Initiativa globala privind

bronhopneumopatia cronica obstructiva:

GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease)

STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTICUL,

TRATAMENTUL SI PREVENIREA
BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE
RAPORTUL NHLBI*/OMS
* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)

REZUMAT
INSTITUTELE NATIONALE DE SANATATE
Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui
 REZUMAT

STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL SI

PREVENIREA BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE
(Pe baza intrunirii din aprilie 1998)

NHLBI Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

Traducerea medicala a acestei brosuri a fost realizata gratuit de

Greenlight International – a medical information agency

i
 Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea
bronhopneumopatiei cronice obstructive: raportul NHLBI/WHO
Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui: Claude Lenfant, MD
Organizatia Mondiala a Sanatatii: Nikolai Khaltaev, MD

Romain Pauwels, MD, PhD, Presedinte Dirkjie S. Postma, MD

Spitalul Universitar Ghent Spitalul Academic Groningen
Ghent, Belgia Groningen, Olanda

Nicholas Anthonisen, MD Klaus F. Rabe, MD

Universitatea Manitoba Centrul Medical Universitar Leiden
Winnipeg, Manitoba, SUA Leiden, Olanda

William C. Bailey, MD Scott D. Ramsey, MD, PhD

Universitatea Alabama din Birmingham Universitatea din Washington
Birmingham, Alabama, SUA Seattle, Washington, SUA

Peter J. Barnes, MD Stephen I. Rennard, MD

Institutul National al Inimii si Plamanului Universitatea Centrului Medical Nebraska
Londra, Marea Britanie Omaha, Nebraska, SUA

A. Sonia Buist, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD

Universitatea de Stiinte Medicale din Oregon Universitatea din Barcelona
Portland, Oregon, SUA Barcelona, Spania

Peter Calverley, MD Nikos Siafakas, MD

Spitalul Universitar Aintree Scoala de Medicina a Universitatii din Creta
Liverpool, Marea Britanie Heraklion, Grecia

Tim Clark, MD Sean D. Sullivan, PhD

Colegiul Imperial Universitatea din Washington
Londra, Marea Britanie Seattle, Washington, SUA

Leonardo Fabbri, MD Wan-Cheng Tan, MD

Universitatea Modena si Reggio Emilia Spitalul Universitar National
Modena, Italia Singapore

Yoshinosuke Fukuchi, MD Personalul GOLD

Universitatea Juntendo
Tokyo, Japonia Sarah DeWeerdt
Editor
Lawrence Grouse, MD, PhD Seattle, Washington, SUA
Universitatea din Washington
Seattle, Washington, SUA Suzanne S. Hurd, PhD
Director Stiintific
James C. Hogg, MD Bethesda, Maryland, SUA
Spitalul Sf. Paul
Vancouver, Columbia Britanica, Canada

Christine Jenkins, MD
Spitalul Concord
Sydney, Noua Galie de Sud, Australia

ii
Consultanti Belgian Society of Pneumology
(Societatea Belgiana de Pneumologie)
Personalitati Marc Decramer
Jean-Claude Yernault
Sherwood Burge (Marea Britanie)
British Thoracic Society
Moira Chan-Yeung (Hong Kong)
(Societatea Britanica de Pneumologie)
James Donohue (SUA)
Neil Pride
Nicholas J. Gross (SUA)
Helgo Magnussen (Geramania) Canadian Thoracic Society
Donald Mahler (SUA) (Societatea Canadiana de Pneumologie)
Jean-Francois Muir (Franta) Louis-Philippe Boulet
Mrigrendra Pandey (India) Kenneth Chapman
Peter Pare (Canada) Chinese Respiratory Society
Thomas Petty (SUA) (Societatea Chineza de Pneumologie)
Michael Plit (Africa de Sud) Nan-Shan Zhong
Sri Ram (SUA) Yuanjue Zhu
Harold Rea (Noua Zeelanda) Croatian Respiratory Society
Andrea Rossi (Italia) (Societatea Croata de Pneumologie)
Maureen Rutten-van Molken (Olanda) Neven Rakusic
Marina Saetta (Italia) Davor Plavec
Raj Singh (India) Czech Thoracic Society
Frank Speizer (SUA) (Societatea Ceha de Pneumologie)
Robert Stockley (Marea Britanie) Stanislav Kos
Ian Town (Noua Zeelanda) Jaromir Musil
Paul Vermeire (Belgia) Vladimir Vondra
Gregory Wagner (SUA) European Respiratory Society
Scott Weiss (SUA) (Societatea Europeana de Pneumologie)
Miel Wouters (Olanda) Marc Decramer (Belgia)
Jan Zielenski (Polonia)
French Speaking Pneumological Society
(Societatea Francofona de Pneumologie)
Organizatii Michel Fournier
American College of Chest Physicians Thomas Similowski
(Colegiul American al Medicilor Pneumologi) Hungarian Respiratory Society
Suzanne Pingleton (Societatea Maghiara de Pneumologie)
American Thoracic Society Pal Magyar
(Societatea Americana de Pneumologie) Japanese Respiratory Society
Bart Celli (Societatea Japoneza de Pneumologie)
William Martin Yoshinosuke Fukuchi
Austrian Respiratory Society Latin American Thoracic Society
(Societatea Austriaca de Pneumologie) (Societatea Latinoamericana de Pneumologie )
Friedreich Kummer Juan Figueroa (Argentina)
Maria Christina Machado (Brazilia)
Arab Respiratory Society Ilma Paschoal (Brazilia)
(Societatea Araba de Pneumologie) Jose Jardim (Brazilia)
Salem El Sayed Gisele Borzore (Chile)
Thoracic Society of Australia and New Zeeland Orlando Diaz (Chile)
Patricio Gonzales (Chile)
(Societatea de Pneumologie din Australia si Noua
Carmen Lisboa (Chile)
Zeelanda) Rogelio Perez Padilla (Mexic)
Alistair Stewart Jorge Rodriguez De Marco (Uruguay)
David McKenzie Maria Victorina Lopez (Uruguay)
Peter Frith Roberto Lopez (Uruguay)
Australian Lung Foundation Malaysian Thoracic Society
(Fundatia Australiana de Pneumologie) (Societatea Malaeziana de Pneumologie)
Robert Edwards Zin Zainudin

iii
Norwegian Thoracic Society
(Societatea Norvegiana de Pneumologie)
Amund Gulsvik
Ernst Omenaas

Polish Phthisiopneumological Society

(Societatea Poloneza de Pneumoftiziologie)
Michal Pirozynski

Romanian Society of Pulmonary Diseases

(Societatea Romana de Pneumologie)
Miron Bogdan
Stefan Popp
Sabina Antoniu

Singapore Thoracic Society

(Societatea de Pneumologie din Singapore)
Alan Ng
Wei Keong

Slovakian Pneumological and Phthisiological Society

(Societatea Slovaca de Pneumologie si Ftiziologie)
Ladislav Chovan

Slovenian Respiratory Society

(Societatea Slovena de Pneumologie)
Stanislav Suskovic

South African Thoracic Society

(Societatea de Pneumologie din Africa de Sud)
James Joubert

Spanish Society of Pneumology

(Societatea Spaniola de Pneumologie)
Teodoro Montemayor Rubio
Victor Sobradillo

Swedish Society for Chest Physicians

(Societatea Suedeza a Pneumologilor)
Kjiel Larsson
Sven Larssson
Claes-Goran Lofdahl

Swiss Pulmonary Society

(Societatea Elvetiana de Pneumologie)
Philippe Leuenberger
Erich Russi

Thoracic Society of Thailand

(Societatea Tailandeza de Pneumologie)
Ploysongsang Youngyudh

Vietnam Asthma-Allergology and Clinica

Immunology Association
(Asociatia Vietnameza de Astm-Alergologie si Imunologie Clinica)
Nguyen Nang An

iv
CUPRINS
Prefata ………………………………………………………………………….. vi

Introducere ……………………………………………………………………. 1

1. Definitie si clasificarea severitatii ……………………………………… 2

Definitie ………………………………………………………………… 2
Clasificarea severitatii ………………………………………………... 2
Patogeneza ……………………………………………………………. 3
Patologie ………………………………………………………………. 3
Fiziopatologie …………………………………………………………. 3

2. Costurile BPCO ……………………………………………………………. 4

Epidemiologie …………………………………………………………. 4
Costurile economice si sociale ale BPCO …………………………. 4
Factorii de risc ………………………………………………………… 4

3. Cele patru componente ale managementului BPCO 6

Introducere …………………………………………………………….. 6

Componenta 1: evaluarea si monitorizarea bolii ………………………. 6

Diagnosticul……………………………………………………………. 6
Monitorizarea si evaluarea ulterioara……………………………….. 8

Componenta 2: reducerea factorilor de risc ……………………………. 9

Prevenirea fumatului si renuntarea la acesta ……………………… 9
Expunerile profesionale………………………………………………. 10
Poluarea aerului din spatiile inchise si deschise…………………… 10

Componenta 3: tratamentul BPCO stabile ………………………………. 11

Introducere …………………………………………………………….. 11
Educatie ……………………………………………………………….. 11
Tratament medicamentos ……………………………………………. 11
Bronhodilatatoare ……………………………………………. 12
Glucocorticosteroizi ………………………………………….. 14
Alte tratamente medicamentoase ………………………….. 14
Tratament nemedicamentos ………………………………………… 15
Reabilitare …………………………………………………….. 15
Oxigenoterapie ……………………………………………….. 15
Ventilatie asistata …………………………………………….. 15
Tratamente chirurgicale ……………………………………... 16

Componenta 4: tratamentul exacerbarilor bolii ………………………… 16

Diagnosticul si evaluarea severitatii ………………………………… 16
Tratamentul la domiciliu ……………………………………………... 17
Tratamentul intraspitalicesc …………………………………………. 18
Externare si urmarire …………………………………………………. 20

4. Directii de cercetare …………………………………………………….. 21

Bibliografie ……………………………………………………………………. 22

v
 PREFATA
Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO)
reprezinta o problema majora de sanatate publica, fiind
cea de-a patra cauza de morbiditate cronica si de
mortalitate din Statele Unite1. Conform unui studiu
publicat de Banca Mondiala/Organizatia Mondiala a
Sanatatii, se estimeaza ca in anul 2020, aceasta
afectiune se va situa pe locul cinci din punct de vedere
al costurilor la nivel mondial2. Cu toate acestea, BPCO
nu se bucura de atentia cuvenita din partea sistemului
sanitar si a oficialilor guvernamentali. Avand in vedere
aceste aspecte ingrijoratoare, un grup de oameni de
stiinta dedicati a incurajat Institutul National al Inimii,
Plamanului si Sangelui din Statele Unite si Organizatia
Mondiala a Sanatatii sa infiinteze Initiativa Globala
privind Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
– GOLD).
Printre obiectivele importante ale GOLD se numara
cresterea gradului de constientizare a problemei pe
care o reprezinta BPCO si ajutarea miilor de persoane
care sufera de aceasta boala si decedeaza prematur
din cauza BPCO sau a complicatiilor sale.
Tin sa multumesc pe aceasta cale persoanelor care au
elaborat acest Raport, precum si conducatorului
competent al grupului, profesorul Romain Pauwels.
Pentru Institutul National al Inimii, Plamanului si
Sangelui este un privilegiu sa se numere printre
sponsori. Ne propunem in continuare sa conlucram cu
Organizatia Mondiala a Sanatatii si cu toate celelalte
organizatii si personalitati interesate in atingerea
obiectivelor asumate prin initiativa GOLD. Elaborarea
acestui Raport a fost finantata prin intermediul unor
subventii educationale alocate Departamentului de Boli
Respiratorii al Spitalului Universitar Ghent, Belgia
(centru medical colaborator al OMS pentru tratamentul
astmului si al BPCO) de catre ASTA Medica, Astra
Zeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Byk
Gulden, Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp &
Dohme, Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis,
Schering-Plough, Yamanouchi si Zambon.
Claude Lenfant, MD
Director
Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui

Primul pas facut in cadrul programului GOLD a constat

in elaborarea unui raport de consens, intitulat Strategia
Globala pentru Diagnosticul, Tratamentul si Prevenirea
BPCO. Comitetul de Experti GOLD, un grup de
personalitati din domeniul serviciilor de sanatate, ce
profeseaza in ramurile pneumologiei, epidemiologiei,
stiintelor socioeconomice, sanatatii publice si educatiei
sanitare, a trecut in revista protocoalele existente
privitoare la BPCO, precum si noile date privitoare la
mecanismele patogenice ale BPCO, si a elaborat un
document de consens. Pe masura ce programul GOLD
va fi implementat, multe recomandari din acest
document vor necesita studii si evaluari ulterioare.

Exista insa o problema majora, reprezentata de

existenta unor informatii incomplete privitoare la
cauzele determinante si prevalenta BPCO, in special in
tarile in curs de dezvoltare. In timp ce fumatul ramane
in continuare principalul factor de risc cunoscut, mai
raman multe de aflat despre alte cauze provocatoare
ale bolii. Initiativa GOLD urmeaza sa aduca BPCO in
atentia guvernelor, oficialitatilor din sistemele de
sanatate publica, angajatilor din domeniul sanatatii si
publicului; vor fi necesare insa eforturi serioase din
partea tuturor factorilor implicati in sanatate, in scopul
controlarii acestei probleme majore de sanatate
publica.

vi
INTRODUCERE
Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva (BPCO)
reprezinta o cauza majora de morbiditate cronica si de Tabelul 1. – Descrierea categoriilor de dovezi
mortalitate in intreaga lume. BPCO este in prezent cea Categorie Sursa Definitie
de-a patra cauza de deces in intreaga lume si se
preconizeaza pentru urmatoarele decenii cresteri ale A Studii clinice Dovezile provin din parametrii
randomizate si principali ai unor RCT bine
prevalentei si mortalitatii date de aceasta boala. Pentru controlate concepute, care releva un tipar
oprirea acestei tendinte sunt necesare eforturi (Randomized consecvent al datelor obtinute in
controlled trials, cadrul populatiei pentru care s-au
conjugate la nivel international. RCT). Fond facut recomandarile. Pentru
consistent de includerea in categoria A este
date. necesar un numar substantial de
Initiativa Globala privind Bronhopneumopatia Cronica participanti la studiu.
Obstructiva (the Global Inititative for Chronic
Obstructive Lung Disease – GOLD) este elaborata in B Studii clinice Dovezile provin din parametrii
colaborare cu Institutul National al Inimii, Plamanului si randomizate si principali ai studiilor interventionale
controlate (RCT). care includ un numar limitat de
Sangelui din Statele Unite (National Heart, Lung and Fond de date pacienti, din analiza RTC posthoc
Blood Institute – NHLBI) si cu Organizatia Mondiala a limitat. sau pe subgrupe, sau din
Sanatatii (OMS). Obiectivele sale constau in metaanaliza unor RTC. In general,
categoria B este atribuita atunci
constientizarea problemei reprezentate de BPCO si cand exista un numar mic de studii
scaderea morbiditatii si mortalitatii determinate de clinice randomizate, acestea sunt
de mica intindere, au fost conduse
aceasta boala. Programul GOLD urmareste pe pacienti care difera de populatia
imbunatatirea actiunilor de prevenire si tratament al tinta conform recomandarilor, sau
BPCO printr-un efort convergent la nivel global al rezultatele sunt oarecum
necorespunzatoare.
persoanelor implicate in toate domeniile legate de
sanatate si in politicile de sanatate, precum si
incurajarea unui interes renascut pentru cercetarea C Studii clinice Dovezile provin din rezultatele
acestei maladii cu prevalenta foarte mare. nerandomizate. studiilor clinice necontrolate si
Studii nerandomizate sau din studiile
observationale. observationale.
Raportul GOLD, Strategia Globala pentru Diagnosticul,
Tratamentul si Prevenirea BPCO, reprezinta un plan
de management al BPCO cu patru componente: (1) D Consens al Acesta categorie este atribuita doar
Evaluarea si monitorizarea bolii; (2) Reducerea grupului de in cazurile in care furnizarea unor
experti. directii a fost considerata valabila,
factorilor de risc; (3) Tratamentul BPCO stabile; (4) dar literatura de specialitate care
Tratamentul exacerbarilor. Raportul se bazeaza pe trateaza subiectul a fost considerata
insuficienta pentru a justifica
cele mai acceptate conceptii actuale asupra
plasarea in alte categorii.
patogenezei BPCO si pe datele disponibile despre cele Consensul expertilor se bazeaza pe
mai adecvate strategii de tratament si prevenire. experienta clinica sau cumulul de
cunostinte in domeniu, care nu
Raportul a fost elaborat de catre persoane cu indeplinesc criteriile sus-
experienta in cercetarea BPCO si in ingrijirea mentionate.
pacientilor, si revizuit in amanuntime de mai multi
experti si societati stiintifice. Anterior inaintarii lui spre
publicare, lucrarea a fost revizuita de catre NHLBI si
OMS. Rezumatul ofera informatiile cruciale cu privire la
BPCO, in timp ce versiunea completa a raportului ofera
mai multe detalii.

Afirmatiilor din sectiunea a 3-a, “Cele patru

componente ale managementului BPCO”, le este
atribuita, ori de cate ori este necesar, o categorie (A, B,
C sau D) care semnifica gradul de importanta al
dovezilor existente in sprijinul acestora. Acest sistem
de categorisire a fost pus la punct de catre NHLBI
(Tabelul 1). Categoriile sunt trecute cu litere aldine,
situate in paranteze dupa afirmatia respectiva – de ex.
(Categoria A).

1
1. DEFINITIE SI CLASIFICAREA SEVERITATII

CLASIFICAREA SEVERITATII Din motive didactice, se recomanda o clasificare

DEFINITIE
BPCO este o stare maladiva caracterizata printr-un
sindrom obstructiv care nu este in intregime reversibil.
Aceasta obstructie este de obicei progresiva si se
asociaza cu reactii inflamatorii aberante ale plamanilor
la particule sau gaze nocive.
Diagnosticul de BPCO trebuie luat in considerare la
orice pacient care acuza tuse, expectoratie sau
dispnee si/sau antecedente de expunere la factori de
risc pentru boala. Diagnosticul este confirmat prin
spirometrie. Prezenta unei valori postbronhodilatatoare
a VEMS de < 80% din valoarea prezisa, in combinatie
cu un raport VEMS/CV < 70% confirma prezenta unei
obstructii care nu este in totalitate reversibila. Daca
spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPCO
trebuie facut cu ajutorul tuturor mijloacelor disponibile.
Simptomele si semnele clinice, cum ar fi o dispnee
anormala si cresterea duratei expirului fortat pot fi utile
in diagnostic. O scadere a fluxului maxim este
compatibila cu BPCO, dar are o specificitate redusa,
dat fiind ca poate fi cauzata si de alte afectiuni
pulmonare, precum si de aptitudini fizice scazute. In
vederea imbunatatirii diagnosticului BPCO, va trebui
depus orice efort pentru obtinerea accesului la
spirometria standardizata. Tusea cronica
expectoratia preced adesea cu multi ani sindromul
obstructiv, cu toate ca nu toate persoanele cu tuse
productiva vor dezvolta BPCO.
simpla, in patru stadii (Tabelul 2). Tratamentul BPCO
este dictat in mare parte de aparitia simptomelor,
existand o corespondenta imperfecta intre prezenta
acestora si sindromul obstructiv. De aceea,
stadializarea reprezinta o abordare pragmatica, care
tinde sa fie introdusa in practica si care trebuie privita
doar ca un instrument didactic si o indicatie foarte
generala privind modul de abordare a bolii. Toate
valorile VEMS se refera la VEMS postbronhodilatator.
Stadiul 0: Cu risc – se caracterizeaza prin tuse cronica
si expectoratie. Functiile plamanului masurate prin
spirometrie sunt normale.
Stadiul I: BPCO usoara – se caracterizeaza printr-un
grad mic de obstructie (VEMS/CV <70%, dar cu VEMS
≥80% din valoarea prezisa); de obicei - dar nu
intotdeauna –se asociaza cu tuse cronica si
expectoratie. In acest stadiu, subiectul poate chiar sa
nu constientizeze ca functia sa pulmonara este
deteriorata.
Stadiul II: BPCO moderata – caracterizata prin
agravarea obstructiei (VEMS cuprins intre 30 si 80%
din valoarea prezisa) si, de regula, evolutia
simptomelor, cu dispnee care apare in mod tipic la
efort. Acesta este stadiul in care pacientii ajung de
obicei in atentia medicului din cauza dispneei sau a
exacerbarii bolii. Impartirea in substadiile IIA si IIB se
si
bazeaza pe faptul ca inrautatirea bolii se constata in
special la pacientii cu un VEMS sub 50% din valoarea
prezisa.

