Capitolul 7

Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda

7.1. Introducere
Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda (ERCP) s-a dovedit a fi o metoda foarte utila
in diagnosticul celor mai multe patolgii ale tractului biliar. In particular afiseaza o mare acuratete
in diagnosticarea patologiei biliare extrahepatice, devenind standardul de aur in acest domeniu.
Deasemenea joaca un rol major in diferentierea dintre patologia biliara extrahepatica benigna si
maligna. In ciuda faptului ca preponderent se utilizeaza in disfunctiile extrahepatice, canulatia
biliara endoscopica selectiva deasemenea a oferit importante imbunatatiri in diagnosticul
patologiei vezicii biliare si a cailor biliare intahepatice. Cu toate acestea acurateatea
diagnosticarii prin ERCP depinde in mare parte de experienta endoscopistului.
Odata cu introducerea si dezvoltarea colangiopancreatografiei prin rezonanta magnetica
(MRCP) si ultrasonografiei endoscopice (EUS) , rolul ERCP-ului diagnostic s-a limitat la citeva
indicatii datorita ratei inalte de complicatii associate cu procedura respectiva. Cu toate acestea
ERCP este utilizat in studii extinse cu scop diagnostic inclusiv cu scop de prelevare de tesuturi
sau fluide unde joaca un rol crucial. Mai mult, in prezent rolul terapeutic al ERCP in patologia
biliara nu poate fi inlocuit nici de o alta metoda.

7.2 Caracteristici tehnice

7.2.1 Echipament
Pentru realizarea ERCP sunt necesare o serie de utilaje endoscopice si radiologice (tab 7.1).
Duodenoscopul (fig 7.1) cu un canal larg de lucru (>3,7 mm), permite utilizarea unei game
variate de catetere in dependenta de obiectivul diagnostic sau terapeutic. Forcepsul pentru
biopsie si periile invelite sunt utilizate pentru a obtine tesut sau exeplare celulare (fig 7.2). Citeva
tipuri de catetere pentru canulatie (fig 7.3) faciliteaza canularea papilei duodenale principale si
canulare adinca selectiva a ductului biliar comun sau ductului pancreatic. Sfincterotomul
standard precum si citeva sfincterotoame taiate (fig7.4) sunt necesare pentru sfincterotomia
endoscopica. Cateterele balon si cos (fig 7.5) pot fi utilzate pentru inlaturarea calculilor, in timp
ce cateterele de tip Gruntzing (fig 7.6) sunt indicate pentru dilatarea stricurilor biliare sau
pancreatice. Acum este posibil de efectuat colangioscopia si pancrestoscopia per os utilizind
sistemul endoscopic mother-baby (mama-copil). Echipamentul radiologic pentru ERCP include
aparatul de Roentgen cu o masa ajustabila, capacitate fluoroscopica standard, sistemul de
imagistica si utilizare substantei de contrast standard.
7.2.2 ERCP Tehnica Diagnostica
Tehnica diagnostica a ERCP este bine stabilita [1] desi multe recomandatii si sfaturi haioase
putem auzi de la endoscopisti. Deobicei atit ductul biliar comun cit si cel pancreatic se golesc
prin acelasi orificiu. Canulare selectiva a ductului dorit necesita cunoasterea la perfectie a
anatomiei structurilor papilare precum si experienta gasirea ductului respectiv. Dupa canularea
orificiului papilei principale, ductul biliar comun tinde sa fuga in directie craniala intrucit, ductul
pancreatic se afla mai medial [1]. Ducturile selectate sunt canulate cu succes in aproximativ 50%
cazuri de ERCP proceduri, intrucit 25% din proceduri desi finisate necesita timp aditional si
incercari repetate. In 15%- 25% canularea reusita necesita un algoritm sistematic a tehnicilor si
aptitudinilor procedurale.
Canularea selectiva a ductului biliar poate fi obtinuta cu succes, rapid si cu mai putine intepari
accidentale a pancreasului daca folosim un sfincterotom in locul unui cateter standard, datorita
capacitatii lui de angulare in sus. Utilizarea unui sfincterotom disponibil suporta o crestere de 1.4
– 1.8 ori a pretului. Sfincterotoamele taiate pot fi de folos in caz ca tehnicile standarde nu dau
rezultate. Cu toate acestea ,majoritatea endoscopistilor experimentati recurg la aceste metode
numai in 10%-15% cazuri [3] din cauza riscului mai mare a complicatiilor in comparatie cu
tehnicile standarde de canulatie. Tehnica combinata „rendezvous” poate deasemenea fi o
alternativa cind canulare CBD se dovedeste a fi dificila. Canularea adinca este obtinuta cind
virful cateterului trece dincolo de papila in ductul dorit. Aceasta permite injectarea efectiva a
substantei de contrast si introducerea instrumentelor pentru procedurile terapeutice. Rata
canularilor reusite de cel putin 95%, sunt consecvent obtinute de catre endoscopistii
experimentati.
O cateterizare adinca o ductului biliar este necesara cind examinarea este indreptata catre
ducturile intrahepatice. In asemenea cazuri, o mai buna umplere a ducturilor intrahepatice poate
fi obtinuta cind cateterul standard este pozitionat la bifurcatia sau selectiv in unul din ducturile
hepatice principale. Acest lucru este valabil in special in cazurile cind este prezenta vezica
biliara. In unele cazuri, o imagine mai buna a ducturilor intrahepatice poate fi obtinuta daca le
izolam din tractul biliar distal utilizind un cateter cu balon in timpul injectarii substantei de
contrast. Injectind substanta opaca cu virful cateterului la nivelul papilei putem cauza o
supradistensie a vezicii biliare sau o ulterioara greata si chiar voma [1]. Umplerea insuficienta a
ducturilor intrahepatice,deobicei a sistemului ductal drept, poate duce la erori de diagnostic. Din
acelasi motiv, supraopacifierea ducturilor cu substanta de contrast sau o cantitate mare de
substanta de contrast in intestin trebuie evitate. O canulare de succes nu e sinonim cu o ERCP de
succes. Odata ce canularea a fost efectuata, endoscopistul trebuie sa poata efectua cel putin cele
mai comune proceduri, incluzind extractia calculilor, relaxarea stricturilor biliare si plasarea de
stenturi. O ERCP efectuat tehnic fara succes duce la pierderi banesti mari [5].

