Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sinteza
rapoartelor de audit al performanei privind unele
Programe Naionale de Sntate derulate n perioada
2012-2014 la Ministerul Sntii i la
Casa Naional de Asigurri de Sntate
2016
Sinteza
rapoartelor de audit al performanei privind unele
Programe Naionale de Sntate derulate n perioada
2012-2014 la Ministerul Sntii i la
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Colectivul de elaborare:
ef Departament
Mirela IONESCU
Director
Silvia MINCIUN
ef serviciu
Bogdan Mnzicu
Elena Dumitriu
Adresa:
DepartamentV@rcc.ro
http://www.curteadeconturi.ro
C U P R I N S
Nr.
Capitol
Crt.
Pagina
Abrevieri
1.
Introducere
2.
3.
3-7
8-26
26-60
3.1
26-54
3.2
54-60
61
ABREVIERI UTILIZATE:
MS
Ministerul Sntii
CNAS
CAS
CJAS
FNUASS
OUG
HG
Hotrrea Guvernului
PNC
PNS
INTRODUCERE
tema: Auditul performanei privind unele Programe Naionale de Sntate derulate n perioada
2012-2014 la Ministerul Sntii i la Casa Naional de Asigurri de Sntate care s-a
desfurat att la Ministerul Sntii (denumit n continuare MS), la Casa Naional de Asigurri
de Sntate (denumit n continuare CNAS) ct i la un numr de 21 case judeene de asigurri
de sntate (CJAS).
Ministerul Sntii este organ de specialitate al administraiei publice centrale, cu
personalitate juridic, n subordinea Guvernului i reprezint autoritatea central n domeniul
asistenei de sntate public.
Ministerul Sntii, ca autoritate naional n domeniul sntii, exercit controlul asupra
sistemului de asigurri sociale de sntate din punctul de vedere al aplicrii politicilor i
programelor n domeniul sanitar aprobate de Guvernul Romniei i realizeaz coordonarea
funcionrii eficiente a sistemului de asigurri sociale de sntate organizat prin Casa Naional
de Asigurri de Sntate.
n scopul realizrii obiectivelor Strategiei naionale de sntate, Ministerul Sntii
elaboreaz programele naionale de sntate cu participarea Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, iar derularea acestora se realizeaz de ctre Ministerul Sntii i/sau Casa Naional
de Asigurri de Sntate, dup caz.
Atribuiile Ministerului Sntii n domeniul programelor naionale de sntate sunt
urmtoarele:
aprob strategia programelor naionale de sntate, parte integrant a Strategiei
naionale de sntate;
aprob normele metodologice de realizare a programelor naionale de sntate public;
avizeaz normele metodologice de realizare a programelor naionale curative elaborate
de CNAS;
La Ministerul Sntii:
Evaluarea modului de fundamentare anual a necesarului de resurse financiare pentru
implementarea programelor naionale de sntate public i a modului de repartizare a fondurilor
pe surse i titluri bugetare, programe/subprograme naionale de sntate public, respectiv pe
uniti de specialitate;
Evaluarea modului de coordonare, monitorizare i control al implementrii PNS;
Evaluarea gradului de realizare a indicatorilor fizici i de eficien.
Auditul a ncercat s rspund cu prioritate la urmtoarele ntrebri:
Fundamentarea bugetului alocat derulrii programelor naionale de sntate a asigurat
fondurile necesare i repartizarea acestora la unitile sanitare/DSP-uri s-a efectuat pe criterii
obiective?
Coordonarea, monitorizarea i controlul asupra derulrii i implementrii programelor
naionale de sntate s-a efectuat de ctre Ministerul Sntii constant i la termenele legale?
Indicatorii de evaluare ai programelor naionale de sntate au fost realizai?
La Casa Naional de Asigurri de Sntate:
Evaluarea modului n care s-a derulat cu eficien PNS, avnd n vedere legislaia
specific;
Evaluarea modului de fundamentare a bugetului alocat derulrii PNS;
Evaluarea legalitii procedurilor de atribuire a contractelor de achiziie a
medicamentelor;
Evaluarea decontrii medicamentelor de ctre CAS judeene ctre unitile sanitare i
farmaciile cu circuit deschis, n limitele bugetului aprobat i cu respectarea principiilor
economicitii, eficienei i eficacitii n utilizarea fondurilor;
Evaluarea controlului efectuat de CNAS asupra utilizrii fondurilor destinate achiziiei
de medicamente de ctre furnizorii de servicii medicale i farmaciile cu circuit deschis;
Evaluarea gradului de realizare a obiectivelor PNS, respectiv a gradului de realizare a
indicatorilor fizici i de eficien;
Evaluarea gradului de informare a asigurailor.
Auditul a ncercat s rspund cu prioritate la urmtoarele ntrebri:
Legislaia specific a influenat derularea cu eficien a PNS?
Fundamentarea bugetului alocat derulrii PNS a asigurat fondurile necesare, iar
repartizarea acestora la CAS teritoriale s-a efectuat pe criterii obiective?
preventive furnizate de medicul de familie, realizarea de ghiduri clinice (ex hemofilie) i trasee
clinice, realizarea de servicii de recuperare/ paliaie.
Prin H.G. nr.1028/2014, Guvernul Romniei a aprobat Strategia naional de sntate
2014 2020 care se dorete a fi dovada angajamentului decidenilor din sectorul de sntate i a
Guvernului Romniei de a asigura i promova sntatea ca determinant cheie al unei dezvoltri
durabile a societii romneti, inclusiv din punct de vedere social, teritorial i economic, ca
motor de progres i prosperitate al naiunii.
n scopul realizrii obiectivelor Strategiei naionale de sntate, Ministerul Sntii
elaboreaz programele naionale de sntate cu participarea Casei Naionale de Asigurri de
Sntate (CNAS), iar derularea acestora se realizeaz distinct, dup cum urmeaz:
de ctre Ministerul Sntii pentru programele naionale de sntate public;
de ctre CNAS pentru programele naionale de sntate curative.
Casa Naional de Asigurri de Sntate repartizeaz caselor de asigurri de sntate
judeene, respectiv a municipiului Bucureti i Casei Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii
Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti, fondurile destinate derulrii
programelor naionale de sntate, n baza indicatorilor fizici i de eficien realizai n anul
precedent.
Unitile de specialitate care implementeaz programe naionale de sntate au obligaia
utilizrii fondurilor n limita bugetului alocat i potrivit destinaiei specificate, cu respectarea
dispoziiilor legale, precum i obligaia gestionrii eficiente a mijloacelor materiale i bneti i a
organizrii evidenei contabile a cheltuielilor pentru fiecare program, pe subdiviziunile
clasificaiei bugetare, att pentru bugetul aprobat, ct i n execuia bugetului de venituri i
cheltuieli.
n perioada 2012-2014, CNAS a urmrit, coordonat i a administrat resursele financiare
att din FNUASS ct i din subvenii/transferuri i resurse primite din venituri proprii de la
Ministerul Sntii pentru programele naionale cu scop curativ.
Programele naionale de sntate cu scop curativ care s-au derulat n perioada 2012-2014
au fost aprobate prin H.G nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naionale de sntate
pentru anii 2011 i 2012 i prin HG nr. 124/27.03.2013 privind aprobarea programelor
naionale de sntate pentru anii 2013 si 2014.
Ministerul Sntii a derulat n perioada 2012-2014 n medie un numr de 24 de
Programe Naionale de Sntate, pentru care au fost raportate pli totale n sum de 1.677.672
mii lei (473.347 mii lei n anul 2012, 541.579 mii lei n anul 2013 i 662.746 mii lei n anul
2014).
9
Analiznd datele din graficul anterior se constat faptul c, att creditele bugetare aprobate
ct i plile efectuate pentru derularea Programelor naionale de sntate public derulate de
Ministerul Sntii au avut un trend ascendent n perioada 2012 2014, cea mai mare cretere
din perioada analizat fiind aferent anului 2014 fa de anul 2012, respectiv 36% pentru
creditele bugetare aprobate i 40 % pentru plile efectuate.
Casa Naional de Asigurri de Sntate n perioada 2012 2014 a derulat n
medie 17 Programe Naionale de Sntate iar plile efectuate pentru derularea programelor
naionale de sntate au nregistrat o evoluie mixt, ca i n situaia creditelor bugetare aprobate,
10
respectiv de la suma de 2.979 milioane lei n anul 2012, la suma de 3.556 milioane lei n anul
2014, reprezentnd o cretere n sum absolut de 577 milioane lei, respectiv o diminuare de 233
milioane lei fa de anul 2013.
Din totalul celor 17 PNS derulate n perioada 2012-2014, Programul naional de diabet
zaharat, Programul naional de supleere a funciei renale la bolnavii cu insuficien renal
cronic i Programul naional de oncologie au deinut ponderea cea mai mare n totalul plilor
efectuate pentru derularea Programelor Naionale de Sntate, de aproximativ 85%, acest fapt
fiind determinat n principal att de numrul mare al bolnavilor, ct mai ales de valoarea crescut
a medicamentelor utilizate n tratamentul specific.
