9.

Echilibrul acido-bazic se modific n sensul apariiei unei alcaloze respiratorii primare ca urmare a hiperventilaiei alveolare care este compensat parial sau total de sistemele tampon. 10. Aparatul renal. n timpul sarcinii crete debitul plasmatic renal, filtrarea glomerular, clearance-ul ureei, al acidului uric i al creatininei. Creterea funciei renale este condiionat de impregnarea hormonal, la creterea filtrrii glomerulare lund parte i scderea presiunii coloidosmotice. Modificarea funciei renale determin ns i pierderea unor substane ca: glucoza, aminoacizii, acidul folie i compuii iodurai. 11. Coagularea sngelui. Prin creterea fibrinogenului i a altor fac tori coagulani exist o predispoziie mai mare spre coagulare. Pe de alt parte este crescut activitatea fibrinolitic pentru protecia mpotriva sngerrii. 12. Modificrile tegumentelor. Modificrile tegumentelor constau ntr-o hiperpigmentaie mai ales n regiunea mameloanelor, a vulvei, anusu lui i liniei albe. Hiperpigmentatia se retrage n mod normal dup natere. Alte modificri ale tegumentelor n sarcin sunt reprezentate de cloasma gravidic i apariia vergeturilor, care sunt nite cute liniare care apar n a doua jumtate a sarcinii, prin ele ntrezrindu-se vascularizaia subcutanat roiatic. Dup natere ele diminua i se albesc. Ele apar ca urmare a unei ntinderi pasive crescute ale pielii combinat cu supraproducerea de corticostesteroizi. 13. Lactaia. La sfritul sarcinii glandele mamare sunt pregtite pen tru lactaie. La compresiunea snilor n primele 4-5 zile postpartum se obine (cte o dat i n timpul sarcinii) colostru. Cam n a 5-a zi postpartum se formeaz laptele intermediar i dup ziua a 15-a laptele mamar propriu-zis. 14. Mamogeneza. n timpul pubertii glanda mamar se dezvolt numai pn la un anumit stadiu. n timpul sarcinii se ajunge la o maturitate funcional i morfologic a organului, stimulat prin estrogeni, progesteron, corticoizi, prolactin i HPL.

CAPITOLUL 7

SARCINA NORMALA 7.1. Diagnosticul de sarcin n primul trimestru

Anamnez t Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor. sarcina induce amenoreea. care i dobndete ntreaga valoare diagnostic mai ales atunci cnd survine la o femeie tnr, sntoas, normal menstruat i care nu alpteaz. De aceea se i afirm c orice femeie cu activitate sexual la care se instaleaz o amenoree poate fi considerat gravid, pn la proba contrarie. Totodat ne intereseaz i data ultimei menstruaii normale carp ne servete la calcularea vrstei gestaionale i a datei probabile a naterii, ca i caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dac sunt lungi, dac menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, dac i-a controlat data ovulaiei etc. Interogatoriul ne va permite i culegerea unor date care s nlture alte cauze posibile ale amenoreei (lactatia. climacteriu, cauze generale ca anemii severe, caexie, boli consumptive grave sau cauze locale ca sinechii, malformaii, etc). Elementele subiective relatate de femeia gravid, dei sunt de intensiti variabile i nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii, trebuie trecute n revist cu ocazia anamnezei i evaluate n contextul examenului clinic. Vom insista asupra tulburrilor digestive (greuri, vrsturi, sialoree, modificri ale gustului i apetitului, pirozisul, constipaia) neurops/7?/ce_C'ritabiiitate, emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihic) urinare (polachiurie) i a senzaiei de gonflare general i tensiune mamar. Examenul obiectiv Pentru stabilirea diagnosticului de sarcin de prim trimestru o deosebit importan o are examenul clinic general i examenul local. 1. Inspecia. n cadrul examenului clinic general vom cuta existena 'modificrilor gravidice generale (masca de sarcin, pigmentaia liniei albe,
73

Sarcina este o situaie special n viaa unei femei, implicnd triri individuale emoionale care influeneaz nu numai funciile somatice, ci i psihicul. Psihoprofilaxia are drept scop diminuarea fricii n faa naterii i pregtirea gravidei n acest sens. De la nceputul sarcinii pot apare devieri vegetative, afective i temperamentale. n aceast privin sunt cunoscute poftele anormale i dorinele neateptate de anumite mncruri sau buturi, ca i o capriciozitate mai mare. Adesea apar: creterea afectivitii, irascibilitatea, oscilaii de dispoziie (euforie sau depresie uoar), refuzul de a stabili noi contacte, iar apoi din nou sociabilitate. n general, n aceast perioad se accentueaz unele trsturi de caracter, care pe parcurs se pot estompa sau terge cu desvrire.
72

Modificrile psihice

apariia de varice sau hemoroizi, creterea n greutate, pigmentaia organelor genitale). Un loc aparte trebuie s-1 ocupe examinarea snilor i decelarea modificrilor induse de sarcin la acest nivel (hiperpigmentaia areolei mamare. apariia areolei secundam, a tuberculilor Montgromery i infiltraia edematoas a areolei n ..sticl de ceasornic'"). 2. Paloarea. Se refer n special la examenul snilor, unde se constat c glanda mamar este mrit global de volum, turgescent i dureroas, la exprimarea mamelonului putndu-se exterioriza o pictur de colostru i la palparea abdomenului, cnd ctre sfritul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar. la cteva laturi de deget: la sfritul lunii a III-a fundul uterului se palpeaz la jumtatea distanei pubo-ombilicale. 1/2 3. Percuia i auscultaia nu ne furnizeaz n primul trimestru de sarcin date evidente pentru stabilirea diagnosticului. Examenul local Trebuie s efectum un examen local minuios, atent, att pentru a descoperi semne care s ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcin, ct i pentru a evidenia elemente care pot s aib repercusiuni asupra evoluiei sarcinei sau naterii (malformaii, leziuni, modificri de bazin), ncadrnd astfel gravida de la prima consultaie n una din, grupele
de gravide cu risc.

