Revista Romn de Bioetic , Vol. 8, Nr.

3, Iulie Septembrie 2010

CARDIOSTIMULAREA PERMANENT !I
MELANOMUL MALIGN ACROMIC
METASTAZAT: O DILEM ETIC ?
Valentin Amb ru!*, Mariana Floria**, Ciprian Rezu!***,
Ioana Asiminoaie****, Iuliana Dumitriu****
Mirela Ciutea*****, Codru"a B descu******
Felicia Crumpei****, Lucian Miron*
Rezumat
Asocierea melanomului malign acromic cu indica"ia de cardiostimulare permanent este rar
ntlnit n practic . Supravie"uirea este dependent de prognosticul neoplaziei, care este
sumbru. Evolu"ia afec"iunii cardiace dup implantarea unui stimulator este opus celei a
melanomului malign. n ciuda cerin"ei familiei pacienta din acest caz a fost informat despre
ambele boli. Ea a refuzat orice tratament la aflarea diagnosticului de cancer. Acest lucru
implic o supravie"uire mai redus prin risc crescut de moarte subit . Medicul are un rol
important n informarea pacientului privind diagnosticul !i expunerea tuturor op"iunilor
terapeutice. El trebuie s analizeze cazul de o manier corect , f r a fi influen"at de familie sau
de deficien"ele sistemului medical. Decizia apar"ine pacientului care, dup o informare corect ,
are dreptul de a hot r. Prognosticul n acest caz putea fi mai bun dac medicul ar fi respectat
dorin"a familiei !i nu a pacientei. Aceast situa"ie particular poate reprezenta o dilem etic !i
chiar legal dificil , cu toate c la prima vedere pare simpl .
Cuvinte cheie: autonomie, informarea
cardiostimularea permanent , calitatea vie"ii.

pacientului,

melanomul

* Conf. univ. dr., medic, UMF Gr.T.Popa Ia!i, Romnia

**Medic, Spitalul Clinic Jude"ean de Urgen"e Sfntul Spiridon Ia!i,
floria_mariana@yahoo.com
***#ef de lucr ri, medic, UMF Gr.T.Popa Ia!i, Romnia
**** Medic, Spitalul Clinic Jude"ean de Urgen"e Sfntul Spiridon Ia!i, Romnia
*****Asist. univ., medic, UMF Gr.T.Popa Iasi, Romnia
****** Prep. univ, medic, UMF Gr.T.Popa Ia!i, Romnia

60

malign

Romnia

acromic,

e-mail:

Biologic s-a constatat o anemie

discret de tip normocitar, normocrom,
normosideremic , cu indicele de colorare
de 0.9, formul leucocitar n limite
normale. INR a fost de 2.45. Restul
parametrilor biologici uzuali au fost n
limite normale.
Sediul anatomic al adenopatiei corelat
cu sexul, vrsta !i simptomatologia
pacientei au orientat explor rile c tre un
neoplasm
mamar,
pulmonar
sau
gastric/intestinal.
Ecografia
mamar
!i
apoi
mamografia au confirmat la nivelul axilei
stngi o adenopatie de 36/20 mm,
nconjurat de altele mai mici, de aspect
hipoecogen, neomogen, cu semnal
Doppler prezent la interior !i sinus
central mult redus. Nu s-au eviden"iat
adenopatii supraclaviculare !i nici
modific ri la nivelul glandelor mamare.
O posibil neoplazie mamar a fost astfel
exclus .
Excizia
!i/sau
biopsia
adenopatiei a fost refuzat la acest
moment de c tre pacient .
Investiga"iile au continuat cu
radiografia toracic care a eviden"iat
cardiomegalie (ICT=0.55), anuloplastia
mitral !i tricuspidian , desen pulmonar
accentuat de tip vascular, arc mijlociu
stng bombat, arii pulmonare normale.
Radioscopia gastro-duodenal nu a
relevat modific ri patologice. Ecografia
abdomino-pelvin a impus efectuarea
ulterioar
a
computer-tomografiei
abdominale care a eviden"iat la nivelul
segmentului VII hepatic a unor noduli cu
dimensiunea maxim de 10-12 mm (Fig.
1) !i contrastare inelar periferic n timp
arterial, care se !terge n timpul portal, o
adenopatie lombo-aortic de 21/15 mm.
Leziunile hepatice au fost considerate a fi
cu mare probabilitate secundare. Prezen"a
forma"iunilor tumorale hepatice a
determinat dozarea LDH-ului (340 UI/lu!or crescut), a fosfatazei alcaline (n
limite normale), a markerilor virali (Ag

