Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Afectarea Renala in Vasculitele Sistemice
Afectarea Renala in Vasculitele Sistemice
fro
log
ne
de
ua
l
an
ie
eozinofilie sangvin.
de asemenea, frecvent.
fro
log
calibru mic. Glomerulonefrita necrozant este foarte frecvent. Capilarita pulmonar este,
Angeita
leucocitoclazic
Angeit
cutanat
izolat.
Fr
ne
cutanat.
Termenul de calibru mare corespunde aortei i ramurilor mari ale acesteia. Vasele de calibru
mediu sunt principalele artere viscerale: renale, hepatice, coronare i mezenterice. Vasele de calibru mic
sunt venulele, capilarele, arteriolele i arterele intraparenchimatoase distale ce se continu cu arteriolele.
Unele vasculite ale vaselor mari pot afecta i vase de calibru mediu, dar vasculitele vaselor medii nu trebuie
de
ua
l
an
2. Epidemiologie: Incidena anual este de 5-10 cazuri / 100.000 loc. Afecteaz n mod
Secundar:
o VHB (10-30% din toate cazurile de PAN);
ie
fro
log
o Alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1, VHC, herpes
virusuri;
ne
arterelor (de exemplu, n PAN secundar hepatitei cu VHB, aceste complexe conin
AgHBs). Complexele imune activeaz complementul, care, la rndul su, stimuleaz
migrarea i activarea neutrofilelor.
ANCA (p-ANCA sau c-ANCA) se ntlnesc rar (< 5%). Unii autori consider
de
ua
l
Citokine. n PAN au fost descrise nivele serice crescute ale unor citokine pro-
an
intereseaz arterele de calibru mediu i mic, mai rar arteriolele i foarte rar venulele.
Poate fi afectat orice arter (cu excepia aortei i a arterelor pulmonare), dar cel mai
frecvent sunt implicate arterele musculare i ale nervilor periferici.
Leziunile vasculare sunt segmentare, astfel nct zone afectate alterneaz cu zone
sntoase, de-a lungul aceleiai artere.
ie
fro
log
omogen, eozinofil, cu aspect asemntor fibrinei) invadeaz structurile elastice, mai ales
limitanta elastic intern. Leziunile inflamatorii se pot complica cu anevrisme i
ne
de
6. Manifestri clinice
sau neuropatie (mononevrit), uneori debut visceral, afectnd inial un singur organ
(rinichi, tub digestiv), dup care manifestrile se extind rapid la alte organe i sisteme;
Semne generale: febr, scdere ponderal (adesea sever, ca urmare a topirii
ua
l
maselor musculare);
an
predominant la membrele inferioare (sciatic popliteu extern i intern), dar poate afecta i
membrele superioare (radial, cubital) i, excepional, nervii cranieni; se manifest prin
parestezii i dureri, ce preced parezele; n prezena unei nevrite, debutul brusc i edemul
ie
inferioare (genunchi, glezne); centurile sunt respectate; mai rar, apar artrite, asimetrice i
neerozive;
fro
log
arterelor dermice i hipodermice (de 0,5-2 cm, ce apar i dispar rapid, se ntlnesc rar, dar
sunt foarte caracteristici), fenomen Raynaud, gangrene digitale;
sunt mult mai rar afectate), hemoragii i perforaii intestinale, pancreatit, colecistit,
apendicit;
Afectare cardiovascular: HTA (40% din cazuri, de obicei moderat, rar HTA
ne
i de conducere sau insuficien cardiac), coronarit; pericardita este foarte rar, iar
afectarea endocardului nu se ntlnete niciodat n PAN;
Altele (rare): orhit, afectare ocular, SNC. Spre deosebire de alte vasculite
de
ua
l
an
(de 1-5 cm, cu risc de ruptur i hemoragii) sau ocluzii arteriale (asociate cu infarcte, n
special renale).