De altfel n anul 2014, ponderea plilor efectuate pentru Programul naional de oncologie
a avut cea mai mare cretere, comparativ cu ponderea plilor care au fost efectuate n anul 2012.
Aceast cretere a fost influenat, n principal, de numrul de bolnavi (la 31.12.2014
numrul bolnavilor oncologici nscrii n PNS a fost de 109.602) care a cunoscut un trend
ascendent n perioada auditat dar i de introducerea, n anul 2014, a subprogramului de
reconstrucie mamar dup afeciuni oncologice prin endoprotezare.
Reprezentarea grafic a evoluiei creditelor bugetare i a plilor pentru derularea PNS
comparativ cu totalul plilor efectuate din FNUASS, se prezint astfel:
Graficul nr.2
n perioada 2012 2014, volumul plilor efectuate de ctre CNAS, destinate Programelor
Naionale de Sntate, a reprezentat n medie circa 16% din totalul plilor efectuate din
FNUASS. Sumele alocate programelor/subprogramelor naionale de sntate n perioada 20122014 s-au utilizat pentru:
11
Gamma-knife - procedeu de radiochirurgie stereotaxica, metod de iradiere intit a leziunilor cerebrale asistat de calculator.
Instrumentul este de mare precizie si este capabil sa iradieze cu o doz foarte mare de radiatii X o arie din creier bine precizat.
Restul creierului din jur nu este afectat prin aceast procedur.
12
Graficul nr.3
Sursa: CNAS
Aa dup cum rezult din situaia prezentat, plile la medicamente pentru boli cronice
cu risc crescut utilizate n programele naionale de sntate curative n anul 2013 au fost cu
652.295 mii lei mai mari, respectiv cu 29,96%, comparativ cu aceeai perioada a anului 2012 iar
n perioada ianuarie decembrie a anului 2014, plile efectuate au fost cu 285.488 mii lei mai
mici, respectiv cu 10,09%, comparativ cu aceeai perioada a anului 2013.
Fondurile alocate n perioada 2012-2014 la capitolul materiale sanitare specifice
utilizate n programele naionale cu scop curativ au fost n sum total de 545.874 mii lei
(120.313 mii lei n anul 2012, 208.596 mii lei n anul 2013, 216.965 mii lei n anul 2014),
din care s-au efectuat pli n sum total de 536.528 mii lei (111.416 mii lei - n anul 2012,
208.148 mii lei - n anul 2013, 216.964 mii lei n anul 2014).
Din totalul plilor efectuate n aceast perioad pentru materiale i prestri servicii cu
caracter medical, domeniului aferent materialelor sanitare specifice utilizate n programele
naionale cu scop curativ le revin o pondere n medie de aproximativ 0,87%. n cadrul plilor
pentru produse farmaceutice, materiale sanitare specifice i dispozitive medicale, plile pentru
materiale sanitare specifice utilizate n programele naionale cu scop curativ dein o pondere n
medie de aproximativ 1,88%.
Comparativ cu aceeai perioad a anului 2012, plile la materiale sanitare specifice
utilizate n programele naionale de sntate curative n anul 2014 au fost cu 105.548 mii lei mai
mari, respectiv cu 94,73%.
Evoluia n dinamic a plilor lunare n perioada 2012-2014 aferente materialelor sanitare
specifice utilizate n programele naionale cu scop curativ este urmtoarea:
13
Graficul nr.4
Sursa: CNAS
Aa dup cum rezult din situaia prezentat, plile la materiale sanitare specifice
utilizate n programele naionale de sntate curative n anul 2013 au fost cu 96.732 mii lei mai
mari respectiv cu 86,82%, comparativ cu aceeai perioada a anului 2012 iar n perioada ianuarie
decembrie a anului 2014, plile efectuate au fost cu 8.816 mii lei mai mari respectiv cu 4,24%,
comparativ cu aceeai perioada a anului 2013.
Din datele prezentate n graficele anterioare rezult c plile lunare efectuate n perioada
2012-2014 aferente medicamentelor pentru boli cronice cu risc crescut i materialelor
sanitare specifice utilizate n programele naionale cu scop curativ au avut n general un trend
cresctor determinat, n principal de respectarea termenelor de decontare a obligaiilor de plat la
termenele prevzute de Legii nr. 72/2013 privind msurile pentru combaterea ntrzierii n
executarea obligaiilor de plat a unor sume de bani rezultnd din contracte ncheiate ntre
profesioniti i ntre acetia i autoriti contractante.
n perioada 2012-2014, plile efectuate la aceste domenii de asisten medical au avut
n vedere i decontarea facturilor de medicamente i materiale sanitare aferente programelor
naionale de sntate curative, nregistrate n contabilitatea caselor de asigurri de sntate n
perioadele anterioare, astfel nct la finele anilor 2012-2014 s nu se nregistreze obligaii
restante la plat3.
14
Sursa: CNAS
Aa dup cum rezult din situaia prezentat, plile efectuate n anul 2013 pentru servicii
medicale de hemodializ i dializ peritoneal au crescut cu 5,04%, respectiv cu 34.459 mii lei,
comparativ cu aceeai perioada a anului 2012 iar n perioada ianuarie decembrie a anului 2014,
plile efectuate au crescut cu 8,54%, respectiv cu 61.361 mii lei, comparativ cu aceeai perioada
a anului 2013.
din Fondul de rezerv bugetar la dispoziia Guvernului, prin hotrre a Guvernului, pot fi alocate sume Ministerului Sntii
i Ministerului Justiiei pentru plata arieratelor nregistrate de ctre unitile sanitare cu paturi din subordinea acestora.
15
Plile efectuate, n perioada 2012-2014, pentru derularea celor 4 PNS auditate au deinut o
pondere important din totalul plilor efectuate pentru derularea Programelor Naionale de
Sntate, de aproximativ 51%, din care Programul naional de diabet zaharat i Programul
naional de supleere a funciei renale la bolnavii cu insuficien renal cronic au deinut
ponderea cea mai mare, de aproximativ 47%, iar Programul naional de tratament pentru boli
rare i Programul naional de ortopedie au deinut o pondere de aproximativ 4%.
Urmare misiunii de audit al performanei care a fost efectuat la MINISTERUL
SNTII, s-au reinut urmtoarele:
Conform datelor statistice publicate de International Diabetes Federation, n anul 2014,
prevalena diabetului zaharat la aduli n Romnia era peste media european (~9,3% fa de
7,9%), fapt care ne situeaz pe locul 9 n Europa, dup numrul de pacieni.
Potrivit datelor Institutului Naional de Sntate Public, numrul bolnavilor de diabet
zaharat n Romnia a crescut de la an la an, ajungnd n anul 2014 la 918.886 bolnavi4, mai mult
cu 154.739 bolnavi fa de anul 2011, din care:
- bolnavi Diabet Zaharat (DZ) - tip 1: 128.881 bolnavi;
- bolnavi DZ- tip 2 772.197 bolnavi;
4
Bolnavi de diabet zaharat- rmai n eviden - n cabinetul de nutriie - toate formele clinice (bolnavi DZ tip 1; bolnavi
DZ- tip 2; bolnavi DZ- forma clinic de malnutriie; bolnavi DZ- alte forme clinice; bolnavi DZ- forma clinic fr precizare).
16
comparativ cu anul 2013 iar cea mai mare cretere a numrului de bolnavi n rndul populaiei de
sex feminin, respectiv cu 10%, s-a nregistrat n anul 2012 comparativ cu anul 2011.
Situaia bolnavilor de diabet zaharat grupai pe regiuni de dezvoltare (urban i rural), se
prezint astfel:
Graficul nr.9
Analiznd aceste date se constat faptul c, n perioada 2011 2014, din totalul bolnavilor
de diabet zaharat, cea mai semnificativ categorie de pacieni au fost cei cu vrsta cuprins ntre
15 i 64 ani, acetia reprezentnd aproximativ 63% din totalul bolnavilor rmai n eviden.
Raportat la cei 918.886 bolnavi de diabet zaharat care au fost nregistrai n Romnia la
nivelul anului 2014, situaia numrului bolnavilor de diabet zaharat i ponderea acestora pe
fiecare regiune geografic de dezvoltare, se prezint astfel:
18
Regiunea 6
13,43%
Regiunea 1
14,71%
Regiunea 7
11,79%
Regiunea 5
12,08%
Regiunea 2
11,42%
Regiunea 3
13,59%
Regiunea 4
9,27%
Regiunea 8
13,72%
n concluzie, aa cum reiese din datele prezentate, regiunea 1 a nregistrat n anul 2014 cea
mai mare pondere din totalul bolnavilor cu diabet zaharat (14,71%). La polul opus se situeaz
regiunea nr.4 (Dolj, Gorj, Mehedini, Olt, Vlcea), care nregistreaz o pondere a numrului de
pacieni cu diabet zaharat de 9,27%. Judeul Giurgiu nregistreaz cel mai mic numr de bolnavi
din toate judeele, respectiv 4.563 bolnavi.