Tabelul 2 – Clasificarea severitatii BPCO

Stadiu Caracteristici
0: Cu risc • Spirometrie normala
• Simptome cronice (tuse, expectoratie)

I: BPCO usoara • VEMS/CV <70%

• VEMS ≥ 80% din valoarea prezisa
• Prezenta sau absenta simptomelor cronice (tuse, expectoratie)

II: BPCO moderata • VEMS/CV < 70%

• 30% ≤ VEMS < 80% din valoarea prezisa (IIA: 50% ≤ VEMS < 80%)
(IIB: 30% ≤ VEMS < 50%)
• Prezenta sau absenta simptomelor cronice (tuse, expectoratie, dispnee)

III: BPCO severa • VEMS/CV < 70%

• VEMS < 30% din valoarea prezisa sau VEMS < 50% din valoarea prezisa plus
insuficienta respiratorie sau semne clinice de insuficienta cardiaca dreapta

VEMS1: volumul expirator maxim pe secunda; CV: capacitatea vitala; insuficienta respiratorie: presiunea arteriala partiala a oxigenului (PaO2)
mai mica de 8,0 kPa (60 mmHg) cu sau fara presiunea arteriala partiala a CO2 (PaCO2) mai mare de 6,7 kPa (50 mmHg) in timpul respiratiei la
nivelul marii.

2
Prezenta agravarilor repetate are impact asupra
calitatii vietii pacientilor si necesita o abordare
adecvata.
Stadiul III: BPCO severa – sindrom obstructiv sever
(VEMS <30% din valoarea prezisa) sau prezenta
insuficientei respiratorii sau a manifestarilor clinice de
insuficienta cardiaca dreapta. Pacientii pot prezenta
BPCO severa (stadiul III) chiar daca VEMS este >30%
din valoarea prezisa, oricand sunt prezente aceste
complicatii. In acest stadiu, calitatea vietii este sever
afectata, iar exacerbarile bolii au potential letal.
Obstructia greu reversibila asociata cu bronsiectazia,
fibroza chistica, tuberculoza sau astmul bronsic nu
este inclusa, exceptand cazurile in care aceste stari
patologice se suprapun peste BPCO. In multe tari in
curs de dezvoltare, sunt frecvente atat tuberculoza
pulmonara, cat si BPCO. De aceea, la toti subiectii cu
simptome de BPCO trebuie luat in considerare un
posibil diagnostic de tuberculoza, mai ales in zonele in
care este cunoscuta prevalenta acestei boli. In tarile in
care prevalenta tuberculozei este mult diminuata,
posibilitatea acestui diagnostic este uneori neglijata.
PATOGENEZA
BPCO este caracterizata prin inflamatia cronica
existenta la nivelul tuturor cailor aeriene, parenchimului
si vaselor pulmonare. Macrofagele, limfocitele T
(predominant cele CD8+) si neutrofilele se gasesc in
numar mare in diferite localizari la nivelul plamanului.
Celulele inflamatorii activate elibereaza o varietate de
mediatori – leucotrienele B4 (LTB4)4, interleukina 8 (IL-
8)5-7, factorul de necroza tumorala α (TNF- α)5,8,
precum si altii – capabile sa afecteze structurile
pulmonare si/sau sa intretina inflamatia neutrofilica. Pe
langa inflamatie, se preconizeaza ca mai exista inca
doua procese importante in patogeneza BPCO:
dezechilibrul proteinaze – antiproteinaze la nivel
pulmonar si stress-ul oxidativ.
Inflamatia plamanilor este determinata de expunerea la
particulele si gazele nocive inhalate. Fumatul poate
induce inflamatia si poate afecta plamanul in mod
direct9-14. Desi exista putine date disponibile, este
posibil ca si alti factori de risc pentru BPCO sa initieze
procese inflamatorii asemanatoare15-19. Se
preconizeaza ca aceasta inflamatie poate duce la
BPCO.
PATOLOGIE
Modificarile histopatologice caracteristice BPCO se
gasesc la nivelul cailor aeriene centrale, cailor aeriene
periferice, parenchimului pulmonar si vascularizatiei
pulmonare.
La nivelul cailor aeriene – traheea, bronsiile si
bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm –
3
celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de
suprafata9,20,21. Glandele mucosecretante marite de
volum si cresterea numarului de celule caliciforme sunt
asociate cu cresterea secretiei de mucus. La nivelul
cailor aeriene periferice – bronsiile mici si bronhiolele
cu diametrul intern mai mic de 2 mm – inflamatia
cronica duce la cicluri repetate de leziuni si procese
reparatorii ale peretelui cailor aeriene22. Procesele
reparatorii determina o remodelare structurala a
peretelui caii aeriene, cu cresterea continutului de
colagen si formarea de tesut cicatricial, care
ingusteaza lumenul si produce o obstructie fixa a cailor
aeriene23.
Distrugerea parenchimului pulmonar la pacientii cu
BPCO survine in mod tipic sub forma de emfizem
centrolobular. Acesta implica dilatatia si distructia
bronsiolelor respiratorii24. Leziunile survin mai frecvent
in lobii pulmonari superiori in cazurile mai usoare, dar
in stadiile avansate ale bolii ele pot aparea difuz, la
nivelul intregului plaman, implicand si distructia patului
capilar pulmonar.
Se preconizeaza ca un mecanism major care
determina distructia pulmonara de tip emfizematos
este reprezentat de dezechilibrul dintre proteinazele
endogene si antiproteinazele de la nivel pulmonar,
datorat factorilor genetici sau actiunilor celulelor
inflamatoare si mediatorilor. Stress-ul oxidativ, o alta
consecinta a inflamatiei, poate contribui si el la aceasta
distructie25.
Alterarile vaselor pulmonare in BPCO se
caracterizeaza prin ingrosarea peretelui vascular, care
debuteaza in fazele timpurii ale istoricului natural al
bolii. Ingrosarea intimei este prima modificare
structurala26, urmata de o hipertrofie a musculaturii
netede si de infiltrarea cu celule inflamatorii a peretelui
vascular27. Pe masura ce boala se agraveaza, cantitati
din ce in ce mai mari de muschi neted, proteoglicani si
colagen continua sa ingroase peretele vascular28.
FIZIOPATOLOGIE
Alterarile morfologice pulmonare duc la modificarile
fiziologice corespondente, caracteristice bolii, care
includ hipersecretia de mucus, disfunctiile ciliare,
limitarea fluxului aerian, hiperinflatia pulmonara,
anomalii ale schimburilor gazoase, hipertensiune
pulmonara si cord pulmonar cronic. De pobicei, ele se
dezvolta in acesta ordine pe parcursul evolutiei bolii.
Hipersecretia de mucus si disfunctia ciliara determina
tusea cronica si expectoratia. Aceste simptome pot fi
prezente cu multi ani inainte de instalarea altor
simptome sau mecanisme fiziopatologice.
Limitarea fluxului aerian la expir, care se masoara cel
mai bine prin spirometrie, reprezinta modificarea
fiziologica caracteristica BPCO, si totodata cheia
diagnosticului acestei boli. Ea se datoreaza in primul Tabelul 3 – Comparatia costurilor BPCO directe si indirecte
rand obstructiei fixe a cailor aeriene si cresterii in patru tari
Tara Anul Costuri directe Costuri indirecte Total Cost per
consecutive a rezistentei acestora. Distructia alveolara, (milioane USD) (milioane USD) (milioane USD) capita (USD)
care inhiba capacitatea cailor aeriene mici de a se Marea 1996 778 3312 4090 65
mentine deschise, joaca un rol minor. Britanie33
Olanda34 1993 256 Date nedispon. Date nedispon. Date nedispon.#
Suedia35 1991 179 281 460 60
In stadiile avansate ale BPCO, obstructia cailor aeriene SUA1 1993 14700 9200 23900 87
periferice, distructia parenchimului si anomaliile *Calculul costului per capita se bazeaza pe datele demografice estimative oferite
vasculare pulmonare reduc capacitatea plamanului de de Consiliul pentru Populatie al Natiunilor Unite pentru anul 1993 si este xprimat
in dolari SUA.
a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai # Autorii nu au oferit date despre costurile indirecte.
tarziu, hipercapnie. Hipertensiunea pulmonara, care se
dezvolta tarziu in cursul evolutiei BPCO (Stadiul III:
BPCO severa), reprezinta complicatia cardiovasculara Mortalitatea: BPCO este in prezent cea de-a patra
majora a BPCO si este asociata cu evolutia spre cord
cauza de deces la nivel mondial2, fiind prognozate
pulmonar cronic si prognostic prost29. Prevalenta si
cresteri ale prevalentei si mortalitatii si in urmatoarele
istoricul natural ale cordului pulmonar cronic in BPCO
decenii2,32. In Statele Unite, ratele de deces sunt
nu sunt inca clarificate.
scazute sub varsta de 45 de ani, pentru ca apoi sa
creasca odata cu varsta; astfel, la persoanele peste 45
2. COSTURILE BPCO de ani, BPCO este cea de-a patra sau a cincea cauza
de deces1.
EPIDEMIOLOGIE
COSTURILE SOCIALE SI ECONOMICE ALE BPCO
Cele mai multe date disponibile despre prevalenta,
morbiditatea si mortalitatea prin BPCO provin din tarile Tabelul 3 prezinta o trecere in revista a costurilor
in curs de dezvoltare, insa chiar si in aceste tari, economice relative ale BPCO in patru tari care practica o
culegerea unor date epidemiologice exacte despre medicina in stil occidental si cu institutii de asigurari de
BPCO este dificila. Datele privitoare la prevalenta si sanatate - de stat sau private. Nu sunt disponibile date
morbiditate subestimeaza mult costul total generat de similare din tarile in curs de dezvoltare.
BPCO, pentru ca de obicei boala nu este diagnosticata
decat atunci cand se manifesta clinic si se afla deja in Studiul Costurilor Globale ale Bolii2, 32 estimeaza raportul
stadiu moderat. Definitiile variate si imprecise date intre mortalitate si invaliditate atribuibil bolilor si
BPCO fac dificila cuantificarea morbiditatii si mortalitatii agresiunilor importante folosind un indicator compozit
acestei boli in tarile dezvoltate30 si in cele in curs de care masoara costurile fiecarei probleme de sanatate –
dezvoltare. Datele privitoare la mortalitate
subestimeaza de asemenea BPCO ca si cauza de
deces, pentru ca boala este citata mai degraba ca si Tabelul 4 – Cauzele majore de DALY pierduti la nivel mondial
factor care a contribuit la deces, si nu ca si cauza in 1990 si 2020 (estimare)2,32
acestuia, sau poate chiar sa nu fie deloc mentionata31.
Loc Procent Loc Procent
Boala sau leziunea ocupat in din total ocupat in din total
Prevalenta: In Studiul Costurilor Globale ale Bolii 1990 DALY 2020 DALY
desfasurat sub auspiciile OMS si ale Bancii
Infectiile tractului respirator 1 8,2 6 3,1
Mondiale2,32, prevalenta BPCO la nivel mondial in 1990 inferior
era estimata la 9,34/1000 de barbati si 7,33/1000 de Bolile diareice 2 7,2 9 2,7
femei. Aceste estimari cuprind insa toate grupele de Afectiuni perinatale 3 6,7 11 2,5
varsta si subestimeaza prevalenta reala a BPCO la Depresia majora unipolara 4 3,7 2 5,7
varstnici. Prevalenta BPCO este mai mare in tarile in Cardiopatia ischemica 5 3,4 1 5,9
care fumatul a fost sau este inca un obicei des intalnit, Bolile vasculare cerebrale 6 2,8 4 4,4
in timp ce prevalenta este mai scazuta in tarile in care Tuberculoza 7 2,8 7 3,1
fumatul se practica mai rar sau consumul total Pojarul 8 2,6 25 1,1
individual de tutun este mai scazut. Accidentele rutiere 9 2,5 3 5,1
Anomaliile congenitale 10 2,4 13 2,2
Malaria 11 2,3 19 1,5
Morbiditatea: Datele restranse disponibile arata ca
BPCO 12 2,1 5 4,1
morbiditatea prin BPCO creste odata cu varsta si este Cancerul traheal, bronsic, 13 0,6 15 1,8
mai mare la barbati decat la femei1. BPCO este pulmonar
responsabila de un numar important de consultatii
Cu permisiunea Murray CJL, Lopez AD. Science 1999; 247:740-3. ©
medicale, frecventari ale serviciilor de urgenta si 1999 American Association for the Advancement of Science.
spitalizari.