fro
log
ie
indispensabil. Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are risc hemoragic
ne
de
an
ua
l
ie
fro
log
afectare multivisceral, sau tardiv, cel mai frecvent ca urmare a afectrii tractului
digestiv. O alt cauz important de deces o constituie complicaiile infecioase secundare
3. Cardiomiopatie
4. Afectare digestiv sever
5. Afectare SNC
ne
de
crete la 26% n prezena unui singur criteriu i la 46% dac sunt prezente dou sau mai
multe criterii de gravitate. Acest scor prognostic este aplicabil i n cazul PAM i al
sindromului Churg-Strauss.
ua
l
10. Tratament
a) PAN non-asociat cu VHB
Strategia terapeutic depinde de gravitatea bolii, definit prin scorul FFS. Baza
an
imunosupresor pe perioade mai scurte (12 luni) dect n alte vasculite sistemice.
Corticoterapia este esenial. Este indicat pe o durat de aproximativ 12 luni, cu
excepia cazurilor asociate cu VHB, n care este limitat la doar cteva zile. Tratamentul
ie
fro
log
inflamator), de obicei dup circa o lun, se poate ncepe reducerea treptat a dozelor, de
1 mg/kg/zi
1 lun
1 lun
pn la 0,5 mg/kg/zi
pn la 20 mg/zi
pn la 10 mg/zi
scade cu 1 mg pe lun
ne
pn la sevraj complet.
de
i prognostic sever (scor FFS 1). Se administreaz fie P.O. 2 mg/kg/zi, fie (de
preferin) I.V., n bolusuri intermitente. Dozele, frecvena bolusurilor i numrul total al
acestora se ajusteaz n funcie starea pacientului, de funcia renal, de hemoleucogram
i de rspunsul anterior la ciclofosfamid. Astfel, dozele iniiale pot varia ntre 0,5 g i
2,5 g, administrate la intervale de 1-4 sptmni. Un protocol uzual recomand 0,6 g/m2
ua
l
I.V. lunar, timp de 1 an. n cazul eecului sau recderilor precoce (n primele 6 luni), se
recomand nlocuirea bolusurilor I.V. cu regimul oral, zilnic. Durata total a
tratamentului cu prednison + ciclofosfamid nu trebuie s depeasc 12 luni.
Alte imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul etc) nu pot fi recomandate, n
an
ie
fro
log
ne
de
Pe baza distribuiei intracelulare a acestor Ac, evideniate prin IF, se disting dou
tipuri:
ua
l
mieloperoxidaz (MPO).
an
anti-MPO, dar este mai puin clar pentru ANCA anti-PR3. Se presupune c n
fro
log
ie
1. Definiie
ne
2. Manifestri clinice
Afectarea
este
cvasi-constant
de
renal
se
caracterizeaz
printr-o
ua
l
nivelul jonciunii pielo-ureterale, uni- sau bilaterale. Se datoreaz unei vasculite ale
pereilor ureterali sau ale grsimii peri-ureterale. Se manifest prin dureri abdominale
i/sau anurie, cnd sunt bilaterale. Uneori pot fi asimptomatice, ducnd la insuficien
an
renal obstructiv. Diagnosticul se pune prin urografie I.V., echografie sau RMN;
hemoptizii, dispnee i anemie. Se datoreaz unei vasculite a arterelor bronice sau unei
capilarite pulmonare. Tardiv, se complic cu fibroz pulmonar. Asocierea GNRP +
10
ie
3. Explorri paraclinice
fro
log
(pericardit, miocardit).
Complementul seric este normal. Uneori, se pot ntlni factor reumatoid (40-
ANCA (75%), de tip p-ANCA, anti-MPO (60%), mai rar c-ANCA, anti-PR3
ne
de
ua
l
imun).
4. Evoluie. Prognostic
diagnostic. Acestea pot fi diferite de episodul iniial, cu afectarea unui nou organ. Totui,
majoritatea recderilor sunt minore, manifestate doar prin artrit sau/i erupii cutanate.
an
Decesul poate surveni precoce, ca urmare a afectrii unor organe vitale n cadrul
Pneumocystis).
