Astmul bronsic

Definitie
DEFINIIE FIZIOPATOLOGIC: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene n care un rol important l au mastocitele,
eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale.
DEFINIIE CLINIC: episoade recurente de wheezing, dispnee i tuse, predominant noaptea i dimineaa, reversibile
spontan sau terapeutic.
DEFINIIE FIZIOLOGIC: inflamaia i obstrucia cilor aeriene asociat cu hiperreactivitate bronic la diveri stimuli
Factorii trigger
1. Substanele iritante: fumul de igar, aerul rece, substanele chimice, vopseaua, parfumurile, fixativul, poluanii
atmosferici, prul de animale, gndacii, praful, mucegaiul, polenul, etc.
2. Schimbrile climatice: crizele de astm pot fi asociate cu:
- modificarea temperaturii aerului
- variaia presiunii atmosferice
- modificarea calitii aerului
3. Efortul fizic mecanismul ar fi pierderea de ap i cldur de la nivelul cilor aeriene n timpul efortului
4. Factorii emoionali la unii indivizi, strile emoionale negative agraveaz astmul
5. Refluxul gastro-esofagian prezena acidului n esofagul distal poate crete rezistena i reactivitatea cilor aeriene
Etiopatogenie
I. HIPERREACTIVITATEA BRONIC
II. OBSTRUCIA CILOR AERIENE

I. HIPERREACTIVITATEA BRONIC
- Rspuns bronhoconstrictor exagerat la o varietate de stimuli,
-

Inflamaia cilor aeriene - principalul factor care contribuie la instalarea hiperreactivitii bronice

Agenii trigger implicai n declanarea hiperreactivitii bronice:

- praf de cas, acarieni, fulgi, pr de animale, mucegai
- poluare atmosferic, polen, aer rece, cea, fum
- infecii virale i bacteriene
- efort, rs, plns, stres
1

- alergeni alimentari, substane biologice, ageni chimici, medicamente

Evenimentul trigger eliberarea mediatorilor chimici ai inflamaiei din mastocite, macrofage i celule epiteliale
Mediatorii chimici:
- HISTAMINA
- LEUCOTRIENE
- PROSTAGLANDINE
- BRADIKININ
- SUBSTANA P
- NEUROKININA A
HISTAMINA - provine exclusiv din degranularea mastocitelor
- crete permeabilitatea vascular
- determin bronhoconstricie
LEUCOTRIENELE produi de metabolism ai acidului arahidonic
- iniiaz activarea limfocitelor i leucocitelor eliberarea de mediatori chimici ai inflamaiei
INFLAMAIA eveniment esenial n patogenia astmului, determin obstrucia lumenului bronic i accentuarea
hirerreactivitii.
BRONHOCONSTRICIA alergenii pot determina bronhoconstricie prin eliberarea, IgE dependent, a mediatorilor
chimici din mastocite

II. OBSTRUCIA CILOR AERIENE

1. Bronhoconstricia acut alergenii determin bronhoconstricie acut, mediat de IgE, prin
eliberarea mediatorilor chimici din mastocite (histamin, leucotriene, prostaglandine, triptaz)
2. Edemul cilor aeriene mediatorii eliberai induc creterea permeabilitii capilare i hipersecreie de
mucus peretele bronic se ngroa, devine rigid i interfer cu fluxul de aer
3. Hipersecreia de mucus factor ce contribuie la severitatea i caracterul cronic al simptomatologiei
din astm
4. Remodelarea cilor aeriene consecina unui proces inflamator cronic i sever i a proceselor de
reparare continu.
Expunerea la alergeni i infeciile respiratorii (n special cele virale - VSR) sunt principalii factori responsabili de
exacerbri sau/i de persistena simptomelor
Inflamaia cilor aeriene n astm reprezint pierderea balanei normale ntre 2 populaii de limfocite T helper:
2