7.3. Indicatii
ERCP este indicata in evaluarea icterului, confirmarea prezentei obstructiilor biliare precum si
pentru stabilirea localizarii si naturii leziunii obstructive. In prezent ERCP a evoluat de la o
procedura pur diagnostica la una predominant terapeutica. Dezvoltarea tehnicilor mai noi si,
deseori, mai putin invazive precum MRCP si EUS au limitat rolul ERCP ca o procedura
diagnostica de prima linie. Indicaiile ERCP sunt sumarizate in tabelul 7.2 [7]. ERCP trebuie
efectuata numai la indicatii adecvate si in general nu este indicata in caz de durere abdominala
fara dovezi obiective de patologie pancreatica[8,9] precum si ca o procedura de rutina inainte de
colecistectomie[10]. Mai mult, ERCP nu este indicata ca procedura de rutina pentru eliberarea
obstructiilor biliare la pacientii curabili chirurgical. Decompresia biliara preoperatorie nu s-a
dovedit a imbunatati rezultatele postoperatorii, plus la aceasta ar putea cauza coplicatii atit pre-
cit si postoperatorii[11]. Cu toate acestea, rezolvarea preoperatorie a icterului mecanic este
indicata in cazurile de colangita acuta sau prurit intens, mai ales la pacientii la care operatia
poate fi aminata [12].

7.4 Contraindicatii
Unicile contraindicatii absolute pentru efectuarea ERCP sunt fie refuzul pacientului la procedura
sau episodul cardiovascular sau cardiopulmonar acut si instabil [1] (tab7.3). Contraindicatii
relative pentru efectuarea ERCP pot fi considerate anomaliile structurale ale esofagului,
stomacului sau duodenului. Un diverticol esofagian mare, o strictura esofagiana nerecunoscuta, o
hernie hiatala paraesofagiana, un volvulus gastric, o obstructie gastrica din diverse motive, o
gastrectomie partiala cu anastomoza de tip Billroth II sau o Roux-en-Y jejunostomie pot
deasemenea fi contraindicati relative pentru efectuarea ERCP. Nivelul experientei
endoscopistului este de extrema importanta in luarea deciziei daca trebuie efectuata procedura in
conditiile de mai sus. In sfirsit, un pseudochist pancreatic comunicant deasemenea nu este o
contraindicatie absoluta daca drenajul pseudochistului va fi efectuat endoscopic sau chirurgical.

