DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL

DISPNEII LA PERSOANELE
VRSTNICE

IMPORTANA PROBLEMEI
Afecteaz 20-60% din vrstnici, influennd
negativ calitatea vieii
Aprox. 33% dintre vrstnici au dispnee
uoar-moderat
Depistarea precoce duce la identificarea i
ndeprtarea cauzei, prelungind perioada de
activitate, independena i calitatea vieii
Dispneea este un predictor negativ pentru
mortalitate

DIAGNOSTIC
SCALA MRC (Medical Research Council)
0. dispnee la eforturi susinute
1. dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei
pante uoare
2. dispneea l determin s mearg mai ncet dect persoanele
de aceiai vrst (pe teren plat) sau l oblig s se opreasc i
s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu
3. Dispneea l determin s se opreasc dup cteva minute
de mers pe teren plat
4. Dispneea l mpiedic s ias din cas, apare la eforturi
casnice minime (ex: la mbrcat)

DIAGNOSTIC
Anamnez minuioas, de multe ori
vrstnicul efectueaz eforturi fizice
casnice mai mari dect mersul pe teren
plat indic o etiologie diferit de cea
respiratorie/cardio-vascular

ETIOLOGIE

RESPIRATORIE
CARDIO-VASCULAR
ABDOMINAL
METABOLIC
NEUROLOGIC
OSTEO-ARTICULAR
IATROGEN
PSIHIATRIC

DISPNEEA DE CAUZ
RESPIRATORIE

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC

EPIDEMIOLOGIE
n ultimii 10 ani prevalena BPOC n populaia
general a crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu
peste 20%, fiind mai mare la brbai dect la femei
n Romnia, mortalitatea = 50/100.000 locuitori
pentru ca dup vrsta de 60 de ani aceasta s se
tripleze
n SUA, BPOC = a patra cauz de mortalitate la
categoria de vrst 65-84 de ani

EPIDEMIOLOGIE
supravieuirea este apreciat la 5-10 ani din
momentul diagnosticului
dup primul episod de insuficien respiratorie
peste 50% din bolnavi decedeaz n urmtorii
2 ani
decesul survine de regul prin insuficien
respiratorie terminal sau decompensare
cardiac dreapt sau global

DIAGNOSTIC
anamneza poate fi greu de interpretat datorit
prezenei comorbiditilor ce pot avea simptome
asemntoare: tusea productiv i dispneea
expiratorie asociat sau nu cu wheezing pot apare i
n astmul bronic persistent i n IC
factorii de risc se sumeaz: fumatul + fumatul pasiv +
expunerea la noxe + poluarea intens + infeciile
respiratorii neglijate n decursul vieii + antecedentele
de boal pulmonar cronic

EXPLORRI PARACLINICE
efectuarea acestora necesit o minim condiie fizic +
cooperarea pacientului
existena tulburrilor de auz, a modificrilor cognitive i a
comorbiditilor poate influena realizarea probelor
ventilatorii, ceea ce duce la obinerea de rezultate incorecte
pentru corectarea acestor neajunsuri s-a propus nlocuirea
determinrii VEMS (FEV1) cu determinarea volumului
expirator msurat timp de 6 secunde (FEV6) i raportul
FEV1/FEV6
determinarea acestor parametri reduce oboseala pacientului i
riscul de sincop.

TRATAMENT
Renunarea la fumat
oxigenoterapia de lung durat (20 ore/zi) este indicat n urmtoarele
situaii:

PaO2 < 55 mmHg

SaO2 < 60%
exist semne clinice de CPC
apar tulburri psihice datorit hipoventilaiei
exist P pulmonar pe ECG (semne de HAD)
Ht > 55% (policitemie secundar)

este deosebit de benefic la pacienii care renun complet la fumat

(supravieuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei crete la peste
60%)
debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat nct s se ating o SaO 2 de
90%.

PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGIE
sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale din
seciile de terapie intensiv
reprezint o problem major de sntate n
compartimentele de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde
prevalena poate ajunge la de 50 ori mai mare n
comparaie cu vrstnicii ngrijii la domiciliu
n S.U.A. 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de
ani/an fac pneumonie, reprezentnd a patra cauz de deces
la btrni
pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n
evoluia unor pacieni cu suferine cronice severe i
ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demen), motiv
pentru care a fost supranumit prietena btrnului

FACTORI FAVORIZANI
colonizarea oro-faringian cu microorg potenial patogene
secundar:

tratamente repetate cu antibiotice

intubri endotraheale
fumat
malnutriie
tratamente chirurgicale
tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastric
igien oral precar
tulburri de deglutiie

risc crescut de aspiraie datorit:

alcoolism
utilizarea de sedative, narcotice
boli cerebro-vasculare
intubare sau aspiraie nazo-gastric
reflux gastro-esofagian

