II.

Distocii mecanice
A. Distocii osoase
Distociile osoase sunt distocii mecanice i rezult
din deformaii ale scheletului pelvian care pun n
condiii dificile i nefavorabile travaliul.
Fa de bazinul normal vicierea poate interesa
izolat sau asociat dimensiunile (bazin mare sau
bazin mic), forma (bazine asimetrice) i
nclinaiile.
Clasificarea etiopatogenic Tarnier - Bonnaire
este cea mai sugestiv:
1. Distocii osoase prin exces de maleabilitate a
scheletului:
Cauza (cea mai frecvent de altfel) este rahitismul
care acioneaz nc din prima copilrie (din 16
bazine distocice, 15 sunt rahitice).
Patologia este reprezentat de mai multe forme
clinice:
a. Bazin osos proporional strmtat, n care toate
diametrele sunt proporional reduse.
b. Bazin turtit antero - posterior, n care diametrul
antero - posterior al strmtorii superioare se poate
micora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul transversal
fiind mai mare dect cel normal.
c. Bazin proporional strmtat i turtit antero posterior - n care toate diametrele sunt micorate,

cel antero - posterior fiind afectat mai mult dect

celelalte.
d. Bazin turtit transversal, n care diametrul
transversal este redus de la 13 cm la 10 cm sau mai
puin.
e. Bazin osteomalacic sau "ifonat" prin vicieri
extreme.
2. Distocii osoase prin deviaii aie coioanei
vertebrale
a. Bazin cifotic, de forma unei plnii, mai larg la
strmtoarea superioar.
b. Bazin lordotic, n care diametrul antero posterior al strmtorii superioare
este micorat, iar cel al strmtorii inferioare este
mrit.
c. Bazin scoliotic - determinat de devierea lateral
a coloanei vertebrale.
3. Distocii osoase prin leziuni ale membrelor
Poart numele de bazine de claudicaie (de
chioptare) fiind bazine asimetrice:J diametrul
oblic de partea sntoas mai mic, fapt datorat
sprijinului pe membrul sntos.
Exemple: bazinul coxalgic determinat de TBC,
bazin prin luxaie congenital bazin, bazin prin
paralizie infantil, etc.
4. Distocii osoase prin anomalii de dezvoltare

a. Care ating scheletul n ntregime: bazin

acondroplazic, bazin de pitic;
b. Care ating numai scheletul pelvian: aceleai
forme menionate la rahitism, dar fr a avea cauz
comun, bazin infantil, despicat, bazin Naegele
cu lipsa congenital a unei aripioare sacrate, bazin
Roberts cu lipsa ambelor aripioare sacrate, etc.
5. Distocii osoase prin deplasarea coloanei
vertebrale pe bazin
a. Prin spondiloz.
b. Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai
multor vertebre.
6. Distocii prin proeminene osoase, tumori sau
fracturi ale oaselor bazinului.
Diagnosticul bazinelor distocice
Examenul clinic general i local este n majoritatea
cazurilor suficient pentru diagnosticul de bazin
distocic.
* Anamnez - poate evidenia n antecedentele
gravidei manifestri de rahitism (mers mai tardiv,
tumefieri articulare), afeciuni ca TBC osos,
fracturi.
* Examen general - se pot observa semne de
rahitism (cap voluminos cu bose frontale, dinii
mici cu striuri transversale, talie mic, torace lrgit
la baz, stern nfundat,mtnii condrocostale,
mini groase cu degete scurte, (genu valgum),

deviaii anormale ale coloanei vertebrale, mers

chioptat, cicatrici, etc.
* Examenul obstetrical - va constata prezentaia
mobil "sus situat", craniul depind marginea
superioar a simfizei, "debordeaz simfiza".
Prin pelvimetrie extern se constat modificrile
externe ale bazinului. Pelvimetria
intern determin diametrul util Pinard.
Cu ocazia tueului vaginal se cerceteaz de
asemenea curba sacrului (pentru a depista false
promontorii), arcul pubian ce poate fi micorat sau
turtit, spinele sciatice care sunt apropiate n
bazinele turtite transversal. Se msoar diametrul
biischiatic extern pentru aprecierea strmtorii
inferioare. De asemenea se determin rombul
Michaelis.
Travaliul n bazinele distocice
Cnd diametrul util Pinard este mai mic sau egal
cu 8 cm, naterea unui ft normal la termen este
imposibil.
In bazinele distocice (a limit, cu diametrul util
ntre 8,5 - 10 cm, naterea poate avea loc pe ci
naturale, dar fie angajarea, coborrea, rotaia, fie
degajarea ftului se efectueaz mai dificil. Din
acest punct de vedere, distociile osoase se mpart
n bazine- limit situaie n care se aplic proba de

