REFERAT

CHIRURGIE GENERAL I NURSING N

CHIRURGIA GENERAL
HERNIILE

HERNIILE
Reprezinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din
cavitatea in care este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei
preispozitii ongenitale sau dobandite
CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE
In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar
Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:
-Traiectul parietal
Punct herniar
Hernie interstitiala
Hernie completa
-Invelisurile herniare
Sacul herniar
Invelisurile externe
-Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)
Factori favorizanti in aparitia herniilor
Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal
Denutritie
Slabiri rapide
Obezitate
Sarcini repetate
Eredidatea

Factorul determinant al aparitiei herniilor:

Efortul unic si brutal caracteristic herniilor de forta
Eforturi mici si repetate caracteristice herniilor de slabiciune
Tablou clinic
Semne functionale sunt simple si discrete
Duere locala mai ales in herniile mici
Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit

Semne obiective mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si
dimensiunile herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii
anormale la nivelul unei zone herniare
Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa
efort (mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne:
Reductibilitatea prin taxis
Reaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitala
Natura continutului herniar
Explorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii
abdominale
Evolutie:
Lenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului herniei
Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei cea mai frecventa)
Vindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nounascutului
Indicatii si principii terapeutice generale:
Tratamentul ortopedic mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare
rigide sau bandaje moi cu centura
In herniile ombilicale ale sugarului
La adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicale
Tratamentul chirurgical este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:
Reintegrarea intraabdominala a viscerelor herniate
Suprimarea sacului
Refacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidiva
Contraindicatiile interventiei chirurgicale
De ordin local infectii cutanate
De ordin general:
AVC
Afectiuni cardiace
Insuficienta respiratorie acuta, etc

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE

In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii
Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau
peritonita generalizata
Ireductibilitatea herniei
Mai rar:
Contuzii
Tumori herniare
Tuberculoza sacului herniar
STRANGULAREA HERNIARA
Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul
sacului herniar
Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din
care din care inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordial
Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii:
Distensia brusca a intestinului prin gaze (OBrein)
Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac)
Obstructia prin valve conivente (Bidder)
Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)

Leziunile determinate de strangulare intereseaza:

Sacul herniar este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata,
la inceput sero-sangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid;
daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul flegmon piostrercoral
Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:
Stadiul I de congestie leziunile sunt reversibile
Stadiul II de ischemie
Stadiul III de gangrena

Mezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata

de ischemie arteriala
Forme particulare de strangulare herniara
Pensarea sau ciupirea laterala (Richter) intereseaza partial circumferinta intestinului
Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in W) portiunea cu afectare
maxima este intraabdominala
Tablou clinic
Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effort
Strangularea este confirmata de:
Durere spontana la nivelul herniei
Accentuarea greturilor si varsaturilor
Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze
Golirea reflexa a anselor din aval de obstacol
Semne locale:
Abdomenul se meteorizeaza rapid
Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si
expansiune la tuse
Semnele generale starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se
agraveaza semnele clinice de ocluzie
Evolutie
In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre
deces prin ocluzie si peritonita
In mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate
fistuliza la tegument
Principii si indicatii terapeutice generale:
Manevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscrise
Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele
obiective:
Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)

Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa

enterectomie segmentara sau omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)
Rezectia sacului herniar
Refacerea peretelui
HERNIILE INGHINALE
Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)
Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal
Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:
Foseta laterala hernie oblica externa
Foseta mijlocie hernie directa
Foseta mediala hernie oblica interna (extrem de rara)
Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor
de migrare a testicolului si eforturilor fizice mai mari
Herniile congenitale sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat
facandu-se prin orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale
laterale; exista mai multe varietati de hernie inghinala congenitala:
Hernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) ansele coboara pana la nivelul
vaginalei testiculare
Hernia peritoneo-funiculara
Hernia vaginala inchistata coexistenta herniei cu un hidrocel vaginal
Hernia funiculara cu chist de cordon
Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati
particulare prin angajarea sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita
obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:
Hernia inghino-properitoneala
Hernia inghino-interstitiala
Hernia inghino-superficiala
Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati:
Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza
progresiv printre elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:

