Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cardiopatia ischemic.
Angina pectoral stabil.
Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
1. Definiie
Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracic
anterioar, cel mai frecvent retrosternal, cu iradiere la nivelul
mandibulei, umerilor sau braelor, mai rar n epigastru, cu caracter de
apsare sau constricie, pe care pacientul o descrie pe o suprafa mare i
care apare tipic la efort, stres emoional sau postprandial, fiind ameliorat
de repaus sau administrarea de nitroglicerin.
Durerea toracic care ntrunete toate cele 4 caracteristici (localizare,
caracter, relaia cu efortul, factori agravani sau de ameliorare) se
definete ca angin pectoral tipic.
Angina pectoral atipic prezint mai puin de trei din cele patru
caracteristici. Durerea necoronarian ndeplinete cel mult un criteriu
dintre cele de mai sus.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena anginei pectorale stabile crete cu vrsta la
ambele sexe, n cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54
ani) la 10-15% (65-74 ani) i n cazul brbailor de
la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (65-74 ani.).
Incidena la 2 ani a infarctului miocardic acut nonfatal i a decesului cardiovascular la pacienii cu
prezentare clinic iniial cu angin pectoral stabil
n studiul Framingham a fost de 6,2% respectiv 3,8%
la femei i de 14,3% i respectiv 5,5% la brbai.
2. Etiologie
Cauza anginei pectorale este n peste 90% din cazuri
ateroscleroza coronarian. Exist ns i alte condiii (care
asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba
angina:
spasmul coronarian (apare n mod obinuit n repaus);
stenoza aortic valvular i insuficiena aortic;
hipertrofia ventricular stng (din hipertensiunea arterial,
cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofic);
anemia;
tireotoxicoza;
tulburri de ritm i conducere;
alte cauze rare (stenoza mitral strns, hipertensiunea pulmonar
primitiv).
3. Patofiziologie
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n
diverse stadii evolutive:
stadiile precoce n care exist striaii lipidice ce conin
celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide extracelulare;
leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de plci gelatiniforme;
leziuni evoluate sau plci de aterom i plcile complicate.
FFC;
TA sistolic (indicatorul postsarcinii);
stresul parietal;
masa miocardului.
4. Tabloul clinic
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil
sunt:
- localizarea: cel mai frecvent retrostemal, cu iradiere n ambele
brae, mai frecvent n umrul i braul stng, gt i mandibul, alteori n
epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior;
- caracterul: de apsare profund sau constricie pe o suprafa mare,
de intensitate diferit, de la uoara pn la durere intens;
- factorii declanatori: efortul fizic, emoii, frig, postprandial i
ameliorarea n repaus;
- durata sub 20 minute.
De obicei, durerea anginoas nceteaz la 1-3 minute dup repaus sau
administrare de nitroglicerin (NTG) sublingual, dar poate dura i pna la
10 minute de la ncetarea unui efort intens. Unii pacieni pot s prezinte
echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care
apare n aceleai condiii ca durerea i cedeaz la NTG, palpitaii), n
absena durerii toracice.
5. Diagnostic
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic
clinic, avnd probabilitate de 90% de prezen a
bolii coronariene ischemice.
Evaluarea anginei implic pe lng examinare
clinic, teste de laborator i investigaii
cardiologice specifice.
10
6. Investigaii paraclinice
Se mpart: investigaii de prima(I)
i de a doua(II) etap.
I etap
11
12
13
Radiografia toracic la pacienii cu angin pectoral stabil nu
ofer informaii specifice pentru stratificarea riscului sau
prognostic. Se indic la pacienii cu insuficien cardiac,
valvulopatii sau afeciuni pulmonare asociate pentru a evidenia
cardiomegalia, staza pulmonar, calcificrile cardiace i
sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifestrile
anginei.
Ecocardiografia transtoracic (ETT) de repaus (2D, Doppler)
permite evaluarea structurii i a funciei cardiace la pacienii cu
angin pectoral stabil, estimarea funciei cardiace avnd
relevan n stratificarea riscului.
FE ventriculului stng este cel mai important predictor al
supravieuirii pe termen lung, o FE<35% fiind asociata cu o
mortalitate anuala >3%.
Ecocardiografia poate evalua semnificaia fenomenelor clinice
care nsoesc angina (sufluri, galop), existena bolilor asociate.