Prezentare de caz
Pacienta M.I., n vrst de 63 de ani
s-a internat n clinica noastr pentru
acuze de astenie fizic marcat , dispnee
la eforturi fizice medii, anorexie, sc dere
ponderal de aproximativ 7 kg n 2 luni,
sindrom dispeptic biliar !i vertij repetat
n clino !i ortostatism de aproximativ 2
s pt mni.
Dintre
antecedentele
personale patologice men"ion m: n urm
cu 8 ani interven"ie chirurgical pentru
defect septal atrial tip ostium secundum,
anuloplastie mitral !i tricuspidian ,
complicat cu bloc atrio-ventricular
complet tranzitor, fibrila"ie atrial
permanent . La domiciliu era sub
tratament anticoagulant oral fiind sub
urm rire periodic cardiologic .
Examenul clinic a obiectivat o
persoan astenic , cu stare general
relativ
bun ,
IMC=19.2
kg/m2,
tegumente palide, leziuni cutanate difuze
de tip vitiligo, cianoz perioral , TA n
clino !i ortostatism de 110/70 mm Hg,
frecven"a cardiac central de 55 de
b t i/min., cu zgomote cardiace aritmice
!i deficit de puls, cardiomegalie, zgomot
2 nt rit n focarul pulmonarei, suflu
holosistolic maxim la apex de intensitate
3/6, hepatomegalie la aproximativ 2-3 cm
sub rebordul costal (cu marginea
superioar a ficatului n spa"iul V
intercostal drept), adenopatie axilar
stng
de aproximativ 30/40 mm,
nedureroas , de consisten"
dur ,
structur
neregulat , semimobil
pe
planurile profunde, neaderent la cele
superficiale !i f r modificarea aspectului
tegumentului supradiacent. La palparea
abdominal profund supraombilical s-a
remarcat o forma"iune tumoral de
consisten" medie, de aproximativ 15/25
mm, nedureroas , aderent la planurile
profunde. Pacienta avea tranzitul
intestinal normal. Examenul clinic al
glandelor mamare nu a relevat nimic
deosebit la inspec"ie sau palpare.
61

aortic , defect septal atrial de tip ostium

secundum operat, anuloplastie mitral !i
tricuspidian , fibrila"ia atrial cu ritm lent
spontan
simptomatic ,
aritmie
extrasistolic ventricular clasa IV Lown,
insuficien" cardiac cronic clasa II/III
NYHA, anemie cronic secundar forma
u!oar , vitiligo.

HBs !i Ac anti VHC-absenti) !i alfa fetoproteinei

(normal ).
Irigografia/
endoscopia digestiv inferioar nu s-a
efectuat dat fiind lipsa tulbur rilor de
tranzit sau a altor simptome digestive.
Tu!eul rectal a fost normal. Examinarea
genital nu a relevat nimic patologic
macroscopic.
Electrocardiograma
!i
apoi
nregistrarea de tip holter 24 de ore au
eviden"iat fibrila"ie atrial cu ritm
spontan lent (Fig. 2), cu o frecven"
ventricular medie de 53/min (de minim
35/min !i maxim 95/min), simptomatic
la frecven"e sub 40/min. (vertij), cu
extrasistole ventriculare monomorfe,
relativ
tardive,
cu
tendin"a
la
sistematizare sub form de dublete
precum !i tulbur ri de conducere
intraventriculare tranzitorii (l rgirea
complexului QRS pn la 180ms la
frecven"e
peste
85-90/min.,
asimptomatice). Ecocardiografic s-a
constatat cardiomegalie u!oar , semne
secundare de hipertensiune pulmonar ,
func"ie sistolic a ventriculului stng u!or
diminuat !i regurgitare mitral medie.
Diagnosticul oncologic de etap a fost
acela de metastaze hepatice (cancer
secundar) cu punct de plecare neprecizat.
n acest moment pacienta a acceptat
excizia adenopatiei axilare. Examenul
histologic corelat cu reac"iile imunohistochimice (proteina S100 intens
pozitiv )
a
eviden"iat
metastaz
ganglionar cu aspect de melanom
malign acromic cu celule epitelioide.
Reluarea examenului clinic am nun"it
pentru obiectivarea tumorii primare nu a
relevat nici o leziune cutanat nafara
celor de vitiligo, pe care pacienta le-a
remarcat de ani de zile. Examenul RMN
!i/sau PET-scan nu s-au putut efectua.
Diagnosticul final a fost de: melanom
malign acromic metastazat cu punct de
plecare neprecizat, metastaze hepatice
multiple, adenopatie axilar !i lombo-

