ANEXA 2

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAOV

FACULTATEA INGINERIE TEHNOLOGIC I MANAGEMENT INDUSTRIAL
CERERE DE NSCRIERE LA EXAMENUL DE DISERTATIE
I. Date personale ale candidatului
1. Date privind identitatea persoanei
Numele de natere:________________________________ Numele actual(dac este cazul):________________
Prenumele: ______________________________________ CNP ___________________________________
TELEFON__________________________________ Adresa e-mail______________________________
2. Sexul: Feminin Masculin
3. Data i locul nasterii:
Ziua / luna / anul ________ /______________ / ________________
Locul (localitate, jude) _________________ / _________________________
4. Prenumele prinilor:
Tata: ____________________________ ______ Mama:____________________________________
5. Sunt absolvent() promoia: __________ / __________ (anul nmatriculrii / anul absolvirii)
6. Meniuni privind colarizarea (ntr.studii, repetari,exm.):_________________________________
____________________________________________________________________________________
Zi
Fr tax Cu tax

7. Forma de nvmnt absolvit:

ID
Cu tax

8. Solicit nscrierea la examenul de disertaie - Sesiunea _________________ anul __________

9. Proiectul de DISERTAIE pe care l susin are urmtorul titlu:___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Coordonator tiinific:__________________________________________________________
11. Menionez c susin examenul de DISERTAIE (pentru prima oar, a doua oar - dup caz)
________________________________________________________________________________
II. Documentele n original depuse la dosarul de nscriere:
1.

Diplom de bacalaureat: Seria__________nr.________________

2.

Diploma de licen sau inginer: Seria _______nr._____________

3. Alte documente________________________________________________________
SEMNTURA CANDIDATULUI,
_______________________________

VERIFICAT,
Secretar facultate

________________________
(numele i prenumele, semntura)

Se completeaz la ridicarea documentelor:

Am primit documentele n original depuse la dosarul de nscriere la examenul de diplom
_____________________
(Numele i prenumele)

_____________
(Semntura)

________________
(Data)