II etap
14
Tehnici non-invazive
n cazul pacienilor cu bloc major de ramur stng, preexcitaie
sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul ECG de efort;
la pacienii cu angioplastie coronarian sau by-pass aortocoronarian
n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres
(ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonana
magnetic nuclear), ce au superioritate diagnostic pentru
detecia bolii coronariene ischemice n aceste condiii, precum i
valoare predictiv negativ mare.
Testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice
utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu
injectarea de substane farmacologice (simpatomimetice dobutamina i/sau coronarodilatatoare - adenozina sau
dipiridamol) i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei
pacieni la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .
15
Clasa de
indicaie
Clasa I
Clasa IIa
16
Sensibilitatea ecocardiografiei de stres :
- cu dobutamin este de 10-100% i specificitatea sa este de 62-
100%.
cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de 65-92% i o
specificitate de 87-100%.
Scintigrama miocardic de stres poate evidenia zone de hipofixare
reversibil care semnific prezena viabilitii miocardice.
Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% i o specificitate
de 84-86%. In timpul testului se fac nregistrri ECG i ecocardiografice n
fiecare etap. Se poate utiliza contrast miocardic n absena efortului
pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modificrilor de
cinetic parietal; se pot msura velocitile miocardice (prin Doppler
tisular), parametrii de deformare miocardic: strain i strain rate.
Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru
detectarea ischemiei i mbuntesc acurateea i reproductibilitatea
ecocardiografiei de stres.
17
Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort
utilizeaz ca radiotrasori thaliu (T201), care se fixeaz preferenial
n miocardul bine irigat, zonele ischemice aprnd ca zone de
hipofixare (reci), sau techneiu (Tc99m) care evideniaz zonele
de necroz miocardic (sechele, infarct) pentru care trasorul are
afinitate (zone calde , hiperfixante). SPECT (tomografia
computerizat cu emisie de fotoni) n asociere cu testul de efort
este superioar scintigramei de perfuzie miocardic n localizarea
i cuantificarea ischemiei; aceasta reflect diferena de captare
miocardic a radiotrasorului i astfel diferena de perfuzie
miocardic ntre diferitele zone. Hipoperfuzia miocardic se
definete prin reducerea captrii radiotrasorului n timpul
testului de efort fa de scintigrama de repaus, iar creterea
captrii n plmni semnifica boal coronarian ischemic sever
i extensiv. SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% i
specificitate de 70-75%.
18
19
20
Tomografie computerizat multislice este o metod
validat pentru detecia i cuantificarea calcificrilor coronariene .
Scorul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a extensiei
calcificrilor coronariene i se coreleaz cu ncrctura atero-sclerotic.
Evaluarea calcificrilor coronariene nu este recomandat de rutin la
pacienii cu angin pectoral stabil. Coronarografia utiliznd CT
multislice (64 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare
predictiv bun (93-99%) i o sensibilitate i specificitate bun n detecia
leziunilor coronariene i respectiv(95-97%).
Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale
arterelor coronare accesibile acestei explorri (poriunea distal a arterei
descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar, poriunea
distal a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) msoar rezerva
21
Probabilitate pre-test
intermediar
Tomografie computerizat
multislice(64 slices)
Normal
Stop
Dubitabil sau
neinterpretabil
Dubitabil sau neinterpretabil
Cert pozitiv
Coronarografie
Teritorii vasculare
concordante
Teritorii vasculare
neconcordante
Coronarografie
(+/- revascularizare)
Supravegherea
7. Tratament
Scopurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt:
- mbuntirea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic
acut i a decesului de cauz cardiac (prin reducerea progresiei i
stabilizarea plcii de aterom);
- prevenia trombozei (antagonizarea disfunciei endoteliale sau a
rupturii plcii);
- ameliorarea simptomelor.
22
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
23
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
24
Beta-blocantele
sunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale
stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort
prin reducerea frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice.
n angina pectoral stabil, se administreaz singure sau n
combinaie cu alte clase.
Sunt evitate n angina vasospastic, deoarece pot agrava
spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardioselective (beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele
neselective, de tipul propranololului, fiind puin utilizate.
