Modalitile de asigurare a nutriiei la pacientul critic sunt:

Alimentaie parenteral;
Alimentaie mixt, parial parenteral + parial enteral;
Alimentaie mixt, parial parenteral + minim enteral.
Alimentaie enteral;
Necesarul nutriional se refer la :
Necesarul caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecie (indice
de stres) . Acesta se asigur din glucide i lipide ca substrat
energetic , lipidele putnd constitui 30 50% din aport, n
funcie de patologie.
Necesarul de proteine: ntre 0,8 1,5 g/dl la majoritatea
pacienilor (mai puin n insuficiena renal i hepatic, mai
mult n caz de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.)

Aportul nutritiv const:

Macronutrienti,
Micronutrienti.

Macronutrienii sunt:
proteinele 0,8-1,5 g/dl,
glucidele pn la 5g/kgcorp/zi,
lipidele 1- 1,5 g/kgcorp,
apa este vehiculul alimentelor folosite n nutriia i n total ea
trebuie s fie administrat n cantitate de 30 40 ml /kgcorp
sau dup bilanul hidric.
Micronutrienii sunt:
vitaminele,
oligoelementele Mg, Zn, Co, I, F, Mb, Se, Cu, Mn.
Vitaminele i oligoelementele sunt prezente n compoziia
produselor nutritive farmaceutice.
Alimentatia enterala
Indicaii:
- bolnavi malnutriti cu un aport alimentar oral inadecvat de 5 zile,
-bolnavi cu o nutritie alimentara satisfacatoare, dar cu un aport
alimentar oral inadecvat de 7- 10 zile,
-bolnavi cu arsuri extinse ( limiteaza sepsisul si pierderile
proteice),
- bolnavi cu rezectii intestinale extinse (90%), ( favorizeaza
regenerarea mucoasei intestinale restante,
- bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus ( sub 500 ml/zi).
NB:oricnd exist un tub digestiv funcional!!!
Contraindicaii:
- dup intervenii recente pe tubul digestiv
- hemoragii digestive masive;
- n absena tranzitului intestinal;
- obstructie intestinala completa;
- diarei deficil de controlat, care produc dezechilibre hidroelectrolitice;

- vome si aspiratii, mai ales cind capatul distal al sondei de

alimentatie nu trece de ligamentul Treitz;
- pancreatite severe;
- stare de soc manifest clinic.
Caile de realizare:
- sonda gastric: nasogastric, orogastric;
- sonda nasoduodenal;
- sonda nasojejunal (plasat intraoperator);
- jejunostoma chirurgical
i mai rar prin:
- faringostom;
- esofagostom;
- gastrostom chirurgical
- P.E.G. (gastrostoma endoscopic percutan).
Prin aceast metod de alimentaie (enteral) se pot
administra 2
categorii de produse:
produse farmaceutice,
produse oficinale (de buctrie).
Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia enteral
constau de obicei n formule polimerice administrabile prin
sonda gastric, duodenal sau jejunal. Au osmolaritatea n
jur de 300-1100 mOsm/l, conin 1 kcal/ml (densitate
izocalorice) sau 1,5-2 ( densitate clorica ridicata) i 5-7-9 g N
la 1000ml.
Exemple: Fresubin, Ensure, Izocal, Osmolite,
Survimed, Pulmocare etc.
Aceste produse conin toi nutrienii necesari pentru o
persoan i anume: proteine, carbohidrai, lipide, fibre, dar i
electrolii, vitamine i oligoelemente.
Oficinale: Sunt reprezentate de produse mcinate i dizolvate sau
suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub
relativ subire cu diametru de 2 3 mm.
Conin:
- proteine: din lapte, albu de ou, carne mcinat, mazre,
- lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb,
glbenu,
- glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz
Produse: odou, sup.
Verificarea tolerantei digestive
Dup montarea i verificarea poziiei sondei gastrice, urmat de
evacuarea rezidiului gastric se verifica tolerana digestiv prin
infuzarea constant (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h n prima or,
apoi crescnd ritmul cu 10ml/h la fiecare or, fr a se depi