Particularit"#i etice
legate de afec#iunea oncologic"
Cazul pacientei a fost expus comisiei
oncologice pentru evaluarea conduitei
terapeutice
ulterioare.
Diagnosticul
oncologic a fost de melanom malign
acromic metastazat la distan" cu punct
de pornire neprecizat (CPPN), cu status
de performan" evaluat la 2.
Argumentele
de
sus"inere
a
diagnosticului de melanom malign n
acest caz au fost: sexul feminin
(preponderent), vrsta (vrful de apari"ie
a acestei neoplazii este ntre 60 !i 70 de
ani), rasa alb , expunerea la soare, p rul
deschis la culoare, ochi alba!tri,
metastazarea rapid la distan" , examenul
anatomo-patologic !i proteina S100
intens pozitiv difuz n tumor .
Prima particularitate a cazului o
constituie faptul c
n sus"inerea
diagnosticului
lipse!te
elementul
principal - leziunea primar , care nu a
putut fi eviden"iat la examenul clinic
nici ini"ial !i nici ulterior. Dat fiind
melanomul acromic, era !i foarte greu de
obiectivat. Nici examenul genital extern
sau cel cu valve nu a reu!it s identifice
vreo forma"iune. n literatur se citeaz
cazuri cu punct de plecare genital:
cervical sau vulvar (Zamiati, 2001).
Conform clasific rii AJCC (American
Joint Committee on Cancer) acest
melanom nu poate fi ncadrat n nici un
stadiu, deoarece tumora f r punct de
plecare identificat (Tx) nu este luat n
considera"ie n aceast clasificare (Casali,
2007;
Pavlidis,
2007).
Conform
62

adenopatiilor se ncadreaz n N1b iar

pentru metastazare n M1c. Oricum N1b
M1c asociat cu orice T determin o
supravie"uire median de 6% la 10 ani,
cu devia"ie standard ntre 1 !i 7%
(Pavlidis, 2007).
CPPN reprezint un grup heterogen
de tumori care se prezint ini"ial ca
metastaze a c ror origine nu poate fi
identificat prin anamnez , examinare
fizic , imagistic , investiga"ii biochimice,
imunohistochimice sau anatomopatologice. Constituie un sindrom clinic
distinct de aproximativ 3-5% din totalul
diagnosticelor de cancere, cu raportul
femei/barba"i de 1:1 !i inciden"a maxim
n decada a 6-a de via" . Din punct de
vedere biologic, CPPN prezint
o
predominen" a fenotipului metastazant
fa" de cel local invaziv. Histologic
natura tumorii este epitelial . Majoritatea
pacien"ilor au simptome generale
nespecifice
precum
!i
simptome
determinate de sediul metastazei.
Supravie"uirea median la pacien"ii cu
CPPN este de 3-4 pn la 12 luni iar la 510% chiar de 5 ani. Asocierea a 2 factori
precum statusul de performan" !i
valorile lactat dehidrogenazei permit
identificarea a 2 subgrupe prognostice
valide: nefavorabil, cu supravie"uire
median de 4 luni !i favorabil de 12 luni,
pacienta noastr ncadrndu-se n prima
variant .
Aproximativ 4% din melanoamele
maligne au punct de plecare neprecizat
deoarece leziunea primar este posibil s
fi fost excizat sau cauterizat ntr-o
interven"ie anterioar sau a suferit o
regresie spontan (autoamputa"ie).
n ce prive!te terapia, n acest stadiu,
att chimioterapia ct !i terapia biologic
s-au dovedit ineficiente n ce prive!te
supravie"uirea
(Casali,
2007).
Radioterapia are indica"ie paleativ .
O alt particularitate a cazului este
reprezentat de leziunile cutanate de tip