4
Ani de Viata Ajustati in functie de Invaliditate (DALY –
Disability-Adjusted Life Year = suma anilor de viata
pierduti datorita mortalitatii premature si a anilor de viata
traiti in starea de invaliditate, ajustati la severitatea
invaliditatii). Conform studiilor proiectiilor facute, BPCO va
fi a cincea cauza a DALY pierduti la nivel mondial in anul
2020 (in 1990 era pe locul doisprezece), dupa cardiopatia
ischemica, depresia majora, accidentele de circulatie si
bolile vasculare cerebrale.
FACTORII DE RISC
Factorii de risc ai BPCO includ factorii endogeni si
factorii de mediu, boala instalandu-se de obicei datorita
interactiunii acestora. Factorul endogen cel mai bine
studiat este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina. Nu
s-au identificat inca alte gene implicate in patogeneza
BPCO. Factorii de mediu cei mai importanti sunt
fumatul, expunerea marcata la pulberi si substante
chimice industriale (vapori, iritante, fum), si poluarea
atmosferca din spatiile inchise si mediul exterior.
Rolul sexului ca factor de risc al BPCO ramane in
continuare neclar. In trecut, cele mai multe studii au
aratat ca prevalenta si mortalitatea BPCO erau mai
mari la barbati decat la femei36-39. Studii mai recente1,40
din tarile dezvoltate arata ca prevalenta bolii este
aproape egala la barbati si femei, fapt care reflecta
probabil modificarile de comportament in ceea ce
priveste fumatul. Unele studii au sugerat, de altfel, ca
femeile sunt mai sensibile la efectele fumatului decat
barbatii, problema importanta in conditiile unei rate in
crestere a femeilor fumatoare atat in tarile dezvoltate,
cat si in cele in curs de dezvoltare.
Factori endogeni
Gene: Se crede ca mai multi factori genetici cresc (sau
scad) riscul aparitiei BPCO. Cel mai bine documentat
factor de risc genetic este deficitul ereditar de alfa-1
antitripsina, rar intalnit42,44. Dezvoltarea prematura si
accelerata a emfizemului panlobular, precum si
afectarea progresiva a functiilor plamanului, survin la
multi fumatori si nefumatori cu deficit sever, riscul fiind
mult crescut in randul fumatorilor. Alte gene implicate
in patogeneza BPCO nu au fost inca identificate.
Reactivitatea crescuta a cailor aeriene: Astmul bronsic
si reactivitatea crescuta a cailor aeriene, identificate ca
factori de risc care contribuie la evolutia BPCO45, sunt
afectiuni complexe cu cauze genetice si de mediu. Nu
se cunoaste modul in care acestea influenteaza
dezvoltarea BPCO. Reactivitatea crescuta a cailor
aeriene se poate de asemenea dezvolta dupa
expunerea la fumul de tutun sau alti factori de mediu
agresivi, putand reprezenta, deci, rezultatul bolii cailor
aeriene determinate de fumat.
5
Cresterea plamanului: Cresterea plamanului depinde
de procesele care survin in perioada de gestatie, de
greutatea la nastere si de expunerile din perioada
copilariei46-50. Reducerea parametrilor functionali
pulmonari maximi (masurata prin spirometrie) poate
identifica persoanele care sunt expuse unui risc
crescut de aparitie a BPCO.
Expunerile
Fumatul: Comparativ cu nefumatorii, fumatorii de tigari
au o prevalenta crescuta a anomaliilor functiilor
pulmonare si a simptomelor respiratorii, o rata anuala
de scadere a VEMS mai mare, precum si rate crescute
de deces prin BPCO. Fumatorii de trabucuri si de pipa
au rate de morbiditate si de mortalitate prin BPCO
crescute, desi acestea sunt mai mici decat cele ale
fumatorilor de tigari52. Nu toti fumatorii fac BPCO
manifesta, ceea ce sugereaza probabilitatea ca factorii
genetici sa modifice riscul individual. Expunerea pasiva
la fumul de tigara contribuie de asemenea la aparitia
simptomelor respiratorii si BPCO prin supraincarcarea
totala a plamanului cu particulele si gazele
inhalate36,53,54. Fumatul in timpul sarcinii poate si el
genera un risc pentru fat, afectand cresterea si
dezvoltarea plamanului in utero si, posibil, pe cea a
sistemului imunitar50,55.
Pulberi si substante chimice industriale: Daca
expunerile sunt destul de intense sau prelungite,
pulberile si substantele chimice (vapori, iritanti, fum)
pot determina aparitia BPCO independent de fumat si
pot spori riscul aparitiei bolii in prezenta fumatului
concomitent de tigari56. Expunerea la particule,
substante iritante, pulberi organice si agenti
sensibilizanti poate determina o crestere a reactivitatii
cailor aeriene57, in special la nivelul cailor aeriene deja
afectate de alte expuneri profesionale, fumat sau astm
bronsic.
Poluarea atmosferica din spatiile inchise si mediul
exterior: Gradul mare de poluare a aerului in mediul
urban este daunator pentru persoanele care prezinta
afectiuni pulmonare si cardiace preexistente. Rolul
poluarii atmosferice in aparitia BPCO este neclar, dar
pare sa fie mai mic in comparatie cu fumatul. Poluarea
aerului din incaperi prin arderea combustibililor pentru
gatit si incalzire in casele slab ventilate a fost implicata
ca si factor de risc pentru BPCO58-67.
Infectiile: Antecedentele de infectii severe ale tractului
respirator in copilarie au fost asociate cu reducerea
functiilor pulmonare si cresterea simptomelor
respiratorii la adult51. Cu toate acestea, infectiile virale
pot fi corelate cu un alt factor, ca de pilda greutatea
mica la nastere, care este ea insasi asociata cu BPCO.
Statutul socioeconomic: Exista dovezi conform carora
riscul aparitiei BPCO este invers proportional cu
statutul socioeconomic68. Cu toate acestea, nu este
clar daca acest raport reflecta expunerea la poluantii
atmosferici din exterior si din incaperi, suprapopularea,
nutritia precara sau alti factori legati de statutul
socioeconomic.
3. CELE PATRU COMPONENTE ALE
MANAGEMENTULUI BPCO
INTRODUCERE
Un plan eficient de management al BPCO include
patru componente: (1) evaluarea si monitorizarea bolii;
(2) reducerea factorilor de risc; (3) tratamentul BPCO
stabile; (4) tratamentul exacerbarilor bolii.
Obiectivele unui management eficient al BPCO
constau in:
• Prevenirea evolutiei bolii
• Inlaturarea simptomelor
• Ameliorarea tolerantei la efort
• Ameliorarea starii de sanatate
• Prevenirea si tratamentul complicatiilor
• Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
• Reducerea mortalitatii
Aceste obiective trebuie atinse cu un minimum de
efecte secundare determinate de tratament, o
provocare deosebita in cazul pacientilor cu BPCO, la
care sunt des intalnite afectiunile asociate. Masura in
care se pot realiza aceste obiective variaza de la un
individ la altul, iar unele tratamente vor avea efecte
benefice in mai multe domenii. Cand se alege un plan
de tratament, trebuie sa fie luate in considerare
beneficiile si riscurile pentru pacient, precum si
costurile directe sau indirecte pentru societate.
Pacientii trebuie diagnosticati inaintea instalarii stadiilor
terminale ale bolii, cand invaliditatea este marcata.
Totusi, beneficiile screening-ului populatiei in general
sau al fumatorilor prin spirometrie sunt inca neclare.
Educarea pacientilor si a medicilor cu privire la faptul
ca tusea, expectoratia si in special dispneea nu sunt
simptome banale, este un aspect esential de sanatate
publica al acestei afectiuni.
Reducerea tratamentului odata ce s-a reusit
controlarea simptomelor nu este posibila in mod
normal in cazul BPCO. Deteriorarea ulterioara a
functiei plamanului necesita de obicei introducerea
progresiva a altor tratamente, farmacologice si
nefarmacologice, in incercarea de a limita impactul
acestor modificari. Exacerbarile acute ale semnelor si
simptomelor, o caracteristica a BPCO, altereaza
calitatea vietii pacientului si ii inrautatesc starea de
sanatate. Trebuie aplicate cat mai repede cu putinta
tratamente si masuri adecvate pentru a preveni
agravarile ulterioare.
6
COMPONENTA 1: EVALUAREA SI
MONITORIZAREA BOLII
IDEI PRINCIPALE
• Diagnosticul BPCO se bazeaza pe
antecedentele bolnavului de expunere la
factorii de risc si pe prezenta sindromului
obstructiv care nu este total reversibil, cu sau
fara prezenta de simptome.
• Pacientii cu tuse cronica si expectoratie si cu
antecedente de expunere la factori de risc
trebuie testati in ceea ce priveste obstructia,
chiar daca nu prezinta dispnee.
• Spirometria reprezinta standardul pentru
diagnosticarea si evaluarea BPCO, fiind cea
mai reproductibila, standardizata si obiectiva
metoda de masurare a obstructiei. VEMS/CV <
70% si VEMS postbronhodilatator <80% din
valoarea prezisa confirma prezenta
sindromului obstructiv care nu este total
reversibil.
• Personalul sanitar implicat in diagnosticarea si
tratarea BPCO trebuie sa aiba acces la
spirometrie.
• Masurarea presiunilor gazelor sanguine
trebuie luata in considerare la pacientii cu
VEMS<40% din valoarea prezisa sau semne
clinice sugestive pentru insuficienta
respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de BPCO (Tabelul 5) trebuie luat in
considerare la orice pacient care se prezinta cu tuse,
expectoratie sau dispnee si/sau antecedente de
expunere la factorii de risc ai acestei boli. Diagnosticul
este confirmat printr-o metoda obiectiva de masurare a
obstructiei respiratorii, fiind preferata spirometria.
Evaluarea simptomelor: Tusea cronica, de obicei
primul simptom aparut in BPCO70, poate fi initial
intermitenta, dar mai tarziu este prezenta zilnic, uneori
de-a lungul intregii zile, fiind rareori numai nocturna. In
unele cazuri, sindromul obstructiv sever se poate
dezvolta in absenta tusei. Mici cantitati de sputa
vascoasa sunt eliminate de obicei de pacientii cu
BPOC dupa accesele de tuse. Dispneea reprezinta
motivul pentru care cei mai multi pacienti se prezinta la
medic si reprezinta factorul major de invaliditate si
anxietate asociat cu aceasta afectiune. Pe masura ce
functionalitatea plamanului se deterioreaza, dispneea
devine mai suparatoare. Wheezing-ul si senzatia de
constrictie toracica sunt simptome nespecifice si pot
varia de la o zi la alta sau de-a lungul aceleiasi zi.
Absenta wheezing-ului sau a senzatiei de constrictie
toracica nu exclude diagnosticul de BPOC.
Tabelul 5 – Principalele indicii pentru luarea in discutie a
diagnosticului de BPOC
Se va lua in discutie diagnosticulde BPOC si se va practica
spirometria daca oricare din aceste indiciii este prezent. Acestea nu
au caracter diagnostic prin ele insele, dar prezenta mai multora dintre
ele creste probabilitatea unui diagnostic de BPOC. Pentru stabilirea
unui diagnostic de BPOC este necesara spirometria.
Tusea cronica: Cu caracter intermitent sau zilnic.
Adesea prezenta in timpul zilei, rareori
doar nocturn.
Expectoratie cronica: Orice tip de productie cronica de sputa
poate indica prezenta BPOC.
Dispneea care este: Progresiva (se agraveaza cu timpul)
Persistenta (prezenta zilnic)
Descrisa de pacient ca fiind:
“efort marit pentru a respira”,”greutate”,
“sete de aer”, sau “gafait”
Agravata de efort.
Agravata in timpul infectiilor respiratorii.
Expunere la factorii de Fumat.
risc in antecedente, in Pulberi si substante chimice industriale.
special: Fum provenit de la combustibilii folositi
pentru uz casnic.
Anamneza: O anamneza detaliata a unui pacient nou
depistat sau banuit ca ar suferi de BPOC trebuie sa
evalueze:
• Expunerea la factorii de risc
• Antecedentele patologice, precum astmul bronsic,
alergia, sinuzita sau polipoza nazala, infectiile
respiratorii din copilarie si alte afectiuni respiratorii
• Istoric familial de BPOC sau alte afectiuni cronice
respiratorii
• Tipologia simptomelor
• Antecedente de agravari sau spitalizari pentru
tulburari respiratorii
• Prezenta de boli asociate, cum ar fi afectiuni
cardiace sau boala reumatismala, care pot
contribui la restrangerea activitatii
• Caracterul adecvat al tratamentelor
medicamentoase
• Impactul bolii asupra vietii pacientului, cum ar fi
limitarea activitatii, absenta de la locul de munca si
impactul economic; efectul asupra obiceiurilor
familiale; senzatiile de deprimare sau anxietate.
7
• Sustinerea sociala sau familiala
• Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in
special renuntarea la fumat
Examenul clinic: Desi reprezinta o parte importanta in
abordarea pacientului, examenul clinic este rareori
relevant pentru diagnosticul de BPOC. Semnele clinice
de obstructie sunt rareori prezente pana in momentul
in care apar afectari semnificative ale functiilor
pulmonare71,72, detectarea acestora avand
sensibilitate si specificitate relativ scazute.
Masurarea gradului de obstructie: Pentru a fi utila in
ceea ce priveste identificarea pacientilor in stadiile
precoce ale bolii, spirometria trebuie practicata la
pacientii care se prezinta cu tuse cronica, expectoratie
si antecedente de expunere la factori de risc, chiar
daca nu acuza dispnee. Spirometria trebuie sa
masoare volumul maxim de aer expirat fortat dupa un
inspir maxim (capacitate vitala, CV) si volumul
expirator maxim pe secunda (VEMS); apoi trebuie
calculat raportul intre acesti doi parametri (VEMS/CV).
Pacientii cu BPOC prezinta in mod caracteristic o
scadere atat a VEMS, cat si a CV. Prezenta unui
VEMS postbronhodilatator <80% din valoarea prezisa,
in combinatie cu o valoare VEMS/CV <70% confirma
prezenta unei obstructii care nu este total reversibila.
Prin el insusi, raportul VEMS/CV reprezinta un
parametru mai sensibil al obstructiei, iar un raport
VEMS/CV <70% este considerat un semn precoce de
obstructie la pacientii al caror VEMS ramane normal (≥
80% din valoarea prezisa). Aceasta abordare in
determinarea gradului de obstructie este una
pragmatica, avand in vedere faptul ca valori de
referinta cu aplicabilitate universala pentru VEMS si
CV nu sunt inca disponibile.
Evaluarea severitatii: Evaluarea severitatii (Tabelul
2) se bazeaza pe nivelul simptomelor, severitatea
anomaliilor constatate prin spirometrie si pe prezenta
complicatiilor cum ar fi insuficienta respiratorie si
insuficienta cardiaca dreapta.
Investigatii suplimentare: La pacientii aflati in Stadiul
II: BPOC moderata sau intr-un stadiu mai avansat, pot
fi utile urmatoarele investigatii suplimentare:
Testarea caracterului reversibil al bronhodilatatiei:
Acest test, practicat in general doar o singura data, la
momentul diagnosticarii, este util pentru efectuarea
diagnosticului diferential cu astmul bronsic, pentru
stabilirea celei mai bune previziuni cu privire la
restabilirea functiilor pulmonare, pentru stabiliea
prognosticului bolnavului si pentru dirijarea deciziilor
terapeutice. Cu toate acestea, chiar si pacientii care nu
prezinta un raspuns semnificativ al VEMS la testul
bronhodilatator pe termen scurt, pot beneficia de
tratamentul bronhodilatator pe termen lung.
Testul de reversibilitate la glucocorticoizi: Cea mai
simpla si potential cea mai sigura cale de a identifica
pacientii cu probabilitatea cea mai mare de a raspunde
la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este
proba terapeutica reprezentata de inhalarea de
glucocorticosteroizi timp de 6 saptamani pana la 3 luni,
folosind ca si criteriu pentru reversibilitatea la
tratamentul cu glucocorticosteroizi o crestere a VEMS
de 200 ml si 15% peste nivelul de referinta73,74.
Raspunsul la glucocorticosteroizi trebuie evaluat luand
in considerare VEMS-ul postbronhodilatator (asta
insemnand ca efectul tratamentului inhalator cu
glucocorticosteroizi trebuie sa se cumuleze cu cel al
tratamentului obisnuit cu un agent bronhodialatator).
Radiografia toracica: Radiografia toracica este rareori
diagnostica pentru BPCO, in afara cazului in care
releva prezenta evidenta a emfizemuluii bulos, dar este
utila pentru excluderea altor diagnostice. Tomografia
computerizata (TC) a toracelui nu este recomandata ca
examen de rutina. Totusi, atunci cand planeaza dubii
asupra diagnosticului de BPCO, TC cu rezolutie inalta
(HRCT) poate fi de folos in diagnosticul diferential. In
plus, TC toracica este utila cand se evoca o interventie
chirurgicala cum ar fi bulectomia sau reducerea patului
pulmonar.
Masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor: In
BPCO avansata este importanta. Acest test trebuie
practicat la pacientii cu VEMS <40% din valoarea
prezisa sau cu semne clinice sugestive pentru
insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca
dreapta. Semnele clinice de insuficienta respiratorie
sau insuficienta cardiaca dreapta includ cianoza
centrala, edemul gambier si cresterea presiunii
venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt
extrem de nespecifice, exceptand perioadele de
agravare. Insuficienta respiratorie este indicata de
valorile PaO2 <8kPa (60 mm Hg), cu sau fara PaCO2 >
6 kPa (45 mm Hg), estimate pe respiratia la nivelul
marii. Masurarea gazelor arteriale trebuie sa se faca
prin recoltare din artera; oximetria prin recoltare din
deget sau ureche nu da rezultate de incredere.
Screening-ul pentru deficitul de alfa-1 antitripsina: La
pacientii la care BPCO apare la varste mici (<45 de
ani) sau care au antecedente familiale de boala,
identificarea unui deficit de alfa-1 antitripsina poate fi
utila. Aceasta inseamna screening familial si consiliere
de specialitate.
Diagnosticul diferential: Diagnosticul diferential
major se face cu astmul bronsic. La unii pacienti cu
astm cronic, nu se poate face o distinctie clara intre
acesta si BPCO prin utilizarea tehnicilor actuale de
testare, imagistice si fiziologice. In aceste cazuri,
abordarea terapeutica actuala este similara cu cea
pentru astm. Alte diagnostice diferentiale potentiale
sunt de obicei mai usor de facut (Tabelul 6).
8
Tabelul 6 – Diagnosticul diferential al BPCO
Diagnostic Aspecte sugestive*
BPOC Debut la varsta medie.
Simptome lent progresive.
Antecedente de fumator pe termen lung.
Dispnee de efort.
Sindrom obstructiv ireversibil.
Astm bronsic Debut precoce (adesea in copilarie).
Simptomele variaza de la o zi la alta.
Simptomele apar in cursul noptii/
dimineata devreme.
Alergia, rinita si/sau eczema prezente.
Antecedente familiale de astm.
Obstructie respiratorie majora si
reversibila.
Insuficienta cardiaca Raluri crepitante bazale fine la
congestiva auscultatie.
Radiografia toracica arata cord dilatat,
edem pulmonar.
Testele functionale pulmonare indica
sindrom restrictiv, nu obstructiv.
Bronsiectazia Cantitati mari de sputa purulenta.
De obicei asociata cu infectie bacteriana.
Raluri crepitante la auscultatie.
Rx toracic/TC – dilatatie bronsica,
ingrosarea peretelui bronsic.
Tuberculoza Debut la orice varsta.
Rx toracic – infiltrat pulmonar sau leziuni
nodulare.
Confirmare microbiologica.
Prevalenta regionala mare.
Bronsiolita obliteranta Debut la varste mici, la nefumatori.
Pot exista antecedente de artrita
reumatoida sau expuneri la vapori
toxici
TC in expir arata arii hipodense.
Panbronsiolita difuza Cei mai multi pacienti sunt barbati
nefumatori.
Aproape toti au sinuzita cronica.
Rx toracic si HRCT arata opacitati
nodulare centrolubalre mici, difuze,
precum si hiperinflatie.
*Aceste aspecte tind sa fie caracteristice bolii respective, dar nu apar in
toate cazurile. De exemplu, o persoana care nu a fumat niciodata poate
dezvolta BPCO (in special in tarile in curs de dezvoltare, unde alti factori
de risc pot fi mai importanti decat fumatul); astmul poate aparea si la
dulti, si chiar la persoane in varsta.
MONITORIZAREA SI EVALUAREA ULTERIOARA
Monitorizarea progresiei bolii si a aparitiei
complicatiilor: BPOC este de obicei o maladie
progresiva, fiind de asteptat ca functionalitatea
pulmonara a pacientului sa se altereze de-a lungul
timpului, chiar si in conditiile celei mai bune ingrijiri
medicale acordate. Simptomele si masuratorile
obiective ale obstructiei respiratorii trebuie monitorizate
pentru determinarea aparitiei de complicatii si pentru
ajustarea tratamentului.
Consulturile periodice trebuie sa includa o discutie
despre simptomele nou aparute sau agravate. Daca
exista complicatii sau o crestere a frecventei
simptomelor, va trebui practicata spirometria.
Masurarea presiunilor partiale ale gazelor arteriale
trebuie facuta la toti pacientii cu VEMS < 40% din
valoarea prezisa sau cu semne clinice de insuficienta
respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta.
Evaluarea presiunii venoase jugulare si prezenta
edemului gambier care lasa godeu sunt adesea cele
mai sugestive semne de insuficienta cardiaca dreapta
in practica clinica. Masurarea tensiunii arteriale
pulmonare nu se recomanda in practica clinica, pentru
ca nu ofera informatii de interes practic in plus fata de
cele obtinute din masurarea PaO2.
Monitorizarea terapiei medicamentoase si a altor
tratmente medicale: In scopul ajustarii tratamentului
pe masura ce boala progreseaza, fiecare consult
periodic trebuie sa includa o discutie asupra regimului
terapeutic actual. Trebuie monitorizate dozajele
diferitelor medicamente, aderenta la tratament, tehnica
de inhalare, eficacitatea regimului actual in controlarea
simptomelor si efectele adverse ale tratamentului.
Monitorizarea istoricului de agravare a bolii:
Trebuie evaluate frecventa, severitatea si cauzele
posibile ale agravarii. Trebuie luate in considerare
cresterea volumului de sputa, dispneea acuta,
prezenta sputei purulente. Severitatea poate fi
estimata prin cresterea nevoii de medicatie
bronhodilatatoare sau de glucocorticosteroizi si prin
necesitatea tratamentului cu antibiotice. Trebuie luate
informatii despre perioadele de spitalizare, cum ar fi
durata de sedere si orice interventie de urgenta sau
intubatie.
Monitorizarea bolilor asociate: La pacientii aflati in
tratament pentru BPCO este important sa se acorde
atentie afectiunilor concomitente, cum ar fi carcinomul
bronsic, tuberculoza, apneea in timpul somnului si
insuficienta cardiaca stanga. Daca simptomatologia
sugereaza una din aceste boli (de ex. hemoptizia),
trebuie folosite mijloacele de diagnostic adecvate (Rx
toracic, EKG, etc.).
9
COMPONENTA 2: REDUCEREA
FACTORILOR DE RISC
IDEI PRINCIPALE
• Reducerea expunerii individuale totale la fumul
de tigara, pulberile si substantele chimice
industriale si poluarea atmosferica din spatiile
inchise si din mediul exterior sunt obiective
importante in prevenirea debutului si evolutiei
BPCO
• Renuntarea la fumat reprezinta cea mai eficienta
– si cea mai ieftina – modalitate de reducere a
riscului aparitiei BPCO si de stopare a evolutiei
acesteia (Dovada A)
• Tratamentul impotriva dependentei de tutun este
eficient (Dovada A), fumatorilor trebuind sa li se
ofere cel putin acest tratament cu ocazia fiecarei
vizite la medicul curant.
• Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de eficiente:
asistenta practica, asistenta sociala ca parte a
tratamentului si asistenta sociala asigurata in
afara tratamentului (Dovada A)
• Exista mai multe tratamente medicamentoase ale
dependentei de tutun (Dovada A), iar daca este
cazul - si daca nu exista contraindicatii - cel putin
unul din aceste tratamente trebuie asociat
asistentei.
• Evolutia multor afectiuni respiratorii profesionale
poate fi redusa sau controlata printr-o varietate
de strategii care au scopul de a reduce cantitatea
de particule si gaze inhalate (Dovada B).
PREVENIREA SI ABANDONAREA FUMATULUI
Politicile coerente de control al fumatului si programele
cu mesaje antitabac clare, consecvente si repetate,
trebuie promovate prin toate canalele disponibile.
Responsabilii guvernamentali, personalul sanitar si
publicul trebuie sa incurajeze adoptarea legislatiei care
sa interzica fumatul in scoli, institutii publice si la
locurile de munca.
Renuntarea la fumat reprezinta cea mai eficienta – si
cea mai ieftina – modalitate de reducere a riscului
aparitiei BPCO, precum si de stopare a evolutiei
acesteia. Chiar si o discutie scurta de trei minute cu un
fumator, purtata in scopul determinarii acestuia sa
renunte la fumat poate fi eficienta. O asemenea
discutie ar trebui avuta cu fiecare fumator, la fiecare
consultatie75,76. Educatia sanitara, opinia publica,
campaniile de informare in masa – toate reprezinta
componente vitale ale unui efort conjugat de renuntare
la fumat.
Norme metodologice pentru renuntarea la fumat:
au fost publicate de catre US Agency for Health Care
Policy and Research (AHCPR) in 199677 si revizuite in
Tratarea uzului si dependentei de tutun: ghid pentru
practica clinica78.
Program interventional pentru renuntarea la fumat:
Raportul serviciilor de sanatate publica recomanda un
program de interventie in cinci etape (Tabelul 7), care
pune la dispozitie un cadru strategic util personalului
medical interesat in a-si ajuta pacientii sa se lase de
fumat. Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de
eficiente: asistenta practica, asistenta sociala ca si
componenta a tratamentului si asistenta sociala
acordata in afara tratamentului77-81 (Dovada A).
Farmacoterapia: Exista la ora actuala numeroase
scheme farmacologice de tratament pentru renuntarea
la fumat78,82,83 (Dovada A). Exceptand unele
circumstante speciale, farmacoterapia este
recomandata in cazurile in care asistenta nu este
suficienta pentru a convinge pacientul sa se lase de fu-
Tabelul 7 – Strategii de ajutorare a pacientului care
doreste sa se lase de fumat78
1. INTREBATI: identificati in mod sistematic, la fiecare vizita, toti
fumatorii
Implementati un sistem care asigura chestionarea si
documentarea statutului de fumator pentru FIECARE pacient si
la FIECARE consultatie.
2. SFATUITI: avertizati in mod insistent toti fumatorii sa se la se
de fumat.
Solicitati fiecarui pacient sa se lase de fumat, intr-o maniera
clara, ferma si personalizata.
3. EVALUATI: determinati dorinta de a se lasa rapid de fumat.
Intrebati fiecare fumator daca doreste sa incerce sa se lase
repede de fumat (adica in urmatoarele 30 de zile)
4. ASISTATI: ajutati pacientul sa se lase de fumat.
Ajutati pacientul cu ajutorul unui plan de renuntare la tutun;
ajutati-l si asigurati-i asistenta sociala in perioada de tratament;
ajutati-l sa obtina asistenta sociala extra-tratament;
recomandati—I folosirea de medicamente, cu exceptia cazurilor
speciale; oferiti-i materiale suplimentare.
5. ORGANIZATI: programati contactele de urmarire.
Programati contactele de urmarire, fie in persoana, fie prin
telefon.
10
mat. Numeroase studii arata ca terapia cu nicotina in
orice forma de prezentare (guma de mestecat cu
nicotina, inhalant, spray nazal, plasture, tablete cu
administrare sublinguala sau tablete obisnuite) creste
rata de abstinenta la tutun pe termen lung78,83. S-a
demonstrat ca antidepresivele bupropion si nortriptilina
cresc rata de renuntare la fumat pe termen lung, desi
s-au facut putine studii pe aceasta tema78,83.
Eficacitatea antihipertensivului clonidina este limitata
de efectele secundare ale acesteia83. In cazul folosirii
farmacoterapiei, va trebui acordata o atentie speciala
urmatoarelor grupe de pacienti: persoane cu
contraindicatii medicale, fumatori a mai putin de 10
tigarete/zi, gravide si adolescenti.
EXPUNERI PROFESIONALE
Desi atat in tarile in curs de dezvoltare, cat si in cele
dezvoltate, numarul persoanelor cu risc de aparitie a
unor afectiuni respiratorii ca urmare a expunerilor
profesionale nu este cunoscut, multe boli respiratorii
induse profesional pot fi reduse sau controlate printr-o
varietate de strategii care au ca scop reducerea
cantitatii de particule si gaze inhalate84. Trebuie pus
accent pe profilaxia primara, care se face cel mai bine
prin eliminarea sau reducerea expunerilor la diverse
substante la locul de munca. Profilaxia secundara, prin
supraveghere epidemiologica si descoperirea precoce
a cazurilor, este de asemenea importanta.
POLUAREA AERULUI DIN SPATIILE INCHISE SI
MEDIUL EXTERIOR
Orice persoana trece pe parcursul unei zile prin
diverse medii inchise si externe, fiecare avand setul
sau particular de substante contaminante. Desi in
general poluarea aerului din exterior si din spatiile
inchise sunt tratate separat, pentru studiul BPCO poate
fi mai relevant conceptul de expunere individuala
totala. Reducerea riscului de poluare a aerului necesita
o combinare a politicilor in domeniul public cu masuri
de protectie luate de catre fiecare pacient.
Personalul sanitar trebuie sa ia in considerare
susceptibilitatea fiecarui pacient (antecedentele
familiale, expunerea la poluarea mediului exterior si
interior)85. Cei cu risc crescut trebuie sa evite eforturile
fizice intense in aer liber in timpul episoadelor
poluante. Daca se folosesc combustibili solizi pentru
gatit sau incalzit, trebuie asigurata o ventilatie
corespunzatoare. Persoanele cu BPCO severa trebuie
sa urmareasca anunturile publice facute cu privire la
calitatea aerului si trebuie sa ramana in interior atunci
cand aceasta este afectata. De cele mai multe ori,
personalul sanitar nu ar trebui sa sugereze necesitatea
unei protectii respiratorii ca metoda de reducere a
riscului de poluare a aerului ambiant. Filtrele de aer -
cele folosite impotriva poluarii generate de surse din
interior si cele pentru aer adus din exterior - nu s-au
dovedit a aduce vreun beneficiu.
COMPONENTA 3: TRATAMENTUL
BPCO STABILE
IDEI PRINCIPALE
• Modul global de abordare a tratamentului BPCO
stabile trebuie caracterizat printr-o crestere
treptata a mijloacelor terapeutice aplicate, in
functie de severitatea bolii.
• La pacientii cu BPCO, educatia sanitara poate
juca un rol in ameliorarea abilitatilor, a capacitatii
de a face fata bolii si a starii de sanatate. Ea
este eficienta in atingerea unor obiective,
inclusiv renuntarea la fumat (Dovada A).
• Niciuna din schemele de tratament pentru
BPCO nu s-a dovedit capabila sa modifice
afectarea progresiva pe termen lung a functiilor
pulmonare – caracteristica acestei boli (Dovada
A). Prin urmare, farmacoterapia in cazul BPCO
este folosita doar pentru atenuarea
simptomatologiei si/sau complicatiilor.
• Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in
tratamentul simptomatic al BPCO (Dovada A).
Ea este administrata la nevoie, sau preventiv
pentru reducerea simptomatologiei.
• Principalele medicamente bronhodilatatoare
folosite sunt β2-agonistii, anticolinergicele,
teofilina si combinatiile intre aceste
medicamente (Dovada A).
• Tratamentul obisnuit cu glucocorticosteroizi pe
cale inhalatorie trebuie prescris doar la pacientii
simptomatici, cu raspuns obiectivat spirometric
la glucocorticosteroizi, sau la aceia care au un
VEMS <50% din valoarea prezisa si perioade
repetate de agravare care necesita tratament cu
antibiotice si/sau tratament cu
glucocorticosteroizi pe cale orala (Dovada B).
• Tratamentul cronic cu glucocorticosteroizi
sistemici trebuie evitat datorita raportului
beneficiu/risc nefavorabil (Dovada A).
• Toti pacientii cu BPCO beneficiaza in urma
programelor de pregatire fizica, fiind inregistrate
ameliorari in ceea ce priveste toleranta la efort si
simptomele de dispnee si oboseala (Dovada A).
• S-a dovedit ca administrarea oxigenului pe
termen lung (>15 ore pe zi) la pacientii cu
insuficienta respiratorie cronica creste durata de
supravietuire (Dovada A).
INTRODUCERE
11
Abordarea globala a tratamentului BPCO stabile
trebuie caracterizata printr-o crestere treptata a
mijloacelor terapeutice aplicate, in functie de
severitatea bolii. Strategia terapeutica se bazeaza pe
evaluarea individualizata a severitatii bolii si raspunsul
la diverse tratamente. Severitatea bolii este
determinata de severitatea simptomelor si a
sindromului obstructiv, precum si de alti factori, cum ar
fi frecventa si severitatea episoadelor de agravare,
complicatiile, insuficienta respiratorie, afectiunile
asociate (boli cardiovasculare, tulburari ale somnului,
etc.), si de starea generala de sanatate a pacientului.
Tratamentul depinde de nivelul de educatie al
pacientului si de dorinta de a aplica masurile prescrise,
de conditiile locale si de nivelul cultural, precum si de
disponibilitatea medicamentelor.
EDUCATIA
Desi educatia pacientului nu imbunatateste prin ea
insasi performantele fizice sau functiile pulmonare86-89,
poate juca un rol in imbunatatirea abilitatilor, a
capacitatii de a face fata bolii si a starii de sanatate90.
In plus, educatia pacientului este eficienta in atingerea
anumitor obiective, cum ar fi renuntarea la fumat41
(Dovada A), initierea discutiilor si intelegerea
directivelor legate de progresul bolii si a problemelor
ridicate de perspectiva decesului91 (Dovada B),
precum si ameliorarea raspunsurilor pacientilor la
episoadele de acutizare 92,93 (Dovada B).
Educatia se poate face in diverse contexte:
consultatiile acordate de medici sau de alte categorii
de personal medical, programe de ingrijire la domiciliu
si programe multilaterale de reabilitare pulmonara. Ea
trebuie ajustata la necesitatile si la mediul pacientului,
interactiva, directionata spre imbunatatirea calitatii
vietii, trebuie sa fie simplu de urmarit, practica si
adecvata capacitatilor intelectuale si sociale ale
pacientului si ale ingrijitorului. Temele care par a fi cele
mai adecvate intr-un program educativ includ:
incetarea fumatului; informatii generale privind BPCO
si fiziopatologia bolii; abordarea generala a
tratamentului si a aspectelor specifice ale tratamentului
medicamentos; capacitatile de autoingrijire; strategii
pentru minimalizarea dispneii; sfaturi asupra
momentelor in care trebuie solicitat ajutor;
autoingrijirea si luarea deciziilor in perioadele de
acutizare; directivele legate de progresul bolii si
problemele legate de perspectiva decesului.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Terapia farmacologica (Tabelul 8) este folosita in
scopul prevenirii si controlarii simptomelor, reducerii
frecventei si severitatii agravarilor, imbunatatirii starii
de sanatate si imbunatatirii tolerantei la efort. Niciuna
din schemele de tratament pentru BPCO nu s-a
dovedit capabila sa modifice afectarea progresiva pe
termen lung a functiilor pulmonare – caracteristica
acestei boli41,94-97 (Dovada A). Aceasta nu trebuie insa
sa impiedice eforturile de folosire a medicamentelor in
scopul controlarii simptomelor.
BRONHODILATATOARE
Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in
tratamentul BPCO simptomatice98-101 (Dovada A)
(Tabelul 9). Ea este administrata fie in functie de
nevoi, pentru a inlatura persistenta sau agravarea
simptomelor, fie pe baza regulata pentru prevenirea si
reducerea simptomelor. Curbele doza-raspuns
evaluate cu ajutorul VESMS-ului ca si parametru de
raspuns sunt relativ plate pentru toate clasele de
bronhodilatatoare. Efectele secundare sunt previzibile
din punct de vedere farmacologic si proportionale cu
doza. Efectele adverse sunt mai putin probabile si se
remit mai rapid dupa incetarea tratamentului in cazul
Tabelul 8 – Tratamentul in fiecare stadiu al BPCO
Pacientii trebuie instruiti cand si cum trebuie sa foloseasca medicamentele pentru BPCO si medicatia prescrisa pentru alte afectiuni trebuie
revizuita. Agentii beta-blocanti (inclusiv conditionati sub forma de colir) trebuie evitati.
Stadiu Caracteristici
TOATE
0: cu risc • Simptome cronice
(tuse, expectoratie)
• Expunerea la factor(i) de risc
• Spirometria normala
I: BPCO usoara • VEMS/CV <70%
• VEMS ≥ 80% din val. prezisa
• Cu sau fara simptome
II: BPCO moderata IIA:
• VEMS/CV <70%
• 50% ≤ VEMS ≥ 80% din val.
prezisa • Reabilitare
• Cu sau fara simptome
IIB:
• VEMS/CV <70%
• 30% ≤ VEMS < 50% din val.
prezisa • Reabilitare
• Cu sau fara simptome
III: BPCO severa • VEMS/CV <70%
• VEMS <30% din val. prezisa •
sau prezenta insuficientei
respiratorii sau insuficientei
cardiace drepte
administrarii prin inhalatie, decat pe cale orala. Cand
tratamentul este administrat prin inhalatie, sunt
esentiale furnizarea eficienta a medicamentului si
instruirea cu privire la tehnica de inhalatie.
Medicamentele bronhodilatatoare folosite in mod
curent in tratamentul BPCO: β2-agonistii,
anticolinergicele si metilxantinele, sunt prezentate in
Tabelul 10. Alegerea depinde de disponibilitatea
medicamentului si de raspunsul pacientului. S-a aratat
ca toate categoriile de bronhodilatatoare cresc
capacitatea de efort, fara a produce modificari
semnificative ale VEMS-ului102-104 (Dovada A).
Tratamentul obisnuit cu bronhodilatatoare cu durata
scurta de actiune este mai ieftin, dar mai putin
convenabil decat tratamentul cu bronhodilatatoare cu
durata lunga de actiune. S-a aratat ca salmeterolul, β2-
agonist cu durata lunga de actiune, administrat prin
inhalatie in doze de 50 mg de doua ori pe zi,
amelioreaza in mod semnificativ starea de sanatate21
(Dovada B).
Tratament recomandat
• Inlaturarea factorilor de risc
• Vaccinarea antigripala
• Bronhodilatator cu actiune pe termen scurt, administrat la nevoie
• Tratament obisnuit cu unul • Glucocorticosteroizi prin
sau mai multe inhalatie daca exista raspuns
bronhodilatatoare semnificativ al simptomelor si
functiilor pulmonare
• Tratament obisnuit cu unul • Glucocorticosteroizi prin
sau mai multe inhalatie daca exista raspuns
bronhodilatatoare semnificativ al simptomelor si
functiilor pulmonare, sau
agravari repetate
• Tratament obisnuit cu unul sau mai multe bronhodilatatoare
Glucocorticosteroizi prin inhalatie daca exista raspuns
semnificativ al simptomelor si functiilor pulmonare, sau agravari
repetate
• Tratamentul complicatiilor
• Reabilitare
• Oxigenoterapia pe termen lung in caz de insuficienta respiratorie
• Se va lua in discutie tratamentul chirurgical
12
 Tabelul 9 – Bronhodilatatoarele in BPCO
stabila
• Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in
tratamentul simptomelor BPCO.
• Este preferata administrarea prin inhalatie.
• Alegerea intre β2-agonisti, anticolinergice, teofilina
sau asocieri ale acestora depinde de disponibilitatea
medicamentelor si de raspunsul individual la
tratament in termeni de ameliorare a simptomelor si
efecte secundare.
• Bronhodilatatoarele sunt prescrise pe baza regulata
sau la nevoie pentru prevenirea si reducerea
simptomelor.
• Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune,
administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode.
• Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunatati
eficacitatea si pot scade riscul aparitiei efectelor
secundare, in comparatie cu cresterea dozei unui
singur bronhodilatator.
BPCO, insa datorita potentialei sale toxicitati, sunt
preferate bronhodilatatoarele sub forma de aerosoli,
daca acestea sunt disponibile. Toate studiile care au
aratat eficacitatea teofilinei in BPCO au fost facute pe
preparate retard.
Asocierile medicamentoase cu mecanisme si durate de
actiune diferite pot creste gradul de bronhodilatatie,
avand efecte secundare echivalente sau mai putine.
Asocierea unui β2-agonist cu durata scurta de actiune
cu ipratropium in BPCO stabila produce o imbunatatire
mai mare si mai sustinuta a VEMS-ului decat fiecare
dintre medicamente luate separat si nu da semne de
tahifilaxie la peste 90 de zile de tratament107-109
(Dovada A).
Asocierea unui β2-agonist, unui anticolinergic si/sau a
teofilinei poate aduce ameliorari suplimentare ale
functiei pulmonare107,110-112 si ale starii de
sanatate 104,107,110,113
.