travaliu i bazine chirurgicale care reclam

operaie cezarian.
Prognosticul naterii n bazinele distocice poate fi
rezervat mai ales pentru ft, dar pot aprea i
complicaii materne:
a. Complicaii materne:
- tulburrile de dinamic uterin cu consecinele
lor;
- rupturi de pri moi;
- infecii;
- oc hemoragie;
- tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale.
b. Complicaii fetale:
- hemoragii cerebrale;
- leziuni osoase i/sau de pri moi;
- procidene de membre;
- deces fetal.
PROBA DE TRAVALIU
A fost creat de Pinard pentru a stabili conduita n
bazinele - limit.
Definiie
Proba de travaliu const:
- ntr-un interval de timp determinat (prima noiune
important: proba de travaliu trebuie s fie limitat
n timp);
- luarea contactului ntre capul fetal i strmtoarea
superioar (a doua noiune:proba de travaliu nu

este posibil dect n caz de prezentaie cranian

flectat);
- sub influena contraciilor uterine (a treia noiune:
necesitatea existenei unei dinamici corecte);
- dup ruptura artificial sau spontan a
membranelor (a patra noiune; proba de travaliu
ncepe n momentul ruperii membranelor).
Proba de travaliu este pozitiv dac ntr-un interval
de 2 - 4 ore are loc progresiunea dilataiei cu
angajarea prezentaiei fr suferin fetal sau
matern.
Deci condiiile de efectuare a probei de travaliu
sunt:
* existena prezentaiei craniene cel puin aplicate
pe strmtoarea superioar;
* diagnosticul corect al tipului i gradului de
viciaie al bazinului, cu diametrul util Pinard de cel
puin 8,5 cm;
* absena suferinei fetale;
* absena unei patologii asociate sarcinii i/sau
proprii sarcinii.
* cunoaterea strii prilor moi (uterul cicatricial
constituie o contraindicaie), a parietii i vrstei
parturientei.
* determinarea dinamicii uterine.
Contraindicaiile rezult din nerespectarea
condiiilor.

Tehnic se procedeaz astfel:

- dac membranele sunt ntregi se rup la o dilatare
de 4 - 5 cm;
- se corecteaz dinamica uterin dac este cazul;
- se urmrete progresiunea dilataiei i a
prezentaiei din or n or;
- se urmresc B.C.F. la fiecare 15 minute sau prin
monitorizare cardiotocografic.
Intr-un mod asemntor decurge proba de travaliu
ntr-o natere n prezentaie pelvian, caz n care
acesta poart numele de proba colului, deosebinduse de proba de travaliu prin aceea c se practic
numai pe bazine absolut normale i se protejeaz
integritatea membrelor pn la dilatare complet.
B. Distocii de pri moi
Prile moi ale canalului pelvi - genital se
constituie uneori n adevrate obstacole
n progresiunea ftului.
1. Distociile planeului pelvi - perineal
Sunt reprezentate de rezistena anormal a
planeului pelvi-perineal care prelungete sau
mpiedic degajarea ftului, expunnd parturienta
la rupturi ntinse perineale i suferin fetal.
Conduita cuprinde infiltraia local cu Xilin 1%
i/sau perineotomia (epiziotomia) atunci cnd
perineul se ntinde, se subiaz i devine alb ceea
ce indic iminena rupturii sale.

2. Distociile vulvare
Sunt reprezentate de orificiu vulvar prea mic i
lipsit de elasticitate, stenozat, cicatricial
posttraumatic sau rupturi vechi. Mai rar, vulva
poate fi sediul unor tumori (fibroame, lipoame,
chisturi). Conduita este dictat de cauz, cel mai
frecvent se practic epiziotomia.
3. Distociile vaginale
Sunt reprezentate de rezistena anormal a
himenului, rigiditatea pereilor vaginali,
stenozele vaginale cicatriciale (dup arsuri cu
substane caustice), tumorile vaginale,
atrofiile vaginale, septele vaginale.
Uneori acestea pot fi incompatibile cu naterea pe
ci naturale.
4. Distociile colului uterin
a. Distocii funcionale - traduse prin anomalii de
dilataie secundare tulburrilor de dinamic uterin
n exces, cnd dilataia se oprete, apare edemul
moale, cianotic. La nceput numai acesta este situat
numai la nivelul buzei anterioare a colului care n
final se transform ntr-un edem dur, alb,
ireversibil ("col srmos", "col rigid"). Aceste
modificri sunt datorate prin tulburrilor hemo dinamice locale.