Hernia interstitala sau intraparietala

Hernia inghino-pubiana (bubunocelul) continutul sacului este la nivelul orificiului
superficial
Hernia funiculara viscerul herniat ajunge la baza scrotului
Hernia inghino-scrotala sau inghino-labiala
Hernia inghinala directa (de slabiciune) sacul herniar este format de peritoneul parietal
dublat de fascia transversalis si este situat extrafunicular
Hernia inghinala oblica interna este exceptionala
Diagnosticul diferential
Afectiuni congenitale
testicul ectopic
Chisturi funiculare
Chisturi ectodermice
Afectiuni inflamatorii cronice
Boala Hodgkin
Abcesul rece osifluent
Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghinoscrotale:
Hidrocel comunicant
Varicocel voluminos
Seminom
Orhiepididimita cronica
Tratament:
Ortopedic in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale
Chirurgical singura metoda radicala
Procedee anatomice care pastreaza canalul inghinal
Bassini
Shouldice
Procedee retrofuniculare sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa
funiculului spermatic:

Postemski
Halsted
Procedee prefuniculare planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonului
Forgue
Ferrari
Procedee care utilizeaza proteze de poliester
Cura laparoscopica a herniilor inghinale
HERNIILE FEMURALE (CRURALE)
Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in
triunghiul lui Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala
Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple
Este o hernie de slabiciune
Inelul femural, de forma patrulatera este delimitat astfel:
Anterior arcada inghinala
Posterior fascia pectineala si ligamentul Cooper
Lateral bandeleta ilio-pectinee
Medial ligamentul lacunar Gimbernat
Majoritatea herniilor crurale se produc prin spatiul cuprins intre vena femurala si
ligamentul Gimbernat, traiectul herniar fiind delimitat de 3 parti osteo-fibroase
inextensibile si numai lateral de elemente moi, ceea ce explica incidenta mare a
strangularilor
Exista forme particulare a herniilor crurale:
Herniile pre- sau retrovasculare se produc prin partea vasculara a inelului femural
Hernia Laughier printre fibrele ligamentului Gimbernat
Hernia femuro-pectineala (Cloquet) sacul apare in teaca muschiului pectineu
Hernia multidiverticulara sacul polilobat trimite prelungiri printre ochiurile fasciei
cribiforme
Hernia in bisac 2 prelungiri herniare situate una sub fascia cribiforma si alta deasupra ei
Hernii asociate femurale si inghinale

Hernia crurala este mult timp silentioasa si necunoscuta, fiind relevata de complicatii, cel
mai frecvent strangularea
Cand este simptomatica semnul clinic dominant este durerea la radacina coapsei
Diagnosticul diferential:
Abcesul rece osifluent migrat la radacina coapsei
Dilatatia anevrismala a crosei venei safene
Lipom al triunghiului lui Scarpa
Afectiuni acute:
Adenita ganglionului Cloquet
Tromboflebita crosei venei safene
Orhita acuta pe testicol ectopic
Tratament
Este exclusiv chirurgical
Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala
Are la baza refacerea parietala prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper si a
arcadei inghinale la aponevroza pectineala
HERNIILE LINIEI ALBE
Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, ce
se intretaie pe linia mediana si formeaza linia alba
In functie de topografie pot fi:
Epigastrice cele mai frecvente
Juxtaombilicale
Subombilicale cam la 2 cm sub ombilic
Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice
HERNII RARE
Hernia Spiegel este o hernie ventrala care apare de-a lungul portiunii subombilicale a
liniei semilunare Spiegel si prin fascia Spiegel
Herniile lombare se produc prin cele 2 spatii de slabiciune ale peretelui posterior,
triunghiul superior Grynfeltt si cel inferior Petit

Herniile ischiatice antreneaza viscere abdominale in regiunea fesiera prin marea sau
mica incizura ischiatica
Herniile perineale se produc prin orificiile dintre muschii planseului pelvin si se
exteriorizeaza in perineu
Toate sunt hernii de slabiciune ce au indicatie operatorie de principiu datorita faptului ca
sunt susceptibile de a dezvolta complicatii redutabile
EVENTRATIILE
Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal
cu rezistenta diminuata spontan sau traumatic
Eventratiile pot fi:
Spontane
Eventratii spontane ale copilului
Rahitice
Paralitice sechele ale poliomielitei
Eventratiile spontane ale adultului rare
Diastazisul dreptilor abdominali
Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa
sacro-lombara si marginea laterala a dreptului abdominal
Traumatice
Eventratii posttraumatice
Eventratii postoperatorii cele mai frecvente si sunt favorizate de:
Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia,
anemia, bronsita cronica, constipatia
Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta,
material de sutura necorespunzator, hemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii
parietale
Elementele morfologice ale eventratiei sunt:
Orificiul de eventratie
Sacul de eventratie
Continutul