Prognosticul poate fi estimat prin scorul FFS (vezi mai sus, la PAN).
11
ie
1. Definiie
fro
log
ne
de
GW afecteaz vasele de calibru mic sau, mai rar, mediu. Afectarea vascular se
asociaz cu o necroz ischemic n hart geografic, ce se traduce prin formarea de
abcese amicrobiene i granuloame polimorfe, constituite din polinucleare, limfocite i
ua
l
an
12
ie
fro
log
papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare. Biopsia din piele:
vasculit leucocitoclazic. Biopsia din noduli: granulom;
ne
de
ua
l
80% din formele sistemice i n 50% din formele localizate (ORL). Reprezint un
element-cheie pentru diagnostic i supravegherea evoluiei. Ca i n PAM, creterea
titrului seric al ANCA precede recderile, iar persistena unui titru crescut ntr-o perioad
de remisiune indic risc mare de recdere. Dimpotriv, negativarea ANCA se asociaz cu
an
indispensabil. Biopsiile se practic n zonele afectate cele mai accesibile: de la caz la caz,
13
ie
fro
log
7. Evoluie. Prognostic
ne
de
Recderile sunt mai frecvente dect n PAM (50%), uneori tardive. La pacienii
tratai cu imunosupresoare pot surveni complicaii iatrogene, n special infecii i
depresie medular.
ua
l
sistem de scor prognostic, denumit Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS). Acesta
presupune evaluarea semnelor de activitate ale bolii Wegener la nivelul a nou aparate i
sisteme:
Semne cutanate: infarcte, purpur, ulcer, gangren, alte semne de vasculit cutanat;
an
14
Semne renale: HTA, proteinurie 1+, hematurie 10 H/HPF, creatininemie > 125 250
500 mol/l, creterea creatininemiei cu > 30%, scderea Ccr cu > 25%;
Semne neurologice: cefalee, meningit, sindrom confuzional organic, convulsii, AVC, leziuni
fro
log
ie
ne
SCS este o boal rar (incidena anual este < 1 caz/100.000 loc.). Survine cu
3. Etiopatogenie.
de
ua
l
4. Anatomie patologic.
an
n SCS se pot ntlni trei tipuri de leziuni elementare, care sunt ns rareori
prezente simultan:
15
ie
de celule epitelioide.
fro
log
5. Manifestri clinice:
adesea sever, necesitnd corticoterapie inhalatorie sau sistemic i precede cu circa 10 ani
ne
de
biopsia pleural poate evidenia vasculit. Opacitile pulmonare apar n 30-70% din
cazuri, sunt uni- sau bilaterale, labile i migratorii; se datoreaz unor infiltrate cu
eozinofile sau, mult mai rar, unor hemoragii alveolare;
ua
l
pacieni. Se manifest prin dureri cu caracter de arsur sau parestezii, care preced
tulburrile senzitive i/sau motorii. Multinevrita afecteaz n special membrele inferioare,
i mai ales nervul sciatic popliteu extern. Mai rar sunt implicai nervii membrelor
superioare i nervii cranieni. Afectarea SNC se ntlnete mult mai rar (8%), n cadrul
unei vasculite cerebrale: accidente vasculare, hemoragii cerebrale sau meningeale,
an
16
dureri abdominale, greuri, vrsturi, diaree, steatoree, melen, perforaii digestive, ulcere
ie
fro
log
polipoid;
este una dintre manifestrile cele mai severe ale SCS. Const n: pericardit (rareori cu
ne
Manifestri renale. Afectarea renal este rar n SCS (17%), sub forma unei
de
prognostic negativ. Au mai fost descrise stenoze ureterale, ce pot induce insuficien
renal acut obstructiv;
ua
l
an
6. Explorri paraclinice:
ANCA n circa 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip p-ANCA (anti-MPO);
17
ie
fro
log
1. Astm
ne
Vrsta avansat;
de
ua
l
extensia necrozei;
Repozitivarea
sau
absena
negativrii
titrului
ANCA
dup
terapia
imunosupresiv;
an
este sumbru: pn la 90% dintre pacieni risc s decedeze n mai puin de 2 ani.
