NOTĂ: După completare veţi returna formularul pe adresa

Unităţii Militare 02405 Piteşti. Datele sunt necesare pentru

identificarea dumneavoastră în documentele de arhivă.
Totodată, trimiteţi şi un plic timbrat autoadresat.

COMANDANTULUI UNITĂŢII MILITARE 02405 PITEŞTI

Subsemnatul .................................................................................. domiciliat în

localitatea ................................................, str. ....................................................................
nr. .............., bl. .............., sc. .............., ap. .............., judeţul (sectorul) ..........................,
cod ....................
Născut în anul .................... luna ..................... ziua ...................., în localitatea
......................................................................................... judeţul ......................................,
fiul lui ........................... şi ..............................
Am fost încorporat în anul ................. de Cercul de Recrutare ................................
...................................................... La data încorporării domiciliam în localitatea
......................................................
Am fost pe front în perioadele arătate în dreptul fiecărei unităţi, după cum urmează:
Cu Rg. ................................................... din anul ................ până în anul ...............
Cu Rg. ................................................... din anul ................ până în anul ...............
* ) Am căzut prizonier la data de ............................................ şi m-am înapoiat din
prizonierat la data de ............................................ prin Centrul de Repatriere
...............................................
*) Am fost rănit la data de ......................................... şi am fost internat la data de
......................................... în Spitalul .......................................................
*) Am fost clasat de Comisia Medico-Militară ......................................................
a Comandamentului ............ Teritorial la data de ............................................
*) Pentru fapte de arme am primit următoarele decoraţii:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Rog dispuneţi eliberarea unui certificat din care să rezulte ...............
.............................................................................................................................................

Semnătura Data

..................................... .....................................

*) Se completează numai dacă este cazul