Doza preparatului se regleaz n funcie de frecvena
ventricular (optim </= 60/min) i de condiiile asociate. Exist
dovezi clare privind beneficiul pe supravieuire al acestei clase la
pacienii cu angin pectoral stabil, cu infarct miocardic n
antecedente sau insuficien cardiac (IA).
25
Antiagregante
26
27
Statinele
Tratamentul hipolipemiant este ghidat de riscul cardiovascular i de nivelul de
28
29
Nitraii
30
31
32
Agenii metabolici
33
Mulsidomina
34
REVASCULARIZAREA
MIOCARDIC
Dac n cazul sindroamele coronariene acute rolul revascularizrii miocardice n
reducerea mortalitii este cert demonstrat, problema revascularizrii pacienilor cu
angin pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. Majoritatea metaanalizelor nu au artat un beneficiu pe mortalitate al revascularizrii n angina
pectoral stabil Modalitatea de revascularizare (intervenional sau chirurgical)
este aleas n funcie de riscul periprocedural, de probabilitatea de succes a
procedurii (care depinde de factorii tehnici i de posibilitatea abordrii leziunilor
prin angioplastie percutan sau by-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a
ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua o revascularizare complet, de
prezena diabetului i, nu n ultimul rnd, de experiena local privind fiecare dintre
aceste proceduri, precum i de preferina pacienilor.
Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al Societii Europene de
Cardiologie, n cazul pacienilor cu angin pectoral stabil, revascularizarea
(tabelul 3) este de luat n calcul n dou situaii:
- imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical
maximal;
- leziuni coronariene care implic un grad crescut de risc n cazul unui eveniment
acut aterotrombotic: stenoz semnificativ de trunchi comun sau de arter
descendent anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea funciei
sistolice globale a VS, ischemie demonstrabil ce intereseaz mai mult de 10% din
masa VS.
Indicaie
Pentru
Orice stenoz>50% cu angin limitat sau
simptome echivalent de angina neresponsiv la TMO
Dispnee/IC i ischemie/viabilitate a unei
zone10% VS vascularizat de o arter cu
stenoz>50%
Stenoz> 50% trunchi coronar sting
Pentru Orice stenoz proximal ADA
prognostic Boala bi- i tri vascular cu funcie VS afectat
Zona mare ischemic(>10% VS)
Stenoz > 50% a singurei artere ramase
permeabile
EVIDENTE
CLAS NIVEL
I
IIa
I
I
I
I
I
A
A
B
B
C
35
8. Prognostic
36
37
38
ALTE FORME DE
ALE BOLII
CORONARIENE
ISCHEMICE
ANGIN MICROVASCULAR
DEFINIIE
Angin microvascular (cunoscut n literatura si sub numele de
sindromul X) este definite ca angin pectoral tipic nsoit de
modificri ECG de tip ischemic (subdenivelare de segment ST) n
timpul durerii sau la testul ECG de efort, n contextul unor artere
coronare normale angiografic, n absena spasmul indus de
ergonovin i a patologiei asociate cu disfuncie microvascular
(cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ, HTA, DZ).
Astfel de pacieni reprezint ntre 10 si 20% dintre cei care primesc
indicaie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de angin,
sindromul X fiind , astfel, un diagnostic de excludere. Rezultatele
ultrasonografiei intravasculare la aceti pacieni variaz ntr-un
spectru care cuprinde de la aspect normal, ngroare intimal pn la
plci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare preponderant
la femei, cu un raport femei:brbai de 3:1.
ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Patul microvascular este format din compartimentul proximal
(prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal (arteriole si
capilare).
Funcia prearteriolelor este de a menine presiunea de perfuzie optim
la originea arteriolelor prin constricie atunci cnd presiunea aortic
crete i relaxare cnd presiunea aortic scade.
Funcia patului distal este de a regla fluxul sangvin la nivel capilar si
de a asigura echilibrul optim ntre accesul nutrienilor i ndreptarea
produilor reziduali de metabolism. n absena stenozelor coronariene,
contribuia areterelor epicardice la rezistena coronarian este
neglijabil prin comparaie cu cea a componenei microvasculare care
permite o cretere a fluxului sanguin coronarian de patru pn la ase
ori faa de nivelul bazal la un individ sntos. Aceast cre tere ca
rspuns la dilataia arteriolar maxim este definit ca rezerv de flux
coronarian, fiind influenat de vrsta, sex, frecvena cardiac i
tensiunea arterial.