Cu privire la profilul strii de sntate a populaiei din Romnia n contextul actual al
sistemului de sntate, se apreciaz c diabetul zaharat este o afeciune cronic handicapant n
absena unui tratament incorect condus i intens consumatoare de resurse, o patologie rspndit
n Romnia.
De asemenea, n ceea ce privete bolile rare, dei afecteaz un numr relativ redus de
persoane din populaia general i au un potenial limitat de prevenire/diagnostic precoce, mai
ales n contextul unui determinism preponderent genetic (80%), pot avea un grad mare de
severitate i letalitate precoce nalt (circa 1/5 din cazurile cu debut n copilrie decedeaz
naintea vrstei de 5 ani). n Romnia, pacienii cu asemenea boli reprezint circa 6-8% din
populaie (din care 75% copii)5. Acetia au nevoie de accesul la diagnostic precoce i tratament
adecvat servicii uneori nalt specializate i indisponibile pe plan naional - n centre de referin
5
19
specializate, de sprijinul unei palete largi de practicieni din sntate, dar i de integrarea
serviciilor medicale cu cele sociale, educaionale i de sprijin al familiei. La nivel de individ,
povara bolii este mai important la categoriile vulnerabile, costurile uneori foarte mari de
ngrijire i tratament specific - atunci cnd este disponibil - i afecteaz disproporionat pe cei din
categoriile defavorizate economico-social, mai ales pe copii.
Urmare misiunii de audit al performanei privind unele Programe de Sntate care
au fost derulate n perioada 2012-2014 de Casa Naional de Asigurri de Sntate, privind
numrul d pacieni tratai i cheltuielile efectuate, s-au reinut urmtoarele:
Programul naional de diabet zaharat
n anul 2012, potrivit Ordinului MS/CNAS nr. 1.591/1.110/2010, n cadrul Programului
naional de diabet zaharat din bugetul FNUASS au fost finanate urmtoarele activiti:
- evaluarea periodic a bolnavilor cu diabet zaharat prin dozarea hemoglobinei glicozilate
(HbA1c);
- asigurarea tratamentului specific bolnavilor cu diabet zaharat: insulin i ADO;
- asigurarea testelor de automonitorizare prin farmaciile cu circuit deschis, n vederea
automonitorizrii persoanelor cu diabet zaharat insulinotratai.
n perioada 2013-2014, n cadrul Programului naional de diabet zaharat, potrivit
prevederilor Ordinului MS/CNAS nr. 190/2013 activitatea de asigurare a accesului de ctre
pacieni la pompe de insulin i materiale consumabile a fost preluat de la Ministerul Sntii
prin finanarea din FNUASS.
n anul 2012, pentru activitile finanate n cadrul programului au fost raportai
pacieni beneficiari, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 693.478 mii lei, din
care:
- 630.541 bolnavi au beneficiat de asigurarea tratamentului specific bolnavilor cu
diabet zaharat, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 622.998 mii lei;
- 173.140 bolnavi au beneficiat de asigurarea testelor de automonitorizare prin
farmaciile cu circuit deschis, n vederea automonitorizrii, pentru care au fost efectuate cheltuieli
n valoare de 69.663 mii lei;
- 38.071 bolnavi au beneficiat de evaluare periodic prin dozarea hemoglobinei
glicozilate (HbA1c), pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 817 mii lei.
n anul 2013 pentru activitile finanate n cadrul programului au fost raportai
pacieni beneficiari, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 743.824 mii lei, din
care:
20
Numrul pacienilor beneficiari a fost determinat prin nsumarea numrului de bolnavi raportai n perioada menionat
(2012, 2013 i 2014) pentru fiecare activitate finanat n cadrul PN Diabet zaharat. Dei un pacient poate beneficia de una sau
mai multe activiti finanate n cadrul programului, n raportrile i centralizrile efectuate la nivelul CNAS nu s-a determinat
numrul net al pacienilor tratai n cadrul programului iar numrul pacienilor beneficiari determinat astfel difer de numrul
bolnavilor de diabet zaharat-rmai n evidena cabinetelor de nutriie.
21
Ordinului CNAS nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor
naionale de sntate curative pentru anii 2013 i 2014.
O parte din bolile rare (MCPZ tip II, MCPZ I, Sindrom de imunodeficien primar) au fost
derulate de CNAS din a doua parte a anului 2012, n prima parte fiind derulate de Ministerul
Sntii. Bolnavii cu epidermoliz buloas au beneficiat n cursul anului 2012 numai de
medicamente.
n anul 2012 au fost tratai un numr de 4.946 pacieni, pentru care au fost efectuate
cheltuieli n valoare de 181.398 mii lei.
n anul 2013 au fost tratai un numr de, la 1.718 pacieni, pentru care au fost efectuate
cheltuieli n valoare de 66.712 mii lei.
n anul 2013, numrul bolnavilor tratai n cadrul programului de sntate a sczut fa de
2012, la 1.718 pacieni, ntruct tratamentul bolnavilor cu hemofilie i talasemie a fost finanat
din FNUASS n cadrul unui program naional de sntate distinct, respectiv ,,Programul naional
de tratament al hemofiliei i talasemiei.
n anul 2014 au fost tratai un numr de 2.067 pacieni, cu 349 pacieni mai muli
dect n anul 2013, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 89.062 mii lei.
Programul naional de ortopedie:
n perioada 2012-2014, potrivit prevederilor OMS/CNAS nr. 1.591/1110/ 2010 pentru
aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011
i 2012 i ale Ordinului CNAS nr. 190/2013, n cadrul Programului naional de ortopedie din
bugetul FNUASS au fost finanate urmtoarele activiti:
- asigurarea cu materiale sanitare specifice pentru tratamentul prin endoprotezare al
bolnavilor cu afeciuni articulare;
- asigurarea endoprotezelor articulare tumorale specifice tratamentului bolnavilor cu
pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauz tumoral sau netumoral, pentru
tratamentul prin implant segmentar de coloan al pacienilor cu diformiti de coloan i pentru
tratamentul prin chirurgie spinal pentru bolnavii cu patologie tumoral degenerativ sau
traumatic.
n anul 2014, a fost inclus n Programul naional de ortopedie i finanat din FNUASS i
tratamentul copiilor cu malformaii grave vertebrale care necesit instrumentaie specific.
n anul 2012 au fost tratai un numr de 9.723 pacieni, pentru care au fost efectuate
cheltuieli n valoare de 33.339 mii lei.
22
n anul 2013 au fost tratai un numr de, la 11.186 pacieni, cu 1.463 pacieni mai
muli dect n anul 2012, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 42.024 mii lei.
n anul 2014 au fost tratai un numr de 12.666 pacieni, cu 1.480 pacieni mai muli
dect n anul 2013, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 50.750 mii lei.
Programul naional de supleere renal la bolnavii cu insuficien renal cronic
n perioada 2012-2014, potrivit prevederilor OMS/CNAS nr. 1.591/1110/ 2010 pentru
aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011
i 2012 i ale Ordinului CNAS nr. 190/2013, n cadrul Programului naional de supleere renal
la bolnavii cu insuficien renal cronic, din bugetul FNUASS a fost finanat n perioada
2012-2014 activitatea de asigurare a serviciilor de supleere renal, inclusiv medicamente i
materiale sanitare specifice, investigaii medicale paraclinice specifice, transportul nemedicalizat
al pacienilor hemodializai de la i la domiciliul pacienilor, transportul lunar al medicamentelor
i materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienilor.
n anul 2012 au fost tratai un numr de 12.583 pacieni, pentru care au fost efectuate
cheltuieli n valoare de 685.438 mii lei.
n anul 2013 au fost tratai un numr de, la 13.445 pacieni, cu 862 pacieni mai muli
dect n anul 2012, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 745.637 mii lei.
n anul 2014 au fost tratai un numr de 12.224 pacieni, cu 1.221 pacieni mai puini
dect n anul 2013, pentru care au fost efectuate cheltuieli n valoare de 802.616 mii lei.
Grafic, situaia privind evoluia cheltuielilor efectuate n perioada 2012-2014, pentru
activiti specifice derulate n cadrul programelor naionale de sntate auditate, se prezint
astfel:
Graficul nr.11
23
13,80%
14,08%
3
18%
13,96%
12%
10,21%
13,14%
9,01%
10,66%
12,73%
9,08%
7
10,56%
8,74%
8,23%
6
17,44%
18,34%
Legend:
A. Regiuni de dezvoltare
1.
2.
3.
4.
BUCURETI-ILFOV
CENTRU
NORD-VEST
VEST
5.
6.
7.
8.
SUD-VEST OLTENIA
SUD-MUNTENIA
SUD-EST
NORD-EST
B. Ponderi
%
%
Ponderea cheltuielilor cu medicamentele
24
Nr.
Regiune
crt.
tratai
Ponderea
Ponderea cheltuielilor
pacienilor pe
pe regiuni de dezvoltare
regiuni de
Cheltuieli totale
n totalul cheltuielilor
dezvoltare n nr.