Inspecia organelor genitale externe ne pune n eviden hiperpigmentaia acestora, cu o uoar turgescen si coloraie violacee a mucoaselor. 1. Examenul cu valve. Aplicnd valvele vaginale putem observa pereii vaginali de coloraie violacee, turgesceni. uneori cu mici varicozi-ti; umectarea vaginului este mai intens, uneori aprnd o leucoree abundent Fanta vulvar este mai dehiscent. cu orificiul vulvar lax, ce permite cu uurin introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu cu orificiul fr gler, putnd prezenta uneori mici varicozitti. 2. Tactul vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal n sine nu ne ofer relaii suficiente despre uter, el trebuie combinat, cu palparea abdominal, efectundu-se bimanual examenul corpului uterin (transvaginal i transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofer elemente care se refer la: vulv i vagin, remarcnd supleea pereilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relaii asupra fundurilor de sac vaginale; col, care aste ramolit, nmuiat. de consisten sczut, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca i pereii vaginali (dup Tarnier, la femeia negravid colul are consistena vrfului nasului, iar la femeia gravid colul are consistena buzelor);
74

istmul uterin, care este suplu. nmuiat, permind apropierea n aceast zon, a degetului intravaginal de cel transabdominal n timpul palprii i hipermobilizarea corpului uterin fa de col. --corpul uterin. care ne ofer cele mai multe date n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin n primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la nceput piriform. devine qlobuloas. el umplnd fundurile de sac laterale. Consistena sa este sczut, moale, devenind la sfritul primului trimestru chistic; aceast consisten pstoas apare la nceput la locul de inser[ie al oului, unde degetul examinator se nfund n peretele uterin ca ntr-o bucat de unt. Elasticitatea ce apare ctre sfritul primului trimestru, cnd uterul are o consisten chistic. face ca depresiunea fcut de degetul examinator s dispar imediat, semn care se observ mai ales dup sptmna a 8-a de sarcin. n timpul examenului observm cum uterul este animat de contracii percepute prin modificarea consistenei sub mn datorit reactivitii crescute a miometrului n starea de graviditate patognomonic pentru uterul gravid. n mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescut, el fiind nedureros la palpare si mobilizare. Aceste date obiective obinute prin tactul vaginal combinat, care formeaz grupul semnelor materne de sarcin, trebuie cutate cu blndee, pentru a nu provoca contraciile uterine ce pot declana avortul. Ele sunt semne descrise de autorii clasici, purtnd numele celor ce le-au descoperit. Redm n continuare principalele semne materne de sarcin (de probabilitate): semnul Hegar= nmuierea istmului uterin; semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuat a corpului uterin fa de istm/col; semnul Budin-Noble = umplerea fundurilor de sac vaginale de ctre corpul uterin globulos; semnul Bonnaire = consistena pstoas a corpului uterin, care poate fi deprimat digital cu uurin; semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuat a cornului uterin n care s-a nidat oul, dnd formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare i altul mai mic; -~semnul Holzapfel = datorit consistenei pstoase uterul gravid scap cu greu din mn, fa de cel negravid care alunec ntre degete ca smburele de cirea. Odat cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaie i n spe cial a echografiei, valoarea acestor semne este din ce n ce mai mult de domeniul istoricului; ele trebuie ns cunoscute pentru a ne permite orien tarea spre diagnosticul de sarcin n situaii n care nu putem apela la inves tigaia paraclinic. Totodat aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezenei sarcinii, mai ales dac sunt urmrite n dinamic (modificrile de volum, form i consisten ale uterului ntre dou sau mai multe exami nri succesive). -

75

7.2. Diagnosticul de sarcin n trimestrul al IIl-lea

Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei. Acest moment l stabilim cu aproximaie, adugnd la data primei zile a ultimei menstruaii, nc 10 zile. n ultimii ani se tinde din ce n ce mai mult s se exprime vrsta gestaional n sptmni, de la prima zi a ultimei menstruaii; vrsta gestaional este deci egal cu durata amenoreei exprimat n sptmni. *Durata gestaiei pentru specia uman este de aproximativ 270-280 zile.'.sau 39-40 sptmni, sau 9 luni calendaristice. n practic, pentru a calcula data probabil a naterii, adugm 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaii i socotim n continuare 9 luni (sau scdem 3 luni) de la ultima menstruaie. n calculul vrstei sarcinii mai pot fi utilizate i: --coitul fecundant. dac este unic n perioada respectiv; data perceperii primelor micri ale ftului de ctre gravid. La data respectiv vom aduga 4 1/2 luni n cazul primiparelor i 5 luni n cazul multiparelor, pentru a obine data probabil a naterii. Se consider c datele anamnestice n,u sunt edificatoare ntr-un procent de peste 20-30% din cazuri, datorit ciclurilor menstruale neregulate, notrii incorecte a ultimei menstruaii, etc. Elementele anamnestice vor fi corelate n mod obligatoriu cu datele obiective, furnizate prin examenele clinice i paraclinice obinute la tactul vaginal. dimensiunile uterului gravid; parametrii furnizai de ctre ultrasonogram (dimensiunile sacului gestaional pn la 13 sptmni i diametrul biparietal, msurarea altor elemente fetale (circumferina abdominal, lungimea femurului, etc. n trimestrul II i III); -vrsta sarcinii la luarea n eviden a gravidei (prima consultaie medical, element mult mai obiectiv dect alte date). Uterulgravid (f ig. 34).depete nlimea simfizei la nceputul lunii a II-a. se afl la jumtatea distanei dintre pube i ombilic la nceputul lunii a III-a; - atinge nivelul cicatricei ombilicale n luna a V-a, nlimea sa fiind de 20jcm.; - se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid n luna a VlI a (28 - 30 cm la nlime) ; - atinge apendicele xifoid n luna a VIII-a ;_ .--.coboar apoi cu 1-2 laturi de deget pn la termen, cnd se afl la 76

aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, avnd la 9_l_uni nlimea de 33 cm. Examenul obstetrical va consta din: - palparea transabdominal a uterului gravid i auscultarea BCF dup luna a V-a; - examenul cu valvele, pen tru depistarea unor eventuale lezi uni ale colului; Vom preleva cu aceast ocazie secreie pe lam,pentru examenele citovaginale, citobacteriologice i parazitologice. In prezena unor leziuni chiar mici, vom efectua colposcopia i testul Lahm.Schiller. Fig. 34- Dimensiunile uterului gravid. - tueul vaginal, efectuat cu blndee, care ne va preciza: starea colului (consistena, starea orificiilor - cel intern rmne nchis pn la nceputul travaliului, prezena de cicatrici, rupturi comisurale, leziuni periorificiale); starea prilor moi perineale i a vaginului; pelvirnetria,, care se face nc de la luarea n eviden.
Vom sftui gravida cu ocazia controalelor:

s evite excesele de orice natur (fizice, intelectuale, alimentare). Din a doua jumtate a sarcinii sunt contraindicate munca de noapte, cltoriile lungi, eforturile fizice mari. Vor fi evitate abuzurile sexuale, va fi redus consumul cafelei i al condimentelor. Alcoolul i tutunul vor fi suprimate. Alimentaia va fi n general raional (nu exagerat), echilibrat i normocaloric. - s utilizeze mbrcminte comod i nclminte cu tocuri joase, mai ales n ultimele luni de sarcin. Purtarea centurilor abdominale (n scopul reducerii grosimii taliei) i a jartierelor circulare este contraindicat. - s se prezinte la medic n cel mai scurt timp, dac apar contracii uterine dureroase, sngerri, pierderi de lichid amniotic, edeme, creterea rapid n greutate, etc. #Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit periodic: m- lunar n primele dou trimestre; bilunar i sptmnal n ultimul trimestru de sarcin. 77

Fig. 35 - Delimitarea fundului uterin

Cu ocazia fiecrui examen: - gravida va fi interogat asupra evoluiei sarcinei de la ultima con sultaie ; - va fi examinat clinic. Nu vor fi omise cu aceast ocazie msurarea T.A., a nlimii uterului, auscultaia BCF, cntrirea. Creterea ponderal a unei gravide n cele 9 luni de sarcin este aproximativ 10-12 kg. Creterea lunar este de 1,5-2 kg i nu depete 500 g/sptmn n luna a IX-a. Examenul sumar de urin va fi efectuat lunar n ultimul trimestru de sarcin, hemograma va fi repetat n trimestrul III de sarcin, chiar dac la luarea n eviden a fost normal; repetarea RBW n ultimele luni de sarcin este de asemenea obligatorie.

Examenul gravidei n trimestrul III de sarcin

El ne permite: - aprecierea .strii ftuluj dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentaiei _j_poziiei; - estimarea cu probabilitate a evoluiei naterii. - depistarea complicaiilor aprute n cursul sarcinii i a distociilor poteniale. Examenul gravidei n ultimul trimestru desrcina cuprinde: 1. Inspecia, care va evidenia: - prezena modificrilor de pigmentare caracteristice sarcinii; - modificrile snilor; - apariia de vergeturi violacee, pus pe seama supradistensiei (teoria mecanic) sau a secreiei crescute de glucocorticoizi (teoria hor monal) ; - apariia varicelor i prezena sau absena edemelor. Abdomenul apare la inspecie mrit de volum prin prezena tumorii reprezentate de ctre uterul gravid, ovoidal^cu axul mare vertical, adeseori n dextropoziie uoar i cu extremitatea cranial mai voluminoas. Uterul poate avea o form cilindric (uter hipoplazic). cordiform. (uter malformat) sau poate fi etalat (n prezentaia transvers). 2. Palparea permite a stabili diagnosticul de prezentaie. poziie sau de sarcin multipl. Tehnica palprii obstetricale, descrise de Leopold comport urmtorii 5 timpi: 4., - un prim timp, de acomodare a gravidei cu minile obstetricianului, printr-o palpare blnd, superficial. 2, - timpul al II-lea (fig. 35): examinatorul, aezat n dreapta gravidei, delimiteaz nlimea fundului uterin cu marginea cubital a minii stngi. Cu aceast ocazie vom msura nlimea uterului, de la marginea 78

superioar a simfizei si circumferina abdominal la punctul de maxim proeminen. 3 . - timpul al IlI-lea (fig. 36) const n Palparea coninutu-. lui segmentului inferior i permite stabilirea prezentaiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentaia fi i nd palpat astfel cu vrfurile degetelor. Palparea prezentaiei poate fi practicat i unimanual (fig. 37). Obstetricianul orientat de aceast dat cu faa n direcia extremitii cefalice a gravidei, va prinde pre.zentatia ntre degetul, mare i celelalte p_atru degete ale_ minii drept e. 4, timpul al IV-lea presupune examinarea prin palpare bj; manual| a coninutul lui fundului uterin (fig. 38). 5, - timpul al V-lea const din palparea. flancurilor. El permite stabilirea siturii spatelui fetal (n flan-

(Timp 2).

Fig. 36 - Paloarea bimanual a segmentului inferior (Timp 3).

79

cul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie,. Se efectueaz fie birnajmal, fie unimanual (n timp ce una din mini palpeaz spatele, cealalt este aplicat n flancul opus i fixeaz trunchiul fetal) (fig. 39). Asupra ctorva date furnizate de palparea obstetrical revenim mai pe larg. nlimea uterului gravid. la termen este de 32-35 crn iar circumferina de 92-94 cm. Valori mult superioare ntlnim n cazul feilor macrosomi, sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic. Polii fetali au urmtoarele caracteristici palpatorii: spatele ftului apare sub forma unui plan dur, convex., ce unete cei doi poli. n flancul opus lui vom palpa pri mici fetale (reFig. 37 - Palparea unimanual a segmentului interior. prezentate de ctre membre); ""** craniul este perceput ca o tumor rotund, regulat, dur, nedepresibil; pelvisul este mai mare i mai moale dect craniul fetal neregulat i depresibil; -- ntre craniul fetal i trunchi putem repera anul format de g.t, element de diagnostic, pentru prezentaia cranian: proeminenta umrului, este situat n prezentaia cranian, Iacei puin 3 laturide deget deasupra simfizei, cnd aceasta nu este angajat nc; - n sarcina gemelar se palpeaz cel puin trei poli Fig. 38 - Palparea fundului uterin (Timp 4). fetali sau doi de acelai fel. 80