Cresterea numarului de medicamente creste de obicei

Date asemanatoare pentru β2-agonistii cu durata
scurta de actiune nu sunt disponibile. Administrarea
ipratropiumului (un anticolinergic) pe cale inhalatorie,
de patru ori pe zi, imbunatateste de asemenea starea
de sanatate106 (Dovada B). Teofilina este eficienta in
si costurile; un beneficu echivalent poate aparea prin
cresterea dozei unui bronhodilatator atunci cand
efectele secundare nu constituie un factor limitant. Nu
s-au efectuat inca evaluari detaliate ale acestei modali-
tati terapeutice.

Tabelul 10 – Bronhodilatatoarele uzuale

a b b
Medicament Doza de Nebulizator (mg) Oral (mg) Durata de actiune (ore)
b
inhalare (µg)
β2-agonisti

Fenoterol 100-200 0,5-2,0 - 4-6

Salbutamol (albuterol) C 100-200 2,5-5,0 4 4-6

Terbutalina 250-500 5-10 5 4-6

Formoterol 12-24 - 12+

Salmeterol 50-100 - 12+

Anticolinergice

Bromura de ipratropium 40-80 0,25-0,5 - 6-8

Bromura de oxitropium 200 - 7-9

d
Metilxantine

Aminofilina (SR) - - 225-450 Variabila, pana la 24

Teofilina (SR) - - 100-400 Variabila, pana la 24

a: Nu toate produsele sunt disponibile in toate tarile

b: Doze: in cazul β2-agonistilor, se refera la doza medie administrata de pana la 4 ori pe zi pentru cele cu durata scurta de actiune, si de 2 ori
pe zi pentru cele cu durata lunga; anticolinergicele sunt administrtae de obicei de 3-4 ori pe zi
c: Numele din paranteze se refera la termenii generici nord-americani
d: Metilxantinele necesita titrarea dozelor in functie de efectele secundare si de nivelurile plasmatice de teofilina