1. Limfocitele Th1 produc IL-2 i IFN- rol n mecanismul de aprare celular n cazul infeciei
2. Limfocitele Th2 produc citokine (IL 4, 5, 6, 9, 13) mediaz inflamaia alergic
Diagnostic
I. Date anamnestice
1. Antecedente familiale de boli atopice: astm bronic, dermatit atopic, rinit alergic, alergii alimentare.
2. Antecedente personale de boli atopice: dermatit atopic, rinit alergic.
II. Date clinice
1. Wheezing (episoade recurente)
2. Tuse nocturn
3. Dispnee
Aceste simptome au relevan pentru diagnostic n urmtoarele situaii:
- Apariia sau agravarea lor n timpul nopii sau dup efort fizic
- Prezena unei anumite sezonaliti
- Agravarea sau declanarea simptomelor n prezena factorilor trigger
EXAMENUL CLINIC : poate fi normal.
WHEEZING - cel mai comun semn
Unii pacieni, la examenul fizic, pot s nu prezinte simptome respiratorii, ns investigarea funciei pulmonare arat
modificri caracteristice.
Dispneea, wheezing-ul, semnele de hiperinflaie pulmonar prezente n timpul examinrii dac pacientul este
simptomatic.
Semne care reflect gravitatea crizei de astm:
- Cianoz
- Dificulti de vorbire
- Tahicardie
- Torace hiperinflat
- Folosirea muchilor respiratori accesori
- Tirajul intercostal

Asthma predictive index

Identific copiii cu risc nalt (vrsta 2-3 ani) care au prezentat 4 episoade de wheezing n ultimul an (cel puin unul
trebuie s fie diagnosticat de medic)
UN CRITERIU MAJOR:
1. Prini astmatici
2. Dermatit atopic
3. Sensibilitate la aero-alergeni; si/sau
DOU CRITERII MINORE:
1. Sensibilitate alimentar
2. Eozinofilie 4%
3. Wheezing neasociat cu infecia
III. INVESTIGAREA FUNCIEI PULMONARE
1. Spirometria
- Confirm obstrucia bronic
- Demonstreaz reversibilitatea bronic - dovedit prin creterea FEV1 (volumul expirator maxim expirat n prima
secund) cu peste 12% dup administrarea unui beta 2 agonist inhalator
- La copilul cu vrsta mai mare de 5 ani
2. Peakflowmetria:
- Determin PEF (fluxul expirator de vrf).
- Creterea PEF cu 20% dup administrarea bronhodilatatorului sau o variaie diurn a PEF de peste 20 % sugereaz
diagnosticul de astm bronic.
- La copilul cu vrst mai mare de 3 ani.
IV. ALTE TESTE ADJUVANTE N STABILIREA DIAGNOSTICULUI
- Teste cutanate alergologice
- Dozarea IgE totale serice
- Teste de provocare bronic pentru pacienii cu simptome sugestive, dar cu funcie pulmonar normal
(evaluat prin spirometrie)
V. MARKERI EVOLUTIVI
Funcionali Spirometrie
Biologici

- ENO (oxid nitric in aerul expirat),

4

- ECP (proteina cationica eozinofilica),

- Eozinofile n sput.
Diagnostic diferential
1. Fibroza chistic
2. Imunodeficien primar deficitul de IgA secretor
3. Malformaiile cardiace congenitale
4. Malformaii congenitale care determin ngustarea cilor aeriene
5. Aspiraia de corp strin
6. Broniectazia
7. Refluxul gastro-esofagian
8. Sindromul sinobronic (sinuzita cronic poate induce hiperreactivitate bronic)
9. Sindromul cililor imobili Kartagener (situs inversus, pansinuzit, infertilitate)
10. Vasculitele alergice (boala Churg strauss, sindrom Lffler)
11. Aspergiloza pulmonar alergic
12. Emfizemul pulmonar
Trepte de severitate la momentul diagnosticului

Managementul astmului
I. Educarea copilului/familiei n vederea formrii unei echipe pentru controlul astmului (EMPOWERMENT)
5

 II. Evaluarea i monitorizarea severitii astmului

III. Stabilirea planurilor individuale de tratament pentru managementul pe termen lung al astmului
IV. Stabilirea unui plan individual de tratament pentru managementul exacerbrilor astmatice
V. Controale medicale periodice
I.