Tegumentele ce acopera eventratia

In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi:
Eventratii mici usor reductibile
Eventratii mari cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice
Eventratii gigante cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor
abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu)
Tablou clinic
Semnele functionale sunt discrete in eventratiile mici, singurul semn fiind o jena
dureroasa sau durerea vie la effort
Unele eventratii se insotesc de sindrom subocluziv
In eventratiile mari tabloul este complex, dominat de tulburarile respiratorii si cardiovasculare
Complicatii:
Incarcerare
Strangulare
Tratament:
In eventratiile spontane este conservator; in diastazisul dreptilor abdominali poate fi
necesara interventia chirurgicala
In eventratiile traumatice:
Dupa traumatisme abdominale interventie cu caracter de urgenta (tratarea leziunilor
viscerale si refacerea peretelui)
Eventratiile postoperatorii tratament exclusiv chirurgical, exceptie facand bolnavii tarati
fara complicatii
Pregatire preoperatorie
Cele mai multe eventratie nu necesita pregatire preoperatorie
In eventratiile mari, cu pierderea dreptului la domiciliu este necesara pentru restabilirea
presiunii abdominale in vederea readaptarii cardio-respiratorii la noile conditii create prin
reintegrarea viscerelor in abdomen

EVISCERATIILE
Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a
peretelui abdominal, posttraumatica sau postoperatorie
EVISCERATIILE POSTTRAUMATICE
Sunt consecinta plagilor penetrante abdominale
Sunt de dimensiuni variabile
Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale
Tratament:
La locul accidentului si in timpul transportului:
Aplicarea locala de comprese sterile imbibate in solutii saline izotone
Medicatie antialgica, antibiotice, perfuzarea bolnavului
Profilaxie antitetanica
La spital interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:
Dezinfectia riguroasa a tegumentelor abdominale
Explorarea minutioasa a cavitatii abdominale
Toaleta peritoneala
Drenaj multiplu
Excizia tesuturilor devitalizate
Sutura peretelui in strat total sau straturi separate
Drenajul tesutului celular subcutanat
EVISCERATIILE POSTOPERATORII
Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor
In etiopatogenia lor sunt implicati:
Factori generali: hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoza C, DZ, obezitatea, tratamentul
cu cortizon, imunosupresoare sau iradieri terapeutice
Factori locali:
Factori operatori tipul de incizie, traumatismul operator exercitat asupra marginilor
plagii, sutura plagii, drenajul
Factori postoperatori

factori ce maresc presiunea intraabdominala (tuse, varsatura, pareza intestinala

prelungita, ascita)
hematomul parietal disecant
infectia plagii (principalul factor in aparitia evisceratiilor postoperatorii)
Tipuri anatomo-clinice:
Evisceratii libere (precoce) apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un
effort (tuse, varsatura)
Evisceratii fixate apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o
supuratie profunda a plagii
Tabloul clinic este completat de semnele clinice ce traduc consecintele fizio-patologice
ale iesirii viscerelor din cavitatea peritoneala:
Tulburari cardio-vasculare si respiratorii
Stare de soc determinata de durere, pierderi lichidiene masive, ranirea viscerelor
exteriorizate, tractiunea pe mezouri

Tratament:
Profilactic:
Preoperator corectarea dezechilibrelor biologice si a afectiunilor ce pot influenta
negativ procesul de cicatrizare
Intraoperator tipul de incizie, asepsia plagii, hemostaza ingrijita
Postoperator prevenirea si combaterea parezei intestinale, a complicatiilor brnhopulmonare, supravegherea evolutiei plagii, evacuarea hematoamelor, seroamelor si
abceselor parietale
Curativ
In evisceratiile libere, neinfectate reinterventia de urgenta si sutura parietala in strat
total
In evisceratiile fixate, infectate, in absenta unei supuratii profunde intraperitoneale sau a
semnelor de ocluzie abtinere chirurgical si contentia viscerelor printr-un bandaj
abdominal compresiv, eventual acoperirea cu grefa de piele totala