Sunteți pe pagina 1din 5

VARIA

11

NEVRALGIA DE TRIGEMEN DURERI DENTARE DE


ORIGINE NON-DENTAR
Trigeminal neuralgia dental pain of non-dental origin
Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu1,2
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Secia Neurologie I, Spitalul Clinic Colentina, Bucureti

REZUMAT
Nevralgia de trigemen, precum i alte dureri orofaciale care fac diagnosticul diferenial cu aceasta, pot fi
frecvent diagnosticate ca i odontalgii i se intervine prin metode stomatologice, ceea ce nu rezolv durerea,
aducnd n plus o serie de inconveniente pacienilor. Voi insista asupra diagnosticului diferenial al diferitelor
tipuri de durere i asupra tratamentelor specifice acestora, n vederea unei mai bune colaborri ntre
stomatologi i neurologi, dar i a unui prognostic mai bun.
Cuvinte cheie: nevralgie de trigemen, anticonvulsivante, chirurgie, leziuni traumatice,
odontalgie

ABSTRACT
Trigeminal neuralgia, as well as other orofacial types of pain, which make the differential diagnosis, can frequently be diagnosed as odontalgies, and stomatologic treatments are initiated, without relieving pain, and bringing the
patients some complications. I will insist on the differential diagnosis of the different types of pain and on their
specific treatments, in order to establish a better teamwork between stomatologists and neurologists, and a better
outcome.
Keywords: trigeminal neuralgia, anticonvulsivants, surgery, traumatic lesions, odontalgy

Nervul trigemen (al V-lea nerv cranian) este un


nerv mixt, coninnd att fibre senzitive, ct i motorii (Fig. 1). Este cel mai mare nerv senzitiv al corpului uman, reprezentarea cortical a teritoriilor
deservite, sub forma Homunculusului senzitiv, acoperind aproximativ 50% din cortexul senzitiv. Nervul trigemen se distribuie prin cele 3 ramuri (V1
oftalmic, V2 maxilar, V3 mandibular) (Fig. 2)
feei, ochilor, gurii, 2/3 anterioare ale limbii, nasului, scalpului, fiind responsabil de sensibilitile
tactil, termic i dureroas. Componenta motorie
deservete muchii masticatori, muchiul tensor
timpanii i muchiul tensor al vlului palatin. (1)
Lezarea nervului trigemen, mai exact a tecii sale
de mielin, producnd interferene ntre fibrele ce
transmit sensibilitatea tactil i cele ce transmit
sensibilitatea algic, conduce la apariia nevralgiei
de trigemen idiopatice, eseniale.

Cauzele nevralgiei idiopatice de trigemen pot fi


diverse, de la factori mecanici, legai de procesul de
mbtrnire la compresia exercitat de ansele arteriale asupra emergenei nervului. Nevralgia de
trigemen este o durere cu debut brusc, atroce, pe
care pacientul o descrie ca i cum ar fi njunghiat cu
un pumnal sau curentat. E o situaie cronic, dar
episodic, cu apariii i remisiuni spontane, cu durat de la cteva secunde pn la 2 minute iniial,
uneori putnd fi descrise i pn la 100 de astfel de
crize zilnic. (2) Uneori apar remisiuni, dar revine i
se poate agrava progresiv, durata crizelor crescnd,
la fel i intensitatea, devine lancinant, fulgurant,
afectnd considerabil calitatea vieii pacienilor. Pe
scala analog vizual de apreciere a durerii (de la
0-10) este catalogat ca fiind 10/10.
Din statistici, apare mai frecvent la femei (2F:1B).
Debutul nevralgiei de trigemen este cel mai frecvent

Autor corespondent:
Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu, Spitalul Clinic Colentina, os. tefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Bucureti
E-mail: gabrielamihailescu@ymail.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2015

311

312

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2015

FIGURA 1. Anatomia nervului trigemen


(sursa: Wikipedia)

