
fi consecina dereglrii homeostaziei locale a apei mediat de
IgG i disfuncia aquaporinelor.

Structura tetrameric a canalului de ap

Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg.

Psychiatry 2006;77;1073-1075

Anticorpii antiaquaporin 4 cheia

diagnosticului ?

Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaia a cel

puin 2 noi criterii secundare de diagnostic.
Wingerchuk DM, 2006

Utilitate:
- accelerarea diagnosticrii i instituirea precoce a tratamentului imunosupresiv;
- evaluare prognostic (66% recdere n interval de ~ 1 an).
Lrgirea spectrului clinic
(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)

Spectrul neuromielitei optice

1.

Neuromielita optic.

2.

Forme limitate: atacuri recurente de mielit longitudinal

extensiv, idiopatic (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+
nevrit optic bilateral simultan sau recurent (25 % Ig G+).

3.

Scleroza multipl optico- spinal asiatic (58% IgG +).

4.

Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu

boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjgren).

5.

Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu

leziuni cerebralespecifice bolii Devic: hipotalamice,
periventriculare, trunchi cerebral.
Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184

Sindromul NMO ?
Encefalomielite din asocierea cu:

Boli de colagen

Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr

HIV

Clioquinol

Tuberculostatice

Diferene semnificative ntre B. Devic i Scleroza

multipl
Caracteristic

b. Devic

Scleroza multipl

rar

frecvent

frecvent

rar

Benzi oligoclonale n lcr

Rar (15 %)

> 90 % cazuri

RMN leziuni medulare

Centrale, > 3
segmente

Periferice, <2
segmente

RMN leziuni n substana

alb cerebral

Rare, nespecifice

frecvente

Aspect mielit transvers

20 % cazuri

rar

Edem - RMN

frecvent

mai rar

Necroz i cavitaie

mai des

mai rar

Hiperalbuminorahie

mai des

mai rar

Afectare multipl a SNC

Atacuri bilaterale

Wingerchuk DM, Neurologist, 2007 Jan;13(1):2-11

Morfopatologie
Leziuni spinale acute:
Edem difuz central pe mai multe segmente spinale.
(Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)

Infiltraie macrofagic extins + pierderi mielinice i

axonale, necroz a materiei albe si gri
Inflamaie perivascular variabil (eosinofile, polinucleare).

Leziuni cronice:
Glioz, degenerare chistic, cavitaie, atrofie a mduvii i a
nervilor optici.

Proliferare vascular aparent cu perei ngroai i

hialinizai n zonele medulare perinecrotice.
(Mandler et al., 1993 ).

Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:

Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrit i 1episod de

mielit (simultane sau succesive indiferent de ordine).

Tipul cu recderi (mai frecvente dect n MS, survin n ciorchine

i pot varia ca numr de la 1atac la 10 ani la 10 atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recderi:

sex feminin;
vrst mai naintat la debut;

interval de timp lung ntre evenimentele index ( 3 luni);

prezena altor fenomene autoimune sistemice.
Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12

Criterii de diagnostic
2006
Criterii absolute:

1. Nevrit optic.
2. Mielit acut.

Criterii secundare
1. Absena la RMN a leziunilor tip SM la debut.

2. Leziuni spinale la RMN contigue, n T2, > 3 segmente

vertebrale.

3. Prezena anticorpilor NMO-IgG.

NMO = 2 absolute + 2 secundare
Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.

Prognostic
Recderi dup ntrunirea criteriilor de diagnostic:

55 % dintre pacieni prima recdere ntr-un an;

78 % n 3 ani;
90 % n 5 ani.

Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%

Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absena trialurilor.
Scopuri:

Tratarea atacului acut

Profilaxia atacurilor viitoare

Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare

Tratarea atacului acut
1.
Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile +
corticoterapie orala
2.
Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la corticoizi)
Profilaxia
1.
Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).
2.
Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison
3.
Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 )
4.
Mitoxantrone
5.
Imunglobuline iv
6.
Cyclophosphamida

Concluzii

Exist o multitudine de argumnte pentru a putea afirma

c NMO este o entitate distinct de scleroza multipl.

Topografia leziunilor, severitatea manifestrilor,

gravitatea sechelelor nc de la primul atac, testele
imunologice, aspectul IRM sunt elemente
patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite n
accelerarea instituirii tratamentului profilactic dup
primele manifestri clinice.

Este clar c NMO nu se limiteaz doar la domeniul

nerv optic-mduva spinrii ci face parte dintr-un
spectru clinico biologic specific n continu cercetare.