Introducerea n anii 1980 a corticoterapiei sistemice a permis ameliorarea ratei de
18
ie
studii, controlul progresiei bolii n circa 90% din cazuri i o rat de supravieuire la 5 ani
a pacienilor de 70-90%.
fro
log
Pe de alt parte, acest tratament agresiv, n general administrat timp de mai multe
luni sau ani de zile, expune pacienii la numeroase efecte adverse, unele severe: infecii,
cistit hemoragic, carcinom vezical, limfoame, sterilitate, supresie medular i
mielodisplazie. (vezi capitolul referitor la Terapia imunosupresoare)
ne
de
ua
l
an
Ciclofosfamida P.O. 2 mg/kg/zi (se reduce cu 25% pentru pacienii > 60 ani i
19
ie
fro
log
reduce doza de ciclofosfamid P.O. Precauii speciale sunt necesare la pacienii vrstnici
i la cei cu insuficien renal. n caz de leucopenie sau/i limfopenie marcate (GA <
ne
de
GA i al limfocitelor.
ua
l
an
ciclofosfamid n momentul 0, repetat dup 4 ore i din nou dup 8 ore) i hidratare I.V
abundent, nainte i dup perfuzia ciclofosfamidei. De asemenea, se vor administra
antiemetice (ondansetron). Dac GA sunt < 4000/mm3, bolusul de ciclofosfamid
respectiv nu se mai administreaz, iar bolusul urmtor se face n doz mai mic cu 25%
(sau cu 50%, dac GA < 3000/mm3).
20
ie
fro
log
ne
sptmn; doza se crete dup 1-2 sptmni, dac este bine tolerat, cu 2,5
mg/sptmn pn la o doz de ntreinere de 20-25 mg/sptmn.
Alimentele (n special laptele i derivatele lactate) reduc absorbia intestinal a
de
ua
l
cronic i deficit de folai; riscul acestor efecte adverse se reduce dac se asociaz acid
folic n doze mici (1 mg/zi sau 5-10 mg/sptmn).
n timpul tratamentului cu metotrexat, trebuie controlate periodic (de dou ori n
prima lun, apoi lunar): hemograma, funcia hepatic, electroforeza proteinelor serice i
creatininemia.
an
caz de: leucopenie (< 3500/mm3 i/sau neutrofile < 2000/mm3), trombocitopenie (<
150.000/mm3), transaminaze crescute (de peste 3 ori fa de normal sau de peste 2 ori la
21
Este recomandabil, de asemenea, s se efectueze o ecografie hepatic la fiecare 612 luni i chiar o biopsie hepatic, n prezena unei hipoalbuminemii sau a unei creteri
fro
log
ie
ne
de
ua
l
an
favorabile, graie epurrii din circulaie a IgG ANCA i/sau a altor citokine
proinflamatorii. Majoritatea studiilor clinice randomizate i controlate nu au confirmat
22
fro
log
ie
standard mai sus-menionat. De asemenea, unii pacieni care ajung la remisiune clinic,
ne
ciclofosfamid P.O., s-a dovedit eficace pentru inducerea remisiunii la pacienii cu boal
refractar sau cu recderi frecvente. Pe de alt parte, terapia cu infliximab a fost asociat
cu un risc crescut de episoade infecioase severe la 20% dintre pacieni.
de
ua
l
bolii (care este de 25-50% n primii 3-5 ani) i toxicitatea terapiei. Regimurile terapeutice
an
remisiunii, s-au dovedit eficace pentru prevenirea recurenei, dar sunt marcate de multiple
efecte adverse notabile, n special infecii i neoplazii (n primul rnd cancer vezical).