FIGURA 2. Ramurile
nervului trigemen: oftalmic,
maxilar, mandibular

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2015

la vrste cuprinse ntre 50-60 de ani (dar rar se poate


ntlni i la adolesceni sau copii), de obicei unilateral (mai frecvent pe partea dreapt), i afecteaz
n mod special ramurile maxilar i mandibular
(separat sau mpreun). Aceste ramuri, avnd legtur mai mult cu arcadele dentare i musculatura
obrajilor care intervine n masticaie, preteaz adesea la confuzii sau dificulti de diagnostic diferenial cu durerile dentare. Dac ne imaginm o durere generat de un singur dinte, nevralgia de
trigemen este o durere extrem generat la nivelul
mai multor dini n acelai timp, care pot fi situai
pe arcada dentar superioar sau inferioar sau pe
ambele. Pare c trece de la un dinte la altul, iar n
cazul n care se practic o extracie dentar (n scop
curativ, mai mult sau mai puin justificat), durerea
persist n lipsa dintelui, n acelai loc. Se spune c
pacienii ajung n medie la 6 medici acuznd dureri
violente pn la momentul la care li se stabilete
diagnosticul i li se administreaz tratamentul adecvat. n consecin, asociaz frecvent depresie.
Este descris ca cea mai dureroas situaie pe
care cineva o poate ntlni, imposibil de controlat,
asociat cu anxietate i putnd conduce uneori
chiar la idei suicidare. Se descrie, de asemenea, un
caracter sezonier, fiind mai frecvent iarna. Este
declanat de anumii factori (numii factori trigger)
care n mod normal nu ar genera durere: ex. atingerea tegumentelor feei splat, brbierit, machiat,
mobilizarea articulaiei temporomandibulare cscat, vorbit, mncat, but, temperaturi extreme, perie
de dini electric etc. Nu se descriu simptome asociate.
Diagnosticul se bazeaz foarte mult pe o anamnez amnunit (istoricul medical), pe examenul
clinic i studierea caracteristicilor durerii. Uneori
se pot efectua i investigaii paraclinice imagistice
n vederea excluderii unor alte cauze de durere.
Examenul de rezonan magnetic nuclear
(RMN) cerebral cu rezoluie nalt poate identifica
o eventual compresie vasculonervoas.
Examenul RMN cerebral se efectueaz n special pacienilor cu vrsta sub 40 de ani i simptomatologie atipic. Electrofiziologie: determinarea
reflexelor trigeminale.
Este o durere care difer de alte tipuri de durere
date de lezarea, ncarcerarea sau iritaia trigemenului
(neuropatia trigeminal) situaii n care durerea
facial, iniial acut, diminuat n timp n intensitate,
devine constant, surd i apoi dispare. Nu este
reactivat de factori trigger.
i cariile dentare permit alimentelor stimularea
terminaiilor nervoase peri/intradentare i pot fi
cauza unei nevralgii la nivelul ramurilor trige-

