INFECIILE N CHIRURGIE

Curs nr.6
25 XI 2010

Definiie

Rspunsul inflamator al gazdei fa de germenii ptruni n organism

Ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor lezionale locale i sistemice produse ca rspuns la ptrunderea i nmulirea germenilor n organism

Caracteristici specifice

Focar infecios de regul evident

De obicei este polimicrobian

Caracter invaziv Focarul infecios necesit ntotdeuna tratament chirurgical

CLASIFICAREA INFECIILOR CHIRURGICALE

A. ACUTE localizate Abcesul cald Flegmonul Furunculul Hidrosadenita Limfadenita Erizipelul Gangrena gazoas Tetanosul B: CRONICE TBC LUES MICOZE

- generalizate Bacteriemia Septicemia Septicopioemia

C: DUPA PROFUNZIME SUPERFICIALE PROFUNDE

A. ABCESUL CALD

Orice colecie purulent acut, dezvoltat ntr-o cavitate neoformat, cu prezena semnelor celsiene (R;T;C;D;F) Etiologie : stafilococul alb sau auriu; streptococ, colibacil, pneumococ, gonococ, anaerobi, substane iritante Se dezv. n orice loc : abcese superficiale sau profunde puroiul din : exudat, proteine, lipide, enzime, microscopic: leucocite alterate,limfocite,resturi celulare,germeni Inocularea: plag nepat, chirurgical, injecie Cauze favorizante: hematom, corp strin

Semne locale : tumor dolor continu,progresiv,pulsatil rubor dispare la presiune digital i reapare calor impotena funcional

Semne generale: febr frisoane cefalee stare de curbatur anorexie Abcesele profunde dau semne locale mai diminuate Evoluie: - resorbie - fistulizare

Varieti de abcese :n buton de cmaa, abcesul BRODIE ( central al osului), dentar, cerebral, mamar, abcesul tuberos VELPEAU, abcesul urinos, pilonidal, abcesul perineal, abcesul glandei BARTHOLIN

a) INJECTITA- abcesul postinjecional - la nivelul regiunilor musculare unde se fac injeciile IM - cel mai frecvent regiunea fesier - prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie sau caustice - lipoliz- necroz invazie microbian - hematom local - suprainfectat

b) MASTITA-

-condiii favorizante :plgi, escoriaii, ragade mamelonare, obturarea canalelor galactofore sau a orificiilor glandelor Montgomery

c) ABCESUL PILONIDAL

- sinus pilonidal chist pilonidal - suprainfectarea uor - abcese dureroase cu impoten funcional i vindecare temporar - incizarea abcesului renunare la tratament - numai excizia chistului i traiectelor fistuloase - antibiogram din puroiul fistulei sau al abcesului permite antibioterapie selectiv

d) BARTHOLINITA- prin blocarea canalului excretor al glandei

Bartholin de la nivelul vestibulului vaginal i suprainfectarea glandei - stafilococi, streptococi, gonococi

- labia mare bombat, roie, lucioas, eventual cu fluctuen - dureri intense n regiunea vulvar - adenit inghinal - febr, frisoane - abcesul poate fistuliza, - puroi fetid

e) ABCESUL PERIANAL-

n esuturile regiunii ano-rectale, avnd ca punct de

plecare glandele din criptele anorectale - durere intens, exacerbat de defecaie i tenesme rectale - surs de fistule ano-rectale extra sau transsfincteriene sau FLEGMON ISCHIORECTAL

Tratamentul abceselor

ubi pus ubi evacua

- perioada iniial : prinie, Rx antiinflamatorie,antibiotice - perioada de fluctuen - incizie - debridare - evacuare - splare cu Ap Oxigenata i Cloramin - meaj - ANTIBIOGRAM !!!

B. FLEGMONUL :colecie purulent acut difuz a

esutului conjunctiv, cu tendin la invadarea i necrozarea esuturilor profunde

ETIOLOGIE : - streptococul, stafilococul aureus, germ. anaerobi POARTA : - escoriaii, plag nepat/contuza, nepatura insect, injectii LOCALIZARE :retroperitoneal, submandibular,retromamar, fesier Factori Favorizani : diabet, neoplazii, obezitate, alcoolici, insuf.cardiac,renal ANATOMIE PATOLOGIC : 1. debut reacie edematoas n primele 48 ore(leucocite i germeni) 2. dup 2-4 zile necroz tisular, proces supurativ n fagure 3. dup 5-6 zile supuraia cliveaz spaiile celulare, separ muchii i aponevrozele, fuzeaz de-a lungul vaselor putnd genera tromboflebite septice CLASIFICARE : superficiale- subcutanat/ profunde- subaponevrotic / totale

