BOLI NEOPLAZICE

Bolile neoplazice la copii au o incidenta de 1/600 la varste cuprinse intre 1 15 ani, ocupand locul al
II- lea in mortalitatea pediatrica, dupa accidente.
FRECVENTA CANCERULUI LA COPII

BOALA
Leucemii
Tumori
Limfoame
SNC
Neuroblas
Sarcoame
tom
Tumora
Altele
Wilms

FRECVE
31%
NTA
18%
13%
7%
6%
6%
10%

Etiologia cancerului la copil este multifactoriala :

radiatii: ionizante, ultraviolete, campuri electromagnetice
virusuri oncogene: virusul Epstein Barr, HIV, virusul hepatitic B, HTLV tip I
substante chimice
anomalii genetice :
-

defecte de reparare a ADN-ului (anemia Fanconi, sdr. Bloom, ataxia-teleangiectazia)

cromozomopatii: sdr. Down, sdr. Turner

deficite imune

LEUCEMII
Definitie:
Boli maligne ale tesutului hematopoetic, generalizate de la debut, cu evolutie naturala constant
letala, caracterizate prin proliferarea necontrolata si oprirea diferentierii si maturarii precursorilor
leucocitari care infiltreaza maduva osoasa si alte organe.
Clasificare
I.Clasificare morfologica
- leucemii limfocitare
- leucemii nelimfocitare (mieloide)

II. Criteriu evolutiv

leucemii acute (97 %)
leucemie acuta limfoblastica (80 %)
leucemia acuta mieloida (17 %)
leucemii cronice (3 %) - leucemia mieloida cronica

LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA

Reprezinta cea mai frecventa malignitate a copilului (30 % din cazuri).

Metodele actuale de tratament permit supravietuirea in remisie completa de lunga durata in

aproximativ 80 % din cazuri.
Tablou clinic

Varsta : 2 10 ani

Debut insidios (3 4 saptamani) cu

-sdr.
-sdr.
-sdr.
-sdr.

hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpura)

anemic (paloare progresiva)
febril
dureros osos (pseudoreumatismal)

perioada de stare este marcata de semnele sindromului de insuficienta medulara si sindromului

de infiltratie blastica
insuficienta medulara:

-sdr. anemic: paloare cu nuanta ceroasa, astenie, tahicardie, suflu sistolic

-sdr. febril prelungit, izolat (febra leucemica) sau asociat infectiilor severe favorizate de neutropenie
(angina ulceronecrotica, stare septica , pneumonii)
-sdr. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, purpura
sindromul de infiltratie blastica
- adenopatii generalizate
- hepatosplenomegalie
- mase tumorale mediastinale
- dureri osoase (osteoporoza sau osteoliza difuza la Rx)
- suferinta neurologica: semne de HIC (cefalee, varsaturi, edem papilar), convulsii, paralizii
de nervi cranieni
- alte afectari viscerale: testiculare, renale, pulmonare
Investigatii de laborator
1. Examen hematologic periferic
- anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa
- trombocitopenie
-

numar de leucocite variabil: scazute (1/3 cazuri), normale (1/3 cazuri), crescute (1/3 cazuri)

- frotiu sanguin periferic: anomalii morfologice eritrocitare si trombocitare; prezenta blastilor nu este
obligatorie

2.

Medulograma (test obligatoriu) :

- celularitate bogata cu monomorfism celular

- prezenta de limfoblasti in proportie de 25 100 %
- seriile medulare normale sunt slab reprezentate sau chiar absente, cu elemente de disertropoieza
- clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de limfoblasti: L1, L2, L3
3.

Reactii citochimice sunt importante pentru identificarea tipului citologic de leucemie acuta;

in LAL reactia PAS pozitiva, reactia mieloperoxidazei negativa.

4.Imunofenotiparea permite identificarea tipului de celula afectata, cu mare importanta in alegerea
tratamentului:
- LAL cu celule nule (non B, non T) si cu precursori ai celulelor B (82 %)
- LAL cu celule mature B (3%)
- LAL cu celule T (15 %)
5.