Fig. 39 - Palparea flancurilor (Timp 5). dg. de poziie

- prin palpare stabilim i: supleea i consistena peretelui uterin, tonusul de baz, prezena contraciilor (frecvena, durata i intensitatea lor). 3) Auscultaia se practic cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Urechea examinatorului se aplic direct pe stetoscop, care se fixeaz per pendicular pe suprafaa abdomenului gravidei, iar printr-o apsare mode rat ndeprtm lama de lichid amniotic ce se interpune ntre peretele matern i toracele ftului. , Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat: BCF -n prezentaia*cranian. de partea spatelui, pe linia spinoombilical, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare; -n prezentaia facial focarul de auscultaie este foarte aproape de urechea noastr. n acelai punct. d.ar desprea opus spatelui; -n prezentaia transvers, BCF se auscult paraombilical, la civa cm, pe linia median, aproape de extremitatea cefalic a ftului; - n prezentaia*pelvian, de partea spatelui, supraombilical i paraombilica l (ntr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale re pleac din fosa opus spatelui ftului) -n sarcina gemelar decelm dou focare de auscultaie distincte, la o oarecare distan unul de altul. Astzi exist mini-aparate portabile pentru auscultaia cordului fetal, electronice sau cu capsul cu ultrasunete, ce pot fi manevrate de femeia gravid. 81

p Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine btute, ritmice i au un caracter pendular ("ritm embriocardic). Cele dou zgomote par a fi inten-.sitate i durat egal i. echidistante. Frecvena medie este de 140 de bti/minut (120160). Va trebui s difereniem zgomotele cardiace fetale de alte zgmote sau sufluri. -~materne: sufluri uterine sau aortice (sunt ns singurele sincrone cu pulsul matern); -fetale: sufluri funiculare (sincrone cu btile cordului fetal), 4. Examenul cu valve este obligatoriu i va preceda tactul vaginal. El poate evidenia: - malformaii sau anomalii ale tractului genital; -secreii patologice n vagin. Prezena sngelui n vagin ne va face s cutm i originea sngerrii; -leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc. | 5. Tactul vaginal va fi practicat n condiii de asepsie i cu blndee Vom examina succesiv: a. Colul uterin: situaia, consistena (col copt, necopt, dur etc.) lun gimea (scurtat, incomplet ters, ters) starea orificiilor (nchise, dehiscente, eventual dilataia). b. Segmentul inferior: dezvoltarea sa, forma, grosimea pereilor lui. n mod normal, n prezentaia cranian, el are forma unei calote hemisferice .cu pereii subiri, care coafeaz prezentaia. El poate fi ns i neformat, gros, n naterile premature sau distocice. c. Starea membranelor dac orificiul este dilatat, se va aprecia i .ca racterul pungii amniotice plat, piriform, n tensiune, hemisferic, groas, rugoas, subire sau cu vase praevia. d. Prezentaia: la obeze,n hidramnios, diagnosticul clinic de prezentaie nu este uneori posibil dect prin tactul vaginal. Vom cuta elementele definitorii ale diferitelor prezentaii (n prezentaia cranian suturile i fontanelele), ct i [punctele de reper (occiputul, mentonul, sacrul etc). Cu aceast ocazie stabilim i situaia prezentaiei; mobil, cnd punctul cel mai decliv al prezentaiei se afl deasupra planului strmtorii superioare. -^aplicat, cnd punctul cel mai decliv a cobort sub planul strmtorii superioare. fixat, cnd mica circumferin de angajare se afl n planul strmtorii superioare. - angajat, cnd circumferina de angajare a cobort sub planul strmtorii superioare. e. Prile moi materne (bazinul moale): se apreciaz supleea perineului si elasticitatea pereilor vaginali... 82

6. Examinarea bazinului osos a. Pelvimetria extern_ ofer unele date (cu totul aproximative) asupra bazinului obstetrical: DBS ~- diametrul bispinos unete spinele iliace antero-superioare i msoar aproximativ 24 cm; DBC_ - diametrul bicrest unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i msoar 28 cm; DBT - diametrul bitrohanterian, care msoar n medie 32 cm; DAP - diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, ntre punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene t apofiza spinoas a vertebrei a 5-a lombare, msoar 20 cm. Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei lombare a 5-a, fosetele care corespund spinelor iliace posterosuperioare i punctul din care ncepe anul interfesier. Tot prin pelvimetrie, recurgnd ns la ajutorul pelvimetrului cu ra-muri drepte, msurm si diametrul biischiatic (diametrul transvers al strm-torii inferioare). b. Pelvimetria intern fee efectueaz prin tactul vaginal. ntr-un prim timp, ncercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. ^ Degetele examinatoare urmresc concavitatea sacrului de jos n sus i pierd contactul cu peretele osos, n treimea sa superioar (fn dreptul vertebrei sacrate a 3-a)._______________________ - n continuare, 'Explorm conturul strmtorii superioarei Arcul su anterior reprezint un arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind nde- fi; prtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene. - liniile nenumite, se urmresc n 2/3 anterioare, sinusurile sacroiliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal. - peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru. Faa sa anterioar, cu concavitatea orientat anterior, prezint suprafa re gulat, n mod patologic, osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrat este mult accentuat sau prezint false promontorii. proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu-se informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii -Strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal. Vom aprecia deschiderea unghiului format din ramurile descendenta - rnirile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care n mod normal este de 60-90 ffrade. Diametrul

transvers al strmtorii inferioare se msoar prin pelvimetria extern. Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i m-surn/diametrul promonto^subpubia.n. Cu ajutorul unei pense sterile apli83