313

menului dispuse la nivel maxilar sau mandibular


(creierul afl c receptorii nervoi sunt stimulai i
genereaz durere, pe care altfel nu ar produce-o).
Este ns o odontalgie, diagnosticat prin percuia
unicului dinte care este cauza durerii, aplicnd un
jet de ap rece sau inspectnd gingia din jur. Uneori
este util un examen radiologic.
Tratamentul nevralgiei de trigemen este unul
special. Abuzul de antialgice, antiinflamatoare i
opioide nu conduc la remisiuni ale durerii. Este necesar un tratament medicamentos care s ridice pragul nociceptiv, i acesta este reprezentat de medicaia de linia I: antiepileptice i antidepresive triciclice. n general, se administreaz Carbamazepin dar, care dei este eficient, are efecte adverse numeroase, astfel nct se ncearc nlocuirea ei
cu Oxcarbazepin, Lamotrigin sau Gabapentin.
Dac rspunsul la aceast medicaie specific este
pozitiv, se poate considera chiar un test terapeutic
de susinere a diagnosticului, neexistnd teste paraclinice specifice pentru diagnostic. Dac antiepilepticele enumerate sunt ineficiente, se pot folosi sau
asocia lor antidepresivele triciclice Amitriptilina i
Nortriptilina cu efect benefic att asupra durerii, ct
i asupra depresiei. (3,4) Carbamazepina se crete
progresiv de la 200 mg/zi la 1.200 mg/zi pn la
controlul durerii sau Oxcarbazepina de la 6001.800 mg/zi. (4) Dac este controlat, pacientul va
urma acest tratament cteva luni i l va ntrerupe
dac simptomatologia nu se mai repet. Uneori e
necesar asocierea Carbamazepinei cu un al doilea
medicament (Lamotrigin sau Baclofen). Alte medicamente folosite n scopul tratrii simptomatice a
nevralgiei de trigemen sunt cele de linia II: Baclofen,
Pregabalin, Oxycodone sau Oxycodone + Paracetamol.
Pentru formele rezistente la tratament medicamentos se pot folosi metode chirurgicale.
Unii chirurgi consider c dac medicaia de
linia I nu e eficient trebuie intervenit chirurgical
urgent prin: (4)
a) Decompresia microvascular;
b) Radiochirurgie gamma-knife;
c) Rhizotomie injecii cu glicerol, compresie
cu balon, termocoagulare cu radiofrecven.
Pot rezolva durerea pentru aproximativ 4 ani.
Efectele adverse constau n parestezii, hiperestezia
hemifeei.
Diagnosticul diferenial al durerilor la nivelul
feei i al dinilor se poate face cu:
Durerile maxilofaciale din luxaiile i artitiele/artrozele de la nivelul articulaiilor temporo-mandibulare, patologia glandelor salivare, tumori ale cavitii bucale care difer

314

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2015

de durerile din afeciunile dentoparadontale


care au caracter pulsatil, continuu i intensitate mare. (5)
Cenestopatii.
Nevralgia atipic de trigemen (sau nevralgia
de trigemen tip 2): este rar, simptomatologia
se suprapune cu cea a altor afeciuni, sau se
poate asocia migrenei, sau unor dureri inexplicabile la nivelul dentiiei odontalgie
atipic.
Durerea este frecvent continu, fluctuant ca intensitate, de la uoar pn la senzaia de strivire
sau arsur, putnd atinge i niveluri extreme, asemntoare nevralgiei de trigemen. Exist perioade
rare de remisiune. Poate fi ntlnit pe toate cele
trei ramuri ale trigemenului, uni- sau bilateral, declanat de factori trigger (vorbirea, zmbetul,
masticaia sau curenii de aer rece). Frecvent este
atribuit inflamaiei sau infeciei, demielinizrilor
(ex. scleroza multipl) sau compresiei nervului trigemen prin artere, vene, malformaii arteriovenoase, tumori. Femeile i brbaii sunt afectai n
egal msur, mai frecvent n jurul vrstei de 50 de
ani. Durerea rspunde la tratamentul cu opioide.
Dac sunt mai tineri, se suspicioneaz scleroza multipl, anevrisme, neurinoame de trigemen sau acustic, meningioame sau tumori de fos posterioar.
i n aceste cazuri exist frecvent confuzii de
diagnostic cu dureri dentare i, implicit, cu o evaluare stomatologic.
Nevralgia postherpetic apare dup erupia
zosterian ce produce, dup reactivarea virusului varicelo-zosterian dormant, inflamaia
nervului.
Dureri faciale atipice (orofaciale) care depesc linia median a feei i crora, negsindu-le o cauz obiectiv, se consider c ar
avea o component psihic, conversiv, somatoform (conform DSM IV). Triggeri: lumin puternic, zgomote, stres, diet srac.
Dureaz ore-zile, sunt pulsatile, de intensitate
uoar-moderat. Se asociaz cu grea i necesit repaus i o alimentaie normal. (6)
Dureri dentare de cauz cardiac, de ex. n
infarct se agraveaz la efort i se diminueaz
sub tratament specific cardiologic.
Migren cu hemicranie, variabil dreapta/
stnga, dar cefaleea este pulsatil, asociat cu
grea, foto- i fonofobie. Debut la 10-20 ani,
repartiia pe sexe 1F:1B, durata atacului 4-72
de ore, cu ciclicitate de zile-sptmni i rspunde la tratamentul cu triptani.
Cefaleea Cluster (n ciorchine) durere sever mereu unilateral, fr factori trigger i