PATOGENEZ
PREZENTARE CLINIC
O proporie de 70-80% dintre pacienii cu sindromul X sunt femei,
cele mai multe dintre acestea fiind n premenopauz. n majoritatea
cazurilor, n care durerea toracic este indus de efort i calmat de
repaus, aceasta nu poate fi deosebit de angina pacienilor cu boal
coronarian aterosclerotic. Totui, anumite caracteristici ale anginei
sugereaz afectarea microvascular: durata prelungit a durerii dup
ntreruperea efortului, relaia inconstant ntre modificrile ECG si
dovada metabolic sau hemodinamic de ischemie, precum i rspunsul
lent sau inconstant la administrarea de nitrai sublingual. Mai puin de
jumtate din pacienii cu sindrom X coronarian au angin absolut
tipic, n timp ce majoritatea descriu forme variate de durere toracic
atipic, pentru o parte dintre acestea putnd fi incriminate afeciuni
psihiatrice - pn la o treime din cazuri (atacuri de panic, nevroze
anxioase etc.). Asociat, pacienii descriu oboseal generalizat a
muchilor scheletici, similar celor diagnosticai cu fibromialgie.
Medicaia antianginoas tradiional este deseori ineficient.
DIAGNOSTIC
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru
diagnosticul pozitiv trebuie eliminate att boala coronarian aterosclerotic, ct i alte
cauze non cardiac de durere toracic.
Examenul fizic este n mod tipic neremarcabil, elementele care reflect ischemia
(galop, suflu de regurgitare mitral etc.) nefiind ntlnite n mod obi nuit la ace ti
pacieni. Electrocardiograma de repaus poate fi normal dar pot aprea modificri
nespecifice ale segmentului ST si undei T, n special n timpul durerii toracice.
Aproximativ 20% dintre pacienii cu angin microvascular au rezultat pozitiv la testul
ECG de efort.
Scintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv la aproximativ
jumtate dintre pacieni. Absena tulburrilor de contractilitate la ecocardiografia de
stres n asociere cu durerea toracic i subdenivelarea de segment ST sunt considerate
sugestive pentru angina microvascular. La ace ti pacien i, rezerva de flux coronarian
poate fi msurat prin tehnici invazive i neinvazive - msurtori intracoronariene
Doppler (fig. 2), termodiluie intracoronarian i tomografie cu emisie de pozitroni
(PET). Catetere Doppler sau de termodiluie plasate n arterele coronare la distan de
emergena lor din aort pot msura velocitile medii n arterele coronare individuale i
sunt utilizai diveri ageni farmacologici pentru a ob ine vasodilataia coronarian
maxim (dipiridamol, papaverin i adenozin). Cuantificarea neinvaziv a fluxului
coronarian se face folosind PET dar i, mai recent, evaluarea ecocardiografic prin
Doppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim n artera descendent anterioar.
TRATAMENT
Pacestei condiii este unul bun, principalul scop al terapiei trebuie s fie
corecia agresiv a factorilor de risc cardiovascular, incluznd modificri ale
stilului de via i terapia hipolipemiant, alturi de reducerea severit ii i a
frecvenei episoadelor dureroase. Trebuie men ionat c nu se cunoa te un
tratament ideal pentru aceast condiie, terapiile folosite n practic bazndu-se pe
diferite combinaii de ageni anti-ischemici. Beta-blocantele s-au dovedit
superioare blocantelor canalelor de calciu i nitra ilor pentru controlul simptomelor
anginoase. Ele s-au dovedit benefice n special la pacien ii cu angin declan at de
efort la care s-a demonstrat existena unui tonus simpatic crescut.
Efectul vasodilatator al nitrailor este demonstrat la nivelul arterelor epicardice
mari, fiind ns limitat la nivelul microvasculaturii, pacien ii care beneficiaz de
terapia cu nitrai cu durat lung de aciune fiind cei la care se produce ameliorarea
durerii la administrarea sublingual de preparate cu ac iune scurt. S-a demonstrat
reducere a crizelor anginoase la pacien ii trata i cu verapamil sau nifedipin,
aceti ageni fiind recomandai acelor pacieni la care nu s-a demonstrat cre tere
a tonusului simpatic.