Clinic

Faza de invazie (1-2 zile): semne generale (dominante), locale: edem, hiperemie, placarde livide Faza inflamatorie (2-4 zile): stare general alterat, local dureri intense, zone fluctuente, flictene serosanghinolente Faza de necroz (5-6 zile): proces supurativ extensiv Faza de reparaie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri, cicatrizare lent i vicioas

SIMPTOMATOLOGIE

a. Debut : febr 39-40 grade i frisoane violente

alterarea strii generale, insomnii, vrsturi, diaree local tumefiere difuz i dureroas n jurul porii de intrare tegumente hiperemiate, calde, lucioase, placarde livide b. Perioada acut :apar flictene hemoragice care ulterior se transform n supuraie, simptomatologia se intensific, evoluie - n unele cazuri, dup 2-3 zile-exitus favorabil diminuarea simptomatologiei c. Vindecarea lent, cu cicatrici aderente la esuturile vecine

Tratament

PROFILACTIC:

Tratament corect al plgilor Respectarea asepsiei i antisepsiei

MEDICAL:

Local:
Pansamente revulsive Imobilizare

General:

Antibioterapie Susinerea strii generale Vaccinare nespecific

CHIRURGICAL:

Incizii largi Debridare Excizie sfaceluri Lavaj abundent cu soluii antiseptice Drenaj

Evoluie

supraacut, spre agravare i chiar deces vindecare lent cu cicatrizri vicioase

Complicaii: infecii de vecintate, metastazri septice pulmonare/cardiace, oc toxico-septic, septicemii

C. LIMFANGITA : - inflamaie acut a vaselor i

trunchiurilor limfatice prin inocularea cu stafilococi sau streptococi
-

poarta de intrare o plag tegumentar Anatomopatologic : un proces de tromboz inflamatorie Clinic : semne generale : febr,frison,cefalee,alterarea strii generale local un placard limfangitic reticular(travee roietice fine, dureroase spontan i la presiune, cu o zon de hiperemie, tegumente calde) - placard troncular (trenee roii intense, rectilinii i paralele ntre ele, cu senzaia la palpare de cordoane indurate) pacientul acuz dureri la nivelul braului sau al gambei, etc, accentuate de micri, ortostatism, fiind prezent o relativ impoten funcional.

Forme clinice :

a limfangita reticular reeaua superficial b - limfangita troncular- poate fi consecutiva formei reticulare C limfangita profund- cu semne generale severe,adenit regional satelit, senzaia de umflare a membrului respectiv d limfangita gangrenoas prin virulen crescut, cu complicarea local a cordoanelor limfatice inflamate cu flictene i sfaceluri, concomitent cu agravarea semnelor generale; zona se poate acoperi cu false membrane e limfangita supurat- cnd virulena germenilor este foarte mare, cu o tromboz limfatic excesiv, cu mici abcese de-a lungul limfaticelor, febr, frisoane, cefalee, alterarea strii generale.

TRATAMENTUL LIMFANGITEI

Profilactic terapia corect a plgilor nepate Curativ repaus la pat - prinie locale antiinflamatorii - antiseptice - tratament chirurgical al plgilor n mod corect - antibiotice pe cale general - tratamentul chirurgical al focarelor septice (n limfangita supurat)

D. ADENITA ACUT: inflamaia acut

a unor ganglioni, determinat de germeni banali

ANATOMOPATOLOGIC o etap CONGESTIV,reversibil - faza de stare se constituie un abces FORME CLINICE

-adenita simpl(dureri la nivelul ganglionului, jen funcional, febr, cefalee, cretere volum a ganglionului, cordon limfangitic) - adenita cu periadenit ggl i pierd mobilitatea, duri, dureroi - adenita supurat un abces ganglionar, cu toate caracterele supuraiei - adenoflegmonul interesarea unuia sau mai muli ggl i esuturi jur

FORME TOPOGRAFICE :

axilare, inghinale,submaxilare EVOLUIE tendin de a fistuliza spontan TRATAMENT : n funcie de forma evolutiv prinie locale, simptomatice antibiotice, tratament chirurgical

E. FOLICULITA:inflamaia stafilococic a
foliculului pilos, indiferent de localizarea sa. CLINIC : dup o zon de hiperemie n jurul unui folicul pilos, cu jena
minim sau prurit, apare o flicten sau pustul care se poate evacua spontan.