Program naional de
efectuate n cadrul
total de pacieni
diabet
Programului naional de
tratai
- lei -
diabet zaharat
(%)
0
(%)
Nord - Est
374.188
13,80
313.481.366
13,96
Sud - Est
268.273
10,66
196.261.080
8,74
Sud - Muntenia
313.395
12,73
237.205.188
10,56
229.520
9,08
184.777.967
8,23
Vest
261.106
10,21
202.313.535
9,01
Nord - Vest
409.613
14,08
404.469.084
18,02
Centru
347.013
12,00
295.039.052
13,14
Bucureti-Ilfov
500.034
17,44
411.718.880
18,34
2.703.142
100,00
2.245.266.152
100,00
TOTAL
Numrul mediu al pacienilor beneficiari a fost determinat din numrul de bolnavi raportai n perioada 2012-2014 pentru
fiecare activitate finanat n cadrul PN Diabet zaharat. Diferena de 26.667 bolnavi dintre numrul total al bolnavilor tratai pe
regiuni de dezvoltare i numrul total al bolnavilor tratai la nivel naional (2.703.142 bolnavi - 2.676.475 bolnavi) este
determinat de pacienii care au beneficiat de tratament n dou uniti sau judee.
25
program din totalul de 183.842 pacieni tratai n aceast perioad n cadrul regiunii Sud - Vest
Oltenia. Cheltuielile totale cu medicamentele n sum de 22.973.446 lei reprezint 12,44% din
totalul cheltuielilor pe regiune, n procent de 1,03% din totalul cheltuielilor realizate cu
medicamentele n cadrul programului n perioada 2012-2014.
De asemenea, regiunea Vest nregistreaz o pondere redus n ceea ce privete numrul de
pacieni tratai (10,21%) iar cheltuielile cu medicamentele au reprezentat 9,01% din totalul
cheltuielilor.
Ponderea mic a cheltuielilor cu medicamentele s-a datorat faptului c n tratamentul
bolnavilor s-au utilizat cu preponderen medicamente generice care presupune costuri mai
reduse i mai puin terapia cu medicamente inovative.
Astfel, n perioada 2012-2014, numrul mediu de pacieni tratai n cadrul Programului
naional de diabet zaharat a fost de aproximativ 901.047 persoane pentru care au fost efectuate
cheltuieli n sum total de 2.245.266.152 lei (n medie 2.492 lei/bolnav).
26
nceputul anilor 2012-2013 (perioada n care s-a derulat acest program la Ministerul Sntii), a
rezultat faptul c, la fundamentarea bugetului nu s-au avut n vedere i stocurile iniiale de
materiale sanitare (consumabile aferente pompelor de insulin), ci numai costul estimativ
pentru achiziionarea acestora i numrul pacienilor cu pompe de insulin, ceea ce a condus la
achiziionarea medicamentelor/materialelor sanitare de ctre unitile sanitare, peste necesarul
real.
De asemenea, ntruct la finele perioadei 2012-2014, unele uniti sanitare au nregistrat
stocuri nsemnate de materiale sanitare - consumabile pentru pompele de insulin (de ex: Spitalul
Judeean de Urgen Sf. Pantelimon Focani, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sf.
Spiridon Iai), iar altele stocuri de medicamente din cadrul Programului de diagnostic i
tratament boli rare (de ex: Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov, Institutul de
Gastroenterologie - Hepatologie Prof. dr. Octavian Fodor Cluj-Napoca, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai), se poate concluziona c, nu n toate cazurile, alocarea
fondurilor pentru programele de sntate auditate s-a efectuat echitabil.
Finanarea de ctre Ministerul Sntii a programelor de sntate s-a efectuat la nivelul
cererilor de finanare, fr a se monitoriza i controla stocurile de medicamente i materiale
sanitare aflate n gestiunea unitilor sanitare.
n concluzie, dei gradul de utilizare a creditelor bugetare a fost situat ntre 95-100%, nu n
toate cazurile fundamentarea bugetului i repartizarea fondurilor pentru aceste programe
de sntate s-a efectuat echitabil, astfel c unele uniti sanitare au achiziionat medicamente i
materiale sanitare, peste necesarul real, ceea ce a condus la o imobilizare nejustificat de fonduri
publice.
29
la
costurile
medii
realizate/seturi
consumabile
pentru
pompe
de
MS/CNAS nr. 1.591/1.110/2010, existnd niveluri de realizare foarte mici n unele cazuri. Spre
exemplu, referitor la numrul de sarcini cu risc de transmitere a amitrofiei spinale investigate
genetic/an se constat un grad de ndeplinire a acestui indicator de doar 10% fa de nivelul
stabilit. Un alt indicator al crui grad de realizare este mic se refer la numrul rudelor
pacienilor la care se diagnosticheaz genetic statusul de purttor al mutaiei genetice, nivelul
atins de entitate fiind de aproximativ 17% fa de nivelul stabilit prin actul normativ.
n ceea ce privete indicatorii de rezultat, menionm c n Romnia nu au existat raportri
a acestor indicatori i n consecin, date statistice cu privire la bolile rare n general i ale
amiotrofiilor spinale i distrofiilor musculare Duchenne i Backer, n particular. n aceste
condiii, dintre indicatorii de rezultat prevzui n Ordinul MS/CNAS nr. 1.591/1.110/2010, cu
modificrile i completrile ulterioare, a fost calculat numai indicatorul de scdere a recurenei
bolilor. Acesta a fost msurat n baza rezultatelor nregistrate n registrul iniiat la nivelul
Spitalului Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Alexandru Obregia.
Din analiza cheltuielilor efectiv realizate n anul 2012 de entiti pentru activitatea de
diagnosticare precoce a bolnavilor cu amiotrofii spinale, distrofii musculare Duchenne i Backer,
diagnosticarea prenatal precoce i sfat genetic s-a constatat faptul c, n Bucureti s-a alocat i
utilizat pentru aceast activitate cea mai mare parte a finanrii din bugetul Ministerului
Sntii, grafic situaia prezentndu-se astfel:
Graficul nr.12
-lei-
31
32
33
dializ n vederea intrrii n relaii contractuale pentru furnizarea de servicii de dializ n regim
ambulatoriu, cu CNAS.
De asemenea, nc din anul 2012, Casa Naional de Asigurri de Sntate a desfurat
activiti n vederea armonizrii legislative i compatibilizrii cu sistemele similare din Uniunea
European, cu privire la stabilirea listei de elemente nonexhaustive pentru prescripia
medicamentelor transfrontaliere i care trebuie identificate n toate prescripiile sau cu privire la
implementarea reetei electronice i adosarului electronic de sntate.
Avnd n vedere faptul c, asigurarea ndeplinirii obiectivelor pentru fiecare program n
parte este condiionat n parte i de cadrul legal i tehnic de reglementare, modul de alocare i
de analiz a sumelor utilizate n cadrul programelor nationale de sntate auditate precum i
evoluia indicatorilor fizici i de eficien realizai, au atras atenia asupra cadrului legislativ, prin
care, n perioada auditat nu au fost instituite modaliti de efectuare a unor analize complete i
complexe cu scopul de a identifica eventualele disfuncionaliti, zone de risc i care ar necesita
msuri de mbuntire.
Complexitatea cadrului legal i tehnic de reglementare a modului de derulare a
programelor naionale de sntate a fost determinat de necesitatea asigurrii accesului
nentrerupt i nengrdit al asigurailor la servicii medicale i medicamente, concomitent cu
implementarea prescrierii electronice a medicamentelor, ns aceasta nu a adus modificri
importante n zona de mbuntire a controlului i monitorizrii derulrii fondurilor alocate.
Cu excepia medicamentelor acordate pentru tratamentul n ambulatoriu al bolnavilor cu scleroz multipl, hemofilie,
talasemie unele boli rare() cuprini n programele naionale de sntate curative care se elibereaz prin farmaciile cu circuit
nchis aparinnd unitilor sanitare prin care se deruleaz aceste programe.
35
36
privind aceste deficiene n vederea nlturrii lor n timp sau a finanrii celor mai adecvate
cheltuieli, astfel nct programele s-i ating obiectivele stipulate prin norme.
Un alt aspect deosebit de important l reprezint plata, n perioada 2012-2014 de ctre
pacieni, pentru unele medicamente specifice din cadrul Programului naional de diabet
zaharat, a diferenei ntre preul cu amnuntul maximal i preul de decontare, aprobate n
CaNaMed prin ordin al ministrului sntii.
legiferat
mprejurarea ca pacienii s suporte aceste diferene de pre, situaie n care este necesar ca
bolnavii s i exprime acordul scris, acest fapt poate fi determinat i de ctre factori care nu in
de opiunea pacientului, cel mai frecvent factor putnd fi reprezentat de aprovizionarea
farmaciilor cu insuficiente cantiti de medicamente similare al cror pre este compensat
n procent de 100%.