vitiligo
considerate
ca
fenomen
paraneoplazic n melanomul malign.
Prognosticul din punct de vedere
oncologic n acest caz este sumbru,
terapia recomandat fiind cea paleativ .
Obiectivul conduitei ulterioare este
cre!terea calit tii vie"ii, medica"ia fiind
simptomatic .
Particularit"#i etice
legate de afec#iunea cardiac"
Fibrila"ia atrial
cu frecven"
ventricular spontan joas , simptomatic ,
n alternan" cu accese cu frecven"
rapid se explic printr-o boal de nod
sinusal !i/sau atrio-ventricular, n
antecedente pacienta prezentnd un bloc
atrio-ventricular total tranzitor. Datorit
interven"iei corectoare a defectului septal
interatrial !i anuloplastiilor, este foarte
probabil afectarea conducerii !i la nivel
atrio-ventricular !i deci o boal binodal .
n aceast situa"ie, este indicat o
explorare
angiografic
coronarian
pentru elucidarea tulbur rilor de ritm
ventricular !i a celor de conducere
intraventricular
(posibil de natur
ischemic ).
Prin
prezen"a
simptomatologiei
!i
a
dovezilor
electrocardiografice,
un
examen
electrofiziologic n acest caz nu este
obligatoriu, cu toate c ar putea aduce
informa"ii
suplimentare
(de
vulnerabilitate ventricular etc.).
n concluzie, solu"ia terapeutic este
cardiostimularea permanent , conform
ultimelor ghiduri publicate n 2007
indica"ia fiind de clas I, nivel de
eviden" C (Vardas, 2007). Implantarea
determin ameliorarea simptomelor prin
controlul farmacologic al frecven"ei
ventriculare a fibrila"iei atriale. Totodat ,
instituirea
unei
cardiostimul ri
permanente
permite
introducerea
medica"iei antiaritmice, previne apari"ia
sincopei !i a unei posibile decompens ri
cardiace,
amelioreaz
vertijul
!i
63

pune ntrebarea dac , n contextul

prezentat, merit o astfel de investi"ie
!i nu se poate g si o solu"ie mai pu"in
costisitoare. R spunsul este da, dar nu cu
beneficiile aduse de un stimulator.
Pacientul are dreptul de a decide dac
accept sau nu una dintre metodele
terapeutice propuse dup ce informarea
complet
asupra
posibilit "ilor
terapeutice actuale, cu riscurile !i
avantajele adiacente a avut loc. n acest
caz, atitudinea terapeutic a medicului n
afec"iunea cardiac , cu prognostic
favorabil ar fi putut fi influen"at de cel
extrem de nefavorabil al afec"iunii
oncologice. Aceast dilem de ordin etic
!i medical nu poate fi rezolvat dect de
pacient, prin hot rrea acestuia de a
accepta sau nu un act medical.
O alt problem n acest caz a
constituit-o faptul c pe tot parcursul
investiga"iilor familia pacientei a insistat
s nu-i fie aduse la cuno!tin" rezultatele,
dac
se confirm
un diagnostic
oncologic. Pacienta ns nu a cerut n
mod expres s nu fie informat n
legatur
cu rezultatul investiga"iilor
efectuate. Dup o discu"ie mai ampl cu
familia
acesteia,
accentundu-se
importan"a !i implica"iile judec rii celor
2 afec"iuni n ansamblu, au acceptat !i au
respectat dreptul pacientei de a-i fi adus
la cunostin" ntreg diagnosticul. Dreptul
pacientului de a fi informat corect !i
complet n leg tur cu afec"iunile sale ar
fi putut fi nc lcat (Ion, 2005). Dup
aflarea ve!tii de boal canceroas cu
prognostic extrem de nefavorabil,
pacienta a refuzat orice act medical !i a
solicitat externarea. Decizia pacientei a
fost ns n contradic"ie cu cea dorit de
familie. Fire!te se pune ntrebarea: dac
nu ar fi !tiut ntreg adev rul despre boala
oncologic !i ar fi acceptat implantarea
unui pacemaker, care ar fi fost evolu"ia
cazului? Pn unde ar fi trebuit s
mearg medicul cu informa"iile astfel