Citogenetica

evidentiaza diferitele anomalii cromozomiale, cu semnificatie pentru prognostic si tratament:

- cariotip normal
- cariotip pseudodiploid
- hiperploidie
- hipoploidie

Varsta
Sex
Numar
initial de
Mase
Hb
leucocite
mediastin
Numar
de
ale
Morfologi
trombocit
Imunofen
ae
otip
Cariotip

29ani
<1an;>
FAVORABI
NEFAV
feminin
masculin
10ani
L
ORABI
<
>
L
10.000/mm3
50.000/m
absente
prezente
<8g%
>10g%
m3
>
<
L1
L2,L3
100.000/mm
100.000/
LALcomuna
3
mm3
(CD10+,
hiperdiploid
Pseudo,
Raspuns la
Remisie
Blasti
CALLA+)
Hipo
terapia de
completa
persistent
diploid
inductie
Principii de tratament
i

1.Tratament suportiv:

- transfuzii masa eritrocitara, trombocitara

- tratament antiinfectios cu antibiotice
- tratament cu factori de stimulare hematopoietica (GM-CSF, G-CSF)

2. Tratament antileucemic:
a) inductia remisiei: dureaza 4 5 saptamani; se utilizeaza: prednison, vincristina, daunorubicina, Lasparaginaza
b) profilaxia SNC: metotrexat intrarahidian, radioterapie craniana
c) intensificare (consolidare): ARA-C, ciclofosfamida, metotrexat i.v. in doze mari
d) intretinere ( cu o durata de 2 ani): purinethol si metotrexat per os + reinductie periodica cu predison
si vincristina
e) tratamentul recaderilor leucemice (la nivel medular, SNC, testicular): chimioterapie intensiva,
transplant medular

Sindromul de liza tumorala

- sindromul de liza tumorala apare inaintea terapiei sau in urma tratamentului cu citostatice, in special
la tumorile care au o crestere mare si sunt foarte sensibile la chimioterapie
- sindromul de liza tumorala este rezultatul direct al degradarii celulelor maligne si al functiei renale
inadecvate
- reprezinta o urgenta metabolica si consta in triada : hiperuricemie, hiperkaliemie,
hiperfosfatemie, la care se asociaza insuficienta renala secundara si hipocalcemie
Manifestari clinice :
- dureri abdominale si lombare
- oligurie
- anorexie, voma
- spasme musculare/ tetanie
- alterari ale constientei
- modificari ale tensiunii arteriale

Tratament :
hidratare de 2 4 ori peste necesarul de intretinere
alcalinizare cu solutie de bicarbonat de sodiu in PEV, care scade precipitarea acidului uric in tubii
renali
allopurinol blocheaza sinteza acidului uric
tratamentul hiperpotasemiei (> 7 mEq/l)
- Kayexalat: 1 g/ kg per os
- Calciu gluconic 100 200 mg/kg/doza
-Insulina: 1 U/ kg + glucoza 25 %: 2 mg/kg
- Dializa
Hiperleucocitoza

- Hiperleucocitoza (nr. leucocite > 100.000/mm3) creste vascozitatea sangelui si agregarea celulelor
blastice, cu formare de trombi in microcirculatie (in special pulmonara, cerebrala), avand ca si
consecinte hipoxia si acidoza
- Clinic: dispnee, vedere neclara, agitatie, confuzie, letargie, cianoza, edem papilar
Tratament
Alcalinizare
Hidratare
Allopurinol
Leucofereza scade vascozitate si incarcarea metabolica
Chimioterapia

LIMFOMUL HODGKIN
Definitie: Boala proliferativa a sistemului limfatic caracterizata prin proliferarea monoclonala a 2 tipuri
de celule maligne (celula Reed Sternberg si celula
Hodgkin ), alaturi de proliferarea unor celule reactive (limfocite, plasmocite, histiocite, etc.)