Nentreprinderea de ctre CNAS i CJAS a unor msuri de ncurajare a furnizorilor de
medicamente de a se aproviziona i cu versiunea compensat n procent de 100% a unui
medicament, ct i gradul mic de verificare al acestor furnizori privai de medicamente, poate
conduce la disfuncionaliti n sistemul medical, n detrimentul pacienilor.
Un alt factor care susine aspectele constatate, l constituie gradul mic de utilizare a
medicamentelor generice n tratamentul pacienilor inclui n PN diabet zaharat, care a
reprezentat aproximativ 7% din valoarea total decontat n perioada 2012-2014 comparativ cu
ponderea medicamentelor generice incluse n lista medicamentelor aprobate ce puteau fi
37
utilizate/decontate n cadrul PN diabet zaharat, care a reprezentat aproximativ 40% din numrul
total de medicamente incluse.
Astfel, s-a analizat prin comparaie, cantitatea eliberat i valoarea decontat, n cadrul
programului naional de diabet zaharat, att pentru versiunea inovativ a medicamentului
,,Pioglitazonum, respectiv Actos 30 mg, ct i pentru versiunea generic a aceluiai
medicament, respectiv ,, Lispecip 30 mg.
Urmare analizei efectuate s-a constatat faptul c, pentru versiunea inovativ a
medicamentului Pioglitazonum - Actos 30 mg, n perioada 2012-2014 a fost decontat suma de
1.704 mii lei, la un pre mediu de 5,25 lei/U.T. (unitate terapeutic), n timp ce pentru versiunea
generic a aceluiai medicament, Pioglitazonum - Lispecip 30 mg, a fost decontat suma de 35
mii lei, la un pre mediu de 3,56 lei/U.T.
n plus fa de valoarea decontat din FNUASS, pentru achiziionarea acestui medicament
pacienii au suportat i diferene de pre n valoare de 287 mii lei.
Economia care se putea realiza prin stimularea utilizrii versiunii generice a
medicamentului Pioglitazonum, a fost estimat la valoarea de 322 mii lei care adunat la
valoarea de pre suportat de pacienii nscrii n program, reprezint aproximativ 35,75% din
valoarea decontat de CNAS pentru versiunea inovativa a medicamentului Pioglitazonum.
Avnd n vedere aspectele menionate, valoarea estimat de ctre audit a economiei de
resurse a fost de 162.672 mii lei, avnd n vedere urmtoarele aspecte:
- s-au preluat din programul informatic SIUI gestionat de CNAS, informaii cu privire la
consumul de medicamente realizat n perioada 2012-2014 n cadrul Programului Naional de
diabet zaharat, precum i informaii cu privire la preurile de achiziie i de decontare a acestor
medicamente;
- s-a analizat, prin comparaie, cantitatea eliberat i valoarea decontat, n cadrul
programului naional de diabet zaharat, att pentru versiunea inovativ a medicamentului
,,Pioglitazonum, respectiv Actos 30 mg, ct i pentru versiunea generic a aceluiai
medicament, respectiv ,, Lispecip 30 mg, pentru care entitatea a decontat n perioada auditat,
farmaciilor cu circuit deschis,
- avnd n vedere consumul total de medicamente, respectiv 918.674 mii lei, pentru
programul naional de diabet zaharat nregistrat la nivelul a 20 CAS teritoriale, n perioada 20122014, prin farmaciile cu circuit deschis, s-a estimat prin extrapolare, o economie total posibil de
realizat n sum de 162.672 mii lei (856.169 mii lei x 19% = 162.672 mii lei), economie care ar
fi putut fi realizat prin creterea gradului de utilizare n tratamentul pacienilor inclui n
Programul naional de diabet zaharat, a versiunilor generice ale medicamentelor inovative, lund
n considerare faptul c, prin utilizarea n tratamentul bolnavilor inclui n Programul Naional de
diabet zaharat, a versiunii generice a medicamentelor inovative economia estimat a reprezentat
aproximativ 19% din consumul cu acest tip de medicamente9.
Astfel, sintetiznd exemplele de mai sus, din economia estimat posibil de realizat n sum
de 162.672 mii lei, s-ar fi putut asigura, n aceste condiii tratamentul unui numr de 161.702
pacieni (innd cont de costul mediu pe bolnav tratat/an care a fost de 1.006 lei).
n concluzie, dei scopul programului a fost compensarea cu 100% a medicamentelor
specifice care se acord n tratamentul bolnavilor de diabet zaharat, neanalizarea cauzelor care au
determinat gradul foarte mic de utilizare a unor medicamente generice incluse n list i
utilizarea cu preponderen n tratamentul bolnavilor inclui n Programul Naional de diabet
zaharat, a versiunilor inovative a medicamentelor care au avut un pre de vnzare/decontare mai
mare dect versiunile generice ale acestora a determinat costuri suplimentare att pentru pacieni
ct i pentru bugetul FNUASS.
ntruct, potrivit condiiilor contractuale, furnizorii de medicamente aveau obigativitatea de
a se aproviziona continuu cu medicamentele corespunztoare DCI-urilor prevzute n lista C seciunea C2 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, avnd prioritate medicamentele al cror
pre pe unitatea terapeutic este mai mic sau egal cu preul de decontare i lund n
considerare principalele concluzii care au rezultat urmare verificrilor efectuate de CNAS cu
privire la respectarea de ctre furnizorii de medicamente cu i fr contribuie personal n
tratamentul ambulatoriu a obligaiilor asumate prin contractele ncheiate10, se poate concluziona
faptul c, nerespectarea prevederilor contractuale de ctre furnizorii de medicamente
La nivelul a 20 CAS teritoriale cuprinse n eantion, n perioada 2012-2014, prin farmaciile cu circuit deschis, s-a nregistrat
un consum de medicamente n valoare de 918.674 mii lei, din care medicamente generice n valoare de 65.505 mii lei i
medicamente inovative n valoare de 856.169 mii lei.
10
n baza OMS/CNAS nr.1095/798/07.09.2015, CNAS mpreun cu Ministerul Sntii a desfurat n perioada 09.09.201525.09.2015, o aciune de control tematic (la un numr de aproximativ 5.000 de farmacii) care a avut ca tematic verificarea
respectrii de ctre furnizorii de medicamente cu i fr contribuie personal n tratamentul ambulatoriu a obligaiilor
asumate prin contractele ncheiate. Din sinteza principalelor concluzii i msuri dispuse prin rapoartele de control ntocmite a
rezultat faptul c, au fost constatate deficiene, n special cu privire la nerespectarea de ctre furnizori a obligaiei de a se
aproviziona cu prioritate cu medicamentele al cror pre pe unitatea terapeutic este mai mic sau egal cu preul de decontare.
39
11
ntruct statul suport preul maxim cu amnuntul pentru aceste medicamente, farmaciile nu au niciun stimulent pentru a le
comercializa la un pre mai mic, dei acestea pot obine discounturi semnificative de la distribuitorii de medicamente, fiind
medicamente care se comercializeaz n volume importante. Prin urmare, prin practicarea acestui sistem, se elimin principala
form de concuren cu privire la aceste medicamente, i anume concurena prin pre, att la nivelul productorilor, ct i la
nivelul farmaciilor, n detrimentul bugetului alocat programelor naionale i, n final, al pacienilor.
12
Monitorizarea n sine a respectrii de ctre furnizori a obligativitii aprovizionrii, cu prioritate cu medicamentele al cror
pre pe unitatea terapeutic este mai mic sau egal cu preul de decontare, s-a dovedit a fi ineficient, ntruct numrul mic de
verificri care au fost efectuate au condus la neaplicarea unor sanciuni n caz de neconformare. Aceste disfuncionaliti au
condus i la crearea unor condiii de inechitate n rndul furnizorilor de medicamente, n condiiile n care, potrivit Ordinului
nr.75/2009 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul al preurilor la medicamentele de uz uman, preul genericelor
trebuie s reprezinte cel mult 65% din preul local al medicamentului inovator, nefiind astfel descurajate i prevenite n totalitate
practicile curente ale furnizorilor de medicamente, respectiv: concentrarea pe propriile fluxuri de numerar n locul eficienei
cheltuielilor publice.
13
n Romnia, pentru reetele bazate pe DCI emise de medici, eliberarea medicamentelor generice (mai ieftine) nu este
obligatorie, iar farmaciile puteau asigura o cretere a gradului de utilizare al medicamentelor generice, spre beneficiul statului
40
4. Direciile de specialitate din cadrul CNAS pot depista prin instrumente specifice
eventuale decontri nejustificate de medicamente i/sau servicii medicale efectuate de ctre
CAS teritoriale i CNAS ctre furnizorii de servicii medicale, medicamente i/sau materiale
sanitare?
Pentru ndeplinirea obiectivelor i atribuiilor prevzute de actele normative incidente,
direciile de specialitate din cadrul Casei Naionale de Asigurri de Sntate rspund de
asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor alocate pentru derularea
programelor naionale de sntate.
