SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Interogatoriul se efectuaz activ cu detalierea simptoamelor. La prezena dispneei se concretizeaz caracterul i dependena ei de efortul fizic (n timpul mersului obinuit, urcrii pe scri la etajul 1 sau 2, sau urcarea unui deal), ori dispneea este permanent, apare-n timpul alimentrii sau emoiilor. Accesele de sufocare timpul de apariie i durata lor.

Palpitaiile sunt senzaiile de contracii cardiace sau senzaii de pauze, ntreruperi n funcia cardiac. Prezena lor poate denota aritmii cardiace. La prezena edemelor se atrage atenia la caracterul, localizarea i dinamica lor matinal.

Durerile n regiunea precardiac constituie un simptom serios, i diversitatea cauzelor acestui simptom necesit un interogatoriu amnunit prin specificarea urmtoarelor:

localizarea exact i direcia iradierii durerilor; condiiile de apariie (efort fizic, emotiv .a.); caracterul lor (constrictive, violente, senzaii de greutate, presiuni retrosternale s.a); durata durerilor i la care remedii curative se juguleaz; sunt permanente sau n form de crize; condiiile de ameliorare (ntreruperea efortului, nitroglicerina).

Hemoptizia (Haemoptoe) apariia sngelui n sput din cauza stazei n circuitul mic; apare n stenoza mitral, infarctul miocardic sau tromboflebita venelor pelviene sau ale membrelor inferioare cu trombembolismul arterelor pulmonare.

La inspecia general concretizm datele obinute la interogatoriu: se determin poziia bolnavului, care prefer s stea sau culcat pe spate sau n decubit drept, avnd sub cap numeroase perne. n insuficiena cardiac avansat (ventricular stng), care duce la apariia acceselor de astm cardiac, bolnavii ocup o poziie forat caracteristic (stau n fotoliu sau n pat cu picioarele atrnnd i avnd sub cap o pern), sau aplecat nainte sprijinit pe mini) ortopnoe.

Inspecia general:

Poziia genu- pectoral, de rugciune mahomedan, se ntlnete n pericardit exudativ. Pentru angiocardiopatiile cianogene (tetrada Fallot) este caracteristic poziia ghemuit pe vine, cu genunchii la piept (prin acesta se comprim venele sistemice, reducndu-se astfel afluxul venos spre inim i ameliorndu-se dispnea). La inspecia general, deasemenea se atrage atenie la culoarea tegumentelor (cianoza?) i mucoaselor vizibile; prezena edemelor localizarea, temperatura, dinamica lor i a.m.d..

Inspecia feei i a capului, ne poate favoriza diagnosticarea patologiei cardiovasculare dintr-o privire: facies mitralis n stenoza mitral, caracterizat prin cianoza nasului, buzelor i urechilor (acrocianoz), n contrast cu restul feei care poate fi palid sau hiperemiat; simptomul Musset cltinarea capului n ritmul contraciilor cardiace (insuficiena valvulei aortice sau anevrizm al aortei);

 facies edemaiat, palid-glbui cu nuan cianotic, ochii parc permanent lcrimeaz, privirea somnolent, expresia feii apatic, indiferen, gura - semideschis, buzele cianotice toate acestea alctuiesc simptomul sau faa lui Corvisart, caracteristic n insuficiena cardiac avansat. Inspecia gtului poate depista tiroida hipertrofiat (tiretoxicoz), ce argumenteaz prezena tahicardiei, cardiomegaliei, hipertensiunii arteriale. Pulsaia (dansul) carotidelor poate fi asociat cu simptomul Musset (cltinarea capului n ritmul contraciilor cardiace) n insuficiena valvulei aortice.

La dereglarea afluxului venos n atriul drept se poate observa pulsul venos patologic, care se determin aplicnd cu presiunea apsrii degetului. Dac pulsaia venei se pstreaz (pulsul venos pozitiv) e un semn al insuficienei tricuspidiene; dac dispare (pulsul venos negativ) poate fi o tumoare sau un trombembol al v.jugularis sau a venei cava superioare cu dereglarea afluxului venos n atriul drept. Prezena turgescenei venoase cu edemaierea pronunat a gtului Colierului Stokes, de asemenea indic la prezena trombozei sau a compresiei v.cava superior de o tumoare, ce are ca consecin dereglarea de aflux venos spre atriul drept.

Inspecia regiunii precardiace

permite depistarea deformrii (bombrii) cutiei toracice n regiunea cardiac la unii pacieni cu vicii congenitale sau leziuni reumatismale ale cordului din copilrie. Bombarea precardiac mai poate fi ntlnit n cazurile de pericardit exudativ cu acumularea masiv de lichid n pericard, n cazul unui anevrizm aortic gigant care exercit o presiune permanent asupra manumbriului sternal i cartilagelor costale, deformndu-le anterior.