c a

I n v e s

t i g a i i p a r a c l i n i c e n

Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la _5 mm DMS (adic 5 sptmni de amenoree). Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene. (zon transsonic reprezentat de lichidul corionic) nconjurat de un inel hiperecogen (determinat de vilozitile coriale n curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul ecografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG-ului de 5001500 ui/l, HCG=500 -Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul diferenial ecografic, trebuie fcut cu : 1, endometrit; 2.. -sngerri; 3> - chistul endometrial; 4 , stenoza cervical; 5 - sacul endogestaional al sarcinii ectopice. * Structurile embrionare ("ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominal dect atunci cnd sacul gestaional atinge dimensiuni de_l5 mm DMS (adic 6 sptmni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul amniotic. Ecoul

embrionar poate fi depistat cnd lungimea acestuia este de 2-4 mm ("5-6 sptmni de amenoree), deci odat aprut embrionul se va msura lungimea acestuia (crown rump lenght). Cnd eroul embrionar atinge 5 mm, lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se vizualizeaz ecouri pulsatile ("pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz c sarcina evolueaz). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 sptmni de amenoree si la o dimensiune a sacului gestaional de 1518 Atunci cnd dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul .structurilor, craniul embrionului reprezentnd jumtate din volumul total al acestuia. Cnd embrionul atinge o lungime de.30-35 mm (ll sptmni de amenoree) acesta se transform n ft i se pot vizualiza mugurii membrelor, tcordonul ombilical centrii de osificare ai mandibulei. claviculei ,si maxilarului. b. Aprecierea vrstei gestaonle Estimarea vrstei gestaionale pune dou probleme: prima o reprezint acurateea msurtorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezint msurtori care dau o apreciere ct mai exact a vrstei sarcinii.

Cu ct msurtorile sunt realizate mai precoce n cursul sarcinii, cu att aprecierea vrstei gestaionale este mai aproape de realitate, Pn la 5 - 6,5 sptmni de amenoree aprecierea cu acuratee a vrstei sarcinii se face msurnd sacul gestaional (DMS). La 4sPtmni corespunde la 2 - 3 mm DMS Dup 6,5 sptmni de amenoree aprecierea vrstei sarcinii se face msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal (crown-rump lenght). Cu toate c i dup 6,5 sptmni de amenoree se poate msura sacul gestaional, s-a constatat c dup aceast vrst aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaz cu acuratee maxim vrsta gestaional. La 6.5 sptmni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm si pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace,
E cografia n trim estrul II - III de sarcin

cruia se poate aprecia cu acuratee vrsta gestaional, dar ca i ali parametrii prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii. La sfritul trimestrului III de sarcin variabilitatea circumferinei n aprecierea vrstei gestaionale este de 3 sptmni. Msurarea CC se face pe aceeai seciune ca pentru DBP.
c. Circumferina abdominal

Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune trans-. versal a abdomenului fetal la nivelul ficatului , care trebuie s cuprind urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal, Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii. n aprecierea vrstei gestaionale. ntre 26 - 31 sptmni circumferina abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee n determinarea vrstei gestaionale. Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creterea i dezvoltarea fetal. 26-31sapt
d. Lungimea femurului

n trimestrul 11 de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putndu-se depista anomaliile fetale majore. Structurile de baz care vor fi identificate i msurate n trimestrul II i III sunt: - diametrul biparietal; DBP - circumferina cranian; CC - circumferina abdominal; - lungimea femurului. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vrsta gestaional. a. Diametrul biparietal (DBP) Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune transversal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere anatomice falx cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia median, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici i pulsaiile arterei cerebrale medii Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus. DBP msurat n decursul trimestrului 11 de sarcin este parametrul cu cea mai bun acuraee_pentru aprecierea vrstei gestaionale. Dup 20 sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii dimen siunilor DBP raportat la vrsta gestaional, pn la sfritul trimestrului III. Variabilitatea DBP la sfritul trimestrului III n aprecierea vrstei gestaionale este de 31/2.sptmni. DBP - trim II - exact
b. Circumferina cranian (CC)

Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionnd transductorului lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea diafizei femurului fr a include si epifizele. Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint parametrul cu cea mai mare acuratee n aprecierea vrstei gestaionale, n trimestrul I l d e sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine i n trimestrul III. .:.-.
R iop ad elvig rafia

De principiu, se efectueaz radiografii n urmtoarele incidene: -de fa1 permind studiul strmtorii superioare i depistarea ngnsrilor transversale; -de profil, studiindu-se aspectul feei anterioare a sacrului, permind aprecierea dimensiunilor diametrelor ant&ro-posteripare ale tuturor celor 3 strmtori; - incidena Colcher-Sussman; gravida n poziie eznd pe placa radiologic, i nclin trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60_de grade. Planul strmtorii superioare devine astfel orizontal, raza inciden abordnd strmtoarea superioar n axul su.

Igiena sarcinii
Igiena sarcinei se nscrie n msurile profilactice pentru protecia femeii nsrcinate i a ftului n uter.

Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea ftulu i. Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul
86