neresponsiv la Carbamazepin. Repartiia


pe sexe 31B:1F, debut la 30-40 de ani, asociaz sindrom Horner, conjunctive hiperemice, epiphoora. Durata atacului 15-180 de
minute, atacuri nocturne, ciclicitate sptmni-luni. Rspunde la tratament cu Indometacin i Litiu.
Nevralgie glosogaringian durere n fosa
amigdalian, faringe posterior i ureche. Declanat de tuse, cscat, deglutiia lichidelor
reci. n atacul acut pacientul nu poate vorbi,
evit micarea buzelor i a limbii, tresare involuntar i i atinge zona afectat a feei
(semn diagnostic).
Nevralgie occipital durere posterioar n
afara teritoriului nervului trigemen.
Leziuni traumatice iatrogene ale ramurilor
nervului trigemen secundare tratamentelor
stomatologice: injecii anestezice locale (lezarea nervului sau durere neuropat), tratamentul rdcinii n canal, introducerea de
implanturi, extracii dentare sau alte tratamente chirurgicale. Afecteaz buza inferioar,
limba genernd senzaii amestecate de amorire, durere, sau neprecizate permanente
sau intermitente. Dup leziunile uoare, n
maximum 3 luni simptomatologia se remite,
procesul de regenerare durnd pn la 18
luni. Implanturile pot leza mai frecvent
nervul alveolar inferior i apoi nervul lingual
(acesta este expus i n extraciile molarului
3, existnd dezbateri dac s mai fie extrai
molarii de minte). n caz de leziuni iatrogene trebuie administrat rapid tratament cu
Ibuprofen, sau Dexametazon, sau crioterapie.
Nu este eficient tratamentul cu Carbamazepin utilizat n nevralgia de trigemen. (7)

CONCLUZIE
Sunt multe dureri orofaciale care ar putea mima
odontalgii. Anamneza este foarte important n
stabilirea tipului de durere i implicit a tratamentului.
Trebuie evitate interveniile stomatologice la cererea pacientului, care prefer s considere c are
o afeciune uoar dect una cronic neurologic pe
termen lung, sau pripite dac nu se identific o situaie patologic prin mijloace specifice.
E necesar precauie n instituirea unor proceduri
(ex. intervenii pe canal sau extracii), pentru c
durerea parodontal sau dentar la adultul de peste
50 de ani poate fi cauzat de o nevralgie de trigemen
idiopatic, esenial sau simptomatic.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2015

315

BIBLIOGRAFIE
1. Kraut R.A., Chanal O. Management of patients with trigeminal nerve
injuries after mandibular implant placement JADA 2002; 133:
1351-1354
2. Mumenthaler M. Kopf und Gesichtsschmerzen. n Mumenthaler M.
Neurologie. Ed 9. Stuttgart-New York Georg Thieme Verlag.
1990:476-480
3. Dworkin R.H., OConnor A.B., Audette J. et al. Recommendations
for the pharmacological management of neuropathic pain: an
overview and literature update. 2010; Mayo Clin Proc.
85(3suppl):3-14. doi:10.4065/mcp.2009.0649. PMC2844007.
PMID20194146
4. AAN summary of evidenced based Guideline for clinicians trigeminal
neuralgia. St Paul, MN. www.aan.com, www.thebrainmatters.org.
(651) 695-1940.

5. Drangsholt M., Truelove E.L. Trigeminal Neuralgia Mistaken as


Temporomandibular Disorder. J Evid Base Dent Pract 2001;1(1):4150. doi:10.1067/med.2001.116846
6. Voigt K., Nagel A., Meyer B. et al. Towards positive diagnostic
criteria: a systematic review of somatoform disorder diagnoses and
suggestions for future classification. J Psychosom Res 2010;68: (5):
403-414. doi: 10.1016/j.jpsychores.2010.01.015. PMID 20403499.
7. Park J.H., Lee S.H., Kim S.T. Pharmacologic management of
trigeminal nerve injury pain after dental implant surgery. Int J
Prosthodont 2010; 23(4):342-346.