Urmare auditului efectuat a rezultat faptul c, la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, nu s-a monitorizat i nu s-a controlat n totalitate modul de utilizare de ctre casele de
asigurri de sntate judeene a fondurilor alocate pentru derularea programelor naionale de
sntate, respectiv modul de aplicare a dispoziiilor legale referitoare la angajarea, lichidarea,
ordonanarea i plata cheltuielilor cu medicamentele n cadrul contractelor ncheiate de casele de
asigurri de sntate judeene cu furnizorii de servicii medicale i produse farmaceutice.
Pentru verificarea modului n care au fost aplicate prevederile legale referitoare la modul
de validare i decontare a prescripiilor de medicamente i a serviciilor medicale s-a selectat
pentru auditare un eantion reprezentativ constituit n funcie de valoare, din datele raportate
prin sistemul informatic unic integrat att de ctre unitile sanitare i/sau societile
farmaceutice n cadrul programului naional de diabet zaharat ct i de ctre furnizorii privai
n cadrul programului naional de supleere a funciei renale la bolnavii cu insuficien
renal cronic.
Din analiza datelor raportate prin sistemul informatic unic integrat (SIUI) de ctre 21 de
case de asigurri de sntate judeene, n cadrul programului naional de diabet zaharat, s-au
constatat deficiene care au determinat efectuarea, n perioada 2012-2014, de cheltuieli nelegale
i implicit prejudicii n valoare estimat de 9.424 mii lei, detaliate dup cum urmeaz:
- validarea nelegal a unor prescripii de medicamente n valoare estimat de 3.551 mii lei,
care au fost emise, contrar prevederilor legale, de ctre medici fr specializarea i/sau
competena necesar i care nu au fost nominalizai potrivit normelor;
ct i al pacienilor, att prin respectarea condiiilor contractuale ct i prin stabilirea pentru farmacii a unor inte valorice a
genericelor eliberate pe reete compensate care s acioneze ca un nivel unde adoptarea genericelor s fie stimulat.
41
44
n anul 2014, ntre 30,32% (CAS Satu Mare) i 33,74% (CAS Bihor).
Principalele cauze care au determinat realizarea unor costuri medii/bolnav tratat mai
mari fa de costurile prevzute n actele normative n vigoare care au fost identificate de
personalul Direciei Programe Curative i de responsabilii programelor naionale de sntate
curative de la nivelul caselor de asigurri de sntate, au constat n:
- costuri mai mari au fost n centrele universitare i n judeele n care sunt nregistrai
mai muli bolnavi cu diabet zaharat pe terapie cu insulin;
- costuri ridicate ale consumabilelor pentru anumite pompe de insulin, ntruct preurile
difer n funcie de tipul pompei, lungimea i diametrul cateterului, fiind aproape duble n cazul
cateterelor cu diametru de 13 mm fa de cele de 8 sau 9 mm;
- ncepnd din anul 2013, a crescut numrul bolnavilor tratai cu insuline scumpe i
tratament mixt.
Toate aceste disfuncionaliti s-au realizat n condiiile n care prin Normele tehnice de
realizare a Programului de diabet zaharat nu s-au prevzut indicatori de referin separat pentru
costurile efectuate la nivelul unitilor spitaliceti (circuit nchis) i costurile nregistrate la
nivelul farmaciilor cu circuit deschis, situaie care, coroborat cu lipsa unor indicatori de
eficien pentru fiecare tip de terapie (bolnavi tratai cu antidiabetice orale, cu insulin sau
tratament mixt, antidiabetice orale i insulin), a determinat efectuarea cu dificultate a unei
analize complete asupra costurilor pe tipuri de diabet, iar pe de alt parte, a identificrii
eventualelor zone ce impun o monitorizare i un control mai riguros al operaiunilor specifice
acestui domeniu.
Programul naional de tratament pentru boli rare
n perioada 2012-2014, tratamentul pacienilor diagnosticai cu boli rare a fost finanat
din bugetul FNUASS, potrivit OMS/CNAS nr. 1.591/1110/ 2010 pentru aprobarea Normelor
tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 i
Ordinului CNAS nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor
naionale de sntate curative pentru anii 2013 i 2014, cu modificrile i completrile
ulterioare.
46
O parte din bolile rare (MCPZ tip II, MCPZ I, Sindrom de imunodeficien primar) au
fost derulate de CNAS doar din a doua parte a anului 2012, n prima parte fiind derulate de
Ministerul Sntii. bolnavii cu epidermoliz buloas au beneficiat n cursul anului 2012 numai
de medicamente.
Din analiza situaiei cu privire la realizarea indicatorilor fizici i de eficien din cadrul
acestui program n perioada 2012-2014, comparativ cu nivelul acestora stabilit prin normele
tehnice a rezultat faptul c, n anul 2012, numrul pacienilor tratai a fost mai mic 1,88% dect
numrul pacienilor prevzui n normele legale iar n anul 2013 au fost tratai un numr de
pacieni mai mare cu 12,81%, dect numrul pacienilor prevzui n norme.
Din analiza indicatorilor de eficien realizai n cadrul acestui program n perioada 20122014, de ctre entitile teritoriale subordonate CNAS au rezultat att depiri ale costurilor
medii stabilite prin norme tehnice, ct i nerealizri ale acestor indicatori, astfel:
costul mediu/bolnav/an n perioada 2012-2014 a fost depit n unele cazuri cu valori
ntre:
-
Principalele cauze care au determinat realizarea unor costuri medii/bolnav tratat mai
mari fa de costurile prevzute n actele normative n vigoare care au fost identificate de
personalul Direciei Programe Curative i de responsabilii programelor naionale de sntate
curative de la nivelul caselor de asigurri de sntate, au constat n:
- costurile mari au fost influenate de greutatea bolnavului, de schemele terapeutice care
se stabilesc de specialiti n centre universitare i de complicaiile bolii;
- costurile mici au fost generate de ntreruperi de tratament prin neprezentarea bolnavilor
sau apariia unor complicaii care contraindic tratamentul.
Programul naional de ortopedie
n comparaie cu anii 2012 i 2013, n anul 2014, a fost inclus n Programul naional de
ortopedie finanat de la FNUASS i tratamentul copiilor cu malformaii grave vertebrale care
necesit instrumentaie specific.
47
Din analiza situaiei cu privire la realizarea indicatorilor fizici i de eficien din cadrul
acestui program n perioada 2012-2014, comparativ cu nivelul acestora stabilit prin normele
tehnice, au rezultat faptul c, n anul 2012 au fost tratai un numr de pacieni mai mic cu 3,82%
dect numrul pacienilor prevzui n normele legale.
n anul 2014, numrul bolnavilor tratai n cadrul programului a crescut cu 1.480 pacieni
fa de 2013, depind n acest caz numrul de bolnavi stabilit prin normele tehnice (de 12.102
pacieni).
Din analiza indicatorilor de eficien realizai n cadrul acestui program n perioada 20122014 de ctre entitile teritoriale subordonate CNAS, au rezultat att depiri ale costurilor
medii stabilite prin norme tehnice, ct i nerealizri ale acestor indicatori, dup cum urmeaz:
costul mediu/bolnav/an n perioada 2012-2014 a fost depit n unele cazuri, astfel:
-
nerealizri ale indicatorului de eficien, uneori chiar i sub 50%, cum ar fi:
-
Principalele cauze care au determinat realizarea unor costuri medii/bolnav tratat mai
mari fa de costurile prevzute n actele normative n vigoare care au fost identificate de
personalul Direciei Programe Curative i de responsabilii programelor naionale de sntate
curative de la nivelul caselor de asigurri de sntate, au constat n costuri mari/endoprotezate
care au fost justificate prin complexitatea cazurilor i tipul de endoprotez implantat.
Programul naional de supleere renal la bolnavii cu insuficien renal cronic
Aa cum s-a menionat n Raportul de activitate aferent anului 2014 al Direciei programe
curative din cadrul CNAS, indicatorii fizici i de eficien realizai n anul 2014 nu au fost
obinui din SIUI, calculndu-se de ctre CNAS pe baza raportrilor caselor judeene de asigurri
de sntate doar indicatorii la nivelul sectorului public.
n timpul auditului, au fost generai din SIUI indicatorii fizici (numrul de bolnavi
dializai) i cheltuielile efectuate pentru dializa bolnavilor n anul 2014 la nivelul furnizorilor
privai de dializ. Precizm faptul c, serviciile de dializ prestate de ctre furnizorii privai au
fost raportate lunar n SIUI i ulterior decontate de ctre CNAS.
48
Astfel, s-a constatat faptul c pentru acest program naional de sntate, CNAS nu a
calculat i nu a raportat valorile totale (sector public i privat) ale indicatorilor fizici i de
eficien realizai n anul 2014 la nivel naional, fiind calculai i raportai doar indicatorii
realizai la nivelul sectorului public.
Totodat, auditul a constatat la unele case de asigurri de sntate judeene existena unor
neconcordane ntre datele raportate letric Casei Naionale de Asigurri de Sntate i
informaiile introduse n SIUI cu privire la indicatorii fizici i de eficien.