7.5.ERCP si Patologiile Tractului Biliar

7.5.1. Patologiile Vezicii Biliare
Ultrasonografia s-a dovedit a fi o metoda foarte efectiva, noninvaziva in diagnosticarea
colecistolitiazei [13]. Desi colangiografia endoscopica retrograda (ERC) este o metoda de o
sensibilitate inalta in determinarea chiar si a calculilor foarte mici din vezica biliara[14] nu este
indicata pentru diagnosticul colecistolitiazei pure.
Vizualizarea intregului sistem biliar in timpul ERCP poate scoate la iveala o masa polipoida sau
un defect de umplere intr-o vezica rigida si imobila, reprezetind un carcinom invaziv[1]. Un
carcinom avansat al vezicii biliare poate cauza stenozarea ductului biliar comun (fig. 7.8),
ductului hepatic comun, ducturilor intrahepatice si chiar a duodenului, datorita infiltratiei. Cu
toate acestea ERCP nu poate diferencia o tumoare benigna de un cancer al vezicii biliare.
Alte patologii precum fistula dintre vezica biliara si organele cavitare adiacente la fel ca si mai
multe anomalii congenitale ale vezicii biliare pot fi detectate in timpul ERCP.

7.5.2. Patologiile Cailor Biliare

7.5.2.1. Coledocolitiaza
Cea mai frecventa cauza a obstructiei biliare este coledocolitiaza. Sensibilitatea si specificitatea
ERCP in detectarea calculilor din ductul biliar comun(CBD) este de peste 95%, desi, uneori
pietricelele mici nu sunt detectate. Injectarea cu extrema prudenta a substantei de contrast poate
ajuta in detectarea calculilor, in timp ce supraumplerea ducturilor poate impinge calculii mai
departe in ducturile intrahepatice. Instilarea accidentala a bulelor de aer in duct poate fi
diagnosticata gresit ca calculi. Coledocolitiaza este una din cele mai frecvente indicatii pentru
efectuarea ERCP (fig. 7.9 ,7.10 , 7.11).
ERCP ramine a fi standardul de aur in diagnosticul si extragerea calculilor din ducturile biliare
[12]. Decompresia biliara endoscopica este o procedura de alegere pentru tratamentul colangitei
acute. ERCP de urgenta este indicata la anumiti pacienti cu panrestita severa litiazica si suspectie
la prezenta obstructie biliare. Este considerat ca un ERCP- endoscopist competent poate elibera
CBD de calculi in > 85% cazuri utilizind sfincterotomia in combinatie cu cateterele balon sau
cos pentru extractie de pietre. Cind tehnicile standarde nu reusesc, litotripsia mecanica va creste
rata succesului peste 95%, lasind doar un mic numar de pacienti care vor necesita proceduri mai
performante precum electrohidraulica, laser sau litotripsia extracorporala cu unde soc,care vor
creste rata succesului pina la aproape 100% [12]. Intr-adevar , unele centre de endoscopie cu o
expertiza maxima, pot obtine o rata de curatare de >99% de orice fel de calculi biliari [15].
Mai multe informatii in ceea ce priveste rolul ERCP-ului in diagnosticul si tratamentul
coledocolitiazei sunt prezentate in capitolul „ Managementul endoscopic al calculilor din ductul
biliar comun”.
7.5.2.2. Stricturile Biliare
Rata globala a succesului ERCP ca metoda utilizata pentru determinarea localizarii si naturii
obstructiilor biliare este egala cu 90% [16]. In plus ,ERCP este utilizata in evaluarea si
tratamentul obstructiilor biliare,in special a celor de natura maligna. Ingustarea ductului biliar
intr- sau extrahepatic poate fi cauzata de o gama larga de tulburari benigne sau maligne.
ERCP este standardul de aur in imagistica arborelui biliar. Vizualizarea colangiografica a
stricturii de forma perfect conica poate sugera etiologia benigna (fig 7.12). Si invers, un contur
neregulat si localizarea excentrica a stricturii sunt sugestive pentru etiolgia maligna. (fig 7.13).
Aproape in toate cazurile se vizualizeaza o dilatare prestenotica a cailor biliare. Calculii sunt
deseori indentificati in portiunea dilatata a arborelui biliar, proximala stenozei (fig 7.14). Uneori
prezenta carcinomului ductului biliar se vizualizeaza colangiografic ca un defect de umplere (fig
7.15) . Rareori, infiltratia biliara carcinomatoasa difuza poate mima o colangita primara
sclerozanta.
Dupa diagnosticarea stenozei biliare, principala provocare pentru endoscopist este sa
diferentieze originea maligna de cea benigna a procesului obstructiv. Comparativ cu alte tehnici
imagistice, ERCP poate oferi un diagnostic cert prin prelevarea mostrelor de tesut pentru
examenul histologic sau citologic. Citologia prin periere efectuata in timpul ERCP este azi
metoda de prima linie pentru diagnosticul pacientilor cu stricturi biliare. Tehnica aceasta are o
rata joasa de complicatii si permite prelevarea probelor din orice portiune a arborelui biliar.
Specificitatea diagnostica a citologiei prin periere este foarte inalta (>95%), dar sensibilitatea nu
este mai mare de 59% (rata 42-85%) [17,18]. Utilizind forceps-biopsia endoluminala, putem
obtine mostre de tesut din strictura pentru analiza histologica. Cu toate acestea, biopsiile si
perierile utilizate in diagnosticul combinat nu ofera o sensibilitate mai mare de 62% [19].
In afara de valoarea ei diagnostica, ERCP este deasemenea efectiva in tratamentul stricturilor
biliare atit maligne cit si benigne (fig 7.12 , 7.13). Stentarea endoscopica este utilizata foarte
efectiv pentru tratamentul paliativ la pacientii cu patologii maligne si obstructii biliare
semnificative, fie ca o masura temporara inainte de tratamentul chirurgical. Decompresiile biliare
preoperatorii trebuie efectuate doar la acei pacienti cu colangite acute, cu prurit sever sau pentru
cazurile cind lista de asteptare pentru tratamentul chirurgical e lunga [20] (prezentarea detaliata a
managementului endoscopiei paliative in cazul stricturilor biliare maligne, este prezentata in
capitolul 21).
Stricturile biliare benigne pot fi usor rezolvate prin dilatarea cu baloanele hidrostatice (fig 7.12)
sau cu ajutorul unui cateter gradat. Pentru prevenirea restenozarii, de mare folos poate fi plasarea
unui stent dupa dilatarea stenozei [21]. Indicatiile pentru dilatarea endoscopica a stricturilor
benigne includ : stricturile postoperatorii, stricturi dominante in colangita sclerozanta,
pancreatita cronica si ingustarile hiatale dupa coledocoenterostomie [22].