13
Cresterea dozei de β2-agonist sau de anticolinergic, in
special cand sunt administrate prin nebulizator umed,
pare a conferi un beneficiu subiectiv in episoadele
acute114 (Dovada B). Unii pacienti pot necesita un
tratament uzual cu doze crescute de bronhodilatatoare
administrate prin nebulizare115, in special daca au
sesizat vreun beneficiu subiectiv conferit de acest
tratament in timpul acutizarilor. Dovezi stiintifice clare
cu privire la acest abord nu exista, dar una din
posibilitati consta in evaluarea imbunatatirii mediei
zilnice a volumului expirator maxim, inregistrata timp
de 2 saptamani de tratament la domiciliu; daca se
inregistreaza o imbunatatire semnificativa, se va
continua terapia prin nebulizare115. In general, terapia
prin nebulizare la un pacient stabil nu este adecvata,
exceptand cazul in care s-a demonstrat ca este mai
eficace decat terapia cu doze conventionale.
GLUCOCORTICOSTEROIZII
Tratamentul prelungit cu glucocorticosteroizi
administrati prin inhalatie nu modifica declinul VEMS-
ului pe termen lung la pacientii cu BPCO94-97.
Tratamentul obisnuit cu glucocorticosteroizi sub forma
de aerosoli este adecvat doar la pacientii cu BPCO
simptomatica cu raspuns obiectivat spirometric la
glucocorticosteroizii inhalati (vezi Componenta 1) sau
la aceia cu VEMS <50% din valoarea prezisa (Stadiul
IIB: BPCO moderata si Stadiul III: BPCO severa) si
agravari repetate care necesita tratament cu antibiotice
sau glucocorticosteroizi pe cale orala94-97 (Dovada B).
Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lung al
glucocorticosteroizilor administrati sub forma de
aerosoli in BPCO nu sunt inca cunoscute.
Recomandarile actuale sugereaza o cura de
glucocorticosteroizi inhalati cu durata de 6 saptamani
pana la 3 luni, pentru a se identifica pacientii cu BPCO
care pot beneficia in urma tratamentului inhalator cu
glucocorticosteroizii cu durata lunga de actiune. Multe
protocoale pentru BPCO recomanda folosirea unui
tratament de scurta durata (doua saptamani) cu
glucocorticosteroizi pe cale orala, pentru identificarea
pacientilor cu BPCO care ar putea beneficia in urma
tratamentului pe termen lung cu glucocorticosteroizi pe
cale orala sai inhalatorie. Totusi, exista dovezi conform
carora o cura scurta de glucocorticosteroizi reprezinta
un slab factor predictiv al raspunsului pe termen lung la
tratamentul cu acesti compusi in BPCO96,116.
Tratamentul de lunga durata cu glucocorticosteroizi pe
cale orala nu este recomandat in BPCO117-119 (Dovada
A). Nu exista dovezi cu privire la beneficiul acestui
tratament pe termen lung. Mai mult decat atat,
miopatia steroidiana reprezinta un efect secundar al
tratamentului sistemic de lunga durata cu
glucocorticosteroizi118,119, care contribuie la atonia
musculara, scaderea functionalitatii si insuficienta
respiratorie la pacientii cu BPCO in stadii avansate.
14
ALTE TRATAMENTE FARMACOLOGICE
Vaccinurile: Vaccinurile antigripale pot reduce cu
aproximativ 50% imbolnavirile grave si mortalitatea in
randul pacientilor cu BPCO120. Sunt recomandate
vaccinurile care contin virusuri inactivate moarte sau
vii121. Vaccinurile trebuie administrate o data (toamna)
sau de doua ori (toamna sau iarna) in fiecare an
(Dovada A). A fost folosit si un vaccin
antipneumococic continand 23 de serotipuri virulente,
dar nu exista suficiente date care sa sustina folosirea
generalizata la pacientii cu BPCO122-124 (Dovada B).
Tratamentul de suplimentare cu alfa-1 antitripsina:
Pacientii tineri cu deficit ereditar sever de alfa-1
antitripsina si emfizem pot fi candidati la tratamentul de
suplimentare cu alfa-1 antitripsina. Totusi, acest
tratament este foarte costisitor, in majoritatea tarilor nu
este disponibil si nu este recomandat in BPCO care nu
este asociat deficitului de alfa-1 antitripsina (Dovada
C).
Antibioticele: Utilizarea antibioticelor este
recomandata numai in perioadele de acutizare a
BPCO, secundare infectiiilor, precum si in alte infectii
bacteriene125,126 (Dovada A).
Agentii mucolitici (mucokinetici, mucoreglatori
(ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol iodat):
Desi un numar mic de pacienti cu sputa vascoasa pot
beneficia in urma administrarii de mucolitice127,128, per
total, beneficiile par sa fie foarte mici. De aceea, pe
baza dovezilor actuale nu se poate recomanda
utilizarea pe scara larga a acestor agenti terapeutici
(Dovada D).
Agentii antioxidanti: S-a demonstrat ca antioxidantii,
in special N-acetil-cisteina, reduc frecventa acutizarilor
si pot influenta tratamentul bolnavilor cu acutizari
recurente129-132 (Dovada B). Cu toate acestea, inainte
de a putea recomanda administrarea de rutina a
acestora, trebuie evaluate atent rezultatele studiilor
clinice in curs de desfasurare.
Imunoregulatori (imunostimulatori, imunomodula-
tori): Un studiu clinic privind utilizarea unui
imunostimulator in BPCO a aratat o scadere a
severitatii (dar nu si a frecventei) acutizarilor133; aceste
rezultate nu au fost insa reproduse in cadrul altor
studii. Prin urmare, nu se poate recomanda utilizarea
acestei terapii in mod uzual, pe baza dovezilor
actuale134 (Dovada B).
Antitusivele: Desi uneori este un simptom agasant,
tusea are un rol protector semnificativ135. Prin urmare,
utilizarea de rutina a antitusivelor in BPCO stabila este
contraindicata (Dovada D).
Vasodilatatoarele: La pacientii cu BPCO stabila,
inhalarea de oxid nitric poate inrautati schimburile
gazoase, din cauza afectarii reglarii prin hipoxie a
echilibrului ventilatie-perfuzie136,137; prin urmare, ea
este contraindicata.
Stimulante respiratorii: Folosirea doxapramului,
stimulant respirator nespecific disponibil sub forma de
substanta injectabila intravenos, nu se recomanda in
BPCO stabila (Dovada D). Almitrina bismesilat nu este
recomandata in tratamentul uzual al BPCO stabile138-
140
(Dovada B).
Narcoticele: Narcoticele sunt contraindicate in BPCO
datorita efectului lor de deprimare a centrilor respiratori
si a potentialului de agravare a hipercapniei. Studiile
clinice existente sugereaza ca utilizarea morfinei in
controlarea dispneii poate determina aparitia unor
efecte adverse grave, beneficiile ei fiind limitate la un
numar foarte redus de pacienti sensibili141-145. Codeina
si alte narcotice analgetice trebuie si ele evitate.
Altele: Nedocromilul, leucotrienele si metodele
alternative (fitoterapia, acupunctura, homeopatia) nu
au fost testate in mod adecvat la pacientii cu BPCO, si
de aceea nu pot fi recomandate la ora actuala.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
REABILITAREA
Obiectivele principale ale reabilitarii pulmonare constau
in ameliorarea simptomatologiei, cresterea calitatatii
vietii si cresterea gradul de participare fizica si afectiva
la activitatile zilnice. Pentru atingerea acestor
obiective, reabilitarea pulmonara acopera o varietate
de probleme care nu sunt de natura pulmonara si care
cuprind deconditionarea fizica, izolarea sociala relativa,
afectarea starii de spirit (in special depresia), pierderea
de masa musculara si pierderea in greutate. Pacientii
cu BPCO in toate stadiile pot beneficia in urma
programelor de antrenament fizic, ameliorandu-si atat
toleranta la efort, cat si simptomatologia (dispneea si
oboseala)146 (Dovada A). Datele sugereaza ca aceste
beneficii pot fi observate chiar si dupa un singur
program de reabilitare pulmonara147-149. Au fost
raportate beneficii obtinute prin programe de reabilitare
desfasurate in spital, in ambulator si la domiciliu150-152.
Ideal ar fi ca reabilitarea pulmonara sa implice mai
multe categorii de personal medical. Un program
cuprinzator de reabilitare pulmonara include
antrenament fizic, asistenta nutritionala si educatie. In
scopul cuantificarii progreselor individuale si al
identificarii zonelor care mai pot fi ameliorate, pentru
fiecare participant trebuie efectuate evaluari la data
15
includerii si pe parcursul desfasurarii programului;
aceste evaluari trebuie sa includa:
• Informatii detaliate cu privire la antecedentele
medicale si examenul fizic
• Masurarea prin spirometrie, inainte si dupa
administrarea unui medicament bronhodilatator
• Evaluarea capacitatii de efort
• Evaluarea starii de sanatate si a impactului dispneii
• Evaluarea fortei musculaturii inspiratorii si
expiratorii si a fortei musculaturii de la nivelul
membrelor inferioare (de ex. m. cvadriceps) in
cazul pacientilor care sufera de atrofie musculara
(optional).
Primele doua evaluari sunt importante pentru stabilirea
eligibilitatii de intrare in program si a starii initiale, insa
nu sunt utilizate in vederea evaluararii prognosticului.
Ultimele trei evaluari reprezinta parametri initiali si de
prognostic.
OXIGENOTERAPIA
S-a demonstrat ca administrarea de oxigen pe termen
lung (>15 ore pe zi) la pacientii cu insuficienta
respiratorie cronica creste durata de
supravietuire126,127,153,154 (Dovada A). De asemenea,
ea poate avea un impact benefic asupra
hemodinamicii, caracteristicilor hematologice,
capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si starii
mentale155.
Terapia cu oxigen pe termen lung este introdusa in
general in Stadiul III: BPCO severa la pacientii care
prezinta:
• PaO2 egala sau mai mica de 7,3 kPa (55 mm Hg),
sau SaO2 egala sau mai mica de 88%, cu sau fara
hipercapnie; sau
• PaO2 cuprinsa intre 7,3 kPa (55 mm Hg) si 8 kPa
(60 mm Hg), sau SaO2 de 89%, daca exista dovezi
de hipertensiune pulmonara, edem periferic
sugestiv pentru insuficienta cardiaca congestiva,
sau policitemie (hematocrit > 55%).
Obiectivul oxigenoterapiei pe termen lung este de a
creste PaO2 de la nivelul initial pana la cel putin 8 kPa
(6o mm Hg) la nivelul marii si in repaus, si/sau de a
produce SaO2 de cel putin 90%, care sa prezerve
functionarea organelor vitale prin asigurarea unui aport
adecvat de oxigen.
Decizia de a utiliza oxigenoterapia de lunga durata
trebuie sa se bazeze pe valorile PaO2 la trezire.
Prescriptia trebuie sa includa intotdeauna sursa
suplimentara de oxigen (gaz sau lichid), metoda de
administrare, durata administrarii si debitul in repaus,
in timpul efortului fizic si in timpul somnului.
VENTILATIA ASISTATA
Nu exista dovezi convingatoare privind rolul ventilatiei
mecanice in tratamentul de rutina al BPCO stabile.
TRATAMENTE CHIRURGICALE
Bulectomie: La pacienti selectati cu atentie, aceasta
procedura este eficienta in vederea reducerii dispneii si
a ameliorarii functiilor pulmonare156 (Dovada C).
Tomografia computerizata, masurarea presiunii
arteriale partiale a gazelor si efectuarea de teste
respiratorii complete sunt esentiale in luarea deciziei
de a interveni chirurgical pentru rezectia unei bule.
Reducerea chirurgicala a volumului pulmonar
(Lung Volume Reduction Surgery – LVRS): Desi
exista unele rezultate incurajatoare (Dovada C), LVRS
se dovedeste a fi inca o procedura chirigicala fara un
beneficiu paliativ dovedit157,158. La ora actuala, se afla
in curs de desfasurare cateva studii clinice mari,
randomizate, care au ca scop investigarea eficacitatii si
a costurilor LVRS comparativ cu terapia conventionala
agresiva159. Pana cand nu se vor cunoaste rezultatele
acestor studii, LVRS nu poate fi recomandata pentru
uz pe scara larga.
Transplantul pulmonar: La pacientii cu BPCO foarte
avansata, selectati in mod adecvat, transplantul
pulmonar imbunatateste calitatea vietii si capacitatea
functionala160-163 (Dovada C). Criteriile de includere pe
lista de transplant pulmonar includ VEMS <35% din
valoarea prezisa, PaO2 <7,3 – 8,0 kPa (55-60 mm Hg),
PaCO2 >6,7 kPa (50 mm Hg) si hipertensiunea
pulmonara secundara165.
16
COMPONENTA 4: TRATAMENTUL
EXACERBARILOR BOLII
IDEI PRINCIPALE
• Exacerbarea simptomelor respiratorii care
necesita interventie medicala reprezinta
evenimente clinice importante in BPCO.
• Cele mai des intalnite cauze de exacerbare sunt
infectiile arborelui traheobronsic si poluarea
atmosferica, insa in aproximativ o treime din
cazuri, cauza exacerbarilor severe nu poate fi
identificata (Dovada B).
• Bronhodilatatoarele administrate prin inhalatie (in
special β2-agonistii si/sau anticolinergicele),
teofilina si glucocorticosteroizii sistemici -
administrati de preferat pe cale orala - reprezinta
optiuni terapeutice eficiente ale episoadelor de
agravare a BPCO (Dovada A).
• La pacientii cu BPCO agravata, cu semne clinice
de infectie a cailor aeriene (cresterea volumului si
modificarea culorii sputei si/sau febra)
tratamentul cu antibiotice este benefic (Dovada
B).
• Ventilatia cu presiune pozitiva intermitenta
neinvaziva (noninvasive intermittent positive
pressure ventilation – NIPPV) amelioreaza
parametrii gazelor sanguine si pH-ul, reduce
mortalitatea intraspitaliceasca, scade necesitatea
ventilatiei mecanice si a intubarii, si scade durata
spitalizarii (Dovada A).
BPCO este asociata adesea cu perioade de
exacerbare a simptomelor165-168. Costul economic si
social al acestora este extrem de ridicat. Cele mai
frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile arborelui
traheobronsic169-173 si poluarea atmosferica174, insa in
aproximativ o treime din cazuri, cauza exacerbarilor
severe nu poate fi identificata175. Rolul infectiilor
bacteriene – despre care canva se credea ca ar
reprezenta principala cauza de agravare a BPCO –
este actualmente controversat169-173,176-178. Entitatile
clinice care pot mima simptomele unui episod de
exacerbare sunt pneumonia, insuficienta cardiaca
congestiva, pneumotoraxul, ravarsatul pleural, embolia
pulmonara si aritmiile cardiace.
DIAGNOSTICUL SI EVALUAREA SEVERITATII
Accentuarea dispneii, principalul simptom al
exacerbarii, este adesea acompaniata de wheezing,
senzatia de constrictie toracica, tuse si expectoratie
accentuate, modificari de culoare si/sau vascozitate ale
sputei si febra. Exacerbarile pot fi de asemenea
insotite de un numar de acuze nespecifice, cum ar fi
starea generala alterata, insomnia, privarea de somn,
oboseala, depresia si confuzia. O scadere a tolerantei
la efort, febra si/sau anomaliile radiologice nou-
aparute, sugestive pentru pneumopatie, pot semnala
un episod de exacerbare a BPCO. Cresterea volumului
si a purulentei sputei, precum si antecedentele de
productie cronica de sputa, indica o etiologie
bacteriana173.
Evaluarea gradului de severitate a unei acutizari se
bazeaza pe antecedentele medicale ale pacientului
dinaintea episodului de exacerbare, pe
simptomatologie, examen fizic, testele functionale
pulmonare, masurarea presiunilor arteriale partiale ale
gazelor pulmonare si pe alte teste de laborator.
Istoricul bolii trebuie sa releve de cat timp au aparut
starea de exacerbare si noile simptome, frecventa si
severitatea dispneei si a acceselor de tuse, cantitatea
si culoarea sputei, limitarea activitatilor cotidiene si
episoadele/acutizarile anterioare, masura in care
acestea au necesitat spitalizare, precum si regimul
terapeutic actual. Atunci cand sunt disponibile,
rezultatele anterioare ale testelor functionale
pulmonare si ale gazometriei arteriale sunt extrem de
utile, acestea permitand comparatia cu rezultatele
obtinute in perioada episodului acut; o modificare
marcata a acestor valori este mai importanta decat
valoarea absoluta. La pacientii cu forma severa de
BPCO, cel mai important semn de exacerbare severa
este dat de modificarea starii de vigilenta a pacientului,
care semnalizeaza necesitatea unei evaluari de
urgenta in spital.
Testele functionale pulmonare: In cazul unui pacient
foarte bolnav, chiar si cel mai simplu test functional
pulmonar este dificil de practicat. In general, un DEM <
100 l/min sau un VEMS < 1,00 l indica o exacebare
severa179-181.
Evaluarea gazelor sanguine arteriale: In conditii de
spitalizare, masurarea presiunilor partiale ale gazelor
arteriale este esentiala pentru evaluarea severitatii
unei exacerbari. PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) si/sau
SaO2 < 90% (cand se respira aer din incapere) indica o
insuficienta respiratorie. In plus, PaO2 < 6,7 kPa (50
mm Hg), PaCO2 > 9,3 kPa (70 mm Hg) si pH < 7,3
orienteaza spre un episod cu potential letal, care
necesita monitorizare atenta sau terapie intensiva182.
Radiografia toracica si EKG: Radiografiile toracice
(fata/spate plus lateral) sunt utile pentru identificarea
diagnosticelor alternative care simuleaza simptomele
unei exacerbari. EKG-ul ajuta la diagnosticarea
hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiei si episoadelor
ischemice. Embolia pulmonara poate fi foarte dificil de
distins de un episod acut, in special in BPCO severa,
deoarece hipertrofia ventriculara dreapta si arterele
pulmonare mari duc la interpretari EKG si radiologice
17
eronate. TC spirala si angiografia, si probabil
determinarile D-dimer specifice sunt cele mai bune
instrumente disponibile la ora actuala pentru
diagnosticarea emboliei pulminare la pacientii cu
BPCO, dar urmarirea raportului ventilatie-perfuzie nu
este utila. Embolia pulmonara este sugerata si de
prezenta unei tensiuni arteriale sistolice scazute si de
neputinta de a creste PaO2 la valori mai mari de 8,0
kPa (60 mm Hg), in pofida administrarii de oxigen in
debit mare. Daca exista indicii clare ca a survenit o
embolie pulmonara, cea mai buna strategie este de a
se trata embolia impreuna cu episodul de exacerbare.
Alte teste de laborator: Hemograma completa poate
depista policitemia (hematocrit > 55%) sau sangerarile.
De regula, numaratoarea leucocitelor nu este foarte
relevanta. Prezenta sputei purulentein timpul
exacerbarii simptomelor este un indicator suficient de
important pentru debutarea tratamentului cu
antibiotice. Bacteriile patogene implicate cel mai
frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Hemophilus
influenzae si Moraxella catarrhalis. Daca un episod de
acutizare de cauza infectioasa nu raspunde la
tratamentul initial cu antibiotice, trebuie efectuate
culturi din sputa insotite de antibiograme. Testele
biochimice pot arata in ce masura un dezechilibru
electrolitic (hiponatremia, hipokaliemia, etc.), o criza
diabetica sau o stare de subnutritie (hipoproteinemie)
poate constitui o cauza a exacerbarii, si poate sugera
prezenta unui dezechilibru acido-bazic.
TRATAMENTUL LA DOMICILIU
Exista un interes crescand pentru ingrijirea la domiciliu
a pacientilor cu BPCO in stadii terminale, desi studiile
economice pe tema serviciilor de ingrijire la domiciliu
au dat rezultate diverse. O problema majora este
aceea de a stabili cand sa se trateze un episod de
exacerbare la domiciliu si cand este necesara
spitalizarea.
Tratamentul bronhodilatator: Tratamentul la
domiciliu al exacerbarilor BPCO presupune cresterea
dozelor si/sau frecventei terapiei cu bronhodilatatoare
(Dovada A). Daca nu a fost inca folosit, poate fi
adaugat un anticolinergic pana cand se amelioreaza
simptomatologia. In cazurile mai severe, timp de
cateva zile se pot utiliza doze mari de medicamente
administrate prin nebulizare, la nevoie, cu conditia sa
existe un nebulizator corespunzator; utilizarea
nebulizatorului pe termen lung dupa un episod acut nu
este insa recomandata.
Glucocorticosteroizii: Glucocorticosteroizii sistemici
sunt benefici in tratamentul episoadelor acute de
BPCO. Ei scurteaza durata de recuperare si ajuta la
restabilirea mai rapida a functiilor pulmonare183-185
(Dovada A). Daca nivelul initial al VEMS este <50%
din valoarea prezisa, aceste medicamente trebuie
administrate impreuna cu bronhodilatatoarele. Se
recomanda o doza de 40 mg de prednisolon pe zi, timp
de 10 zile (Dovada D).
Antibioticele: Antibioticele sunt eficiente doar atunci
cand pacientii cu agravarea dispneii si a tusei prezinta
si o crestere a productiei de sputa si un aspect
purulent al acesteia168 (Dovada B). Alegerea
antibioticului trebuie sa reflecte sensibilitatea regionala
la antibiotice a S. pneumoniae, H. influenzae si M.
catarrhalis.
TRATAMENTUL INTRASPITALICESC
Riscul de deces intr-un episod acut al BPCO este
strans legat de dezvoltarea acidozei respiratorii,
prezenta concomitenta a altor boli grave, precum si de
nevoia de ventilatie asistata186. Pacientii care nu
prezinta aceste aspecte nu au un risc de deces ridicat,
insa cei cu BPCO severa necesita spitalizare. S-au
facut tentative de tratare a acestor pacienti in
comunitate, dar succesul a fost limitat187, mai eficace
fiind trimiterea lor acasa dupa un tratament si o
evaluare in sectiile de urgenta, cu masuri sporite de
asistenta sociala si un pachet revizuit de masuri
medicale188. Nu sunt insa disponibile date cu privire la
analizele detaliate cost-beneficiu in aceste cazuri.
Tabelul 11 – Indicatii de evaluare spitaliceasca sau
internare in exacerbarile acute de BPCO*
• Cresterea marcata in intensitate a simptomelor, cum ar
fi instalarea brusca a dispneii de repaus.
• BPCO de fond severa.
• Debutul unor noi semne clinice (de ex. cianoza, edem
periferic).
• Lipsa de raspuns la tratamentul medical initial.
• Afectiuni severe concomitente.
• Aritmii nou-aparute.
• Diagnostic incert.
• Varsta inaintata.
• Sustinere familiala deficitara.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
Tabelul 12 – Indicatii de internare in sectia de terapie
intensiva a bolnavilor cu episoade acute ale BPCO*
• Dispnee severa care nu raspunde adecvat la terapia
de urgenta initiala.
• Confuzie, letargie, coma.
• Hipoxemie persistenta sau in curs de agravare (PaO2
< 6,7 kPa, 50 mm Hg) si/sau hipercapnie severa/in
curs de agravare (PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mm Hg) si/sau
acidoza respiratorie severa/in curs de agravare
(pH<7,30), in pofida suplimentarii aportului de oxigen
sau NIPPV.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
18
Investigarea/internarea in spital trebuie luata in discutie
in cazul tuturor pacientilor care indeplinesc criteriile
enumerate in Tabelul 11. Unii pacienti necesita
internarea de urgenta in sectiile de terapie intensiva
(Tabelul 12). Internarea pacientilor cu exacerbari
severe ale BPCO in unitati intermediare sau speciale
de asistenta respiratorie se poate face cu conditia sa
fie disponibil personalul calificat si echipamentul
necesar pentru a se realiza cu succes identificarea si
tratamentul insuficientei respiratorii acute.
Tabelul 13 – Tratamentul exacerbarilor severe dar fara
potential letal in cadrul departamentelor spitalicesti de
urgenta*
• Evaluarea severitatii simptomelor, gazelor sanguine, Rx
toracic
• Bronhodilatatoare:
- Cresterea dozei sau frecventei.
- Asocierea de β2-agonisti cu anticolinergice.
- Folosirea nebulizatoarelor.
- Daca este necesar, se va lua in discutie
eventualitatea administrarari de metilxantina
intravenos.
• Adaugarea de glucocorticosteroizi:
- Oral sau intravenos
• Eventual administrarea de antibiotice
- Daca sunt prezente semnele de infectie
bacteriana, pe cale orala sau, ocazional,
intravenoasa.
• Eventual ventilatie mecanica neinvaziva.
• Intotdeauna:
- Monitorizarea echilibrului hidric si a nutritiei.
- Se poate lua in discutie administrarea
subcutana de heparina.
- Identificarea si tratarea afectiunile asociate (de
ex. insuficienta cardiaca, aritmiile)
- Monitorizarea atenta a starii pacientului.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
Primele masuri necesare cand se prezinta un pacient
in urgenta sunt administrarea controlata de oxigen si
stabilirea potentialului letal al exacerbarii acute. In
acest din urma caz, pacientul trebuie internat imediat in
sectia de terapie intensiva. Altminteri, pacientul poate fi
ingrijit in departamentul de urgenta sau in spital, asa
cum se detaliaza in Tabelul 13.
Oxigenoterapia controlata: Oxigenoterapia
reprezinta temelia tratamentului intraspitalicesc al
exacerbarilor BPCO. Nivelurile adecvate de oxigenare
(PaO2 > 8,0 kPa, 60 mm Hg, sau SaO2 > 90%) sunt
usor de atins in cazurile necomplicate, dar retentia de
CO2 poate surveni insidios, cu modificari minime in
simptomatologie. Odata ce a inceput sa se
administreze oxigen, gazele arteriale trebuie
cuantificate dupa 30 de minute, pentru a asigura o
oxigenare satisfacatoare in absenta retentiei de CO2
sau acidozei. Mastile Venturi reprezina surse mai
adecvate de oxigenoterapie controlata decat
administrarea intranazala, dar pot fi inlaturate mai usor
de catre pacient.
Tratamentul bronhodilatator: β2-agonistii cu durata
scurta de actiune, administrati prin inhalatie, sunt
bronhodilatatoarele preferate in tratamentul
exacerbarilor BPCO84,126,127 (Dovada A). Daca nu
apare un raspuns rapid la aceste medicamente, se
recomanda adaugarea unui anticolinergic, chiar daca
datele cu privire la eficacitatea acestei combinatii sunt
controversate189,190. In pofida utilizarii sale pe scara
larga in clinica, rolul aminofilinei in tratamentul
exacerbarilor BPCO ramane controversat. Cele mai
multe studii despre aminofilina au demonstrat
ameliorari minore ale volumelor pulmonare, totodata
insa si inrautatirea schimburilor gazoase si a
hipoxemiei191,192. In exacerbarile mai severe se poate
lua in discutie administrarea orala sau intravenoasa de
metilxantina. Se recomanda totusi monitorizarea atenta
a teofilinei serice, pentru evitarea efectelor adverse ale
acestor medicamente191, 193-195.
Glucocorticosteroizii: Administrarea orala sau
intravenoasa de glucocorticosteroizi este recomandata
in tratamentul intraspitalicesc al acutizarilor BPCO, pe
langa bronhodilatatoare (si eventual antibiotice si
oxigenoterapie)183-185 (Dovada A). Nu se cunoaste
doza exacta care trebuie administrata, insa dozele
mari sunt asociate cu un risc crescut de efecte
secundare. Treizeci pana la 40 mg/zi de prednisolon
administrat timp de 10-14 zile reprezinta un compromis
rezonabil intre siguranta si eficacitate (Dovada D).
Tratamentul prelungit nu determina o eficacitate mai
mare, in schimb creste riscul de aparitie a efectelor
secundare.
Antibioticele: Antibioticele sunt eficiente numai atunci
cand pacienti cu dispnee si tuse agravate prezinta si o
productie crescuta de sputa purulenta168. Alegerea
antibioticelor trebuie sa reflecte tipul zonal de
sensibilitate la antibiotice al S. pneumoniae, H.
influenzae si M. catarrhalis.
Ventilatia asistata: Obiectivele principale ale
ventilatiei asistate la pacientii cu exacerbare in Stadiul
III: BPCO Severa constau in scaderea mortalitatii si
morbiditatii, si ameliorarea simptomelor. Asistenta
ventilatorie cuprinde atat ventilatia mecanica
neinvaziva cu dispozitive de presiune negativa sau
pozitiva, cat si ventilatia mecanica invaziva
(conventionala) prin intubatie oro-/nazo-traheala sau
traheostoma.
19
Ventilatia mecanica neinvaziva: Ventilatia neinvaziva
cu presiune pozitiva intermitenta (noninvasive
intermittent positive pressure ventilation – NIPPV) a
fost studiata in multe studii clinice necontrolate si in
cinci studii clinice randomizate si controlate, efectuate
pe pacienti cu insuficienta respiratorie acuta196. Aceste
studii arata rezultate constant pozitive, cu rate de
succes de 80 – 85%197. Luate impreuna, studiile
furnizeaza dovezi ca NIPPV creste pH-ul, reduce
PaCO2, reduce severitatea dispneii in primele 4 ore de
tratament si scade durata de spitalizare (Dovada A).
Mult mai important, mortalitatea – sau surogatul sau,
rata de intubare – este redusa prin aceasta
manevra198-201. Cu toate acestea, dupa cum se arata in
Tabelul 14, NIPPV nu este o practica care se preteaza
la toti pacientii.
Tabelul 14 – criterii de includere si de excludere
pentru NIPPV197
Criterii de selectare (trebuie sa fie prezente cel putin
doua dintre ele)
• Dispnee moderata sau severa, cu folosirea musculaturii
respiratorii accesorii si miscari abdominale paradoxale.
• Acidoza moderata sau severa (pH 7,30-7,55) si
hipercapnie (PaCO2 6,0 – 8,0 kPa, 45 – 60 mm Hg).
• Frecventa respiratorie > 25 respiratii pe minut.
Criterii de excludere (prezenta oricaruia dintre ele)
• Stop respirator.
• Instabilitate cardiovasculara (hipotensiune, aritmie,
infarct miocardic).
• Somnolenta, alterarea statusului mental, pacient
necooperant.
• Risc mare de aspiratie; secretii vascoase sau
abundente.
• Interventii chirurgicale recente faciale sau