cantitatea de 2000ml/24h. Se verific reziduul gastric la interval de

4h iar cantitatea de reziduu nu trebuie s depeasc 150ml. Se
poate folosi Gesol soluie electrolitic foarte bine tolerat.
Alimentarea se incepe cu admenistrarea de sol izocalorice (1
kcal/ml), fara lactuloza, cu un debit de 50 ml/h. In dependenta de
toleranta, se creste cu 25 ml/h.
Pozitionarea pacientului cu toracele si capul ridicat la 35-45.'
Alimentatie enterala:
alimentaie continu,
alimentaie n bolusuri,
alimentaie intermitent (ciclic).
Alimentatia enterala continua
Se realizeaz cu produse farmaceutice pentru alimentaie
enteral.
Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia continu
pot fi :
` polimeri :
- folosii la pacienii cu o digestie normal;
- au un coninut caloric mare;
- se pot administra pe sonda nazogastric;
monomeri : - conin nutriienti pariali metabolizai bazai
pe:
peptide:
- se administreaz pe sonda jejunal sau duodenal,
- se administreaz la pacienii cu tulburri de
absorbie.
produse adaptate pentru diverse regimuri :
- renal: coninut redus de proteine i electrolii,
- pulmonar: aport crescut de calorii din lipide
(insuficiena respiratorie, ARDS),
- hepatic,
- diabet.
Dup testul de toleran se poate alimenta bolnavul cu un
ritm constant asigurat de un infusomat 24 ore/zi. La un
pacient stabil se fac minim 2 ntreruperi pe zi cu o durat de
cte 30 minute, n funcie de reziduul gastric. La un pacient
critic sunt necesare 4-6 ntreruperi/zi de cte 30 min cu
msurarea reziduului gastric. Scade riscul de aspiraie.
Pauzele se sincronizeaz cu alte manevre de ngrijire
(mobilizare, igiena). Este imperios necesar verificarea
volumului i aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi.
Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie sa depeasc 150ml.
Avantaje:
tolerana digestiv este bun,
risc de diaree redus,

 permite cunoaterea exact a coninutului caloric a macro i

micronutrienilor,
absorbie mai bun a nutrienilor.
Dezavantaje:
este o metod scump,
este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienii
diabetici,
se realizeaz cu un consum crescut de materiale i tehnic
medical.
Observaie: n cazul alimentaiei enterale continue este
necesar monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienii
diabetici.
Alim enterala in bolusuri
Se realizeaz cu produse oficinale (de buctrie) mcinate i
dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi
administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 3
mm.
Dup confirmarea toleranei digestive pacientul poate fi
alimentat n patru bolusuri la interval de 5 6 ore cu hran
semilichid sau lichid constnd n supe strecurate cu legume
i carne psat i diverse pireuri.
Alimentaia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul
unei nutripompe asigurndu-se un ritm lent de maxim 20
ml/min pentru a evita distensia brusc a stomacului i implicit
vrstura.
Cantitatea de alimente introdus la o mas trebuie raportat
la greutatea pacientului (de obicei nu mai mult de 400 ml la
un adult 300 ml dup ROSPEN). Dup efectuarea
alimentaiei sonda trebuie neaprat splat cu 30 40 ml ap.
nceperea nutriiei enterale n bolusuri se face treptat:
Exemplu (adult 70 kg):
Ziua 1 : 6x 50-70ml
Ziua 2 : 6x100 ml
Ziua 3 : 6x 200ml
Ziua 4 : 6x300 ml
La fel ca i la alimentaia enteral continu este imperios
necesar verificarea volumului i aspectului rezidiului gastric
de 4-6 ori/zi i la cel puin o ora dup alimentaie. Rezidiul
gastric nu trebuie s depeasc150 ml.
Avantaje:
este o metod ieftin de alimentaie,
se poate realiza simplu fr aparatur specializat (cu
seringa),
permite ajutorul familiei n procesul de ngrijire,

 la pacienii diabetici se poate continua schema de

insulinoterapie subcutanat intermitent,
utilizare mai bun a substratului (digestie intragastric) ,
scderea colonizrii bacteriene prin stimularea secreiei
acidegastrice.
Dezavantaje:
nu este posibil cunoaterea exact a coninutului caloric, a
macro i micronutrienilor (pentru preparatele oficinale),
risc de complicaii crescut fa de alimentaia enteral
continu, (diaree, vrstur, constipaie),
se poate folosi doar pe cale gastric.
A E (intermitenta)clinica
Const n administrarea nutrienilor 16 ore/zi continuu cu
ajutorul unei nutripompe, ntrerupt de 8 ore pauz (ex.:
repaus nocturn).
Avantaje:
utilizare mai buna a substratului,
scderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariia
unor momente cu pH sczut,
cantitile administrate, pauzele, verificrile de reziduu se
consemneaz.