Apoi atent urmrim prezena unor pulsaii: n regiunea apexului ocul apexian (n spaiul V VI intercostal de la linia medioclavicular pn la linia axilar ant.); n spaiul intercostal III IV parasternal pe stnga (ocul cardiac), sub procesus xiphoideus (pulsaia epigastral) uneori n spaiul intercostal II din dreapta pulsaia retrosternal (anevrismul aortic).

Palpaia regiunii pericardiale

nti de toate determinm prezena i proprietile ocului apexian, aplicnd palma minii drepte orizontal parasternal din stnga cu degetele ndreptate spre regiunea axilar, acoperind regiunea ocului apexian n spaiile intercostale IV V VII. Cnd se percep loviturile apexului pe torace, atunci schimbm poziia minii vertical i cu pernuele falangelor degetelor II-III-IV perpendiculare pe torace examinm proprietile ocului apexian:

 Localizarea ocului apexian: se determin la normal n spaiul intercostal V, cu 1-2 cm medial de l. medioclavicular (n 1/3 de cazuri ocul apexian nu se determin, deoarce loviturile cad pe coast); Limea (suprafaa) ocului apexian (la normal 1-2 cm) este suprafaa peretelui toracic pus n micare de ocul apexian, sesizat (perceput) ntre degetele II i IV a medicului; Puterea sau rezistena ocului apexian este fora perceput sub degetul palpator III la opunerea ocului apexian. Amplituda sau nlimea este mrimea ondulaiei peretelui toracic sub presiunea ocului apexian, determinat prin slbirea uoar, fin a degetului palpator III de-a se opune ocului apexian. Sincronitatea ocului apexian cu pulsul periferic se determin palpnd paralel cu mina stng pulsul priferic (radial).

Modificrile proprietilor ocului apexian indic la patologia cordului: n hipertrofia ventriculului stng el devine puternic, nalt; la dilatarea cavitii ventricolului stng este deplasat spre stnga; la hipertrofia i dilatarea tonogen a ventricolului stng n valvulopatiile aortale el devine puternic, nalt, difuz. ocul apexian poate fi negativ cnd n timpul sistolei ventriculare se observ nu bombarea peretelui toracic, ci retractarea lui n cazul aderenelor mediastino-pericardiale. n dextrocardie ocul apexian se palpeaz n dreapta de stern.

ocul cardiac se determin aplicnd palma paralel cu sternul n regiunea spaiilor intercostale III IV. Apariia ocului cardiac indic hipertrofia i dilatarea ventricolului drept. La normal nu se determin. Pulsaia epigastral se palpeaz cu degete II-III-IV ale minii drepte, apsnd pe regiunea de sub procesus xiphoideus. Accentuarea pulsaiei epigastrale la inspir profund i n poziia vertical a bolnavului indic la mrire considerabil a ventricolului drept.

n cazurile slbirii musculaturii peretelui abdominal, istovirii bolnavului, se poate palpa pulsaia aortei abdominale nemodificate, ce se determin mai jos de epigastriu la stnga de l. median abdominal. Pulsaia n aceast regiune poate fi depistat n anevrismul aortei abdominale sau la prezena tumorii n faa aortei abdominale. Pulsaia aortei abdominale se palpeaz bine n poziia culcat a bolnavului, mai ales la expir. Pulsaia n hipocondrul drept poate fi provocat de pulsaia ficatului (pulsaia adevrat) sau de micrile sincrone ale ficatului ntr-o direcie n timpul transmiterii contraciilor cardiace (pulsaia transmisibil). Pulsaia adevrat a ficatului (mrirea i micorarea periodic a volumului ficatului) se observ de exemplu, n insuficiena valvular aortal, mrirea ficatului n timp corespunde cu ocul apexian (pulsaia arterial), iar n insuficiena valvular tricuspidian pulsaia adevrat a ficatului este determinat de regurgitaia sngelui din ventricolul drept n v. cava inferior i venele hepatice (pulsaia venoas).

Pulsaia patologic retrosternal se determin palpator n foseta suprasternal, pentru care procedeu bolnavul este rugat s ridice puin umerii i s aplece capul, ca degetul palpator (II sau III a minii drepte) s se afunde n foseta respectiv retrosternal. Pulsaia arcului aortic poate fi sesizat palpator la vrful degetului n ateroscleroz, anevrismul aortei, uneori la astenici. Freamtul palpabil n regiunea precordial este o senzaie de vibraie patologic a micrii turbulente de snge printr-un orificiu ngust ce se transmite prin muchii cordului pe suprafaa toracelui i este perceput palpator, ntr-o poriune limitat a regiunii precordiale. A fost deschis prima dat de Laennec ca freamt catar fenomen asemntor cu senzaia simit cnd aplicm mna pe spatele unei pisici care toarce.