gastroesofagiene.
• Traume craniofaciale, anomalii nazofaringiene fixe.
• Obezitate severa
Ventilatia mecanica invaziva (conventionala): Pacientii
cu iminenta de insuficienta respiratorie acuta si cei cu
anomalii cu potential letal ale echilibrului acido-bazic
si/sau status mental alterat in pofida terapiei
medicamentoase agresive, sunt cei mai buni candidati
pentru ventilatie macanica invaziva. Indicatiile de
initiere a ventilatiei mecanice invazive in perioadele de
acutizare a BPCO sunt aratate in Tabelul 15, prima
fiind cea mai frecventa si cea mai importanta. Cele trei
modalitati de ventilatie folosite pe scara larga sunt
ventilatia controlata si ventilatia cu sustinere presionala
singura sau in combinatie cu ventilatia intermitenta
fortata202.
Utilizarea ventilatiei invazive in stadiul final al BPCO
este influentata de posibilitatea reversibilitatii agentului
precipitant, dorinta pacientului si disponibilitatea
aparaturii. Accidentele majore cuprind riscul
pneumoniei asociate ventilatiei asistate (in special
cand sunt prevalente bacterii cu rezistenta multipla),
barotrauma si incapacitatea de convertire la ventilatie
spontana. Contrar anumitor pareri, mortalitatea in
randul pacientilor cu BPCO si insuficienta respiratorie
nu este mai mare decat mortalitatea inregistrata la
pacientii ventilati pentru alte cauze decat BPCO. Atunci
cand este posibil, luarea unei declaratii clare cu privire
la optiunile personale de tratament ale pacientului – o
indrumare sau “o ultima dorinta” – face ca luarea
acestor decizii dificile sa fie mai simpla.
Tabelul 15 – Indicatiile ventilatiei mecanice invazive
• Dispnee severa cu folosirea musculaturii respiratorii
accesorii si miscari abdominale paradoxale.
• Fracventa respiratorie >35 respiratii pe minut.
• Hipoxemie cu potential letal (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm
Hg sau PaO2/FiO2* < 200 mm Hg).
• Acidoza severa (pH < 7,25) si hipercapnie (PaCO2
>8,0 kPa, 60 mm Hg).
• Stop respirator.
• Somnolenta, alterarea statusului mental.
• Complicatii cardiovasculare (hipotensiune,
insuficienta cardiaca).
• Alte complicatii (dezechilibre metabolice, septicemie,
pneumonie, embolie pulmonara, barotrauma, ravarsat
pleural masiv).
• Ineficienta NIPPV (sau criterii de excludere, vezi
Tabelul 14).
*FiO2: concentratiilwe fractionate de oxigen in gazul uscat inspirat.
Abandonarea sau intreruperea ventilatiei mecanice
poate fi dificila si riscanta la pacientii cu BPCO, cea
mai buna metoda de debransare a pacientilor de la
respirator fiind inca supusa dezbaterilor203,204.
Indiferent daca se utilizeaza ca procedura asistarea
presiunii sau dispozitivul in forma de T, intreruperea
ventilatiei mecanice este mai rapida cand se adopta un
protocol clinic (Dovada A). Pentru a se facilita acest
proces la pacientii BPCO cu insuficenta respiratorie
acuta sau cronica, a fost aplicata ventilatia
neinvaziva205. Comparativ cu ventilatia invaziva cu
sustinere presionala, NIPPV in perioada de “intarcare”
scurteaza acest proces, reduce sederea in terapie
intensiva, scade incidenta pneumoniei nosocomiale si
imbunatateste rata de supravietuire la 60 de zile205.
Constatari similare au fost raportate si in cazul utilizarii
NIPPV dupa extubare in caz de insuficienta
respiratorie hipercapnica206 (dovada C).
Alte masuri: Alte mijloace de tratament folosite in
spital includ: administrarea de lichide (monitorizarea
echilibrului hidric este esentiala); nutritia (suplimentata
cand pacientul este prea dispneic pentru a se putea
hrani); heparina cu greutate moleculara mica la
pacientii imobilizati, policitemici sau deshidratati, cu
sau fara antecedente de maladie tromboembolica;
eliminarea de sputa (prin stimularea tusei si respiratii
fortate cu debit mic, ca si la domiciliu). Percutia
manuala sau mecanica a toracelui si drenajul postural
pot fi benefice la pacientii care produc > 25 ml de
sputa pe zi, sau au atelectazie lobara.
EXTERNARE SI URMARIRE
Nu exista suficiente date clinice care sa permita
stabilirea duratei optime de spitalizare in cazurile de
acutizare a BPCO165,207,208. Datele limitate si consensul
sustin criteriile de externare afisate in Tabelul 16.
Tabelul 17 furnizeaza elementele ce trebuie cuprinse
in evaluarea efectuata la 4–6 saptamani dupa
externare. Prin urmare, urmarirea bolnavului este
aceeasi ca si in cazul BPCO stabile, inclusiv
supervizarea renuntarii la fumat, monitorizarea
eficacitatii fiecarui medicament si monitorizarea
modificarilor parametrilor spirometrici84.
Daca in timpul exacerbarilor apare hipoxemia, gazele
soc, arteriale trebuie reverificate la externare si la consultul
Tabelul 16 – criterii de externare a pacientilor cu episod
de exacerbare a BPCO
• Terapia inhalatorie cu β2-agonisti nu este necesara la
mai putin de 4 ore.
• Pacientul este capabil sa mearga prin camera.
• Pacientul este capabil sa manance si sa doarma fara
sa se trezeasca frecvent din cauza dispneii.
• Pacientul a fost stabil clinic in ultimele 12-24 ore.
• Gazele arteriale au avut valori stabile timp de 12-24
ore.
• Pacientul (sau ingrijitorul sau de acasa) intelege pe
deplin modul corect de utilizare a medicamentelor.
• Aranjamentele pentru vizitele de urmarire si ingrijirea la
domiciliu au fost facute (de ex. asitenta medicala,
furnizarea de oxigen, proviziile de alimente).
• Pacientul, familia si medicul curant sunt increzatori in
faptul ca pacientul se poate descurca singur.
Tabelul 17 – Evaluarea la 4 – 6 saptamani de la
externare dupa spitalizarea pentru o exacerbare acuta
a BPCO
• Capacitatea de a se descurca in medii nefamiliare.
• Masurarea VEMS-ului.
• Reevaluarea tehnicilor de inhalare.
• Intelegerea regimurilor terapeutice recomandate.
• Necesitatea oxigenoterapiei de lunga durata si/sau
nebulizatorului la domiciliu (la pacientii cu BPCO
severa).
20
periodic. Daca pacientul ramane hipoxemic, trebuie
instituita oxigenoterapia de lunga durata. Deciziile cu
privire la oxigenoterapia continua la domiciliu, luate pe
baza severitatii hipoxemiei acute din perioadele de
agravare, sunt de multe ori eronate.
Mijloacele de prevenire a exacerbarilor ulterioare
trebuie trecute in revista inainte de externare,
acordand o atentie speciala planificarii vaccinarilor
antigripale, cunoasterii tratamentului curent, inclusiv a
tehnicilor de inhalare209,210 si capacitatii de identificare
a simptomelor de exacerbare. Trebuie luata in discutie
farmacoterapia care s-a dovedit a reduce numarul
exacerbarilor. De asemenea, trebuie discutate
problemele sociale si identificate principalele persoane
care pot acorda ingrijire daca pacientul prezinta
invaliditate permanenta.
4. DIRECTII DE CERCETARE
O intelegere mai buna a mecanismelor patogenice
moleculare si celulare ale BPCO ar trebui sa conduca
la multe directii noi de investigatie fundamentala si
clinica. Sunt necesare metode imbunatatite de
depistare precoce, noi abordari terapeutice, mijloace
de identificare a fumatorilor “susceptibili” si masuri mai
eficiente de tratare a exacerbarilor. Exista unele
recomandari oferite de cercetatori, insa mai sunt inca
multe cai de explorat.
■ Pana cand nu va exista o intelegere mai buna a
mecanismelor cauzale ale BPCO, o definitie exacta a
BPCO si a raportului sau cu alte maladii distructive ale
cailor aeriene, raman controversate. Trebuie
identificata mai bine definirea caracteristicilor BPCO.
■ Stadiile BPCO si evolutia bolii variaza de la un
pacient la altul. Raportul GOLD descrie patru stadii;
utilitatea lor clinica ramane a fi dovedita.
■ Trebuie determinati markeri ai inflamtiei, eventual
derivati din sputa (celule, mediatori, enzime) sau din
aerul expirat (mediatori lipidici, radicali ai oxigenului,
citokine) care sa aiba valoare predictiva pentru
utilitatea clinica a noilor strategii terapeutice si de
prevenire a BPCO.
■ Sunt necesare informatii despre mecanismele
celulare si moleculare ale inflamatiei in BPCO stabila si
in perioadele de acutizare. Trebuie comparate
raspunsurile inflamatorii la nefumatori, fosti fumatori si
fumatori cu sau fara BPCO. Trebuie investigate de
asemenea mecanismele responsabile de persistenta
raspunsului inflamator in BPCO. De ce inflamatia in
BPCO raspunde slab la glucocorticosteroizi si ce
tratamente – altele dacat glucocorticosteroizii – sunt
eficace in supresia inflamatiei in BPCO – acestea sunt
21
directii de cercetare care pot duce la noi modalitati de
tratament.
■ Exista o necesitate imperioasa de dezvoltare a
unor medicamente care sa controleze simptomele si sa
previna evolutia BPCO. S-au facut unele progrese si
exista cateva clase de medicamente care sunt acum in
stadiul de evaluare clinica si preclinica.
■ Este necesara dezvoltarea de metode
standardizate de inregistrare a tendintelor prevalentei,
morbiditatii si mortalitatii prin BPCO de-a lungul
timpului, astfel incat tarile sa-si poata planifica
cresterile ulterioare ale serviciilor medicale in
concordanta cu previziunile de crestere a BPCO.
Aceasta nevoie este urgenta in tarile in curs de
dezvoltare, cu resurse limitate de asistenta medicala.
■ Sunt necesare studii longitudinale care sa
demonstreze evolutia BPCO la o varietate de persoane
expuse la diferiti factori de risc. Astfel de studii ar putea
furniza informatii cu privire la patogeneza BPCO,
bazele genetice ale BPCO, modul in care
interactioneaza factorii de risc genetici cu cei de mediu
la anumite grupe de pacienti. Trebuie identificati factorii
care determina aparitia BPCO doar la unii fumatori, si
nu la toti.
■ Sunt necesare date cu privire la folosirea, costul si
relativa distributie a resurselor medicale si nemedicale
pentru BPCO, in special in tarile in care prevaleaza
fumatul si alti factori de risc. Este posibil ca aceste
date sa aiba impact asupra politicilor in domeniul
sanatatii si asupra deciziilor de alocare a resurselor.
Pe masura ce cresc optiunile de tratament al BPCO,
vor fi necesare mai multe cercetari pentru a ajuta la
orientarea personalului medical si managerii sanitari in
ceea ce priveste cele mai eficiente cai de ingrijire.
Metodele si strategiile de implementare a programelor
de tratament al BPCO in tarile in curs de dezvoltare
necesita o atentie speciala.
■ Desi spirometria este metoda recomandata in
vederea evaluarii si monitorizarii BPCO, este necesara
dezvoltarea si evaluarea in practica clinica a altor
metode. De asemenea, trebuie evaluate si incurajata
utilizarea de metodologii de testare fizica,
reproductibile si necostisitoare (de ex. testul urcatului
scarilor), adecvate pentru tarile in curs de dezvoltare.
Spirometria trebuie astfel dezvoltata, incat sa poata
furniza date adecvate si cand este practicata de catre
un operator neexperimentat.
■ Dat fiind ca BPCO nu este o boala pe deplin
vindecabila (cu mijloacele terapeutice actuale) si lent
progresiva, identificarea cazurilor precoce va creste in
importanta pe masura ce apar tratamente mai
eficiente. Trebuie atins un consens in ceea ce priveste
metodele standard de detectie si definire a bolii in
stadiul precoce. Sunt necesare date cu privire la
masura in care spirometria practicata in regim de
screening este eficace in directionarea deciziilor
manageriale.
■ Profilaxia primara a BPCO reprezinta unul din
obiectivele majore ale GOLD. Este extrem de necesara
investigarea celor mai bune modalitati (sub raportul
cost-eficienta) de reducere a prevalentei fumatului in
populatia generala, si mai ales la tineri. Strategiile de
prevenire a fumatului si metodele de renuntare la
fumat necesita evaluari si imbunatatiri permanente.
Sunt necesare de asemenea cercetari in scopul
masurarii impactului si al reducerii riscului cauzat de
poluarea atmosferica, urbanizare, infectii recurente in
copilarie, expunerile profesionale si folosirea
echivalentelor locale ale tigarilor. Trebuie dezvoltate
programe indreptate spre reducerea expunerii la fumul
generat de arderea biomasei in tarile in care aceasta
este folosita pentru gatit si incalzire, si pentru
imbunatatirea ventilatiei in case.
■ Trebuie determinate componentele specifice ale
educatiei eficiente a pacientilor cu BPCO. Nu se
cunoaste, de exemplu, masura in care ar trebui sa li se
ofere pacientilor un plan individual de tratament, sau
daca aceste planuri sunt eficiente in ceea ce priveste
reducerea costurilor sau imbunatatirea ratei de
exacerbari. Dezvoltarea si evaluarea mijloacelor
eficiente de educatie a medicului in domeniul
profilaxiei, diagnosticului si tratamentului BPCO vor fi
foarte importante in contextul cresterii problemelor de
sanatate publica puse de BPCO.
■ Sunt necesare studii care sa determine in ce
masura educatia este o componenta esentiala in
reabilitarea pulmonara. Nu a fost inca evaluat raportul
cost-eficacitate al programelor de reabilitare, existand
nevoia de a evalua fezabilitatea, utilizarea resurselor si
evolutia starii de sanatate in cadrul programelor de
reabilitare care pot fi realizate in afara spitalului.
Trebuie evaluate criteriile de selectare a pacientilor
pentru reabilitare, odata cu metodele de modificare a
programelor pentru indeplinirea necesitatilor
individuale ale pacientilor.
■ Colectarea si evaluarea datelor care sa stabileasca
gradele de severitate in episoadele de acutizare a
BPCO ar stimula standardizarea acestui criteriu care
este atat de frecvent folosit in studiile clinice. Date mai
bune cu privire la evolutia acutizarilor BPCO ar permite
clinicienilor sa-si sfatuiasca mai bine pacientii cu privire
la posibilele evolutii si caracterul adecvat al diverselor
tipuri de tratament. Studierea ulterioara a principiilor
etice cu privire la sustinerea functiilor vitale, precum si
aprofundarea influentelor comportamentale care inhiba
discutiile pe tema sfarsitului vietii este necesara, odata
cu studii care sa defineasca necesitatile pacientilor cu
BPCO in stadiul terminal.
22
BIBLIOGRAFIE
1. National Heart, Lung, and Blood Institute.
Morbidity & mortality: chartbook on cardiovascular,
lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US
Department. of Health and Human Services, Public
Health Service, National Institutes of Health, 1998.
Available from: URL: www.nhlbi.
nih.govlnhlbi/seiin//other/cht-book/htm
2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health
policy - lessons from the global burden of disease
study. Science 1996;274:740-3.
3. World health report. Geneva: World Health
Organization, 2000. Available from: URL:
http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm.
4. Hill AT, Bayley D, Stockley RA. The
interrelationship of sputum inflammatory markers in
patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 160:893-8.
5. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ.
Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-
alpha in induced sputum from patients with chronic
obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir
Crit Care Med 1996; 153:530-4.
6. Pesci A, Balbi B, Majori M, Cacciani G, Bertacco S,
Alciato P et al. Inflammatory cells and mediators in
bronchial lavage of patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 1998; 12:380-6.
7. Yamamoto C, Yoneda T, Yoshikawa M, Fu A,
Tokuyama T, Tsukaguchi K, et al. Airway inflammation
in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8.
Chest 1997; 112:505-10.
8. Mueller R, Chanez P CampbellAM, Bousquet J,
Heusser C, Bullock GR. Different cytokine patterns in
bronchial biopsies in asthma and chronic bronchitis.
Respir Med 1996; 90:79-85.
9. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg
JC. Reassessment of inflammation of airways in
chronic bronchitis. BMJ 1985; 291:1235-9.
10. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland
M, Dosman J, et al. The relations between structural
changes in small airways and pulmonary-function
tests. N Engl J Med 1978; 298:1277- 81.
11. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB.
Pathologic changes in the peripheral airways of young
cigarette smokers. N Engl J Med 1974; 291:755-8.
12. Wright JL, Lawson LM, Pare PD, Wiggs BJ,
Kennedy S, Hogg JC. Morphology of peripheral
airways in current smokers and ex-smokers. Am Rev
Respir Dis 1983; 127:474-7.
13. Ollerenshaw SL, Woolcock AJ. Characteristics of
the inflammation in biopsies from large airways of
subjects with asthma and subjects with chronic aiflow
limitation. Am Rev Respiratory Dis 1992; 145:922-7.
14. Hunninghake GW, Crystal RG. Cigarette smoking
and lung destruction. Accumulation of neutrophils in
the lungs of cigarette smokers. Am Rev Respir Dis
1983; 128:833-8.
15. Li XY, Brown D, Smith S, MacNee W, Donaldson
K. Short-term inflammatory responses following
intratracheal instillation of fine and ultrafine carbon
black in rats. Inhal Toxicol 1999; 1:709-31.
16. Monn C, Becker S. Cytotoxicity and induction of
proinfiammatory cytokines from human monocytes
exposed to fine (PM2.5) and coarse particles (PM10-
2.5) in outdoor and indoor air. Toxicol Appl Pharmacol
1999; 155:245-52.
17. Salvi S, Blomberg A, Rudell B, Kelly F, Sandstrom
T, Holgate ST, et al. Acute inflammatory responses in
the airways and peripheral blood after short-term
exposure to diesel exhaust in healthy human
volunteers. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:702-
9.
18. Von Essen SG, O'Neill DP, McGranaghan S,
Olenchock SA, Rennard SI. Neutrophilic respiratory
tract inflammation and peripheral blood neutrophilia
after grain sorghum dust extract challenge. Chest
1995; 108:1425-33.
19. Von Essen SG, Robbins RA, Thompson AB, Ertl
RF, Linder J, Rennard SI. Mechanisms of neutrophil
recruitment to the lung by grain dust exposure
[published erratum appears in Am Rev Respir Dis
1989;139:1065]. Am Rev Respir Dis 1988; 138:921-7.
20. O'Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC,
Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of
subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of
CD8+ T lymphocytes with FEV1. Am J Respir Crit Care
Med 1997;155:852-7.
21. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P Ferraresso A,
Drigo R, Potena A, et al. Activated T-lymphocytes and
macrophages in bronchial mucosa of subjects with
chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:301-
6.
22. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, Facchini FM,
Corbino L, Mapp CE, et al. CD8+ T-lymphocytes in
peripheral airways of smokers with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Grit Care Med 1998;
157:822-6.
23. Leopold JG, Goeff J. Centrilobular form of
hypertrophic emphysema and its relation to chronic
bronchitis. Thorax 1957; 12:219-35.
24. McLean KA. Pathogenesis of pulmonary
emphysema. Am J Med 1958; 25:62-74.
25. Repine JE, BastA, Lankhorst I. Oxidative stress in
chronic obstructive pulmonary disease. Oxidative
Stress Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156:341-57.
26. Wright JL, Lawson L, Pare PD, Hooper RO, Peretz
DI, Nelems JM, et al. The structure and function of the
pulmonary vasculature in mild chronic obstructive
pulmonary disease. The effect of oxygen and exercise.
Am Rev Respir Dis 1983; 128:702-7.
27. Peinado VI, Barbera JA, Abate P Ramirez J, Roca
J, Santos S, et al. Inflammatory reaction in pulmonary
muscular arteries of patients with mild chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 159:1605-11.
23
28. Riley DJ, Thakker-Varia S, Poiani GJ, Tozzi CA.
Vascular remodeling. In: Crystal RG, West JB, Barnes
PJ, Weibel ER, eds. The lung: scientific foundations.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1977:1589-97.
29. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in
chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J
Respir Crit Care Med 1994; 150:1158-68.
30. Pride NE, Vermeire P,Allegra L. Diagnostic labels
applied to model case histories of chronic airflow
obstruction. Responses to a questionnaire in 11 North
American and Western European countries. Eur Respir
J 1989; 2:702-9.
31. Mannino DM, Brown C, Giovino GA. Obstructive
lung disease deaths in the United States from 1979
through 1993. An analysis using multiple-cause
mortality data. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156:814-8.
32. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden
of disease: a comprehensive assessment of mortality
and disability from diseases, injuries and risk factors in
1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1996.
33. National Health Service Executive. Burden of
disease: a discussion document. London: Department
of Health; 1996.
34. Rutten-van Molken MP Postma MJ, Joore MA, Van
Genugten ML, Leidl R, Jager JC. Current and future
medical costs of asthma and chronic obstructive
pulmonary disease in The Netherlands. Respir Med
1999; 93:779-87.
35. Jacobson L, Hertzman P, Lofdahl C-G, Skoogh B-
E, Lindgren B. The economic impact of asthma and
COPD in Sweden 1980 and 1991. Respir Med 2000;
94:247-55.
36. Buist AS, Vollmer WM. Smoking and other risk
factors. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of
respiratory medicine. Philadelphia: WE Saunders Co,
1994:1259-87.
37. Them TJ. International comparisons in COPD
mortality. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S27-34.
38. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP.
Smoking, changes in smoking habits, and rate of
decline in FEV1: new insight into gender differences,
Eur Respir J 1994; 7:1056-61.
39. Feinleib M, Rosenberg HM, Collins JG, Delozier
JE, Pokras R, Chevarley FM. Trends in COPD
morbidity and mortality in the United States. Am Rev
Respir Dis 1989; 140:S9-18.
40. US Centers for Disease Control and Prevention.
Vitaland health statistics: current estimates from the
National Health interview Survey. Department of
Health and Human Services, Public Health Service,
1995. Publication No. 96-1527.
41. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP Altose MD,
Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking
intervention and the use of an inhaled anticholinergic
bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The
Lung Health Study. JAMA 1994; 272:1497-505.
42. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha-I
globulin pattern of serum in alpha-i antitrypsin
deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963; 15:132-40.
43. Hubbard RC, Crystal RG. Antiproteases. In:
Crystal RE, West JB, Barnes PJ, Cherniack NS,
Weibel ER, eds. The lung: scientific foundations. New
York: Raven Press, Ltd., 1991:1775-87.
44. McElvaney NG, Crystal RG. Inherited susceptibility
of the lung to proteolytic injury. In: Crystal RG, West
JB, Weibel ER, Barnes PJ, eds. The lung: scientific
foundations. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1997:2537-53.
45. Orie NGM, Sluiter HJ, De Vreis K, Tammerling K,
Wikop J. The host factor in bronchitis. In: Orie NGM,
Sluiter HG, eds. Bronchitis, an international
symposium. Assen, Netherlands: Royal Vangorcum,
1961:43-59.
46. Hagstrom B, Nyberg P Nilsson PM. Asthma in
adult life - is there an association with birth weight?
Scand J Prim Health Care 1998; 16:117-20.
47. Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM,
Gulsvik A. Birth characteristics and asthma symptoms
in young adults: results from a population-based cohort
study in Norway. Eur Respir J 1998; 12:1366-70.
48. Todisco T, de Benedictis FM, lannacci L, Baglioni
S, Eslami A, Todisco E, et al. Mild prematurity and
respiratory functions, Eur J Pediatr 1993; 152:55-8.
49. Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO,
Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal growth to adult
lung function in South India. Thorax 1997; 52:895-9.
50. Morgan WJ. Maternal smoking and infant lung
function. Further evidence for an in utero effect. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 158:689-90.
51. Tager IB, Segal MR, Spelter FE, Weiss ST. The
natural history of forced expiratory volumes. Effect of
cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev
Respir Dis 1988; 138:837-49.
52. US Surgeon General. The health consequences of
smoking: chronic obstructive pulmonary disease.
Washington, DC: US Department of Health and Human
Services, 1984. Publication No. 84-50205.
53. Leuenberger P Schwartz J, Ackermann-Liebrich U,
Blaser K, Bolognini G, Bongard JP et al. Passive
smoking exposure in adults and chronic respiratory
symptoms (SAPALDIA Study). Swiss Study on Air
Pollution and Lung Diseases in Adults, SAPALDIA
Team. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1222-8.
54. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive
smoking in obstructive respiratory disease in an
industrialized urban population. Environ Res 1994;
65:161-71.
55. Holt PG. Immune and inflammatory function in
cigarette smokers. Thorax 1987; 42:241-9.
56. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D.
Twelve years spirometric changes among Paris area
workers. Int J Epidemiol 1979; 8:201-12.
57. Niewoehner DE. Anatomic and pathophysiological
correlations in COPD. In: Baum GL, Crape JD, Celli
24
BR, Karlinsky JB, eds. Textbook of pulmonary
diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:823-42.
58. Chen JC, Mahnino MD. Worldwide'epidemiology of
chronic obstructive pulmonary disease. Current
Opinion in Pulmonary Medicine 1999; 5:93-9.
59. Perez-Padilla R, Regalado U, Vedal S, Pare P
Chapela R, Sansores R, et al. Exposure to biomass
smoke and chronic airway disease in Mexican women.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:701-6.
60. Dossing M, Khan J, al-fiabiah F. Risk factors for
chronic obstructive lung disease in Saudi Arabia.
Respiratory Med 1994; 88:519-22.
61. Behera D, Jindal SK. Respiratory symptoms in
Indian women using domestic cooking fuels. Chest
1991; 100:385-8.
62. Amoli K. Bronchopulmonary disease in Iranian
housewives chronically exposed to indoor smoke. Eur
Respir J 1998; 11:659-63.
63. Dennis R, Maldonado D, Norman S, Baena E,
Martinet G. Woodsmoke exposure and risk for
obstructive airways disease among women. Chest
1996; 109:115-9.
64. Pandey MR. Prevalence of chronic bronchitis in a
rural community of the Hill Region of Nepal. Thorax
1984; 39:331-6.
65. Pandey MR. Domestic smoke pollution and chronic
bronchitis in a rural community of the Hill Region of
Nepal. Thorax 1984; 39:337-9.
66. Samet JM, Marbury M, Spengler J. Health effects
and sources of indoor air pollution. Am Rev Respir Dis
1987; 136:1486-508.
67. Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang M.
Priority among air pollution factors for preventing
chronic obstructive pulmonary disease in Shanghai.
Sci Total Environ 1992; 127:57-67.
68. Prescott E, Lange P,Vestbo J. Socioeconomic
status, lung function and admission to hospital for
COPD: results from the Copenhagen City Heart Study.
Eur Respir J 1999; 13:1109-14.
69. Strachan DP Epidemiology: A British perspective.
In: Calverley PMA, Pride NE, eds. Chronic obstructive
pulmonary disease. London: Chapman and Hall,
1995:47-67.
70. Georgopoulas D, Anthonisen NR. Symptoms and
signs of COPD. In: Cherniack NS, ed. Chronic
obstructive pulmonary disease. Toronto: WE Saunders
Co, 1991:357-63.
71. Loveridge B, West P Kryger MH, Anthonisen NR.
Alteration in breathing pattern with progression of
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir
Dis 1986; 134:930-4.
72. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions
and management of COPD. Chest 1993; 104:254-8.
73. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen
J, ed. Pulmonary function testing: guidelines and
controversies. New York: Academic Press. 1982.
74. American Thoracic Society. Lung function testing:
selection of reference values and interpretative
strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1202-18.
75. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim
RA, Esterman AJ, Graham NM. "Sick of Smoking":
evaluation of a targeted minimal smoking cessation
intervention in general practice. Med J Aust 1990;
152:518-21.
76. Britton J, KnoxA. Helping people to stop smoking:
the new smoking cessation guidelines. Thorax 1999;
54:1-2.
77. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking
cessation: information for specialists. Rockville, MD:
US Department of Health and Human Services, Public
Health Service, Agency for Health Care Policy and
Research and Centers for Disease Control and
Prevention, 1996. AHCPR Publication No. 96-0694.
78. The Tobacco Use and Dependence Clinical
Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium
Representatives. A clinical practice guideline for
treating tobacco use and dependence. JAMA 2000;
283:244-54.
79. American MedicalAssociation. Guidelines for the
diagnosis and treatment of nicotine dependence: how
to help patients stop smoking. Washington DC:
American Medical Association, 1994.
80. Glynn TJ, Manley MW. How to help your patients
stop smoking. A National Cancer Institute manual for
physicians. Bethesda, MD: US Department of Health
and Human Services, Public Health Service, National
Institutes of Health, National Cancer Institute, 1990.
NIH Publication No. 90-3064.
81. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician-
initiated smoking cessation program: the National
Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res 1990;
339:11-25.
82. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The
effectiveness of the nicotine patch for smoking
cessation. A meta-analysis. JAMA 1994; 271:1940-7.
83. Lancaster T Stead L, Silagy C, Sowden A.
Effectiveness of interventions to help people stop
smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ
2000; 321:355-8.
84. The COPD Guidelines Group of the Standards of
Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the
management of chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1997; 52 Suppl 5:S1-28.
85. Samet J, Utell MJ. Ambient air pollution. In:
Rosenstock L, Cullen M, eds. Textbook of occupational
and environmental medicine. Philadelphia: WE
Saunders Co, 1994:53-60.
86. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM.
Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and
psychosocial outcomes in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;
122:823-32.
87. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Can a
pulmonary health teaching program alter patients'
ability to cope with COPD? Rehabil Nurs 1991; 16:199-
202.
25
88. Ashikaga T Vacek PM, Lewis SO. Evaluation of a
community-based education program for individuals
with chronic obstructive pulmonary disease. J Rehabil
1980; 46:23-7.
89. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental
evaluation of rehabilitation in chronic obstructive
pulmonary disease: short-term effects on exercise
endurance and health status. Health Psychol 1990;
9:237-52.
90. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with
COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:861-4.
91. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes
of advance directive education of pulmonary
rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med
1997; 155:1055-9.
92. Stewart MA. Effective physician-patient
communication and health outcomes: a review. CMAJ
1995; 152:1423-33.
93. Clark NM, Nothwehr F, Gong M, Evans D, Maiman
LA, Hunnritz ME, et al. Physician-patient partnership in
managing chronic illness. Acad Med 1995; 70:957-9.
94. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten
JP Postma DS, Pride NE, et al. Long-term treatment
with inhaled budesonide in persons with mild chronic
obstructive pulmonary disease who continue smoking.
European Respiratory Society Study on Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;
340:1948-53.
95. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P,
Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in
mild and moderate chronic obstructive pulmonary
disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999;
353:1819-23.
96. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,
Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,
placebo controlled study of fluticasone propionate in
patients with moderate to severe chronic obstructive
pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;
320:1297-303.
97. The Lung Health Study Research Group. Effect of
inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary
function in chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med. 2000; 343:1902-9.
98. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB,
Wharrad HJ, Tattersfield AE. High-dose inhaled
albuterol in severe chronic airflow limitation. Am Rev
Respir Dis 1988; 138:850-5.
99. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS,
Silvers GW, Donohue JF. Dose response to
ipratropium as a nebulized solution in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. A three-center
study. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1188-91.
100. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose
response relation to oral theophylline in severe chronic
obstructive airways disease. BMJ 1988; 297:1506-10.
101. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield
AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on
airway calibre and bronchial reactivity in asthma and
chronic bronchitis. Eur Respir J 1991; 4:415-20.
102. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J.
Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and
salbutamol from a metered-dose inhaler in stable
chronic airflow limitation. Chest 1987; 1:804-7.
103. Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Tsukino M,
Mishima M, Izumi T Dose response study of
ipratropium bromide aerosol on maximum exercise
performance in stable patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1996; 51:48-53.
104. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, Keller JL,
Short HD, Taylor DW, et al. Bronchodilators in chronic
airflow limitation. Effects on airway function, exercise
capacity, and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987;
135:1069-74.
105. Jones PW, Sosh TK. Quality of life changes in
COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir
Crit Care Med 1997; 155:1283-9.
106. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman
MD, Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of
salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest
1999; 115:957-65.
107. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In
chronic obstructive pulmonary disease, a combination
of ipratropium and albuterol is more effective than
either agent alone. An 85-day multicenter trial. Chest
1994; 105:1411-9.
108. COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.
Routine nebulized ipratropium and albuterol together
are better than either alone in COPD. Chest 1997;
112:1514-21.
109. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman
W, Linberg S. Inhalation by nebulization of albuterol-
ipratropium combination (Dey combination) is superior
to either agent alone in the treatment of chronic
obstructive pulmonary disease. Dey Combination
Solution Study Group. Respiration 1998; 65:354-62.
110. Vlrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the
management of smokers with chronic obstructive
pulmonary disease: a single centre randomised,
double blind, placebo controlled, crossover study.
Thorax 1995; 50:750-4.
111. Taylor DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC,
McDevitt DG. The efficacy of orally administered
theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of
the two as chronic therapy in the management of
chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction.
Am Rev Respir Dis 1985; 131:747-51.
112. van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop
WC, Akveld ML, BommerAM. Long-term treatment of
chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol
and the additive effect of ipratropium. Eur Respir J
2000; 15:878-85.
113. Murciano D, Auclair MH, Pariente R, Aubier M. A
randomized, controlled trial of theophylline in patients
with severe chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med 1989; 320:1521-5.
114. O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H,
26
Chetty MC, Bernstein A. A long-term prospective
assessment of home nebulizer treatment. Respir Med
1992; 86:317-25.
115. Tashkin DP, Bleecker E, Braun S, Campbell S,
DeGraff AC, Jr., Hudgel DW et al. Results of a
multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator
solutions. Am J Med 1996; 100:623-9.
116. Senderovitz T, Vestbo J, Frandsen J, Maltbaek
N, Norgaard M, Nielsen C, et al. Steroid reversibility
test followed by inhaled budesonide or placebo in
outpatients with stable chronic obstructive pulmonary
disease. The Danish Society of Respiratory Medicine.
Respir Med 1999; 93:715-8.
117. Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, Parenti CM,
Duane PG, Kuskowski M, et al. Withdrawal of chronic
systemic corticosteroids in patients with COPD: a
randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:174-8.
118. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P.
Corticosteroids contribute to muscle weakness in
chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med
1994; 150:11-6.
119. Decramer M, Stas KJ. Corticosteroid-induced
myopathy involving respiratory muscles in patients with
chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am
Rev Respir Dis 1992; 146:800-2.
120. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von
Sternberg T The efficacy and cost effectiveness of
vaccination against influenza among elderly persons
living in the community. N Engl J Med 1994; 331:778-
84.
121. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK,
Plummer WD, Jr., Palmer PS, Wright PF A randomized
controlled trial of cold-adapted and inactivated
vaccines for the prevention of influenza A disease. J
Infect Dis 1994; 169:68-76.
122. Simberkoff MS, Cross AP, Al-lbrahim M, Baltch
AL, Geiseler PJ, Nadler J, et al. Efficacy of
pneumococcal vaccine in high-risk patients. Results of
a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J
Med 1986; 315:1318-27.
123. Williams JH, Jr., Moser KM. Pneumococcal
vaccine and patients with chronic lung disease. Ann
Intern Med 1986; 104:106-9.
124. Davis AL, Aranda CP Schiffman G, Christianson
LC. Pneumococcal infection and immunologic
response to pneumococcal vaccine in chronic
obstructive pulmonary disease. A pilot study. Chest
1987; 92:204-12.
125. Isada CM, Stoller JK. Chronic bronchitis: the role
of antibiotics. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth
J, eds. Respiratory infections: a scientific basis for
management. London: WE Saunders, 1994:621-33.
126. American Thoracic Society. Standards for the
diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152:S77-121.
127. Siafakas NM, Vermeire P Pride NE, Paoletti P,
Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and
management of chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). The European Respiratory Society Task
Force. Eur Respir J 1995; 8:1398-420.
128. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic
bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2000; 2. Available from:
URL:www.update-software.com or www.updatusa.com
129. Hansen NC, Skriver A, Brorsen-Riis L, Balslov S,
Evald T Maltbaek N, et al. Orally administered N-
acetyl-cysteine may improve general well-being in
patients with mild chronic bronchitis. Respir Med 1994;
88:531-5.
130. British Thoracic Society Research Committee.
Oral N-acetylcysteine and exacerbation rates in
patients with chronic bronchitis and severe airways
obstruction. Thorax 1985; 40:832-5.
131. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B,
Wahlander L. Oral acetylcysteine reduces
exacerbation rate in chronic bronchitis: report of a trial
organized by the Swedish Society for Pulmonary
Diseases. Eur J Respir Dis 1983; 64:405-15.
132. Rasmussen JB, Glennow C. Reduction in days
of illness after long-term treatment with N-
acetylcysteine controlled-release tablets in patients
with chronic bronchitis. Eur Respir J 1988; 1:351-5.
133. Collet JP Shapiro P Emst P Renzi T Ducruet T
Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on
acute exacerbations and hospitalizations in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. The PARI-
IS Study Steering Committee and Research Group.
Prevention of Acute Respiratory Infection by an
Immunostirulaan. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156:1719-24.
134. Anthonisen NR. OM-BBV for COPD. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 156:1713-4.
135. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold
PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense
mechanism and as a symptom. A consensus panel
report of the American College of Chest Physicians.
Chest 1998; 114:133S-81S.
136. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I,
Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening of
pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;
347:436-40.
137. Jones AT, Evans TW. NO: COPD and beyond.
Thorax 1997; 52 Suppl 3:S16-21.
138. Bardsley PA, Howard P DeBacker W, Vermeire
P Mairesse M, Ledent C, et al. Two years treatment
with almitrine bismesylate in patients with hypoxic
chronic obstructive airways disease, Eur Respir J
1991; 4:308-10.
139. Watanabe S, Kanner RE, Cutillo AG, Menlove
RL, Bachand RT, Jr., Szalkowski MB, et al. Long-term
effect of almitrine bismesylate in patients with
hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Am
Rev Respir Dis 1989; 140:1269-73.
27
140. Winkelmann BR, Kullmer TH, Kneissl DG, Trenk
D, Kronenberger H. Low-dose almitrine bismesylate in
the treatment of hypoxemia due to chronic obstructive
pulmonary disease. Chest 1994; 105:1383-91.
141. Eiser N, Denman WT, West C, Luce P Oral
diamorphine: lack of effect on dyspnoea and exercise
tolerance in the "pink puffer" syndrome. Eur Respir J
1991; 4:926-31.
142. Young IH, Daviskas E, Keena VA. Effect of low
dose nebulised morphine on exercise endurance in
patients with chronic lung disease. Thorax 1989;
44:387-90.
143. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL,
Niewoehner DE. Effects of chronic administration of
codeine and promethazine on breathlessness and
exercise tolerance in patients with chronic airflow
obstruction. BrJ Dis Chest 1987; 81:287-92.
144. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A, Shah S,
Johnson M, Geddes DM. Effects of dihydrocodeine,
alcohol, and caffeine on breathlessness and exercise
tolerance in patients with chronic obstructive lung
disease and normal blood gases. N Engl J Med 1981;
305:1611-6.
145. Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of
sustained-release morphine on breathlessness and
quality of life in severe chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1877-
80.
146. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D.
Exercise rehabilitation and chronic obstructive
pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med
1999; 160:1248-53.
147. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani
M, Ambrosino N. Long-term effectiveness of pulmonary
rehabilitation in patients with chronic airway
obstruction. Eur Respir J 1999; 13:125-32.
148. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J.
Improvements in outcomes for chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital-
based respiratory rehabilitation programme. Aust N Z J
Med 1999;29:59-65.
149. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins
V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of
outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a
randomised controlled trial [published erratum appears
in Lancet 2000;355:1280]. Lancet 2000; 355:362-8.
150. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano
MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of
respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:1394-7.
151. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V,
Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with
chronic obstructive pulmonary disease improves after
rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7:269-73.
152. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ.
Physical rehabilitation for the chronic bronchitic: results
of a controlled trial of exercises in the home. Thorax
1977; 32:307-11.
153. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic
chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann
Intern Med 1980; 93:391-8.
154. Report of the Medical Research Council Working
Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic
hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis
andemphysema. Lancet 1981; 1:681-6.
155. Tarpy SP Celli BR. Long-term oxygen therapy. N
Engl J Med 1995; 333:710-4.
156. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery
and patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin N
Am 1995; 5:717-34.
157. Benditt JO, Albert RK. Surgical options for
patients with advanced emphysema. Clin Chest Med
1997; 18:577-93.
158. Geddes O, Davies M, Koyama H, Hansell D,
Pastorino U, Pepper J, et al. Effect of lung-volume-
reduction surgery in patients with severe emphysema.
N Engl J Med 2000; 343:239-45.
159. The National Emphysema Treatment Trial
Research Group. Rationale and design of The National
Emphysema Treatment Trial: a prospective
randomized trial of lung volume reduction surgery.
Chest 1999; 116:1750-61.
160. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir
Crit Care Med 1997; 155:789-818.
161. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation
comes of age. N Engl J Med 1990; 322:772-4.
162. Hosenpud JD, Bennett LE, Keek BM, Fiol B,
Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the
International Society for Heart and Lung
Transplantation: fifteenth official report - 1998. J Heart
Lung Transplant 1998; 17:656-68.
163. Annual report of the US scientific registry for
transplant recipients and the Organ Procurement and
Transplantation Network. Transplantdata: 1988-1994.
Washington, DC: Division of Transplantation, Health
Resources and Services Administration, US
Department of Health and Human Services, 1995.
164. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T
Glanville AR. International guidelines for the selection
of lung transplant candidates. The International Society
for Heart and Lung Transplantation, the American
Thoracic Society, the American Society of Transplant
Physicians, the European Respiratory Society.
Transplantation 1998; 66:951-6.
165. Regueiro CR, Hamel MB, Davis RE, Desbiens N,
Conners AF, Jr., Phillips RS. A comparison of
generalist and pulmonologist care for patients
hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary
disease: resource intensity, hospital costs, and
survival. SUPPORT Investigators. Am J Med 1998;
105:366-72.
166. Gibson PG, Wlodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis
A. Severe exacerbation of chronic obstructive airways
disease: health resource use in general practice and
hospital. J Qual Clin Pract 1998; 18:125-33.
167. Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A.
28
Respiratory failure revisited: acute exacerbations of
chronic bronchitis between 1961-68 and 1970-76.
Lancet 1980; 1:467-70.
168. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP,
Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic
therapy in exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-
204.
169. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest
1998;113:2425-8S.
170. Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R,
El-Ebiary M, et al. Bronchial microbial patterns in
severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 157:1498-505.
171. Smith CB, Kanner RE, Golden CA, Klauber MR,
Renzetti AD, Jr. Effect of viral infections on pulmonary
function in patients with chronic obstructive pulmonary
diseases. J Infect Dis 1980; 141:271-80.
172. MacFarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane
RM, Rose DH. Prospective study of aetiology and
outcome of adult lower-respiratory-tract infections in
the community. Lancet 1993; 341:511-4.
173. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL.
Relationship of sputum color to nature and outpatient
management of acute exacerbations of CORD. Chest
2000; 117:1638-45.
174. Anderson HR, Spix C, Medina S, Schouten JP,
Castellsague J, Rossi G, et al. Air pollution and daily
admissions for chronic obstructive pulmonary disease
in 6 European cities: results from the APHEA project.
Eur Respir J 1997; 10:1064-71.
175. Chodosh S, McCarty J, Parkas S, Drehobl M,
Tosiello R, Shan M, et al. Randomized, double-blind
study of ciprofioxacin and cefuroxime axetil for
treatment of acute bacterial exacerbations of chronic
bronchitis. The Bronchitis Study Group. Clin Infect Dis
1998; 27:722-9.
176. Walsh EE, Falsey AR, Hennessey PA.
Respiratory syncytial and other virus infections in
persons with chronic cardiopulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:791-5.
177. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, Bayindir U,
Celikel T Korten V, et al. Acute purulent exacerbation
of chronic obstructive pulmonary disease and
Chlamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 160:349-53.
178. Murphy TF, Sethi S, Klingman KL, Brueggemann
AB, Doern GV. Simultaneous respiratory tract
colonization by multiple strains of nontypeable
Haemophilus influenzae in chronic obstructive
pulmonary disease: implications for antibiotic therapy.
J Infect Dis 1999; 180:404-9.
179. Emerman CL, Effron D, Lukens TW. Spirometric
criteria for hospital admission of patients with acute
exacerbation of COPD. Chest 1991; 99:595-9.
180. Emerman CL, Lukens TW, Effron D. Physician
estimation of FEV1 in acute exacerbation of COPD.
Chest 1994; 105:1709-12.
181. Emerman CL, Cydulka RK. Use of peak
expiratory flow rate in emergency department
evaluation of acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Emerg Med 1996; 27:159-63.
182. Emerman CL, Conners AF, Lukens TW, Effron D,
May ME. Relationship between arterial blood gases
and spirometry in acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1989;
18:523-7.
183. Thompson WH, Nielson CP Carvalho P Charan
NE, Crowley JJ. Controlled trial of oral prednisone in
outpatients with acute COPD exacerbation. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 154:407-12.
184. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral
corticosteroids in patients admitted to hospital with
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: a prospective randomised controlled trial.
Lancet 1999; 354:456-60.
185. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH,
Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic
glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Department of Veterans Affairs
Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999;
340:1941-7.
186. Conners AP, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell
FE, Jr., Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes
following acute exacerbation of severe chronic
obstructive lung disease. The SUPPORT investigators.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67.
187. Shepperd S, HaMlood D, Gray A, Vessey M,
Morgan P Randomised controlled trial comparing
hospital at home care with inpatient hospital care. II:
cost minimisation analysis. BMJ 1998; 316:1791-6.
188. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U,
Irwin A, Stevenson RD. Home treatment of
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease by an acute respiratory assessment service.
Lancet 1998; 351:1853-5.
189. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SE,
Muers MP. Comparison of nebulised salbutamol and
ipratropium bromide with salbutamol alone in the
treatment of chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax 1995; 50:834-7.
190. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, Alia I,
Ezpeleta A, de la Cal MA, et al. Comparison of one
versus two bronchodilators in ventilated COPD
patients. Intensive Care Med 1994; 20:199-202.
191. Barbera JA, Reyes A, Roca J, Montserrat JM,
Wagner PD, Rodriguez-Roisin R. Effect of
intravenously administered aminophylline on
ventilation/perfusion inequality during recovery from
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1328-33.
192. Mahon JL, Laupacis A, Hodder RV, McKim DA,
Paterson NA, Wood TE, et al. Theophylline for
irreversible chronic airflow limitation: a randomized
study comparing n of 1 trials to standard practice.
Chest 1999; 115:38-48.
29
193. Lloberes P, Ramis L, Montserrat JM, Serra J,
Campistol J, Picado C, et al. Effect of three different
bronchodilators during an exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1988;
1:536-9.
194. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R.
Effects of theophylline on diaphragmatic strength and
fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 1984; 311:349-53.
195. Emerman CL, Conners AF, Lukens TW, May ME,
Effron O. Theophylline concentrations in patients with
acute exacerbation of COPD. Am J Emerg Med 1990;
8:289-92.
196. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure
ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med
1994; 120:760-70.
197. International Consensus Conferences in Intensive
Care Medicine: noninvasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163:283-91.
198. Bott J, Carroll MP Conway JH, Keilty SE, Ward
EM, Brown AM, et al. Randomised controlled trial of
nasal ventilation in acute ventilatory failure due to
chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;
341:1555-7.
199. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F,
Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 1995; 333:817-22.
200. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS.
Randomized, prospective trial of noninvasive positive
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 51:1799-806.
201. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-
invasive ventilation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease on general respiratory
wards: a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2000; 355:1931-5.
202. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F,
Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical
ventilation employed in the intensive care unit? An
international utilization review. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161:1450-8.
203. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona Jr,
Valverdu I, et al., for the Spanish Lung Failure
Collaborative Group. A comparison of four methods of
weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J
Med 1995; 332:345-50.
204. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo
J, Rekik N, et al., Comparison of three methods of
gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150:896-903.
205. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prate M, Orlando
G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical ventilation
in the weaning of patients with respiratory failure due to
chronic obstructive pulmonary disease. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:721-8.
206. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G,
Cardinaud JP Noninvasive pressure support ventilation
in COPD patients with postextubation hypercapnic
respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11:1349-
53.
207. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B,
Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for
acute exacerbation in a series of 64 patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 159:158-64.
208. Mushlin Al, Black ER, Connolly CA, Buonaccorso
KM, Eberly SW. The necessary length of hospital stay
for chronic pulmonary disease. JAMA 1991; 266:80-3.
209. Stoller JK, Lange PA. Inpatient management of
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care
Clin N Am 1998; 4:425-38.
210. Peach H, Pathy MS. Follow-up study of disability
among elderly patients discharged from hospital with
exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 1981;
36:585-9.