Educarea copilului/familiei n vederea formrii unei echipe pentru controlul astmului

EMPOWERMENT

Copiii i familia lor trebuie s se implice activ n managementul astmului, astfel nct ei trebuie s nvee urmtoarele:
S evite factorii de risc,
S administreze corect medicaia,
S neleag diferena dintre medicaia controller i cea reliever,
S recunoasc semnele unei exacerbri i s ia atitudine.

II.

Evaluarea i monitorizarea severitii astmului

Controlul simptomelor i msurtorile funciei pulmonare (spirometrie) efectuate la fiecare vizit ajut medicul
pentru:
- Evaluarea rspunsului la terapie
-Ajustarea tratamentului
6

 PEF sau FEV1 > 80% sugereaz un control bun al astmului.

Monitorizarea PEF la domiciliu poate ajuta copilul i familia s recunoasc simptomele de nceput ale exacerbrilor
astmatice.
La fiecare vizit la medic se verific dispozitivele de administrare a medicaiei.
III.

Stabilirea planurilor individuale de tratament pentru managementul pe termen lung al astmului

Dou tipuri de medicaie pentru controlul astmului:

1. Medicaia controller care mpiedic apariia simptomatologiei.
2. Medicaia reliever care acioneaz rapid n cazul exacerbrilor, prin remiterea simptomatologiei.
Medicaia inhalatorie este preferat, deoarece efectele terapeutice sunt superioare medicaiei orale i prezint puine efecte
adverse
Dispozitive de inhalare
Se utilizeaz n funcie de vrst astfel:
< 4 ani: spacer + masc sau nebulizare cu masc.
4-5 ani: spacer + pies bucal sau nebulizarecu pies bucal sau masc.
> 5 ani: spacer + pies bucal sau dispozitive activate de respiraie (medicaie sub form de pulbere).
Medicatia controller
1. GLUCOCORTICOIZI INHALATORI
2. ANTAGONITII RECEPTORILOR DE LEUCOTRIENE
3. METILXANTINE
4. CROMOGLICATUL DE SODIU I NEDOCROMILUL SODIC
5. 2 AGONITI CU ACIUNE DE LUNG DURAT
6. ANTAGONITI DE IgE (OMALIZUMAB)
7. TERAPIA ANTI-IL5 (MEPOLIZUMAB)
8. TERAPIA ANTI-IL4 I IL-3 (PITRAKINRA)
9. ANTAGONITI DE TNF- (ETANERCEPT, INFLIXIMAB, ADALIMUMAB)
10. ANTAGONITI DE IL-2 (DACLIZUMAB)
11. ANTAGONITI DE CD-23 (LUMILIXIMAB)

1. GLUCOCORTICOIZI INHALATORI MEDICAIA CONTROLLER

Pentru controlul pe termen lung al astmului.
Puine efecte adverse comparativ cu medicaia oral.
- Beclometazon
- Budesonid
- Fluticazon
- Triamcinolon
2. ANTAGONITII RECEPTORILOR DE LEUCOTRIENE CISTEINIL LEUCOTRIENELE (Cys-LT)
MEDICAIA CONTROLLER
Descrise in 1938 ca SRS-A slow reacting substance of anaphylaxis Cys-LT (LTC4, LTD4, LTE4) mediatori
eicosanoidici derivai din acidul arahidonic sintetizai in principal de celule mieloide (mastocite, eozinofile, bazofile)
dar i de celule structurale (celule epiteliale bronice) .

Efecte biologice Cys-LT prin intermediul receptorilor CysLTR1 si CysLTR2 de pe suprafaa celulelor structurale
(celule epiteliale, fibre musculare netede) i inflamatorii (macrofage, monocite, eozinofile).