Complicatii AE
COMPLICAII GASTROINTESTINALE
COMPLICAII DE ORDIN MECANIC
COMPLICAII METABOLICE
Diareea (mai mult de 4 scaune moi/zi);
Greuri i vrsturi;
Constipaia (absenta scaunului de 3 zile).
Hiperhidratare;
Deshidratare;
Hiperglicemie;
Dezechilibre electrolitice.

AP
Indicatii:
Accesul la tractul intestinal este impiedicat din motive
anatomice sau functionale pentru o perioada prevazuta de
timp de peste 2-3 zile;
malnutritie, malabsorbtie;
detresa respiratorie severa,
sepsis cu hipo sau hipertermie ;
stari morbide severe ce altereaza statusul general;
Malformatii intestinale;

 patologie intestinala dobandita : enterocolita ulcero-necrotica,

peritonita, ;
hernie diafragmatica;
boli metabolice.
administrare
Calea centrala:
-vena cefalica,
-vena brahiala,
-vena jugulara,
-vena subclaviculara.
-cand alimentatia parenterala este necesara mai mult timp;
-cand s-au epuizat venele periferice;
-cand necesita mai multe aborduri venoase;
-necesara administrarea de solutii hiperosmolare sau peste
12,5%
glucoza;
- cateter de silastic (introdus percutan prin vene periferice) sau
cateter radioopac de 1,3 mm introdus prin jugulara interna in vena
cava superioara
-risc infectios mai crescut;
-se va folosi doar pentru alimentatie parenterala prelungita
(peste 3 saptamani) ;
-solutiile hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maximum de
osmolaritate 1250 mOsm). Este posibila nutritie hipercalorica.
-necesita masuri de asepsie suplimentare manusi si masca ;
-complicatii : tromboze, embolii, sepsis (risc crescut progresiv
dupa 1 sapt.)
Calea periferica.
- vena periferica la niv membrelor:
- folosita pentru AP de scurta durata ;
permite infuzia de concentratii slabe de glucoza : max. 12,5% ;
trebuie sa reprezinte calea de prima intentie ;
risc infectios mai mic;
- osmolaritatea maxima : 750 mOsm ;
aport caloric limitat de volum ;
necesita schimbare frecventa : la fiecare 2-3 zile ;
riscuri : tromboze, necroza cutanata, hipoglicemie prin sevraj
brusc.
Calea centrala:
-vena cefalica,
-vena brahiala,
-vena jugulara,
-vena subclaviculara.
-cand alimentatia parenterala este necesara mai mult timp;
-cand s-au epuizat venele periferice;
-cand necesita mai multe aborduri venoase;
-necesara administrarea de solutii hiperosmolare sau peste
12,5%
glucoza;
- cateter de silastic (introdus percutan prin vene periferice) sau
cateter radioopac de 1,3 mm introdus prin jugulara interna in vena
cava superioara

-risc infectios mai crescut;