DISCRIMINARE PROHIBITA: Conform prevederilor legilor publice aplicabile, puse in vigoare de Congres in 1964, nici o persoana din
Statele Unite nu va fi exclusa, nu i se vor refuza beneficiile si nu va face subiectul unei discriminari in cadrul nici unui program sau nici unei
activitati care primeste asistenta financiara Federala, pe baza rasei, culorii, etniei, handicapului sau varstei (sau in functie de sex, in ceea ce
priveste orice program sau activitate educationala). In plus, Ordonanta Executorie 11141 interzice discriminarea pe baza de varsta de catre
antreprenori sau subantreprenori in prestarea contractului Federal, Ordonanta Executorie 11246 afirma ca nici un antreprenor finantat
federal nu poate discrimina un angajat sau un candidat la angajare pe baza rasei, culorii, sexului sau etniei, iar Ordonanta Executorie 13087
interzice discriminarea pe baza orientarii sexuale. Prin urmare, Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangeluiu(The National Heart,
Lung and Blood Institute) trebuie sa isi desfasoare activitatea in conformitate cu aceste legi si ordonante executorii.

Tiparirea si distributia la nivel internaţional a materialului original – Executive Summary - a fost posibila
datorita unor subventii educationale oferite de:

• Asta Medica
• Astra Zeneca
• Aventis
• Bayer
• Boehringer Ingelheim
• Byk Gulden
• Chiesi Group
• GlaxoSmithKline
• MSD
• Mitsubishi-Tokyo Pharmaceuticals, Inc.
• Nikken Chemicals Co. Ltd.
• Novartis
• Schering-Plough International
• Yamanouchi
• Zambon Group

Departamentul SUA de Sanatatea si Servicii Umane

Serviciul de Sanatate Publica
Institutele Nationale de Sanatate
Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui

Publicatia NIH Nr. 2701A

Martie 2001