NATEREA DISTOCIC

Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze ale anomaliilor
dilatrii colului;
* Cunoaterea elennentelorde diagnostic diferenial
ntre anomaliile de
contractilitate uterin i anomaliile de dilatare
precum i atitudinea ce trebuie
adoptat;
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale
determinate de distociile de
dinamic;
* Cunoaterea tipurilor de anomalii ale bazinului i
consecinele acestora
asupra derulrii naterii;
* Cunoaterea mijloacelor clinice i paraclinice
utilizate n aprecierea
compatibilitii feto - pelviene;
* Cunoaterea indicaiilor i contraindicaiilor
probei de travaliu.
Naterea sau travaliul distocic se caracterizeaz
prin prezena sau apariia unor
anomalii care tulbur sau mpiedic desfurarea
normal a travaliului, putnd pune n
pericol sntatea i/sau viaa parturientei sau a
ftului.

Distociile se mpart n dou mari categorii: distocii

dinamice i mecanice.
I. Distociile dinamice
Tulburrile de contractilitate uterin sunt elementul
definitoriu al distociilor de dinamic.
In faza de laten a travaliului contraciile uterine
dureroase survin la interval de sub 10 minute,
frecvena, durata i intensitatea lor crescnd
progresiv, astfel c travaliul declanat se
caracterizeaz prin:
- frecvena contraciilor: crete progresiv pn la o
contracie la 2 minute n expulzie;
- durata contraciilor: crete de la 20 sec. (debutul
de travaliu) pn la 70 sec. (expulzie);
- intensitatea: este reprezentat de presiunea
intrauterin i intramiometrial,ea fiind cuprins
ntre 20 - 70 mm Hg (n travaliu), i ajunge n
expulzie la 100 -140 mm Hg.
Tulburrile de contractilitate uterin se mpart n:
* Anomalii de frecven, durat, intensitate.
* Anomalii de tonus uterin.
* Diskinezii uterine (contractilitate
nesistematizat).
1. Anomalii de frecven, durat, intensitate
a. Hipokinezia uterin

Poate afecta frecvena (hipokinezie de frecven),

contraciile survenind sub 2 contracii n 10 minute
n perioada de dilataie, //7fe/7s/fsfe's (hipokinezie
de intensitate), valoarea contraciei fiind sub 25
mm Hg i/sau durata (hipokinezie de durat) cnd
contracia dureaz sub 25 - 30 secunde.
Caracteristica clinic a hipokineziei uterine este
travaliul prelungit i lent pn la ntreruperea,
i/sau oprirea travaliului.
b. Hiperkinezia uterin
Cnd hiperkinezia este de frecven, contraciile se
succed rapid, 6 - 10 n 10 minute. Dac
hiperkinezia este de intensitate, nregistrarea CTG
arat o presiune de peste 50 mm Hg, iar dac
afecteaz durata, contracia dureaz peste 70
secunde.
Combinarea acestor caractere determin un
travaliu rapid i extrem de dureros,
uneori soldat cu o natere precipitat, alteori
dimpotriv cu oprirea secundar a travaliului
(epuizarea fibrei miometriale), contraciile
pierzndu-i eficiena ce va avea ca rezultat
oprirea progresiunii prezentaiei i a dilatrii
colului.
2. Anomalii de tonus uterin

a. Hipotonia uterin (tonus sub 10 mm Hg, definit

ca tonus miometrial bazai). nsoete de obicei
hipokinezia, dar este rar.
b. Hipertonia uterin
Este mai frecvent. Poate fi prezent singur ntrun travaliu (hidramnios, sarcin
gemelar, ft macrosom) sau se asociaz cu
hiperkinezia, determinnd ntr-o faz
avansat sindromul de preruptur uterin BandI Frommel sau chiar de ruptur.
Aspectul denumit tetanie uterin este determinat de
hipertonie exagerat peste care se declaneaz
contracii imperceptibile.
Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri
ntre contracii, prezentaia progreseaz greu sau
deloc, apare edem de col i semne de suferin
fetal.
3. Disidnezii uterine
In diskinezii pot fi afectate n mod nesistematizat
toate componentele contraciei uterine: frecven,
intensitate, durat, propagare, n mod total sau
parial. Greu de evideniat clinic, diagnosticul lor
necesit nregistrri ale contraciei.
Caracteristic n diskineziile uterine este travaliul ce
nu progreseaz sau este foarte lent, dilataia colului
la fel, dei clinic contraciile se succed aparent

regulat i sunt de intesitate bun. Tonusul uterin

poate fi ridicat, parturienta acuz dureri i ntre
contracii, pot aprea tulburri ale btilor cordului
fetal.
Trebuie subliniat c n orice travaliu normal exist
perioade de diskinezie trectoare ce pot opri
tranzitor travaliul.
Etiologia anomaliilor de contractilitate uterin
Tulburrile de contractilitate uterin pot fi primare
sau secundare, spontane sau provocate.
Anomaliiie spontane pot fi determinate de:
1. Alterri histo - anatomice ale fibrei musculare
uterine: malformaii uterine, multiparitate, infecia
corioamniotic, apoplexie utero - placentar.
2. Modificri hormonale (deficiene estro progesteronice: n naterile premature i sarcinile
prelungite).
3. Tulburri biochimice, hidrominerale (n
preeclampsie), intoxicaii endo - exogene.
4. Distocii mecanice: distensie uterin exagerat
(ft mare, gemelaritate, hidramnios), distensie
inegal a segmentului inferior n prezentaii
distocice, distocii osoase, etc.
Anomaliile provocate pot fi date de:
- ruperea intempensiv de membrane;
- dilatarea digital forat;

- medicamente: ocitocice, prostaglandine, betamimetice, sedative.