Terapia de meninere a remisiunii const n continuarea terapiei de inducie,
23
ciclofosfamidei, dar este grevat de mai puine efecte secundare. Ca urmare, azatioprina
este preferat ciclofosfamidei ca terapie de ntreinere pentru majoritatea pacienilor,
ie
fro
log
hepatice crescute de 3 ori peste normal (sau de 2 ori peste normal la dou controale
ne
de
ua
l
an
24
Reprezint forma sistemic a nefropatiei cu IgA. Este vasculita cea mai frecvent
adult (de 100 ori mai rar dect la copil), cu evoluie uneori grav.
ie
fro
log
Diagnosticul este, de cele mai multe ori, clinic. Biopsia cutanat este foarte rar
ne
necesar. Biopsia renal poate arta proliferare mezangial, dar uneori se pot asocia
necroze capilare i proliferri extracapilare. n IF se observ depozite de IgA mezangiale
i n pereii capilarelor. Criterii de diagnostic (American College of Rheumatology,
1990):
de
1. Purpur vascular
ua
l
uneori pot apare complicaii digestive (hemoragii, ocluzie, rareori perforaie sau
invaginaie) i renale (sdr. nefrotic, insuficien renal). Insuficiena renal este rar la
an
copil, dar poate surveni la 10% din cazuri la adult. Recderi apar la pn la 1/3 din cazuri.
Tratament. Manifestrile articulare rspund bine la AINS. Purpura cutanat se
poate trata cu aspirin, dar s-au mai utilizat i colchicin, dapson sau chiar corticoterapie
25
uoar nu necesit nici biopsie renal, nici tratament specific, ci doar supraveghere
atent.
ie
trebuie efectuat biopsie renal, dar nu exist un consens n privina tratamentului, din
fro
log
50% se indic metilprednisolon I.V., 3 zile, apoi prednison 1,5 mg/kg/zi + ciclofosfamid
2 mg/kg/zi, cel puin 3 luni.
IV. CRIOGLOBULINEMIILE
ne
1. Clasificare
de
IgM. Acest tip de crioglobulinemie este de obicei asimptomatic, dar se poate manifesta
prin acrocianoz, sindrom Raynaud sau gangrene distale.
Tipul II (50-60%): Mixt, reprezentat de un component monoclonal de tip IgM
ua
l
an
crioprecipitare.
26
2. Etiologie
Crioglobulinemii eseniale (tip III);
Boli infecioase (tip II sau III): virale (VHC, HIV, EBV, CMV, parvovirus
fro
log
ie
B19, VHB), bacteriene (endocardita lent, GNAPS, lepr, sifilis, Chlamydia, boala
Lyme), fungice, parazitare (toxoplasmoza, boala kala-azar, malaria);
Boli autoimune (tip III, uneori II): LES, sdr. Sjgren, poliartrit reumatoid,
ne
Hepatita cronic cu VHC este una dintre cauzele cele mai frecvente de CM.
Aproximativ 30-50% dintre pacienii cu VHC prezint CM, de obicei de tip II, dar numai
10-15% din acestea sunt manifeste clinic.
de
ua
l
reumatoid, neuropatie periferic, insulino-rezisten i diabet zaharat tip 2, limfom nonHodgkin cu celule B.
VHC stimuleaz producia de IgM, care dobndesc activitate de FR ca urmare a unor mutaii
somatice. n plus, VHC are o afinitate particular pentru limfocite, mediat prin interaciunea dintre
an
proteina viral de nveli E2 i receptorul CD81, prezent att pe hepatocite, ct i pe limfocite. Interaciunea
dintre VHC i limfocite afecteaz funcia celulelor B i poate induce expansiunea policlonal a acestora, cu
producie de IgM-FR policlonal (crioglobulinemie tip III), apoi monoclonal (crioglobulinemie tip II).
Complexele imune IgM-IgG se leag de celulele endoteliale prin intermediul receptorului pentru C1q.