Conduita cuprinde rezolvarea tulburrii de

dinamic uterin i infiltrarea colului cu Xilin 1%
n faza de edem moale.
b. Distocii anatomice reprezentate de:
* Aglutinarea colului - diagnosticul se pune n
timpul travaliului i patologia const n tergerea
complet a colului i absena dilataiei.
Tratamentul se numete dezaglutinarea colului i
se face prin forarea indexului n orificiul aglutinat,
executndu-se micri de vril pentru deschiderea
lui.
* Leziuni cicatriciale dup nateri anterioare,
chiuretaje uterine, intervenii pe col, inflamaii
locale.
* Tumori de col
Unele leziuni mpiedic dilataia, altele permit
tergerea colului, dar dilataia nu progreseaz.
Distociile anatomice pot determina secundar un
travaliu hiperkinetic cu consecinele sale.
C. Distocii de origine fetai
Excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia
fetai, hidrocefalie, tumori i malformaii fetale,
sarcina multipl) i prezentaiile vicioase se
constituie n distocii de origine fetai, care
secundar produc anomalii de dinamic uterin n
exces sau minus, creaz distocii de col sau
ngreuneaz mecanismul naterii i progresiunea

prezentaiei cu posibilitatea traumatismului

obstetrical matern i fetal.
D. Distocii cauzate de anexeie fetaie (placent,
cordon ombilical, membrane corio - amniotice i
lichid amniotic).
1. Placenta
Inseria joas a placentei (placenta praevia) se
constituie uneori ntr-un obstacol in calea
progresiunii prezentaiei, determin prezentaii
vicioase, ruperea prematur a membranelor i de
aici tulburri de dinamic uterin. Mai important
este ns hemoragia care adesea nsoete
tulburrile de dinamic i care de fapt dicteaz
atitudinea.
2. Cordonul ombilical
a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau
relativ (cordon lung scurtat prin circulare n jurul
gtului i/sau trunchiului fetal) poate avea ca i
consecine ncetinirea progresiunii prezentaiei
pn la oprirea ei. Mai pot surveni dezlipirea
prematur de placent, ruptura cordonului i chiar
inversiunea uterin dup expulzia ftului i asta
doar atunci cnd exist aderene anormale ale
placentei.
Diagnosticul n travaliu este unul de excludere,
cnd nu se depisteaz alte cauze pare s explice
lipsa de angajare i progresiunea prezentaiei, la

care se adaug posibil semne de suferin fetal i

modificri cardiotocografice.
Dup expulzia craniului, n caz de circular
pericervical strns, se secioneaz cordonul ntre
dou pense sau dac circulara este lax se practic
ansa de cordon.
Circularele de cordon se datoresc lungimii
exagerate a cordonului, hipermobilitii
fatului sau excesului de lichid amniotic.
b. Noduri de cordon - pot fi false i adevrate.
Nodurile false sunt formaiuni determinate de
dilatri varicoase ale vaselor ombilicale sau
torsiunii exagerate a arterelor i nu au importan
clinic.
Nodurile adevrate, cu aceeai etiologie ca i
circularele de cordon, pot limita circulaia feto placentar ajungnd s determine chiar moartea
ftului.
c. Laterocidena de cordon este situaia n care
cordonul se afl ntre prezentaie i bazin, putnd fi
comprimat ntre aceasta.
Procidena de cordon definete cordonul situat n
faa prezentaiei, membranele fiind ntregi.
Dup ruperea lor apare prolabarea. Aceasta este
favorizat de orice cauz care mpiedic
acomodarea perfect a prezentaiei la strmtoarea
superioar i permite alunecarea pe lng

prezentaie a cordonului: hidramnios, placenta

praevia, prezentaia mobil, prezentaiile vicioase,
sarcina gemelar, distociile osoase, etc.
Practic, cordonul este antrenat de lichidul amniotic
n momentul ruperii membranelor. Prolabarea
cordonului determin suferin fetal pn la
moarte.
Prezentaia cranian agraveaz situaia.
Conduita profilactic impune examinarea
parturientei imediat dup ruperea
membranelor i respectarea tehnicii corecte n
momentul ruperii artificiale a membranelor.
Tratamentul const n ncercarea de reintroducere a
cordonului n cavitatea uterin utiliznd intervalul
dintre contracii. Tratamentul cel mai eficace este
operaia cezarian.
d. Inseria velamentoas a cordonului este rar. Nu
se manifest n timpul sarcinii, dar micrile active
ale ftului pot determina ruptura insertiei ce va
duce la suferin fetal acut prin sngerare de
origine fetal.
3. Membranele corla - amniotice
Pot determina distocii la natere prin rezisten
anormal sau aderen anormal pe segmentul
inferior, constituindu-se n cauze de ncetinirea
dilataiei colului, la care se adaug tulburri de

contraciiitate uterin i suferin fetal

consecutiv.
Tratamentul const n decolarea de polul inferior
uterin i/sau ruperea lor artificial.
4. Lichidul amniotic
Att hidramniosul (exces de lichid amniotic), ct i
oligoamniosul (cantitate prea mic de lichid
amniotic) determin anomalii de contracii itate
uterin, prezentaii vicioase,procidene de cordon,
anomalii de rupere a membranelor (prematur,
precoce, tardiv).
Hidramniosul i oligoamniosul se asociaz
frecvent cu malformaiile fetale.
Diagnosticul se face prin aprecierea ecografic a
cantitii de lichid amniotic.