EXAMEN OBIECTIV
debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este
modest sau chiar absent,
tusea este frecvent interpretat greit ca fiind produs de o
afeciune pulmonar cronic (BPOC, BC tabagic) sau de o
boal cardiac cronic (IC)
febra lipsete n 30-40% din cazuri
pacientul poate prezenta exacerbri ale afeciunilor de baz
(ex: decompensare cardiac indus de starea hipercatabolic
al pneumoniei sau alterarea strii de contien indus de
bacteriemie sau febr) ce pot masca simptomele pneumoniei

TUBERCULOZA
PULMONAR

 principalul rezervor de Mycobacterium tuberculosis

este reprezentat de populaia vrstnic infectat:
acetia sunt asimptomatici dar sunt gazd pentru bacili
viabili ce sunt rspndii cu uurin pe cale inalatorie
Tuberculoza secundar este forma cea mai frecvent
ntlnit la vrstnic, caracterizat prin:
predominana formelor cavitare i a TBC miliare
simptomatologia redus, ceea ce face ca diagnosticul s fie
de multe ori tardiv
pacienii nedepistai constituie surse de infecie

TRATAMENT
se va monitoriza cu atenie n vederea depistrii
precoce a efectelor secundare ale HIN:
afectarea hepatic
neuropatia periferic

tratamentul respect aceleai principii terapeutice

ca pentru orice alt grup de vrst
Dozele terapeutice ale medicamentelor
tuberculostatice la persoanele > 70 de ani trebuie
reduse la 75% din cele ale adultului.
chimiorezistena este mai rar la btrni

CANCERUL BRONHOPULMONAR

EPIDEMIOLOGIE
este cea mai important i frecvent form de tumor
pulmonar (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau
benigne) i cea mai frecvent neoplazie att la brbai ct i
la femei n SUA
este o tumor a vrstnicului, incidena sa fiind de
480/100.000 la brbaii > 65 de ani
are punct de plecare n epiteliul bronic, cu manifestri
clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) i cu
depistare tardiv prin metodele actuale
este o afeciune de mare gravitate, media de supravieuire
fiind de 8-20 luni n 76% din cazuri
aproximativ 65% din decesele prin CBP se nregistreaz la
persoane > 65 de ani

REMEMBER
Radiografia toracic standard poate fi normal n
stadiile incipiente.
Diagnosticul histopatologic este obligator pentru
iniierea tratamentului.
Tratamentul se va face difereniat, n funcie de
forma anatomopatologic a CBP, de starea
clinic a pacientului i de prezena
comorbiditilor.
Vrsta nu reprezint un criteriu n alegerea
conduitei terapeutice!

TROMBEMBOLIA
PULMONAR

EPIDEMIOLOGIE
TEP ocup locul al treilea n patologia pulmonar
dup pneumonii i BPOC
la vrstnic este frecvent sub sau supradiagnosticat: diagnosticul eronat ajunge pn la
30% din cazuri, mai ales la persoanele cu afeciuni
respiratorii sau cardiovasculare preexistente
aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel
pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor
inferioare

FACTORI FAVORIZANI

vrsta naintat
imobilizarea prelungit la pat
obezitatea
IC
neoplasmele
AVC i leziuni ale mduvei spinrii
fractura de old
interveniile chirurgicale
fumatul

EXAMEN OBIECTIV

tahipnee
tahicardie
febr
frectur pleural i/sau semne de revrsat
pleural, de obicei unilateral
semne de tromboz venoas profund (doar n
33% din cazuri)

DISPNEEA DE CAUZ
CARDIO-VASCULAR

ETIOLOGIE

EDEMUL PULMONAR ACUT

ASTMUL CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL
INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
TULBURARE DE RITM CU FRECVEN
RAPID
PERICARDITA ACUT

FACTORI FAVORIZANI
Toate afeciunile cardiace IC = sindrom
geriatric
Infecii, indiferent de localizare
Anemii, indiferent de cauz
Sindromul dureros de orice etiologie
Abuzurile de orice cauz
Cauze iatrogene

DIAGNOSTIC
Anamnez sugestiv
Examen clinic sugestiv
Explorri imagistice sugestive (radiografia
toracic, ECG, ecocardiografia)
Rspuns prompt la tratamentul diuretic
tonicardiac

DISPNEEA DE CAUZ
ABDOMINAL

DISPNEE =
DURERE ABDOMINAL
Diagnosticul sindromului dureros
abdominal la btrni este dificil i
complex
Pacienii se prezint de obicei cu tablou
clinic atipic, ceea ce face ca acurateea
diagnostic s fie cu 50% mai mic i
mortalitatea de 7 ori mai mare

FACTORI DE EROARE
DIAGNOSTIC

Modificri n percepia durerii

Tulburri de memorie
Probleme de comunicare
Tulburri psihice
Vd spitalul ca pe un loc unde vor muri
Tendina de a minimaliza simptomatologia ,
nlocuind cuvntul durere cu arsur, grea, nod
n gt, greutate n respiraie
Medicamente care mascheaz durerea: AINS,
opioizi, beta-blocante)

DIAGNOSTIC
Anamneza, implicnd i aparintorii
Examen fizic complet, inclusiv TR
Examen biochimic complet, inclusiv
amilazemie
Examen hematologic complet, inclusiv
sindromul inflamator
ECG excluderea IMA inferior
Explorri imagistice: ecografia abdominal