TRATAMENT :- profilactic - curativ extragerea foliculului pilos comprese locale cu antiseptice ultraviolete, n fazele iniiale

E. HIDROSADENITA:infecia
stafilococic a glandelor sudoripare (axilar,periareolar,perianal) CLINIC : durere local i scderea mobilitii la nivelul zonei afectate, cu o mic tumefacie care poate evolua singur spre abcedare sau necesit tratament - are caracter recidivant, scitor pentru pacient - infectie mai profunda in derm, nu este centrata pe firul de par TRATAMENT profilactic -igien evitarea spray-uri iritante - curativ incizii largi de evacuare drenaj antibiotice asociate

F. FURUNCULUL:infecia cutanat
circumscris, cauzat cel mai frecvent de stafilococus aureusla nivelul aparatului pilo-sebaceu, cu caracter necrozant. FURUNCULOZA apariia concomitent sau succesiv

FACTORI FAVORIZANI :
- lipsa de igien local - iritani fizici i chimici - diabet - infecii concomitente - starea de oboseal

ANATOMOPATOLOGIC : o necroz masiv a aparatului

pilosebaceu i a dermului din jur un esut necrotico-purulent sub forma unui dop burbion procesul avnd tendin la fistulizare.

LOCALIZARE : buz superioar, nas, fes, faa dorsal a

piciorului, a primei falange a degetelor, ceaf

CLINIC : semne generale

local tumefacie hiperemic, intens dureroas care se transform ntr-o pustul centrat de firul de pr - dup 5-6 zile flictena sau pustula se poate sparge evacundu-se o secreie purulent Tot ciclul dureaza 10-12 zile

TRATAMENT

a- PATOGENIC : repaus local i general

comprese locale revulsive administrarea de anatoxin stafilococic vaccin antistafilococic preparat din mai multe tulpini imunostimulare radioterapie antiinflamatorie

b- ETIOLOGIC : antibioterapie antistafilococic (Oxacilin,

eritromicin, cefalosporine)

c- CHIRURGICAL : incizie cu evacuarea complet a burbionului

FURUNCULUL FEEI singurul care se trateaz conservator !!!!!!!

(tromboflebite septice cu tendin de propagare spre sinusurile cavernoase intracraniene)

FURUNCULUL ANTRACOID - carbunculul

- aglomerare de mai multe furuncule ce realizeaza placard cutanat cu proces flegmonos ntins - localizare ceaf i spate, cu marcat tendin de difuziune i necroz - clinic : placard rou-violaceu, ferm, dureros, cu orificii multiple TRATAMENT : - debut prinie cu soluii antiseptice - stare INCIZIE N CRUCE cu decolarea lambourilor laterale i debridarea esuturilor subcutanate - splare abundent cu soluii antiseptice

ERIZIPELUL

Boal infecto-contagioas produs de streptococul betahemolitic (grup A), manifestat clinic printr-o dermit

Cauze:

Determinante streptococ beta-hemolitic Favorizante:

Escoriaii tegumentare Plgi:

Accidentale Chirurgicale

Diabet Imunitate sczut

38

CLINIC

Incubaia 3-5 zile prodroame:

Cefalee Greuri Astenie Febr 39-40 C Frison solemn Temperatur ridicat 40 C n platou Tahicardie Oligurie Astenie

Debut brusc, violent:

Stare:

Local:

Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee uor ridicate (burelet marginal)

Perioada de vindecare:

39

Semnele generale diminua treptat Local bureletul dispare

TRATAMENT

PROFILACTIC:

Tratament corect al plgilor Igien local

MEDICAL:

Antibiotice penicilin Analgetice

CHIRURGICAL:

Pansamente umede Incizii in fazele de abcedare

40

GANGRENA GAZOASA

DEFINITIE: infecie necrozant a esuturilor moi, dat de germeni anaerobi sporulai, care determin o gangren extensiv cu producerea de gaze i o toxemie grav care poate evolua spre exitus n absena unor msuri terapeutice corespunztoare. Clostridium perfringens

descris iniial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) i Pirogoff (1864)

Forme etiologice

gangrena gazoas posttraumatic (plgi contuze, plgi vasculare mari, plgi cu inocularea n plag de corpi strini) gangrena gazoas postchirurgical (intervenii chirurgicale pe tubul digestiv, manevre urologice, supuraii perianale, arsuri ntinse suprainfectate)

SIMPTOMATOLOGIE :

-la 2-3 zile de la inocularea cu germenii anaerobi(la 12-18 ore-5-6zile) -semnul princeps senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, senzaie care se accentueaz pe msura creterii edemului. -tegumentele sunt lucioase, palide, apoi reci, cianotice, marmorate, dup care se acoper cu placarde brune, maronii(emfizemul bronzat Velpeau) - apar flictene cu coninut sanghin, iar la palpare se simt crepitaii gazoase - din cauza edemului i a trombozelor ca i a acumulrilor de gaze, apar tulburri circulatorii : rcirea tegumentelor, dispariia pulsaiilor arteriale, tulburri de sensibilitate, iar n final, tulburri ischemice grave care determin i impotena funcional a membrului afectat sau a regiunii unde s-a dezvoltat focarul gangrenos

- Debut brusc cind pacientul cere sa I se desfaca pansamentul care il stringe si il doare!