Etiopatogenie
- infectia cu virus Epstein Barr
- deficite imune (agamaglobulinemie, ataxie-teleangiectazie)
Tablou clinic
adenopatia

- este prezenta in 90 % din cazuri

- cervicala 60 80 %
- alte localizari : axilara, inghinala, mediastinala
afectare extralimfatica: splina, ficatul, plamanul, osul, maduva osoasa
disfunctia medulara determina neutropenie, trombocitopenie, anemie
simptome sistemice : febra, transpiratii nocturne, astenie, scadere in greutate, prurit
in functie de prezenta simptomelor sistemice se diferentiaza 2 forme de boala:
- forma A: absenta simptomelor sistemice
- forma B: prezenta simptomelor sistemice

Investigatii de laborator
1.Biopsia ganglionara reprezinta un test obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului si permite
clasificarea histologica a bolii (vezi tabel)

TIPUL
Predominan
Scleroza
HISTOLO
tCelularitate
limfocitar
nodulara
Depletie
GIC
mixta
limfocitara

PROCENT
714%
1768%
UL
1768%
0,520%

2.Examene imagistice: radiografia pulmonara, CT, RMN

3.Medulograma trebuie efectuata la toti pacientii, cu modificari in stadiul IV de boala
4.Hemograma: anemie, trombocitopenie (apar in stadii avansate ale bolii)
5.Probe inflamatorii crescute
6. Fosfataza alcalina, LDH crescute

STADIUL

AFECTAR

Boalaafecteaza
Stadiul I
E
unsingurgrup
Suntafectate2
Stadiul II
saumaimulte
St.I+II=50 deganglioni
Localizarein
70%
Stadiul III grupe
ganglionarede
ganglionide
=2040%
aceeasipartea
Stadiul IV Diseminare
ambelepartiale

hematogenain
diafragmuluisau
diafragmului+
<10%
ficat,maduva
unorgan
afectareaunui
Tratament
osoasa,plamani,
extralimfaticde
organ
Stadiul I + II : radioterapie + chimioterapie,
in 6 cicluri de tratament timp de 6 luni, cu vindecare 90
cusaufara
aceeasipartea
extralimfatic,
% din cazuri
adenopatie
diafragmului
incluzandsi
Stadiul III + IV : indicatia majora este chimioterapia, la care se adauga radioterapia, in stadiul III cu
vindecare in 75 % din cazuri, iar insplina
stadiul IV cu vindecare in 45 % din cazuri
Dispensarizare 10 ani

LIMFOAME NONHODGKIN LA COPII ( LNH )

Definitie : Boli maligne ale tesutului limfatic rezultate din proliferarea monoclonala a limfocitelor B si
T relativ mature.
Fata de adulti, LNH la copii prezinta cateva particularitati:
- sunt intotdeauna difuze
- sunt cu grad inalt de malignitate

- debuteaza frecvent multicentric

- diagnosticul se stabileste in stadii avansate

Incidenta
LNHreprezinta57%
dinmalignitatile
copilului,afectandcu
precaderecopiimarisi
adolescentii.

Etiopatogenie
1.Infectiiurmatede
integrareagenomului
viralingenomulgazdei:
virusulEpstein-Barr,
HIV,HTLV1
2.Deficiteimune
congenitalesau
innascute
3.Radiatii
4.Medicamente
(difenilhidantoina)

Corelatia dintre histopatologie, imunofenotip si manifestari clinice

MANI
HISTOL IMU FESTA FRE
OGIE
NOF
CVE
-mase
LNH
cu
B
RI
40
ENO
NTA
abdomin
celule
CLINI
50
TIP
ale
mici,
CE
%
LNH
T
- difuze,
mase 30
neclivate
localizat
limfobla
in
35
, Burkitt
e,
stic
mediast
%
sau
ascita
LNH cu
B , T -inul
mase 15
nonBurk
-
celule
abdomi
20
anterior
itt
invaginat
mari
nale
%
Date
de laborator
-ie
(imunob
-mase
Biopsia
ganglionara este obligatorie
si permite clasificarea histologica a bolii
pleurezi
intestinal
lasti) citologic al lichiduluimediast
Examenul
epleural,
a ascita, LCR
inale
Imunofenotipare sau imunohistochimie
- pentru identificarea celulei proliferante (de tip B sau T) si
-sdr.
diferentierea de celule cu morfologie asemanatoare
obstructi
devena
Examene imagistice: radiografie toracica, radiografii osoase, ecografie abdominala, CT
e
cava
Medulograma
intestinal
superio
Examenul sangelui periferic:
a
ara
-

- LDH marker cu semnificatie prognostica

- Hemograma + frotiu sanguin
- Probe inflamatorii
- Probe hepatice, renale

Clasificarea stadiala (dupa Murphy)