ATITUDINE TERAPEUTIC
Oxigen,
Acces venos cu canula larga si recoltarea
sangelui pentru investigatii esentiale (urea,
electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin).
Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil,
se recomanda 1000 ml timp de 4 ore, ulterior
se va ajusta in functie de diagnostic.
TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg
sistolica

 Pacientul nu are voie sa consume alimente ,

medicamente per os
Se pune sonda urinara pentru a monitoriza
debitul urinar pe ora
Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea
venoasa centrala
Daca pacientul are suferinta cardiaca cu
semne de insuficienta trebuie bine cuantificat
volumul de hidratare pre si postoperator, cel
de 250 ml/h este corect

 Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita,

pancreatita, hemoragie,ocluzie
Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.51mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta a
durerilor si au efecte hemodinamice modeste; (se vor
monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va
asocia un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute, ceea
ce ofera medicului timpul necesar examinarii pacientului si
efectuarii explorarilor paraclinice in vederea precizarii
diagnosticului si a conduitei terapeutice. Vor fi evitate la cei cu
patologia biliara deoarece determina spasm al sfincterului
Oddi.
In caz de hemoragii digestive se va administra sange prospat
ori plasma isogrup.

 Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul

bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul
digestiv si anexele sale: CLINDAMICINA sau
METRONIDAZOL
+
AMINOGLICOZID
sau
CEFALOSPORINA de generatia III in functie de
clearanceul creatininei al pacientului
Se va cere consult chirurgical
Nu se face clisma la pacientul suspectat de
diverticulita
In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va face
doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg,
Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90 mm
Hg

REMEMBER
sindromul dureros abdominal trebuie investigat
cu atenie deoarece probabilitatea de a
ascunde o afectiune severa este mult mai
mare decat la celelalte categorii de varsta
examenul clinic si anamnestic pot fi
nerelevante pentru diagnostic, motiv pentru
care investigaiile paraclinice vor fi minutioase
si se vor adresa tuturor organelor si
sistemelor.

DISPNEEA DE CAUZ
METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC
se caracterizeaz prin scderea valorilor serice ale
bicarbonailor (< 22 mmol/l) asociat cu scderea pHului (< 7,38) i a PaCO2 (< 36 mmHg).
Determinarea gurii anionice permite identificarea celor
dou tipuri etiologice: acidoz metabolic cu gaur
normal sau crescut.
Gaura anionic reprezint diferena dintre sarcinile
electropozitive (cationice) i cele electronegative
(anionice) i se calculeaz astfel:
Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 mEq/l

 Acidozele metabolice cu gaur anionic

normal se nsoesc ntotdeauna de
hipercloremie i sunt cauzate de pierderea de
HCO3- sau de insuficienta excreie de H+ care
necesit consum de HCO3-.
Cauze:
pierderile gastro-intestinale de bicarbonai
acidozele tubulare
iatrogenie: administrarea de aminoacizi cationici
(arginin) asociat cu administrarea de emulsii de
grsimi

 Acidozele metabolice cu gaur anionic crescut

(> 18 mEq/l) se datoreaz acumulrii altor acizi dect
HCl sau H2CO3 (deci cloremia va fi normal).
Cauze:
cetoacidoza (diabetic, alcoolic, de foame)
acidoza lactic (mai ales din intoxicaia cu biguanide)
IRC sever

Diagnostic clinic:
dispnee profund cu hiperventilaie
tulburri neuro-psihice: confuzie, dezorientare, com
hipoTA i aritmii cardiace

Tratament:
tratamentul etiologic se va face ori de cte ori este
posibil
administrare de alcaline (bicarbonat de sodiu i.v.)
se vor corecta obligatoriu tulburrile electrolitice
asociate, mai ales hipokaliemia i hipocalcemia
Corectarea complet sau prea rapid a acidozei
metabolice este contraindicat datorit riscului de
edem cerebral.

DISPNEEA DE CAUZ
NEUROLOGIC

 ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Nu este un simptom caracteristic pentru SNC
dar poate reprezenta efectul leziunii
neurologice asupra aparatului respirator sau
cardio-vascular

ALTE CAUZE

SCLEROZA AMIOTROFIC LATERAL

SCLEROZA MULTIPL
MIASTENIA GRAVIS

DISPNEEA DE CAUZ
OSTEO-ARTICULAR

FRACTURI COSTALE
SPONDILITA ANKILOPOIETIC
CIFOZ
SPONDILO-DISCARTROZ DORSAL

Dispneea este o form de manifestare a

durerii toracice

DISPNEEA DE CAUZE
DIVERSE

 SINDROAMELE ANEMICE, INDIFERENT

DE ETIOLOGIE
HIPOTIROIDIA
STRILE SEPTICE
LEUCEMIILE

DISPNEEA DE CAUZ
PSIHIATRIC

 ATACUL DE PANIC
ANXIETATEA
DISPNEE SINE MATERIA