Din analiza datelor prezentate au reieit diferene dintre indicatorii fizici i de eficien
raportai de ctre CNAS i indicatorii generai din SIUI conform machetelor de raportare editate
din modulul machete la finele anilor 2012-2014, care au fost justificate de ctre persoanele cu
atribuii n derularea i monitorizarea programelor naionale de sntate, astfel:
- pentru perioada 2012-2013 nu au fost colectate datele din SIUI, nu s-au generat rapoarte
centralizate la nivel naional deoarece nu au fost implementate corect i/sau complet
componentele modulelor pentru programe naionale de sntate;
- pentru anul 2014, doar cteva case de asigurri de sntate au utilizat modulul SIUIPNS pentru raportarea machetelor la CNAS, filtrarea indicatorilor la CNAS nerealizndu-se prin
intermediul SIUI - modulul PNS, deoarece acest modul nu a fost funcional n anul 2014;
- n anul 2014, n SIUI nu au fost implementate modificrile machetelor de raportare a
indicatorilor, aprobate prin Ordinul CNAS nr.256/2013;
- dei datele introduse n SIUI de unele case de asigurri de sntate concord cu datele
transmise n format letric, la generarea machetei centralizatoare au aprut erori de calcul;
- machetele centralizatoare generate pentru aceeai perioad din SIUI, la momente
diferite, utiliznd aceleai criterii de filtrare, cuprind rezultate diferite n funcie de tipul de raport
solicitat (pdf. sau xls.).
n concluzie, dei au fost analizai indicatorii de evaluare realizai, la nivelul unor case
judeene de asigurri de sntate nu s-au dispus msuri pentru ncadrarea n costurile medii
stabilite prin normele tehnice privind realizarea programelor naionale de sntate cu scop
curativ.
La nivelul caselor judeene de asigurri de sntate nu s-a urmrit realizarea concordanei
dintre raportarea indicatorilor fizici i de eficien comunicai sub form letric i indicatorii din
programul SIUI conform machetelor de raportare.
CNAS nu a calculat i raportat indicatorii fizici i de eficien pentru serviciile prestate de
furnizorii privai de dializ n anul 2014.
49
Punctul Naional de Contact pentru asisten medical transfrontalier (PNC) funcioneaz pe lng CNAS, ca structur fr
personalitate juridic. Aprobarea organizrii i funcionrii PNC s-a realizat prin Ordinul nr. 340 din 27 martie 2014 care
transpune art. 4 alin. (2) lit. a), art. 5 lit. b), art. 6, art. 8 alin. (7), art. 10 alin. (1) i alin. (4) din Directiva 2011/24/UE a
Parlamentului European i a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienilor n cadrul asistenei
medicale transfrontaliere, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L, nr. 88 din 4 aprilie 2011, precum i art. 4
din Directiva de punere n aplicare 2012/52/UE a Comisiei din 20 decembrie 2012 de stabilire a unor msuri pentru facilitarea
recunoaterii prescripiilor medicale emise n alt stat membru, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L, nr.
356 din 22 decembrie 2012.
50
pentru realizarea unor materiale de informare, nefiind utilizate i alte mijloace cu un grad de
eficien mai ridicat (pliante, realizarea i difuzarea unor materiale publicitare, realizarea de afie
i panouri de informare), acestea din urm fiind ns i generatoare de costuri.
nelegnd importana relaiei cu asiguraii i necesitatea informrii acestora n mod
corect i complet, Casa Naional de Asigurri de Sntate mpreun cu casele de asigurri de
sntate au derulat n principal campanii de informare pentru prescripia electronic, dei
activitile desfurate n cadrul programelor curative au un impact deosebit asupra asigurailor.
n concluzie, dei msurile care au fost ntreprinse pentru mbuntirea principalelor
caracteristici tehnice ale sistemului informatic al web site-urilor CNAS-CAS i al Punctului
Naional de Contact pentru asistenta medicala transfrontalier, au condus la creterea gradului de
informare att a cetenilor ct i a furnizorilor de servicii medicale n relaia sistemului de
asigurri de sntate, aceast modalitate de informare rmne n continuare dedicat unui
segment limitat din rndul populaiei, n special datorit gradului ridicat de complexitate a
informaiilor publicate.
n acest context, pentru o mai bun informare a asigurailor fa de calitatea serviciilor
medicale furnizate i n mod special a condiiilor de accesare a programelor naionale de
sntate, pn n prezent, CNAS nu a efectuat analize de evaluare a gradului de informare a
asigurailor cu privire la legislaia aplicabil sistemului de asigurri sociale de sntate naional
i european i nici cu privire la programele curative derulate, n vederea identificrii unor
mecanisme ct mai rapide i eficiente de diseminare a informaiei n rndul populaiei.
51
- fiele de post ale persoanelor efectiv implicate n derularea PNS nu au fost actualizate
cu sarcinile/atribuiile rezultate din ROF, din normele tehnice sau alte reglementri specifice
implementrii programelor de sntate;
- nu au fost efectuate cursuri de perfecionare de ctre personalul Compartimentului
Programe de Sntate.
2. Urmare verificrilor efectuate cu privire la analiza gradului de ndeplinire a
atribuiilor n ceea ce privete derularea i monitorizarea PNS, s-au constatat, n principal
urmtoarele:
- numrul estimat de pacieni nu poate fi fundamentat n mod obiectiv, nu exist un
document/studiu clinic prin care s se cunoasc sau prin care s se estimeze numrul de pacieni
ce urmeaz a fi inclui n PNS;
- indicatorii de eficien specifici fiecrui program sunt indicatori de referin aprobai la
nivel de ar, neexistnd restricii instituite prin normele legale i tehnice cu privire la costul
tratamentelor sau al serviciilor medicale i nici consecine asupra prilor implicate n derularea
lor;
- valoarea orientativ a contractelor ncheiate cu farmaciile cu circuit deschis nu a fost n
toate cazurile monitorizat si actualizat cu consumul real raportat ntr-un exerciiu bugetar;
- la fundamentarea bugetului nu s-a inut cont de costul mediu/bolnav/an stabilit la nivel
naional i de modificrile intervenite pe parcursul derulrii PN, iar costurile pe anumite
perioade/programe au depit costul mediu plafonat pe pacient/program/an;
- creditele bugetare definitive din perioada 2012-2014 nu au asigurat, n toate situaiile,
acoperirea necesarului real de pli ctre furnizorii de medicamente i materiale sanitare,
conducnd la acumularea de pli restante ctre acetia;
- ncheierea contractelor cu farmaciile cu circuit deschis fr a se respectata principiul
economicitii, datorit ncheierii acestora fr o negociere a preurilor de decontare aprobate;
- fundamentarea valorii contractelor aferente dializei peritoniale nu corespunde utilizrii
tarifelor legale, respectiv valoarea estimat a contractului s-a stabilit utilizndu-se un tarif mai
mare dect 50.800 lei/an/pacient, prevzut n actele normative i n contractele ncheiate.
3. Urmare verificrilor efectuate cu privire la analiza modului de decontare a
medicamentelor/serviciilor medicale, n condiii de legalitate, economicitate, eficien i
eficacitate, n baza contractelor ncheiate cu furnizorii de servicii medicale autorizai/farmacii
cu circuit deschis pentru PNS, s-au constatat, n principal urmtoarele:
- stocurile de medicamente la unitile sanitare implicate n derularea programelor
auditate nu au fost verificate i inventariate efectiv;
52
- au fost prescrise medicamente de ctre medici cu alt specialitate dect cei prevzui de
normele legale sau fr aprobarea comisiei de specialitate, prescripii medicale validate i
decontate;
- a fost depit valoarea unor indicatori de eficien, respectiv costul mediu/pacient
tratat;
- datele raportate pe suport de hrtie cu privire la numrul de pacieni i cheltuieli
aferente medicamentelor/materialelor sanitare efectiv consumate nu corespund cu raportarea prin
aplicaia SIUI.
4. Urmare verificrilor efectuate cu privire la analiza modului de efectuare de ctre CAS
judeene a controlului derulrii PNS la furnizorii de servicii medicale/farmacii cu circuit
deschis, s-au constatat, n principal urmtoarele:
- nu a fost verificat realitatea stocurilor de medicamente achitate din FNUASS existente
la farmaciile cu circuit nchis din cadrul programelor naionale de sntate auditate;
- controalele efectuate nu s-au desfurat i la farmaciile cu circuit deschis, cu toate c o
parte important din fondurile alocate programelor naionale de sntate se deruleaz prin
intermediul lor;
- tematicele de control sunt incomplete deoarece nu cuprind toate obiectivele prevzute
de legislaia n vigoare.
5. Urmare verificrilor efectuate cu privire la Evaluarea modului de soluionare a
deficienelor i disfuncionalitilor constatate, s-au constatat, n principal urmtoarele:
- controlul privind programele naionale de sntate nu a fost orientat n zonele deja
sesizate de asigurai pentru a identifica disfuncionalitile i deficienele majore, semnificative;
- lipsa unor proceduri operaionale privind valorificarea constatrilor, a implementrii
recomandrilor formulate i/sau a msurilor dispuse, de raportare a stadiului de implementare i
de control al realitii implementrii.
