INFECIILE SNGELUI

Curs 12

 Febra reprezint creterea anormal a

temperaturii corpului, putnd fi continu sau
intermitent. Mecanismele homeostatice ale
organismului menin o temperatur constant,
cu unele fluctuaii zilnice care nu depesc 11,5C. Cu toate c temperatura de 37C este
considerat normal, pot exista diferene de la
individ la individ; la unele persoane poate atinge
36C, la altele poate ajunge pn la 38C.
Febra reprezint creterea peste 37,6C a
temperaturii orale sau peste 38C a temperaturii
anale.

 n febra continu, temperatura corpului este

crescut mai mult de 24 de ore i variaz cu mai
puin de 1C. Acest tip de febr este caracteristic
febrei tifoide i tifice.
Febra intermitent se caracterizeaz prin
creterea temperaturii, cu variaii de peste 1C,
n interval de 24 de ore. Acest tip de febr este
caracteristic infeciilor piogene, abcese i
tuberculoz.

FEBRA DE CAUZ
NECUNOSCUT (FCN)
n situaia n care, la un pacient, temperatura
depete 38,3C, pe o durat mai mare de 3
sptmni, n ciuda unei evaluri amnunite, se
poate pune diagnosticul de febr de cauz
necunoscut (FCN).
Infecia reprezint principala cauz a FCN (3040% la aduli, 50% la copii). Alte cauze
importante, neinfecioase, sunt cancerul i bolile
de colagen.

ETIOLOGIA INFECIOAS A FCN

Infeciile care stau la baza FCN pot fi clasificate

n:

infecii produse de ageni patogeni specifici

(tuberculoz, febra tifoid);
infecii produse de diveri ageni patogeni (infecii de
tract urinar, biliar sau abcese).

Infeciile severe apar i n absena febrei, n

special la: nou-nascui, vrstnici, pacieni

uremici, pacieni aflai sub corticoterapie sau la
cei care i administreaz tratament antipiretic
continuu.

Infecii

Agent etiologic

Bacteriene
Tuberculoz
Febr enteric
Endocardit
Bruceloz
Osteomielit
Infecia biliar
Infecia urinar
Boala Lyme
Tifos
Febra Q

Mycobacterium tuberculosis
Salmonella typhi
S. viridans, S. aureus, SCN
Brucella abortus, B. suis, B. melitensis
S. aureus, H. influenzae la copii
Bacili gram negativi facultativ anaerobi (E. coli)
Bacili gram negativi facultativ anaerobi (E. coli)
Borrelia burgdorferi
Rickettsia prowazekii
Coxiella burnetii

Parazitare
Malarie
Tripanosomiaz
Toxoplasmoz

Plasmodium sp.
Trypanosoma brucei
Toxoplasma gondii

Fungice
Candidoz
Criptococoz
Histoplasmoz

Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum

Virale
SIDA
Mononucleoz
Hepatite

HIV
virusul Epstein-Barr, virusul cytomegalic
virusurile hepatitice

Etiologia FCN la anumite categorii de pacieni

Tipul FCN

Infecii

Agent etiologic

Nosocomial

Infecii vasculare
Colecistite
Pancreatite
Pneumonii
Abcese postoperatorii, intraabdominale

Stafilococi
Bacili gram negativi
Bacili gram negativi
Bacili gram negativi, inclusiv Pseudomonas sp.
Bacili gram negativi facultativ anaerobi
i anaerobi

Neutropenic

Infecii vasculare
Infecii oro-faringiene
Pneumonii
Abcese perianale

Stafilococi
Candida albicans,
v. herpes simplex
Bacili gram negativi, Candida sp., Aspergillus
sp., cytomegalovirus
Flor mixt aerob i anaerob

Asociat cu HIV

Infecii respiratorii
Infecii SNC
Infecii de tract intestinal
Infecii genitale

Cytomegalovirus,
M. tuberculosis, Pneumocystis carinii
Toxoplasma sp.
Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp.
Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae

Semnele febrei de cauz

necunoscut (FCN)
Tipul FCN

Simptome

FCN clasic

febr >38,3C, cu durat de peste 3

sptmni

FCN nosocomial

febr >38,3C la pacienii spitalizai

FCN neutropenic

febr >38,3C, neutrofile <500/mm3 n

sngele periferic

FCN asociat cu HIV

febr >38,3C, cu durat de peste 4

sptmni la pacienii din ambulator
i cu durat >3 zile, la pacienii
spitalizai; confirmare serologic HIV
pozitiv

Investigaii clasice n FCN

Etape

Investigaii

Etapa 1

Anamnez
Examinare clinic
Teste screening

Etapa 2

Revizuirea anamnezei
Repetarea examinrilor clinice
Teste specifice de diagnostic
Investigaii neinvazive

Etapa 3

Investigaii invazive

Etapa 4

Aplicarea terapiei

FCN LA PACIENII CU RISC

FCN pot fi de cauz nosocomial,

neutropenic sau asociat infeciei HIV
FCN clasic are o evoluie de cteva
sptmni pn la diagnosticare
FCN nosocomial sau neutropenic poate
avea durat de cteva ore sau zile

 Investigaiile urmeaz aceleai etape ale diagnosticului,

accentul punndu-se pe datele pacientului:

- tipul de procedur efectuat; febra este comun la
pacienii dup transplant i indic mai degrab un rejet
acut dect o infecie;
- prezena corpilor strini (dispozitive intravasculare);
- terapia administrat, o cauz frecvent a FCN
neinfecioase;
- prezena bolilor asociate i tratamentul chimioterapic la
pacienii neutropenici;
- prezena factorilor de risc: droguri intravenoase,
cltorii, contactul cu persoane bolnave, la pacienii cu
HIV.