Date multiple au dovedit rolul Cys-LT si al CysLTR1 n fiziopatologia astmului i a rinitei alergice i au dus la
dezvoltarea unor antagoniti poteni .
MECANISMUL DE ACIUNE AL ANTAGONITILOR RECEPTORILOR DE LEUKOTRIENE
Bronhodilatator
- Inhibitor puternic al bronhoconstriciei LTD4 1
Antiinflamator
- Efect anti-eozinofilic periferic i central ; reduce eNO
-

Efect imunosupresor asupra citokinelor tip TH2 (IL4, IL5) reducere nivel seric IgE totale

ANTAGONITII DE LEUCOTRIENE - DATE DE EFICIEN CLINIC N ASTM (GINA 2010)

Evaluare astm prin markeri evolutivi:
Funcionali spirometrie
Biologici eNO, ECP, Eo in sput
Chestionare de calitatea vieii i control al bolii
Studiile clinice arat:
Efect bronhodilatator variabil, de mic amplitudine
8

 Reduc simptomele astmului, inclusiv tusea

mbuntesc funcie pulmonar
Reduc inflamaie bronsic si exacerbri astm
- Se folosesc pentru controlul pe termen lung al astmului
- Blocheaz aciunea leucotrienelor
- Efecte adverse rare
3. METILXANTINE MEDICAIA CONTROLLER
TEOFILINA 10 mg/kgc/zi (cu controlul nivelului seric ntre 5-15 g/ml)
AMINOFILINA
- Inhibitori de fosfodiesteraz (cresc AMPc)
- Stimuleaz eliberarea de catecolamine
- Au efect diuretic
- Cresc contractilitatea diafragmului
- Risc crescut de efecte adverse: greuri, vrsturi, tahicardie,agitaie, aritmii cardiace, hipotensiune, convulsii, moarte
4. CROMOGLICATUL DE SODIU MEDICAIA CONTROLLER
-Stabilizeaz membrana mastocitului
- mpiedic eliberarea mediatorilor inflamaiei
- Previne bronhospasmul indus de efort sau de frig
- Doza: 3-12 inhalaii/zi
NEDOCROMILUL SODIC structur diferit de cromoglicatul sodic, dar cu aciune asemntoare
- doza: 2-8 inhalaii/zi
5. 2 AGONITI CU ACIUNE DE LUNG DURAT (BADLA) MEDICAIA CONTROLLER
- Relaxeaz musculatura neted a bronhiilor
- Inhib degranularea mastocitelor
- Stimuleaz activitatea ciliar
- Efect vasodilatator
SALMETEROL
COMBINAIA SALMETEROL/FLUTICAZON PROPIONAT (SERETIDE DISKUS) 50 g/500 g i 50 g/250 g
9

6. ANTAGONITI DE IgE Xolair (Omalizumab) anticorp monoclonal anti Ig E umanizat MEDICAIA

CONTROLLER
Ansamblu uman IgG1 kappa care conine 5% regiuni determinante de complementaritate n anticorp murin (MW
~150kD)
Leag IgE libere circulante
Previne legarea IgE de receptorii cu afinitate nalt i joas
Risc minim de anafilaxie
Formeaz complexe omalizumab:IgE mici, inerte biologic
Anticorp care nu fixeaz complementul
Indicaia omalizumab n UE/ recomandri GINA
Terapie adjuvant pentru mbuntirea controlului astmului bronic la pacienii (6 ani) cu:
- Astm alergic sever persistent
- Test cutanat pozitiv sau reactivitate in vitro la un alergen permanent din aer
- Simptome frecvente n timpul zilei sau treziri brute n timpul nopii
- Multiple exacerbri astmatice severe confirmate, n ciuda administrrii zilnice de doze mari de CSI, plus un
BADLA
- La pacienii 6 ani: funcia pulmonar redus (VEMS <80%)
Tratamentul cu omalizumab trebuie luat n considerare numai la pacienii cu astm bronic mediat cu certitudine de
IgE (imunoglobulina E)
Terapia anti-IgE este inclus ca terapie adjuvant la CSI n doze medii sau mari plus BADLA i alte medicaii de
control (tratament treapt 5) n ghiduri GINA 20062
MEDICAIA RELIEVER
1. 2 AGONITI CU ACIUNE DE SCURT DURAT
- SALBUTAMOL
- FENOTEROL
- TERBUTALIN
2. ANTICOLINERGICE produc bronhodilataie prin reducerea tonusului vagal al cilor aeriene i scad producia de
mucus
- ATROPINA
- IPRATROPIUM BROMID (ATROVENT)- 40g/doz 1-2 inhalaii/zi
10

TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA COPILUL PESTE 5 ANI (GHID GINA 2011)

TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA COPILUL PESTE 5 ANI (GHID GINA 2011)

TRATAMENT INIIAL N FUNCIE DE SEVERITATE LA COPILUL SUB 5 ANI (GHID GINA 2011)

11

STEP UP!~STEP DOWN!

STEP UP se trece la o treapt superioar de medicaie dac astmul nu este controlat
STEP DOWN odat ce controlul astmului este meninut pe o perioad de cel puin 3 luni, se poate reduce treptat
medicaia, cu obinerea unei terapii minime capabile s asigure controlul astmului
APRECIEREA CONTROLULUI ASTMULUI

LIPSA CONTROLULUI INFLAMAIEI Implicaii clinice asupra copiilor astmatici

PE TERMEN SCURT

Simptome zilnice

Dependena de medicaie de criz

Treziri nocturne

Absena de la coal

Imposibilitatea de a se juca cu ali copii

12

PE TERMEN LUNG

mpiedic dezvoltarea fizic, intelectual, social

Afecteaz funcia respiratorie de-a lungul vieii

IV. Stabilirea unui plan individual de tratament pentru managementul exacerbrilor astmatice
- Atacurile de astm sunt amenintoare de via
- 2 agoniti cu aciune de scurt durat pe cale inhalatorie
- Oxigen
- Fluide i.v
! Hiperhidratarea poate exacerba edemul pulmonar
- Corticoizi
- Solumedrol i.v 2 mg/kgc/zi divizat la 6 ore, maxim 60 mg/zi
- Prednison sau Prednisolon p.o
- Teofilina dac 2 agonitii nu sunt disponibili
- Adrenalina
Monitorizarea rspunsului la tratament saturaia n oxigen i msurtorile gazelor sangvine
Criza usoara/moderata

Oxigeno-terapie

Aerosoli: Salbutamol 0.15mg/kg (maxim/doza=5 mg) sau

Terbutalina 0.07 mg/kg (maxim/doza=5 mg)

Agravare clinica

( SpO2 <95%)

Se repeta terapia, de 3 ori la 20 de minute

Reevaluare dupa o ora

In caz de agravare se trece la tratamentul crizei severe

Evaluare clinica+SpO2 ( la 20 de min)

MDI Salbutamol 1-2 puf la 4-6 h(maxim 6 puf/zi la < 6 ani si 12puf/zi la > 6 ani) Sau

Terbutalina 1-2 puf la 6-8 h

Criza severa
13

NU SE RECOMAND N ATACUL DE ASTM!

1. Sedativele (sunt strict interzise).
2. Mucoliticele (pot nruti tusea).
3. Fizioterapia (poate crete disconfortul pacientului).
4. Hidratarea cu volume mari de fuid la copiii mari (pot fi necesare la copiii mici i sugari).
5. Antibiotice (nu trateaz atacul de astm; sunt indicate doar pentru pacienii cu infecii bacteriene pneumonie,
sinuzit).
V. Controale medicale periodice
-

Odat ce controlul astmului a fost stabilit, trebuie efectuate evaluri medicale periodice la interval de 3-6 luni.

La evaluarea medical periodic se va revizui planul de tratament, medicaia i nivelul de control al astmului.

TARGET-URI PENTRU UN MANAGEMENT DE SUCCES AL ASTMULUI

1. Pacient asimptomatic/simptome minime, inclusiv simptome nocturne.
2. Episoade/atacuri de astm cu simptomatologie minim.
3. Fr prezentri la urgen.
4. Necesitate sczut pentru medicaie reliever.
5. Fr limitarea activitii fizice.
6. Funcie pulmonar apropiat de normal.
7. Efecte adverse minime sau absente ale medicaiei.

14