6. Urmare verificrilor efectuate cu privire la Analiza modului de realizare a obiectivelor
stabilite pentru fiecare program n condiii de legalitate, economicitate, eficien i eficacitate
s-au constatat, n principal urmtoarele:
- la ncheierea contractelor de furnizare a serviciilor medicale, conducerea CAS nu a
negociat i inclus n contracte clauze suplimentare privind unii indicatori de eficien i
eficacitate ai programelor (rat de supravieuire, grad de mbuntire a strii de sntate,
creterea speranei de via a pacienilor);
- nu s-a realizat o analiz a disfuncionalitilor programelor naionale de sntate sau a
posibilitilor de cretere a performanei acestora, pornind de la constatrile din practic a
53
Ordinul CNAS
nr.190/2013.
3.2 PRINCIPALELE RECOMANDRI FORMULATE N RAPOARTELE DE AUDIT
Avnd n vedere concluziile auditului performanei n legtur cu gradul de realizare a
obiectivelor specifice programelor naionale de sntate auditate, potrivit Regulamentului privind
organizarea i desfurarea activitilor specifice Curii de Conturi, precum i valorificarea
actelor rezultate din aceste activiti, prin rapoartele de audit ntocmite au fost formulate o serie
de recomandri cu privire la msurile ce urmeaz a fi luate de entitate pentru mbuntirea
economicitii, eficienei i eficacitii domeniului auditat, astfel:
A. Cu privire la Auditul performanei privind unele Programe de Sntate derulate n
perioada 2012-2014 efectuat la MINISTERUL SNTII
1. Referitor la obiectivul evaluarea modului de fundamentare anual a necesarului de
resurse financiare pentru implementarea programelor naionale de sntate public i a
modului de repartizare a fondurilor pe surse i titluri bugetare, programe/subprograme
naionale de sntate public, respectiv pe uniti de specialitate, au fost formulate
urmtoarele recomandri:
La stabilirea volumului bugetului alocat derulrii programelor naionale de sntate,
precum i la repartizarea acestuia ctre DSP/uniti sanitare, MS va avea n vedere valoarea
medicamentelor aflate n stoc la nceputul anului la unitile sanitare, astfel nct s se asigure o
alocare echitabil a fondurilor i o utilizare eficient a acestora;
Repartizarea fondurilor pentru derularea programelor naionale de sntate ctre
unitile sanitare se va efectua n mod echitabil, evitndu-se astfel o imobilizare nejustificat de
fonduri publice.
2. Referitor la obiectivul evaluarea modului de coordonare, monitorizare i control al
implementrii PNS, au fost formulate urmtoarele recomandri:
Ministerul Sntii va urmri i monitoriza prin compartimentele funcionale, derularea
programelor naionale de sntate astfel nct achiziia de ctre unitile sanitare a
medicamentelor/materialelor sanitare s asigure utilizarea cu economicitate a resurselor alocate;
54
ndeplinirii
condiionalitilor
impuse
de
cadrul
legal
de
reglementare,
respectiv
implementarea/introducerea unor filtre care s nu mai permit validarea datelor dac nu sunt
ndeplinite condiiile legale minimale referitoare, ca de exemplu la medicul prescriptor, perioada
de prescriere, aprobarea comisiilor de specialitate etc.;
CNAS va urmri i monitoriza prin compartimentele funcionale care au atribuii pe de
o parte n derularea programelor naionale de sntate iar pe de alt parte, n controlul utilizrii
fondurilor alocate, ca entitile teritoriale s respecte cadrul legal n vigoare cu privire la
decontarea i plata obligaiilor fa de furnizorii de servicii medicale i medicamente;
CNAS va dispune msuri de control la entitile teritoriale subordonate n vederea
clarificrii tuturor situaiilor constatate n urma auditului performanei, va extinde controlul la
toate entitile teritoriale subordonate pentru identificarea unor situaii similare, dimensionarea
prejudiciului i recuperarea acestuia;
5. Referitor la obiectivul evaluarea controlului efectuat de CNAS asupra utilizrii
fondurilor destinate achiziiei de medicamente de ctre furnizorii de servicii medicale i
farmaciile cu circuit deschis, au fost formulate urmtoarele recomandri:
CNAS va monitoriza i dispune structurilor de control teritoriale includerea n planul
anual de control i efectuarea de aciuni la un numr corespunztor de farmacii cu circuit deschis
prin care s-au derulat programele de sntate cu scop curativ;
specializarea echipelor de control din cadrul structurilor teritoriale innd cont i de
complexitatea i specificul programelor naionale de sntate pentru a permite identificarea unor
posibile erori similare cu cele identificate n urma auditului performanei;
elaborarea i implementarea unei proceduri operaionale cuprinznd activiti i
responsabiliti de verificare a modului n care la nivelul CAS teritoriale se realizeaz
monitorizarea trimestrial a consumului de medicamente eliberate prin farmacii cu circuit
deschis.
57
58
condiionalitilor
impuse
de
cadrul
legal
de
reglementare
respectiv
implementarea/introducerea unor filtre care s nu mai permit validarea datelor dac nu sunt
ndeplinite condiiile legale minimale referitoare la medicul prescriptor, perioada de prescriere,
aprobarea comisiilor de specialitate, calitatea de asigurat;
prin compartimentul de specialitate, sa se procedeze la intensificarea controalelor avnd
ca obiectiv acurateea informaiilor privind stocurile de medicamente raportate, consumurile
validate, achiziiile efectuate respectiv realitatea informaiilor utilizate n procesul de decontare
al medicamentelor achiziionate de unitile spitaliceti;
prin compartimentul de specialitate n control, s se procedeze la cuprinderea n planul
de control a unor verificri la farmaciile cu circuit deschis, cu care CAS are ncheiate contracte
de furnizare de medicamente din cadrul programelor naionale de sntate, n vederea acoperirii
integrale a obiectivelor stabilite prin tematici;
efectuarea demersurilor la CNAS pentru includerea n indicatorii specifici
de
59
EF DEPARTAMENT
CONSILIER DE CONTURI
Conf. univ. dr. IOAN HURJUI
60
LIST GRAFICE
Graficul nr.1: Evoluia creditelor bugetare, precum i a plilor efectuate pentru derularea Programelor
naionale de sntate public derulate de Ministerul Sntii, n perioada 2012-2014
Graficul nr.2: Evoluia creditelor bugetare i a plilor pentru derularea PNS comparativ cu totalul plilor
efectuate din FNUASS
Graficul nr.3: Evoluia n dinamica a plilor lunare n perioada 2012-2014 pentru medicamente pentru
boli cronice cu risc crescut utilizate n programele naionale cu scop curativ
Graficul nr.4: Evoluia n dinamic a plilor lunare n perioada 2012 - 2014 aferente materialelor sanitare
specifice utilizate n programele naionale cu scop curativ
Graficul nr.5: Evoluia n dinamica a plilor lunare n perioada 2012-2014 pentru serviciile medicale de
hemodializ i dializ peritoneal
Graficul nr.6: Evoluia creditelor bugetare i a plilor efectuate pentru derularea celor 4 programe
naionale de sntate auditate
Graficul nr.7: Evoluia numrului de bolnavi de diabet n perioada 2011-2014
Graficul nr.8: Situaia bolnavilor de diabet zaharat din Romnia, grupai pe sexe, pe regiuni de dezvoltare
i pe grupe de vrst
Graficul nr.9: Situaia bolnavilor de diabet zaharat grupai pe regiuni de dezvoltare (urban i rural)
Graficul nr.10: Situaia bolnavilor de diabet zaharat grupai pe grupe de vrst se prezint
Graficul nr.11: Situaia privind evoluia cheltuielilor efectuate n perioada 2012-2014, pentru activiti
specifice derulate n cadrul programelor naionale de sntate auditate;
Graficul nr.12: Ponderea cheltuielilor efectiv realizate n Bucureti pentru activitatea de diagnosticare
precoce a bolnavilor cu amiotrofii spinale, distrofii musculare Duchenne i Backer, diagnosticarea
prenatal precoce i sfat genetic.
LIST TABELE
Tabelul nr.1: Situaia privind evoluia numrului total de pacieni tratai i a cheltuielilor totale cu
medicamentele aferente Programului naional de diabet zaharat n perioada 2012-2014, n funcie de
regiunile de dezvoltare geografic
LIST FIGURI
Figura nr.1: Ponderea numrului de bolnavi de diabet zaharat n perioada 2012-2014 n funcie de
regiunile geografice de dezvoltare n totalul bolnavilor de diabet zaharat din Romnia
Figura nr.2: Ponderea pacienilor tratai i a cheltuielilor cu medicamentele utilizate n cadrul
Programului naional de diabet zaharat n perioada 2012-2014 n funcie de regiunile de dezvoltare
geografic n totalul pacienilor tratai i a cheltuielilor cu medicamentele efectuate n cadrul programului
61