BACTERIEMIA
prezena n snge a bacteriilor provenite dintr-un focar
septic sau de pe o mucoas lezat. Frecvent, starea
bacteriemic este lipsit de expresie clinic sau se
nsoete numai de frison i febr.

Bacteriemiile ocazionale pot fi tranzitorii i spontan rezolutive

(n urma unor intervenii stomatologice, cateterisme uretrale,
bronhoscopii, intervenii chirurgicale pe mucoase normal
colonizate). Au evoluie grav atunci cnd apar dup perfuzii cu
soluii contaminate, aplicarea de catetere sau la consumatorii de
droguri pe cale intravenoas.
Bacteriemiile intermitente nsoesc evoluia celor mai variate
focare de infecie: nefrite interstiiale, colecistite, enterocolite,
alveolite pulmonare, meningite, peritonite, osteomielite, artrite,
flegmoane i abcese, infecii ale plgilor, arsurilor. Bacteriemiile
din unele boli infecioase ciclice (febrele recurente) au
intermiten sistematizat.
Bacteriemiile continue apar n evoluia unor boli infecioase
ciclice (febrele enterice, leptospiroze, infecii endovasculare endocarditele subacute, anevrisme infectate, tromboflebite).

SEPTICEMIA

o bacteriemie important cu evoluie

clinic neregulat, imprevizibil i grav,
acompaniat de frisoane, febr
neregulat, toxemie, hipotensiune, erupii
cutanate i metastaze septice tisulare sau
viscerale.

 Bacteriemiile i fungemiile la aduli

evolueaz, n general, cu un numr redus
de microorganisme circulante (ntre 1-30
UFC/ml snge). La nou-nscut, sugar i
copilul mic, concentraia depete
frecvent 100 UFC/ml snge.

Microorganismele cu semnificaie clinic, izolate din hemoculturi sunt

urmtoarele:
Staphylococcus aureus;
Stafilococi coagulazo-negativi (SCN);
enterobacterii (Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia
sp., Proteus sp., Salmonella sp.);
Bacili gram negativi nonfermentativi (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.)
Streptococi i -hemolitici;
Streptococcus pneumoniae;
Enterococcus sp.;
Haemophilus influenzae;
Neisseria meningitidis;
germeni anaerobi: Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp., Peptococcus sp.,
Peptostreptococcus sp., Clostridium perfrigens, Propionibacterium sp.;
Listeria monocytogenes;
Leptospira sp.;
Brucella sp.;
Fungi: Candida sp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Aspergillus sp.;

 Pn la 10% dintre bacteriemii pot fi

polibacteriene.
Exist anumite diferene ale spectrului etiologic
al bacteriemiilor, legate de:
vrsta pacienilor (predominena bacililor Gram
negativi facultativ anaerobi intestinali la nou-nscut i
sugar);
reactivitatea imun (germeni oportunii, inclusiv SCN,
la gazda imunocompromis);
poarta de intrare sau focarul infecios (frecvena
bacteriilor anaerobe dup intervenii chirurgicale pe
colon; a streptococilor viridans i a enterococilor n
endocarditele bacteriene subacute; a SCN la pacienii
cu proteze valvulare cardiace).

ENDOCARDITA INFECIOAS

apare frecvent ca o FCN i care netratat este letal

intereseaz endocardul i valvele cardiace
este acut, rapid progresiv sau subacut
majoritatea pacienilor au defecte cardiace pre-existente,
congenitale sau dobndite (dup febre reumatice), sau
proteze valvulare
aproape orice agent microbian poate duce la
endocardit, ns valvele native sunt afectate de obicei
de streptococi orali (Streptococcus sanguis,
Streptococcus oralis, Streptococcus mitis) i de
Staphylococcus aureus). Stafilococii coagulazo-negativi
pot provoca endocardite imediat dup protezarea
valvular, fiind dobndii frecvent n timpul interveniei
chirurgicale.

Semnele i simptomele sunt foarte variate, fiind legate, n

principiu, de 4 procese:
afectare valvular i complicaii intracardiace;
embolizare septic, posibil la nivelul oricrui organ;
bacteriemie, frecvent asociat cu focare septice
metastatice;
complexe imune circulante.
Pacientul mai prezint:
- anorexie, pierdere n greutate, stare general alterat,
frison, grea, vom i transpiraii nocturne (simptome
comune ale FCN).
- pot s apar hemoragii i noduli Osler.
- hematuria microscopic apare datorit complexelor
imune la nivel renal.

 Tratamentul este n funcie de microorganismul implicat.

n endocardita streptococic se administreaz doze mari de
penicilin. La pacienii alergici la penicilin, se administreaz
ceftriaxon sau vancomicin.
n endocardita enterococic, tratamentul se face cu penicilin, n
asociere cu un aminoglicozid.
Endocardita stafilococic rspunde la tratamentul cu penicilin,
asociat cu un aminoglicozid sau rifampicin. Tulpinile MRSA
sunt sensibile la vancomicin.

Pacienilor cu defecte cardiace li se administrez

profilactic, n timpul manevrelor invazive, un tratament

antibiotic.