Dintre ageni farmacologici neconvenionali amintim aminofilina, blocantele
de receptori alfa 1, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), 17
beta estradiolul, imipramina i alte analgezice iar dintre msurile nonfarmacologice stimularea mduvei spinrii i simpatectomia toracic.
PROGNOSTIC
n ceea ce privete incidena infarctului miocardic i a
decesului de cauz cardiovascular este sczut,
prognosticul pienilor cu sindrom X coronarian fiind
unul bun. Totui, anumite subcategorii de pacieni - cei cu
angin persistent, ischemie miocardic demonstrat la
testele de stres, cu sau fr bloc major de ramur la efort
sau n repaus sau cei care dezvolt disfuncie sistolic de
ventricul stng au un risc mai mare de infarct miocardic,
accident vascular cerebral sau moarte subit dect
populaia general. Acetia trebuie tratai agresiv, cu
recomandarea de corecie a factorilor de risc
cardiovascular.
ISCHEMIA SILENIOAS
DEFINIIE
Ischemia silenioas reprezint manifestare a bolii
coronariene ischemice, documentat prin modificri
tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort
(modificri de segment ST), ecocardiografice (anomalii
de cinetic) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),n
contextul absenei simptomelor anginoase sau
echivalenelor de .
Aceast form de ischemie este frecvent
subdiagnosticat, aprnd la aproximativ 20-40% dintre
cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.
PATOGENEZA
Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei
in cursul episoadelor de ischemie silenioas, s-au propus cteva ipoteze.
Date derivate din studii pe pacieni la care s-a practicat angioplastie cu
balon i ocluzie experimental a unei artere coronare sugereaz c angina
este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor ischemice,
fiind precedat de afectarea funciei ventriculare stngi i modificri
electrocardiografice, ultimele dou fiind etape parcurse i n cazul
pacienilor cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afirma c
n cazul acestor pacieni stimulul ischemic este mai puin intern dect n
cazul pacienilor simptomatici. Alte date sugereaz c aceti pacieni ar
putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat factori unor
modificri ale produciei i eliberrii de endorfine sau unor factori
psihosociali.
alternativ patogenic pentru acest tip de ischemie este reprezentat
de afectarea neurologic ce are ca expresie neuropatia cu afectarea cilor
aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacieni, exemplul
redutabil fiind diabeticii.
PREZENTARE CLINIC
Aceti pacieni pot fi mprii n trei categorii care reprezint
elementele unui continuum:
n tipul I se ncadreaz pacienii fr istoric de boala coronarian
ischemic dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECG
de repaus sau teste de stres). Un subgrup al acestui tip include
pacienii fr infarct miocardic la care ischemia este evideniat n
urma testelor de stres la pacienii diabetici, cu istoric familial
semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli.
Tipul II include pacieni cu infarct miocardic simptomatic dar
ischemie silenioas postinfarct, obiectivat n urma unui test de stres
sau a monitorizrii ECG ambulatorii; aceti pacieni sunt considera i
a avea percepie anormal a durerii.
Tipul III reprezint cea mai vast categorie i cuprinde pacieni
fr infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i asimptomatic.
DIAGNOSTIC
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai retrospectiv,
fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune stratificare riguroas a
riscului i investigarea agresiv pentru obiectivarea i, n continuare
tratarea ischemiei, avnd n vedere c aceast populaie are un risc crescut
de morbiditate si mortalitate cardiovascular.
Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul ECG
de efort i monitorizarea ECG ambulatorie, cu evidenierea subdenivelrii
descendente de segment ST de cel puin l mm.
Deoarece testul ECG de efort are rat inaceptabil de mare de
rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte
metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) nainte de
stabilirea diagnosticului.
n ceea ce privete modificrile ischemice care apar la
monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat corelaie excelent ntre
apariia acestor modificri i obiectivarea ischemiei prin alte metode
imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si
monitorizarea hemodinamica invaziva).
TRATAMENT
Nitraii duc la reducerea frecvenei i duratei episoadelor ischemice arat
c acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacien i cu condi ia
s fie administrai corect pentru a preveni instalarea toleran ei. n ceea ce
privete beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arat c par a fi mai
eficieni dect ali ageni antianginoi - scderea cu 59% a frecvenei
episoadelor de ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind
la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin atenuarea
efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente
i mai severe n primele ore ale dimineii).
Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente n supresia
ischemiei, reducnd frecvena i durata episodelor de ischemie cu 46
respectiv 36%. n plus, se sugereaz c dihidropiridinele pot declan a
tahicardie reflex i cretere a catecolaminelor secundar vasodilata iei
periferice importante, avnd efecte proischemice.
Datele din diferite studii au artat scderea frecven ei i severit ii
episoadelor anginoase pn la dispariia acestora la 70-80% dintre pacien ii
dup by-pass aortocoronarian (urmrire precoce, la 1-3 luni i tardiv, la
12 luni) i la 60-70% dintre pacienii care au fost revasculariza i
intervenional..
PROGNOSTIC
Ischemia miocardic, simptomatic sau asimptomatic, are un
prognostic cu att mai infaust cu ct pacienii prezint episoade mai
frecvente i mai severe de subdenivelare de segment ST la
monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacieni avnd risc
crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces. n ceea ce
privete ritmul circadian de apariie a subdenivelrii asimptomatice
de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat c
aceasta este mai frecvent n primele ore ale dimineii; pe de alt
parte, la acei pacieni la care modificrile apar preponderent
nocturn, s-a observat inciden mai mare a leziunilor de trunchi
comun sau implicarea multicoronarian. Totui, pn n acest
moment nu s-a demonstrat dac ischemia silenioas este un factor
independent de predicie pentru evenimente cardiace ulterioare.
MECANISM
Mecanismul exact al spasmului coronarian nu este cunoscut, ns ar putea consta n
interaciunea dintre un rspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la
stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,serotonina, endotelina,
vasopresina) i o deficien n sinteza oxidului nitric.
Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce spasmul corespunde unei
stenoze coronariene fixe, proporie semnificativ de pacien i prezint vase epicardice
aparent normale angiografic.
Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai pu ini factori de risc (foarte
rar la diabetici), dar este puternic asociat cu fumatul (fumatul afecteaz vasodilata ia
coronarian mediat de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu durata de
pn la 30 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi nso ite de sincope, produse
prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistol. parte din pacien i
asociaz fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud , migrena.
Examenul fizic n afara durerii este normal. Caracteristicele clinice nu diferen iaz
cu exactitate pacienii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene
semnificative. Totui cei din ultima categorie pot avea combina ie de angin de efort cu
prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST.
ECG n timpul durerii (indicaie de clasa I a Societii Europene de Cardiologie)
pune diagnosticul de certitudine . Modificarea tipic reprezint supradenivelarea
segmentului ST n cel puin dou derivaii ce privesc acela i teritoriu, cu dispari ia
modificrilor n afara crizei anginoase.
TRATAMENT
Oprirea fumatului este esenial. Tratamentul medical const n nitra i, care
sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului de angin, dar mai pu in
eficieni pentru prevenirea lui i n blocani de calciu, care reprezint
medicaia de elecie.
Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea intrrii ionului
de calciu n celula muscular neted, avnd drept consecin vasodilata ia
coronarian. Toate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de genera ie, iau dovedit eficiena n angina vasospastic. Mai mult, blocantele canalelor de
calciu acioneaz att la pacienii cu coronare normale, ct i la cei cu leziuni
coronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a
determinat i prevenirea recurenei aritmiilor, la pacienii supravie uitori ai
unui stop cardiac datorat spasmului coronarian.
Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor n care se
nregistreaz remisiune spontan a spasmodicit ii, pn la toat via a, n
cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. n unele cazuri,
ntreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un
rebound al simptomelor.
PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu angina Prinzmetal s-a
mbuntit spectaculos odat cu introducerea
tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. Un
studiu efectuat de Yasue i colaboratorii a demonstrat o
supravieuire la cinci ani ntre 89% i 91%.
Prognosticul este favorabil n special la pacienii fr
leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil la
pacienii ce asociaz leziuni coronariene semnificative.
Rovai i colaboratorii au artat,ntr-un studiu efectuat
pe 162 de pacieni, o supravieuire la cinci ani de 95%
la pacienii cu leziune unicoronarian, comparativ cu
80% pentru pacienii multicoronarieni.