VHC poate iniia un proces de limfomagenez, dar o serie de factori suplimentari (genetici,
imunologici, de mediu) sunt probabili necesari pentru definitivarea acestui proces. VHC poate inhiba
apoptoza limfocitelor B. Limfoamele asociate cu VHC pot regresa dup tratament antiviral, ceea ce susine
rolul etiopatogenic al VHC.
27
ie
fro
log
ne
de
electrofiziologice; este secundar vasculitei vasa nervorum sau lezrii autoimune directe
a nervilor; afecteaz n special membrele inferioare i se manifest prin parestezii
dureroase i slbiciune muscular; evoluia este progresiv i rezistent la tratamentul cu
ua
l
Afectarea
hepatic
(50%):
hepatit
cronic
viral,
cu
creterea
an
28
5. Criterii de diagnostic:
Criterii majore
o Serologic: crioglobulinemie mixt C4 sczut
o Clinic: purpur
Criterii minore:
fro
log
ie
hepatit
cronic,
GN
membrano-proliferativ,
neuropatie
ne
de
ua
l
an
29
efecte adverse (depresie, tiroidit, neuropatie) i poate agrava neuropatia, nefropatia sau
ulcerele cutanate. Ribavirina singur se poate folosi la pacienii cu intoleran la IFN.
ie
fro
log
ne
Bibliografie
de
ua
l
http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-wegener.pdf
Jeannette
JC.
Microscopic
poliangiitis.
Orphanet
Encyclopedia,
October
2002.
an
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-MPA.pdf
Ozen
S.
Henoch-Schnlein
purpura.
Orphanet
encyclopedia,
2003.
www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HSP1.pdf
30
ie
Wung PK, Stone JH. Therapeutics of Wegeners granulomatosis. Nat Clin Pract Rheumatol
an
ua
l
de
ne
fro
log
2006; 2(4):192-200
31
Pacieni
Tratament
Rezultat
ie
Studiu
CYC vs MTX,
remisiunii
afectri severe
1 an
organice sau cu
risc vital
Caz nou de AAV;
CYCLOPS
Inducia
Afectare renal
CYC P.O. vs
remisiunii
CYC I.V.
500 mol/l)
Caz nou de AAV;
preliminarii)
Inducia
Afectare renal
PE/CYC vs
remisiunii
MP/CYC
grupul cu PE
ATG
ne
MEPEX
fro
log
NORAM
Inducia
500 mol/l
remisiunii
GW refractar
CYC vs AZA
Meninerea
Afectare renal
(dup obinerea
remisiunii
remisiunii), 18
500 mol/l)
luni
Meninerea
ua
l
CYCAZAREM
Inducia
de
SOLUTION
IMPROVE
remisiunii
AAV
Inducia i
WGET
meninerea
remisiunii
GW activ
AZA vs MMF
Etanercept vs
placebo
Eficacitate similar
an
AAV = vasculit asociat cu ANCA; ATG = globuline anti-timocit; AZA = azatioprin; CYC =
32
Prednison (mg/kg/zi)
0
1
2
4
6
8
10
12
1
0,75
0,5
0,4
0,33
0,28
0,25
0,25
an
ua
l
de
ne
fro
log
Timpul scurs de la
iniierea terapiei
(sptmni)
ie
Tabel II.
33
Creatinina (mol/l)*
Vrsta
300-500
fro
log
150-300
ie
Tabel III.
< 60
15 mg/kg/bolus
12,5 mg/kg/bolus
60-70
12,5 mg/kg/bolus
10 mg/kg/bolus
> 70
10 mg/kg/bolus
7,5 mg/kg/bolus
an
ua
l
de
ne
34
Tabel IV.
Efect
ie
Agentul terapeutic
Anti-inflamator, imunosupresor
Ciclofosfamida
Imunosupresor
Plasmafereza
IFN + ribavirina
Antiviral
Rituximab
an
ua
l
de
ne
fro
log
Corticoizi
35