87

Regimul alimentar Dac n unele condiii de timp i de loc se pune problema subali-mentaiei, carenelor i a foametei (rzboaie, populaie supranumeric, subdezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s lupte mpotriva tendinei la supraalimentaie. Condiiile unui regim alimentar trebuie s se sprijine pe varietatea i echilibrul su. Protidele sunt elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp din care Jumtate sub form de proteine animale . Laptele, un litru pe zi. cnd este tolerat, constituie o surs foarte bun de protide. Iaurtul poate nlocui laptele n cazul intoleranei laptelui pur. Nevoile de lipide sunt puin modificate n sarcin; din contr, glucidele trebuie s ating nivelul de.350-400 g/zi. Dintre substanele minerale, fosforul i calciul sunt utilizate n cantitate foarte mare. Ele pot fi gsite n lactate, brnzeturi, fructe, ou, lapte; calciterapia medicamentoas este aproape inutil i uneori periculoas datorit interveniei acestuia n mecanismul declanrii contraciilor uterine. Nevoile n pe sunt crescute la 30 mg/zi, fat de 10-15 mg/zi. Legumele, n special cele verzi, ficatul, oule, ciupercile, urzicile, sunt bogate n acest mineral, de unde raiunea folosirii lor n alimentaia femeii gravide. Terapeutica marial nu,.este indicat dect n carena adevrat -anemia hipocrom. Vitaminele sunt necesare n cantiti mult crescute.; cu toate acestea, administrarea de vitamine sintetice nu este necesar dac alimentaia este suficient de variat n produse proaspete i cruditi. n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 - 3000 calorii pe zi. Regimul desodat, n ultimele luni de sarcin, este o msur util pentru c ionul de Na atrage apa, crete hidremia de sarcin cu perturbarea echilibrului intracelular i extracelular n distribuia ionilor, la nivelul miofibrilelor. Se interzic alcoolul i tutunul_deoarece au efecte nocive confirmate asupra ftului (hipotrofie fetal, subponderabilitate). Constipaia, veche sau recent, este o surs de complicaii urinare (pielocistit colibacilar) Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie asigurat prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate n celuloz. ngrijirea dinilor ca si igiena vestimentar ocup un loc nsemnat n gestaie; nclmintea trebuie s se adapteze noului echilibru instalat prin schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare (se va purta toc jos). Raporturile sexuale sunt permise cu o frecven moderat; se recomand s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint contracii uterine dureroase, n trimestrul III de sarcin. Se va avea n vedere 88

vitarea aglomeraiei, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor i voiajurilor prea lungi cu maina i cu trenul; este permis cltoria cu avionul. Mersul pe jos este un exerciiu excelent pentru evitarea creterii corporale. Exerciiile fizice speciale axate pe micrile respiratorii fac parte din pregtirea psihoprofilactic pentru natere. In lehuzie exerciiile de gimnas-Jic.sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale i perineale, ca i pentru evitarea tromboflebitelor. Sarcina se nsoete de modificri ale afectivitii consecutive noii stri funcionale a sistemului nervos. De aceia femeia nsrcinat trebuie menajat de emoii, stressuri, dizarmonii afective care au influen negativ asupra contractilitii uterine i a circulaiei generale. Uterul gravid la termen La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g p e care o are nainte de graviditate, la 1200-1500 g, cu o capacitate de 5 litri. El crete considerabil, pn la apendicele xifoid, formnd un sac cu pereii musculoi, subiri (8 mm la nivelul corpului i 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat ntre col i corp). Este n dextrotorsiune fiziologic.. Structura sa a fcut obiectul a numeroase discuii (fig. 41). Musculoasa acestui organ cavitar este format din trei straturi -. 1- stratul extern , format din fibre circulare i fascicole mediane longitudinale, care nconjoar fundul uterin i coboar apoi pe peretele anterior i posterior. 2 - stratul mijlociu sau plexiform, foarte gros; acest strat plexiform reprezint un veritabil organ regulator al circulaiei uterine i rezerva de snge" a muchiului uterin. El este

89

acela care realizeaz ligaturile vii * prin comprimarea vaselor dup delivren, prin refracia fibrelor sale, care se repliaz, funcionnd ca un acordeon. 2), -stratul intern, subire, format din fibre longitudinale si circulare. Unii autori admit teoria Gortler adic a fibrelor spiralate, ca arcul unui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spiralat i helicoidal a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu exist. Fibra muscular sufer modificri histologice n cursul sarcinii :_hijertrofie. hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza n esutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor musculare preexistene). Fibrele cresc n lungime de. la 50 microni la 5OO microni. iar n nlime de la 2,5 microni la 8 -10 microni. Fibra muscular capt un aspect foarte asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului cardiac. Mucoasa uterin cuprinde caducile: caduca bazal. interuteroplacentar, caduca parietal, uterin sau adevrat (decidua vera); --. caduca ovular , reflectat sau capsular, sub form de insule rzlee, care acoper caduca parietal. \

naterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale uni-sau bilaterale (col bivalv), unele prelungite i n poriunea supravaginal, i atunci la nivelul orficiului intern se simte o zon fibroas, fiindc fibrele musculare i elastice conjunctive nu i-au mai putut reface structura iniial anatomic i sunt nlocuite de esut de reparaie, fibre colagene , care formeaz o structur dens, neelastic, punct de minim rezisten atunci cnd linia forei din prezentaiile craniene o solicit i care duc la rupturi uterine prin propagare.

7.3. Bazinul obstetrica!

i mobilul fetal

Bazinul osos
Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace, unite posterior prin sacru i coccis. Bazinul osos este mprit prin liniile nenumite n dou seg-mente: unul .superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite i al doilea inferior, bazinul mic sau excavaia pelvian. dedesubtul liniilor nenu-mite. Bazinul mare nu intervine n procesul naterii, n schimb, de corifor-jnatia bazinului mic depinde toat mecanica naterii. Micul bazin este format din: anterior, marginea superioar a simfizei pubiene, corpul pubelui i crestele perineale; lateral, liniile nenumite; posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulaia sacroiliac i sinusurile sacro-iliace. Strmtoarea superioar are o form oval, cu marele ax sau o form de inim; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumtatea anterioar sau arcul fl^terior are o form regulat (cu raza de 6 cm). Jumtatea posterioar este deformat de ctre promontoriu i comport de fiecare parte, n faa articulaiilor sacroiliace, cte o depresiune, sinusul sacro-iliac (fig. 42).