Clinic
In mod curent, mai frecvent se ntlnesc dou
situaii:
1. Naterea lent a multiparelor\r\ cursul creia:
- contraciile sunt rare i de intensitate mic;
- colul se dilat lent dar progresiv i rmne suplu.
2. Naterea cu exces de for n care contraciile
sunt prea intense i prea frecvente, situaie clinic
care se manifest prin:
- o dilatare (i adesea o expulzie) foarte rapide i
care evolueaz adesea n contextul unei suferine
fetale acute asupra creia nu putem aciona
datorit rapiditii evenimentelor;
- mai frecvent ns asistm la ncetinirea sau
oprirea dilatrii.
Evoluie i prognostic
Distociile dinamice pot conduce la tulburri de
travaliu cu consecine grave materne i fetale.
Travaliul poate deveni rapid, soldndu-se cu o
natere precipitat sau dimpotriv se prelungete,
expunnd ftul la suferin sau mama la infecie
corioamniotic. Uneori orificiul uterin cedeaz,
producndu-se rupturi ce pot merge dincolo de
fundurile de sac vaginale sau poate aprea chiar
ruptura uterin.

a. Consecinele materne sunt reprezentate de

tulburri respiratorii (hiperventilaie reflex,
acidoz, insuficien de oxigenare), tulburri
hemodinamice (crete TA i venoas, frecvena
pulsului, debitul cardiac), modificri ionice,
hormonale, tulburri nervoase,infecie
corioamniotic i chiar embolie amniotic.
b. Consecinele fetale sunt reprezentate de
suferina fetal, hipoxie i acidoz pan la moartea
intrapartum, detres respiratorie sau sechele neuro
- psihice tardive, anomalii datorate tulburrilor
circulatorii respectiv a ischemiei utero - placentare
ce apare n travaliile hiperton - hiperkinetice
Tratamentul distociilor de dinamic uterine
1. Ageni tocolitici - folosii ca inhibitori ai
contraciei uterine.
a. beta - nnimetice - n perfuzie, sunt indicate n
episoadele acute de hiperkinezie. Se administreaz
pe perioade scurte n timpul travaliului, fiind cele
mai eficace;
b. sedative i tranchilizante - au efect asupra
comportamentului psihic al parturientei. Se
cunoate faptul c acesta influeneaz contraciile
uterine;
c. narcoticele acioneaz n principal asupra
durerii;

d. agenii anestezici: au efect de inhibiie. Se

prefer analgezia peridural de lung durat, ea
adesea fiind eficace ceea ce este un argument n
susinerea importanei factorilor centrali i psihici;
e. antispasticele au o eficacitate doar teoretic.
2. Ocitocicele- sunt utilizate n perfuzie, ritmul
administrrii lor fiind n funcie de
rezultatele obinute.
Protocol de utilizare
* Doze:
- 5 U.l de ocitocin n 500 cm^de ser glucozat
izoton;
- 2 picturi /min. = 1 m U./min.
* Cale de administrare: i. v. (perfuzie cu pomp
automat).
* Supravegherea: a BCF-urilor i a contraciilor
uterine prin cardiotocografie.
* Administrare:
- se ncepe cu doze mici 4 - 6 picturi/min.;
- se crete debitul progresiv din 10 n 10 min.;
- n momentul obinerii unei activiti stabile pe o
perioad de 30 minute se ncearc reducerea
debitului cu 20 - 30%;
- nu se depete doza de 14 mU./min.;
- dup administrarea a 5 U. I. din perfuzie se
reanalizeaz cazul i nu se ncepe al doilea flacon
dect dac avem argumente foarte puternice i

dac am eliminat o distocie mecanic.

* Complicaii:
- n caz de sngerare, dureri anormale,
hiperkinezie, anomalii BCF, trebuie
s ne gndim la o ruptur uterin, posibil mai ales
la o multipar;
- n caz de hipertonie izolat se oprete perfuzia, se
administreaz beta mimetice (100 mcm Salbutamol -1/5 dintr-o fiol i.v. direct), dup care
dac situaia clinic ne permite, perfuzia poate fi
reluat.
- apariia cefaleei, asteniei, crampelor musculare,
crizelor convulsive, indic o hiponatremie n
cadrul intoxicaiei cu ap.
3. Prostaglandinele - se folosesc mai ales n
declanarea de travaliu i n distociile
de demaraj.
4. Ruperea artificial a membranelor regleaz
contractilitatea uterin n unele
stri de stagnare a dilataiei, hiperkinezie uterin,
hipokinezie uterin, diskinezie uterin.
Se efectueaz la 4 - 5 cm dilatarea la primipare i 6
- 7 cm la multipare, pe prezentaie obligatoriu
cranian, cel puin aplicat i n special dac punga
apelor este piriform.

5. Operaia cezarian
Se folosete ca prim mijloc terapeutic cnd distocia
de dinamic uterin este secundar unei distocii
osoase sau ca ultim mijloc terapeutic cnd
tulburarea de contractilitate uterin este
necorectabil, aprnd suferin matern sau fetal.