- pansamentul este imbibat de secretii brune, fetide, murdare, marginile plagii sunt palide, cu aspect de sunca fiarta, tegumentele fiind marmorate - la apasare apar in jurul plagii mici bule de gaz care ies prin plaga

Semne generale : starea general este alterat precoce, n funcie de virulena

germenilor febr(hipotermie) frisoane, obnubilare sau agitaie, dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps prin ocul toxico-septic. -n formele grave : deshidratare, oligurie, subicter, oc, com

Paraclinic :

hemoconcentraie( deshidratarea masiv - poate masca anemia) - leucocitoz sau leucopenie - semne de retenie azotat i bilirubinemie crescut - sedimentul urinar: albuminurie, hemoglobinurie, cilindrurie-oc - n plin frison hemoculturile pozitive Clostridium perfringens - nsmnri din materialul recoltat din plag - La RX apare emfizem subcutanat cu imagini clare de gaze, edemul avind tendinta sa se extinda spre radacina zonei

DIAGNOSTIC DIFERENIAL : -gangrena sinergic Meleney

-

Evoluie : netratat, oc toxico-septic n 24-48 ore!!!

fasceita necrozant

Tratament
Tratamentul general

combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electroliticasolutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal) oxigenoterapie hiperbar seroterapia antigangrenoas antibioterapia (Penicilina G n doze mari iv, Cloramfenicolul, Metronidazolul sau asocieri)

Tratamentul chirurgical debridarea ampl i precoce (cu excizii ale tuturor esuturilor necrotice; incizii largi, n axul membrului i lavaj abundent cu ap oxigenat; uneori se impune amputarea unei extremiti sau a unei poriuni din peretele abdominal sau toracic)

H. TETANOSUL:

- primele referiri- Hipocrate -1884 se recunoate prezena bacilului cauzal - 1889 Kitasato este cel care cultiv bacilul tetanic

CLOSTRIDIUM TETANI bacil Gram pozitiv, strict anaerob,

rezistent la 120 grade la cldur

-toxina tetanic este hidrosolubil

ETIOPATOGENIE

- plgi murdrite cu pmnt - plgi anfractuoase - plgile nepate - plgile de rzboi - intervenii chirurgicale pe colon, rect, apendice, organe genitale - postabortum - la nou-nscut - ulcere varicoase - plgi bucale dup extracii dentare - injecii septice - arsuri, degerturi

Clinic

perioada de incubaie 1-60 zile, n medie 6-10 zile; local apare senzaia de arsur la nivelul plgii si exteriorizarea de secreii purulente perioada de stare apare contractura tonic urmat de contracturi clonice paroxistice foarte dureroase, produse de diferii stimuli (lumin, zgomote, cureni de aer, etc.)

este perioada n care se pune diagnosticul cu uurin, mai ales prin poziiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca o scndur), emprostotonus (poziia ftului n uter), pleurostotonus(ncurbat lateral)

Tetanosul nu d imunitate !!!!!!!!!

RECIDIVELE SUNT POSIBILE !!!!!!! ATENIE LA VACCINARE !!!!!!!!

PROFILAXIA TETANOSULUI

- la 3 luni 0,5 ml DTP - la interval de o lun dou rapeluri cu 0,5ml DTP - la 18 luni de la prima vaccinare 0,5ml DTP - la vrsta de 6-7 ani revaccinare cu DT - la vrsta de 13-14 ani revaccinare cu 0,5ml DT LA ADULI : - 0,5 ml ATPA im, dou doze, la o lun interval - la un an de la prima vaccinare 0,5ml ATPA im - la 5 ani de la prima vaccinare 0,5ml ATPA im

TRATAMENTUL TETANOSULUI

- imunizare pasiv cu ser antitetanic1500-3000ui - imunizare pasiv cu imunoglobuline antitetanice umane 250-500 ui - pentru o persoan cu plag tetanigen care se tie vaccinat corect 0,5 ml ATPA Im - pentru o persoan cu plag tetanigen care nu a fost imunizat sau nu tie cnd a fost ultima dat vaccinat, se administreaz 0,5 ml ATPA im, 3 doze la cte 14 zile

Tratament chirurgical excizii, debridri, aseptizarea plgii Tratament antibiotic Penicilina G sau Tetraciclin

INFECII CHIRURGICALE ACUTE GENERALIZATE

BACTERIEMIA:

prezena pasager a germenilor n circulaie fr a

determina boala (poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o

extracie dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase)

SEPTICEMIA:

infecie generalizat cu fenomene de toxiinfecie grav, dar fr o localizare organic i caracterizat de prezena unui focar septic, prezena germenilor n snge i diseminri septice. Evolutia este grava, cu mortalitate mare.

SEPTICOPIOEMIA:

form particular de septicemie cu existena mai multor focare septice metastatice care pot deveni i ele focare de diseminare hematologic.