Segmentul inferior 10-11 cm/2-4mm Provine din istmul uterin. Are o nlime de 10 - 11 cm la termen si o grosime de 2 - 4 mmrelemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; n travaliu, concomitent cu dilataia, va deveni canalul cervico-segmentar. Este format din fibre circulare,care predomin, fibre care se prelungesc n canalul cervical i vagin. Peritoneul care l acoper venind de la vezic este lax, se decoleaz uor n timpul operaiei cezariene i formeaz fundul de sac vezico-uterin. Este bogat n fibre flastfre_gi srac n fibre musculare, lsndu-se uor destins de prezentaie, permindu-i uor acomodarea i angajarea.
Colul
n structura sa colul conine foarte puine fibre musculare, n^redomirnnjii<~tive Conine dopul gelatinos, protector al cavitii uterine fa de microbii din vagin ; dopul gelatinos este eliminat la nceputul travaliului. La termen colul este ramolit, copt adeseori excentric, lung, cilindric la nulipare,sau fibros, uscat, element ce prognostic un travaliu lung i laborios, adesea coninnd indicaia de operaie cezarian. La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehiscent i cel intern nchis (col n plnie). Frecvent el prezint sechelele 90

91

Diametrele strmtorii superioare:/ 1. Antero-posterioare (fig. 43):

- diametrul promonto-subpubian = 11 cm; - diametrul retro-pubian, sau diametrul util, sau promonto-pubian minim, (conjugata vera) = 10,8 cm.
2) Diametrele transverse:

Strmtoarea inferioar prezint anterior marginea inferioar a simfizei pubiene, posterior coccisul. lateral ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul sacro-sciatic.
* /Diametrele str mtorii inferioare: /

- maxim = 13,5 cm, mi este utilizabil;

median util = 12.513 cm. 3)D/ame;re/e oblice merg de la eminena ilio-pectinee la simfiza sacro-iliac de pari

antero-posterior (subcocci-subpubian) = 9.5 cm. care prin retropul-sia coccisului se mrete pn la 11-12 cm. transvers (bi-ischiatic) = 11 cm. Arcada pubian este regiunea delimitat de marginea inferioar a pubelui i de ramurile ischio-pubiene. Are forma unui triunghi cu marginile rotunjite. Este locul n care se situeaz craniul fetal n momentul naterii

(d e g a j r ii)
Axele bazinului

tea opus. Dup locul de plecare, eminenta ilio-pectinee stng sau dreapt, ele se numesc: diametrul oblic Fig. 43 - Diametrele antero-posterioare ale strmtorii stng sau drept. Cel mai des superioare i inferioare. utilizat de prezentaie este diametrul oblic .stng. Diametrele oblice reprezint aria de angajare (dreapt sau stng). Msoar 12-12.5 cm.
Planurile i nclinarea strmtorii superioare

Axul strmtorii superioare sau axul de angajare urmeaz linia ombilico-coccigian. Axul excavaiei, sau axul de coborre, prelungete axul strmtorii superioare, se curbeaz n sus i nainte i se unete cu axul strmtorii inferioare. Axul strmtorii inferioare sau axul de degajare se apropie de orizontal, la femeia culcat. Articulaiile bazinului mbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacroiliace, ca pe nite balamale, astfel nct nutaia aduce promontoriul nainte i coccisul napoi, iar concentraia aduce promontoriul napoi i mpinge coccisul nainte.

Mobilul fetal
Mobilul fetal este constituit din mai multe elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezint partea cea mai voluminoas, cu diametrele cele mai mari i care este necomprimabil.
Craniul fetal

Planul promonto-pubian al strmtorii superioare formeaz cu orizonJala, la femeia n picioare, un unghi de 60 grade, unghiul nefiind rnai mare .de 45 grade,
Excavaia pelvian

Este un canal ntre strmtoarea superioar si cea inferioar unde se efectueaz coborrea, prezentaiei. Limitele sale sunt urmtoarele: peretele anterior este faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropubian ce delimiteaz diametrul util; peretele posterior este reprezentat de faa anterioar a sacrului i a coccisului: pereii laterali sunt formai de ctre cotil, faa intern a ischionului. cu cele dou orificii ("gaura,obturatoare si gurile sciatice). Aspectul ei general este acela al unui cilindru care merge dinapoi nainte i de sus n jos, descriind o linie curb. El este mprit n dou etaje de ctref strmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 - 10.8 cm, n ansamblu, toate diametrele strmtorii medii sunt de aproximativ 11 cm. Orificiul inferior al excavaiei este reprezentat de strmtoarea inferioar; aceasta reprezint planul de angajare al prezentaiei. 92

Are forma unui ovoid, datorat n principal cutiei craniene i este format din 2 oase parietale, cele dou scaune ale oaselor temporale, iar anterior i posterior frontalul i occipitalul. Anterior i inferior cutiei craniene se gsete mandibula, care este articulat la nivelul stncii temporale. Oasele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagital, dispus antero-posterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gsete o prim sutur transversal, care separ frontalul de parietale. Sutura posterioar este dispus de asemeni transversal i separ oasele parietale de scuama occipitalului.

93

da. triunghiular, situat la Fontanelele sunt spaii membranoase ce separ oasele cutiei craniene i servesc ca puncte de reper n travaliu. Cele mai importante sunt: marea fontanel sau bregma, dispus anterior, n lungul suturii sagitale; are form rombic delimitat de cele dou oase parietale i frontal care iniial este format din 2 jumti desprite prin sutura extremitatea posterioar a suturii sagitale, este delimitat desele dou oase parietale i de scuama occipitalului --fontanelele laterale, n numr de dou, ale lui Gasser. -- fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importan n derularea travaliului.
* Diametrele craniului fetal 1. Diametrele antero-posterioare (f ig.44):

3. Circumferinele craniului:

- marea circumferin occipito-frontal = 38 cm: - mica circumferin suboccipito-bregmatic = 32 cm.

4. Suturile craniului fetal:

- sutura sagital (antero-posterioar) de la rdcina nasului la un ghiul superior al occiputului; - sutura frontal sau metopic.. la nivelul frunii; - sutura fronto-parietal sau coronar (transvers); - sutura occipito-parietal. n forma de.V rsturnat; -suturile temporale, mai puin importante. Baza craniului este format din 5 oase i este ireductibil, spre deosebire de bolta cranian, la care oasele se pot ncleca, datorit suturilor i fontanelelor, reducnd volumul craniului fetal.