fatigabilitatea marcat , determin un grad

mai mare de independen" pacientei !i nu
n ultimul rnd cre!te calitatea vie"ii.
Dup avizul cardiologic i-au fost
prezentate pacientei op"iunile curative,
cardiostimularea permanent fiind solu"ia
terapeutic recomandat .
Discu#ii
n cazul de mai sus, pacienta prezint
2 afec"iuni distincte, cu prognostic total
diferit, !i cu posibile implica"ii medicale,
etice !i chiar legale.
Cardiostimularea
permanent
reprezint
solu"ia
terapeutic
la
afec"iunea cardiac , prognosticul fiind
unul favorabil dup implantarea unui
pacemaker. Aceasta presupune un act
invaziv !i costisitor, n condi"iile unui
prognostic
sumbru
al
afec"iunii
oncologice,
pentru
care
comisia
oncologic
a decis doar tratament
paleativ. Ameliorarea simptomatologiei
determinate de afec"iunea cardiac prin
implantarea unui stimulator cre!te
calitatea vie"ii, lucru deosebit de
important la persoanele aflate n stare
terminal . Durata supravie"uirii n acest
caz este condi"ionat !i de evolu"ia
afec"iunii cardiace, deoarece n lipsa unui
pacemaker nu se poate institui medica"ie
antiaritmic !i atunci riscul de moarte
subit (prin aritmia ventricular malign )
!i a complica"iilor severe cre!te.
Din punct de vedere medical,
indica"ia de cardiostimulare permanent
nu trebuie s fie condi"ionat de prezen"a
neoplaziei. Pacienta !i nu medicul are
dreptul s aleag atitudinea medical
ulterioar ra"ionnd prin prisma ambelor
afec"iuni, dup ce i sunt prezentate toate
implica"iile prognostice posibile. Nici un
ghid aflat n uz nu condi"ioneaz
implantarea unui pacemaker sau
defibrilator de supravie"uirea determinat
de o alt comorbiditate. Totu!i ntr-un
sistem medical subfinan"at s-ar putea
64

poate evita s dea curs unei situa"ii

discutabile din punct de vedere medical,
etic sau chiar legal.

nct pacienta s aib un maxim de c!tig

att n ce prive!te supravie"uirea ct !i
calitatea vie"ii?
n literatur se citeaz astfel de cazuri
cu posibile implica"ii medicale, etice !i
chiar legale similare celui de fa" , legate
de dezactivarea unor sisteme !i aparate,
la care ns nu exist nc un r spuns
explicit, care s nu poat fi discutabil
(Sherazi, 2008; Wilkoff, 2008). Dac
pacientul este n deplin tatea facult "ilor
mentale, dup o informare atent !i
corect , acesta va decide singur
atitudinea terapeutic n situa"ii limit .
Medicul are un rol important n
expunerea tuturor op"iunilor terapeutice
pacientului !i trebuie s
analizeze
cazurile de acest gen impar"ial, obiectiv
!i n niciun caz influen"at de posibilit "ile
sistemului medical n care lucreaz
(Oprea, 2009; Oprea, 2009). Numai a!a

Concluzie
R spunsul la ntrebarea din titlu este
da, poate fi o dilem att medical ct !i
etic , n contextul dat. n medicin exist
situa"ii rare care nu sunt cuprinse n nici
un ghid de terapeutic medical . Medicul
este pus n slujba pacientului cu menirea
de a oferi toate solu"iile terapeutice
cunoscute actual ntr-o afec"iune iar
acesta din urm decide, n deplin tatea
facult "ilor mentale, care este atitudinea
pe care o va urma. Consim" mntul pe
deplin informat al pacientului este
obligatoriu iar cre!terea calit "ii vie"ii
este un deziderat ce se impune tot mai
mult !i la noi.

Bibliografie
[1]. Casali P. G., Cutaneous malignant melanoma: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, vol. 18 (Supplement 2), pg. 71
73, 2007
[2]. Ioan B., Gavrilovici C., Ast r stoae V., Bioetica- cazuri celebre, Junimea, pg.193-241,
2005
[3]. Oprea L., Un studiu analitic asupra rela#iei medic-pacient-partea I, Revista Romn de
Bioetic , vol. 7(2), 2009
[4]. Oprea L., Un studiu analitic asupra rela#iei medic-pacient-partea a-II-a, Revista
Romn de Bioetic , vol. 7(3), 2009
[5]. Pavlidis N., Hansen H., Stahel R., ESMO clinical recommendations: a practical guide
for medical oncologists, Ann Oncol., vol.18 (11), pg.1759-63, 2007
[6]. Sherazi S., Daubert P. J., Block C. R. et al., Physicians Preferences and Attitudes About
End-of-Life Care in Patients With an Implantable Cardioverter-Defibrillator, Mayo
Clin Proc., vol 83 (10), pg.1139-1141, 2008
[7]. Vardas P. E. et al., Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy
of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European
Heart Rhythm Association, European Heart Journal, vol. 28, pg. 22562295, 2007
[8]. Wilkoff B. et al., HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular
Implantable Electronic Devices (CIED): Description of Techniques, Indications,
Personnel,
Frequency
and
Ethical
Considerations,
Europace,
doi:10.1093/europace/eun122, 2008
[9]. Zamiati S., Sahraoui S., Jabri L. et al., Primary malignant melanoma of the cervix uteri:
a propos of 1 case with review of the literature, Gynecol. Obstet. Fertil., 29(5), pg. 3815, 2001.

65