7.5.2.3. Afectiuni Iatrogenice a Cailor Biliare

Stricturile biliare postoperatorii
Stricturi biliare benigne postoperatorii pot surveni ulterior colecistectomiei, explorarii ductului
biliar comun, gastrectomiei, rezectiei pancreaticoduodenale sau dupa operatie pe ficat (fig 7.16).
Cele mai des intilnite cauze a stricturilor biliare postoperatorii sunt rezectia partiala sau totala a
ductului biliar, cliparea ductului (fig 7.17) precum si ischemiadatorata intreruperii alimentarii cu
singe. Cele mai multe stricturi postoperatorii sunt scurte (<10 mm) si sunt calificate ca tipul I de
stricturi conform clasificarii Bismuth [23].
Rolul ERCP in diagnosticarea si managementulstricturilor biliare benigne postoperatorii este
bine determinat [24]. Stricturile pot fi dilatate cu ajutorul baloanelor hidrostatice dupa care se
plaseaza unul sau citeva stenturi. La prima sesiune endoscopica se plaseaza unul sau doua
stenturi de plastic 10-French. Dupa 6-8 saptamini, acestea sunt inlocuite cu alte doua sau mai
multe stenturi. Dupa care si acestea sunt inlocuite cu stenturi noi la intervale de 3 luni, timp de
12 luni. Daca managementul endoscopic esuiaza sau exista o obstructie completa, pacientul
trebuie indrepatat la chirurg [22, 25]. In ceea ce priveste stricturile benigne aparute dupa
colecistectomie, exista rezultate incurajatoare la utilizarea dilatarii prin balon si stentarii desi,
sunt departe de a fi optimale, si rata succesului clinic dupa utilizarea aceste modaliati este intre
55% si 88% [21, 25].
Transplantul Orthotopic de Ficat (OLT) a vazut o dezvoltare rapida. Cu toate acestea, la
pacientii care au suportat OLT pot aparea un sir de complicatii ce vizeaza caile biliare inclusiv
stricturi bilire anastomotice. Desi multe din aceste stricturi sunt diagnosticate si tratate prin
metode endoscopice cu succes, [26] terapia endoscopica nu este adecvata pentru stricturile
extinse intrahepatice. Rezultatele terapiei endoscopice a stricturilor biliare aparute dupa
transplantul de ficat sunt foarte variabile, cu un succes raportat de unii autori a fi 91-100%, in
timp ce altii arata un succes de 42% pentru stricturile postoperatotii precoce si de 8% pentru cele
tardive [26-28].