7.4. Consultaia prenatal i dispensarizarea gravidei. Grupele de gravide cu risc obstetrical crescut
Consultaia prenatal reprezint un element major n diminuarea riscului matern i fetal i n identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut. Ea trebuie s cuprind toate etapele profilaxiei: primar -evitarea apariiei mbolnvirii secundar.- diagnosticul i tratamentul ct mai precoce i mai corect, i teriar - evitarea complicaiilor i agravrii bolii. Scopul consultaiei prenatale const n verificarea funcional a organelor materne- care vor fi suprasolicitate de sarcin; supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risct pentru a preveni complicaiile obstetricale; dirijarea condiiilor de igien a sarcinii, precum i pregtirea fizic i psihic n vederea naterii. Consultaia prenatal este o consultaie standard, dac ea este apliratS tuturor femeilor gravide j o consultaie difereniat. n cazul gravidei cu risc, supravegherea acesteia necesitnd o mai mare atenie. Prima etap o constituie 1) depistarea i dispensarizarea gravidelor. l.Luarea n eviden a acestora este de preferat s se fac n primul trimestru de sarcin. Odat luate n eviden trebuie depistate gravidele cu risc, care trebuie dirijate n serviciile n care exist cadre i dotare corespunztoare, pentru a reduce la minimum riscul. ntre sptmnile 12 - 28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare. pentru ca dup sptmna a 2,8-a consultaiile s se fac de 2 ori pe lun./^r-.

diametr ul occipito-mentonier

= 13,5 cm; este cel mai mare diametru al craniului fetal i se msoar de la extremitatea occiputului la vrful mentonului; diametrul occipito-frontal= 12 cm de la occiput la baza nasului; --diametrul suboccipito-bregmatic = 9.5 cm, de la baza occiputului la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; --diametrul submento-bregmatic = 9,5 cm de la mijlocul bregmei sub menton. 2. Diametrele t ransverse (f ig-45); - diametrul biparietal = 9.5 cm; unete extremitile boselor parietale ; -diametrul bitemporal = 8 cm,

94

95

- 166 B n tim pul travali ului: la exam . enul vaginal digital (col m inim 4-5 cm pot fi puse ia eviden elem um ), entele caracte acestei prezentaii j nasul, globii oculari, arcadele orbifruntea, m area fontanel. dilatat ristice tare,

Fot fi utilizate i m etode paraclinice radiologice, ultrasono grafice. Diagnostic diferenial cu prezentaiile t craniana, M agm ati ca, faci ala. __________ M ecanism de natere . Naterea poate avea loc pe ci naturale ou condiia ca dimensiunile f tului s fi e m miei iar cele ale ai bazinului cel puin norm ale. Diam etrul de angajare este m entosinci pital/(13-13,5 om A ). ngajarea se face cel m frecvent n ai diam etru." ooxx sting cu un tim com p plem entar: retropulsia m axilarului infe rior i inlocuir eadiam etrului m eato-sincipi tal cu cel m axilo-sinc. pital (12 om oborrea se face cu doi tim ).C pi com plem entari t rota- ia anterioar a m axilarului superior i f lexia uoar a extrem it ii cefalice. D egajarea ; punctul m axilar se fixeaz la m arginea in ferioar a simfizei pubiene iar punctul sincipital trece naintea vrfului coccisului. Concom itent se face flexia m oderat a extrem ; tii cefalice, flexie ce se accentueaz ia degajarea din canalul ma o le A nom ale m alii ecanism ului de natere: anclavarea craniului in excavaie; lipsa de rotaie ctre sim fiz sau rotaie pos-cerioar: inerie uterin. Prognostic A M . atern rezervat, travaliul este prelungit, ne cesit frecvent in terve nii t rupturi d e canal m oale i chiar rup tura uterului pot com plica naterea.B Fetal este rezervat din cauza . leziunilor traum at ice sau hipoxice. procid enelor de cordon i ratei crescute a mortinatalitii. Conduita . N aterea trebuie s aib loc n m aternitate. Opera ia cezarian va fi indicat de la nceput n cazu rile In cazurile n oare relaiile dimensionale ft-bazin sunt favorabile, se execu t proba de t ravaliu, criteriul de pozitivitate fiind rotai a anterioara i -flexia pre zentaiei . In cazurile ou ft m este ort indicat em briotomia.

prezentaia frontal

Prezentaia facial

- 168 ~
PEZENTAlA FAC IAL

Definiie . Prezentai cefalic n care partea fetala ce se prezint n aria strmtorii superioare este craniul n deflexie accentuat. Este o prezentai rar (0,15/5)Punctul de reper este mentonul iar poziiile mai frecvente MIDP, MISA, MISP, MIDA. La cauzele materne l fetale descrise mai sus, se adaug: retracia pronunat a musculaturii cefei (datorit dominaiei tonusului extensorilor cervicali), tumora voluminoas pe faa anteri oar a gtului, meningocel occipi tal. Diagnostic A. n timpul sarcinii extremitatea cefalic se palpeaz u or, planul spatelui este concav., ntre acesta i extremitatea cefalic gsindu-se o depresiune evident. BCF se asculta la jumtatea distanei spino-ombilicale de aceeai parte ou poziia (de par tea opus planului spatelui). B. n timpul travaliului prin examen vaginal digital pot fi puse n eviden: mentonul, gura, nasul, arcadele orbitare. Diagnostic diferenial au prezentaiile frontal, bregmatic pelvin decomplet. Mecanism de natere . An ga jarea se face uor, diametrul de an gajare, submento-bregmatic, avnd dimensiuni reduse (9,5 cm). Prime parte a coborrii se f ace pe o adncime de 5 cm (nlimea simfize. pubiene) cu doi timpi complementari: rotaia anterioar a mentonului i flexia extremitii cefalioe. Submentonul se fixeaz sub simfiz dup care se completeaz coborrea. Dac rotaia nu se face an terior, prezentaia se anclaveaz ftul gsindu-se la nivelul strmtorii superioare eu diametrul presterno-sincipital (14 cm). Degaja rea se face prin accentuarea flexiei, submentonul pivotnd sub simf iza. Simultan umerii angajeaz ntr-an diametru _oblic. prognostio A.MAtern, rezervat datorit duratei mai mari a travaliului, complicaiilor infecioase, necesitii interveniilor. B. Fetal , rezervat dato rit traumatismel or (bose serosanguinolente, c ompresiuni, hemoragii).' Mortinatalitate 10-15 %