1. Stadiul I (8 %): tumora unica (ganglionara sau extraganglionara), exceptie mediastin, abdomen
2. Stadiul II (13 %): 2 sau mai multe localizari ganglionare si / sau extraganglionare de aceeasi parte a
diafragmului
Sau
Tumora abdominala unica rezecabila sau nerezecabila
3. 3Stadiul III (48 %): 2 sau mai multe localizari ganglionare sau extraganglionare de ambele parti ale
diafragmului
Sau
Tumora mediastinala
Sau

Localizari abdominale extinse

4. Stadiul IV (31 %): localizari medulare sau SNC
Tratament
Este diferentiat in functie de linia celulara afectata:
- LNH B: tratament intensiv si mai scurt cu durata de 6 18 luni
- LNH T: tratament lung cu durata de 2 ani, identic cu cel al LAL
In formele localizate : tratament chirurgical urmat de chimioterapie
In formele difuze: chimioterapia este de electie
Radioterapia are o importanta redusa
Prognostic
Stadiul I si II: evolutie favorabila in 80 90 % din cazuri
Stadiul III si IV : evolutie favorabila in 50 60 % din cazuri

NEUROBLASTOMUL
Definitie: Este o tumora maligna a sistemului nervos simpatic, derivata din creasta neurala primitiva;
este localizata la nivelul medulosuprarenalei si a ganglionilor simpatici paravertebrali.
Reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a sugarului, dar poate sa apara la orice varsta.
Tablou clinic
1.Semnele tumorii primare:
Tumora abdominala: asimptomatica in 75 % din cazuri; dezvoltarea rapida cu deplasarea rinichiului +
dureri abdominale
Tumora mediastinala localizata in mediastinul posterior; poate determina detresa respiratorie.
Tumora cervicala determina sindromul Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
Tumori epidurale care produc compresie medulara

2. Semnele metastazelor:
Maduva osoasa: anemie, purpura
Ficat: hepatomegalie
Piele: noduli albastrui
Orbita: sdr. Hutchinson (echimoze periorbitare)
Canalul medular: paraplegie

3. Manifestari paraneoplazice:
Encefalopatia acuta mioclonica

 Hipersudoratie
Diaree secretorie
Crize de rash
HTA
Investigatii paraclinice
1. Imagistice: radiografia abdominala, ecografia abdominala, radiografia toracica, urografie, CT
2. Biopsia tumorii permite clasificarea histopatologica
3. Examenul maduvei osoase
4. Identificarea markerilor tumorali:
- catecolamine urinare (acidul vanilmandelic si homovanilic); screeningul populational pentru
neuroblastom a fost ineficient
- enzime: LDH, feritina
- gene : amplificarea oncogenei N-myc
Stadializarea INSS (International Neuroblastoma Staging System)
St.
St.
St.
St.
St.

I : tumora localizata complet rezecabila

II: tumora incomplet rezecabila
III: tumora extinsa care depaseste linia mediana
IV: metastaze la distanta
IV S: sugar cu tumora localizata si infiltratie difuza a maduvei osoase, ficatului sau a pielii

Factori de prognostic nefavorabil

Varsta >1 an
Amplificarea genei N-myc
LDH crescut
Feritina crescuta
Stadiile III, IV
Tratament

Rezectia chirurgicala in stadiile I si II

Chimioterapie

Transplant de maduva autologa

TUMORA WILMS ( NEFROBLASTOMUL)

Definitie : Este o tumora renala primara cu celule neoplazice embrionare renale.
Etiopatogenie
- 2 % din cazuri sunt familiale
- 15 % se asociaza cu :
criptorhidie)

- anomalii congenitale genitourinare (rinichi in potcoava, displazie renala,

- hemihipertrofia
- aniridie
Tablou clinic
varsta medie de debut este 3,5 ani (90 % din cazuri se intalnesc sub 7 ani)
masa tumorala abdominala palpabila, asimptomatica (cel mai frecvent)
+ febra, hematurie, HTA, dureri abdominale
metastaze in plamani, ficat, os, SNC
Diagnostic
- clinic: tumora
-

paraclinic: ecografie abdominala, urografia, CT, RMN

Stadializare : stadii I V