-se va folosi doar pentru alimentatie parenterala prelungita
(peste 3 saptamani) ;
-solutiile hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maximum de
osmolaritate 1250 mOsm). Este posibila nutritie hipercalorica.
-necesita masuri de asepsie suplimentare manusi si masca ;
-complicatii : tromboze, embolii, sepsis (risc crescut progresiv
dupa 1 sapt.)
componentele:
Glucide;
Proteinele;
Lipidele;
Aditivi.
glucide
5 %, 10%, 20%, 40%.
Necesarul de glucide zilnic este 3-4g/kg care trebuie sa
acopere 50-60% din intregul necesar caloric
Cantitatea maxima admisa 15 g glucoza/kgc/zi, tamponata cu
1 UN insulina pentru 4-5g glucoza;
Ritm de infuzie a glucozei de 2 mg/kgc/min timp de 12-24 h,
daca nu apar semne de intoleranta se creste la 4-5
mg/kgc/min,
Osmolaritatea admisa la administrarea glucozei 1800-2200
mOsm/l;
Fructoza in doza maxima de 6g/kgc/zi. Utila pentru diabetici
deoarece este partial insulin -independenta;
Xilitolul in doza maxima de 1-3 g/kgc/zi, cu efect anticetogen
si de crutare proteica. Insulino- independent.
Proteine:
Solutii levogire de aminoacizi esentiali si neensentiali,sau
formule modificate;
Solutiile modificate:
-formule hepatamine( contin aminoacizi
ramificati,leucina,izoleucina,valina, si un continut redus de
aminoacizi aromatici, fenilalanina,triptofan,metionina. ) Se
indica in tratamentul encefalopatiei hepatice si stadiile
terminale a cirozei hepatice.
-formule stres utile in starile postoperatorii, septice,
posttraumatice. Contin aminoacizi ramificati.
-formule nephramine pentru tratamentul insuficientei renale
cu retentie azotata. Contin aminoacizi esentiali care duc la un
continut minim de azot.
Necesarul zilnic minimal de proteine este de 0.54 g/kg/zi,
necesarul optim de 0.8 g/kg/zi. In starile catabolice,

caracteristice bolnavului critic, aportul sporete la 1.2-1.6

g/kg/zi.
E/T raportul dintre cantitatea de aminoacizi esentiali (in g )
si cantitatea de azot total N ( in g ):
-E/T< 2 in inanitia de repaus,
-E/T >2,5 in inanitia de stres.
LIPIDE

Se administreaza sub forma de emulsii sau suspensii de

chilomicroni, bogate in acid linoleic, acid oleic, acid linolinic,
acid palmitic.
Emulsiile lipidice se gasesc in concentratie de : 10%- 1kcal/mL'
,20%- 2kcal/ml
Doza uzuala este de 1-1,5 g/kgc/zi,
Rata de administrare pentru 500 ml- 10% este de50 ml pe ora,
Mod de administrare; -Se administreaza doza test de 1 ml/min
timp de 30 min, daca nu apar reactii adverse se creste doza
pina la 125 ml/h pentru sol de 10% si 60 ml/h pentru sol de
25%.
- 1 singura priza pe zi , maximum 2, cun interval de 8-12 ore,
- paralel se administreaza sol. de aminoacizi,
- anterior de administrare se adauga sol. Glucoza ( nu se
asociaza glucoza/aminoacizi pentru ca este insolubila in
aceasta solutie),
Se adauga 5 UA de heparina/ml emulsie pentru combaterea
hipercoagulabilitatii si a fenomenelor de agregare.
Complicatii:
Complicatii tehnice;
Complicatii infectioase;
Complicatii metabolice;
Complicatii legate de tubul digestiv.
Leziunea pleurei sau plaminului cu aparitia pneumotoracelui;
Punctia arterei subclavii;
Perforarea peretelui posterior al v.subclavii;
Malpozitia cateterului;
Leziuni ale plexului brahial;
Embolia aeriana;
Ostructia cateterului;
Tromboza venoasa.
Septicemie;
Endocardita;
Osteomielita;
Embolie septica;
Nefrita;
Infectie la insertia cateterului.
Metabolismul glucidic:

-hiperglicemia,
-hipoglicemia,
-acidoza respiratorie cu hipercapnie.
Metabolismul proteic:
-acidoza metabolica hipercloremica,
-dezechilibre ale aminoacizilor plazmatici,
-hiperamonemia,
-azotemia prerenala.

Metabolismul lipidic
-hiperlipidemia,
-hiperamilazemia,
-hipoxia.
Metabolismul electrolitilor:
-hiperpotaseia/hipopotasemia,
hipercalcemia/hipocalcemia,
-hipofosfatemia,
Atrofia intestinala,
Colecistita necalculoasa.
Insuficienta respiratorie;
Insuficienta renala;
Insuficienta hepatica;
Stare septica;
Arsuri.