Se prezint la CNAM (agenia teritorial) trimestrial

pn la data de 5 a lunii urmtoare

Formular nr. 1-05/d

aprobat prin ordinul comun MS i CNAM
nr. 198/86-A din 17.03.2014

codul

denumirea instituiei medico-sanitare

DAREA DE SEAM
despre volumul acordat de asisten medical primar
pentru trimestrul _______________ 20___
Numrul de vizite la medicii de familie

Nr.
d/o

Categoria de persoane

1
2
3

persoane
asigurate

persoane
neasigurate

TOTAL

inclusiv cu scop
profilactic

Pentru persoane cu vrsta de la

0 - pn la 4 ani 11 luni 29 zile
Pentru persoane cu vrsta de la
5 - pn la 49 ani 11 luni 29 zile
Pentru persoane cu vrsta de la
50 ani i peste

TOTAL

Conductorul instituiei medico-sanitare

______________________

Contabil-ef

______________________

L..
INSTRUCIUNE DE COMPLETARE
*Darea de seam se va completa conform datelor din Registrul persoanelor care au beneficiat de
asisten medical primar formularul nr.1-02/r.
Coloanele se completeaz corespunztor rndurilor:
Coloana 1 i coloana 2 nu se completeaz;
Coloana 3 se introduce numrul de vizite la medicul de familie a persoanelor asigurate corespunztor
vrstei;
Coloana 4 se introduce numrul de vizite la medicul de familie a persoanelor neasigurate
corespunztor vrstei;
Coloana 5 se introduce numrul total de vizite (suma vizitelor persoanelor asigurate i neasigurate) la
medicul de familie;
Coloana 6 se introduce numrul de vizite a persoanelor asigurate i neasigurate cu scop profilactic;
Rndul Total se introduce suma total corespunztor fiecrei coloane.