Freamtul catar este un echivalent corespunztor suflurilor cardiace i frecturii pericardiace. Se determin aplicnd palma mnii drepte acoperind locurile de auscultaie a cordului. Freamtul catar poate fi corespunztor suflurilor cardiace: sistolic: n stenoza aortic (spa.II i/costal drept); stenoza pulmonar (sp.II i/costal stng); insuficiena mitral (la apex); anevrizmul aortei i al a. pulmonare, defectul septal interventricular (Boala RogerTolocinov) (zona mezocardiac- spa.III IV intercostale); diastolic: n stenoza mitral (la apex), n insuficiena aortic (spa.II i/costal drept); continuu sistolico-diastolic n persistena canalului arterial Botallo (sp.II-III i/costal stng,parasternal). n pericarditele uscate poate fi perceput freamtul corespunztor frotaiei pericardiace, mai ales la baza inimii i mai bine n expir forat.

Percuia regiunii cardiace

este topografic i delimiteaz matitatea cardiac relativ ce corespunde prilor laterale ale inimii acoperite cu esut pulmonar i matitatea cardiac absolut, format dintr-o zon central mat (poriunea de cord care vine n contact nemijlocit cu peretele toracic, neacoperit de plmni). De asemenea se determin percutor configuraia cordului i limea trunchiului vascular.

 Tehnica: Bolnavul n poziie vertical, minile-n jos sau culcat (dac starea bonavului nu permite poziia vertical). Respiraia obinuit, superficial. Medicul din dreapta bolnavului percuteaz uor cu lovituri medii de la sunet clar pulmonar la submatitate, sau matitate, marcnd pe marginea plesimetrului spre sunetul sonor. Ordinea percuiei regiunii precordiale este urmtoarea: la nceput se percuteaz limita dreapt, apoi stng, i apoi superioar a matitii relative; configuraia cordului cu msurarea diametrului transversal; limita dreapt, stng i superioar a matitii absolute i limitele (dreapt, stng) a trunchiului (pedicului) vascular.

Determinarea limitei drepte a matitii cardiace relative se efectuaz dup marcarea limitei inferioare a plmnului drept (coasta VI pe l. medioclavicular). Aplicnd degetul plesimetru cu o coast mai sus paralel cu sternul, aa ca falanga medie s fie pe spaiul intercostal IV. Se percuteaz cu lovituri medii spre stern pn la modificarea sunetului, care corespunde limitei drepte a matitii cardiace relative, format de atriul drept i la normal se afl la 1-1,5 cm lateral de marginea dreapt a sternului.

Determinarea limitei stngi a matitii cardiace relative, format de ventricolul stng, se ncepe cu palparea ocului apexian, care coincide cu limita cordului din stnga. Dac ocul apexian nu se palpeaz, atunci numrnd parasternal din stnga coastele, percutm la nivelul spaiului V intercostal spre ocul apexian, aplicnd degetul-plesimetru pe l. axilaris ant. n plan frontal cu falanga medie pe spaiul intercostal V. La normal limita cardiac din stnga se afl la nivelul sp. V i/costal cu 1,5 2 cm medial de l. medioclavicular i coincide cu ocul apexian.

Limita superioar a matitii relative cardiace se determin percutnd de sus n jos parasternal pe stnga de la I sp.i/costal. La trecera sunetului clar pulmonar n submat marcm (coasta III) limita superioar a matitii relative, care este format de conul a. pulmonaris auricului atriului stng. La normal limita superioar a matitii relative se afl pe marginea superioar a coastei III i neajungnd la linia medioclavicular, cotete la stnga n jos i trece n limita stng.

Limitele (limea) trunchiului vascular se determin percutnd pe spaiul II intercostal din dreapta i stnga, micnd degetul plesimetru de la l. medioclavicularis dextra et sinistra paralel spre stern pn la modificarea sunetului sonor. La normal limea trunchiului vascular e de 5-6 cm, limita din dreapta la margine sternului, iar din stnga cu 1 cm lateral de marginea stng a sternului.

Pentru determinarea configuraiei cordului, dup ce iniial se stabilete nivelul diafragmului (limita inferioar a plmnului), se percuteaz de jos n sus pe spaiile intercostale IV III II I pe dreapta, de la l. medioclavicular spre stern; apoi pe stnga de sus n jos, pe spaiile I, II, III, IV, V intercostale, de la l. medioclavicular stng spre stern. Unind punctele primite la trecerea sunetului sonor n submat, se contureaz silueta cordului.

Conturul (configuraia) matitii cardiovasculare este format: din dreapta n sp. i/c. I i II pediculul vascular alctuit din v. cava superior i aorta ascendens, n sp. i.c. III i IV atriul drept; din stnga n spaiul i/c. I - aorta ascenden; n sp. II III i/costal a. pulmonaris i auriculul atriului stng, n sp.IV V i/costal ventricolul stng.

Limitele normale ale matitii cardiace:

Dreapta Spaiul i/costal = I pe linia sternalis dextra Spaiul i/costal II = l.sternalis dextra Spaiul i/costal III = 0,5 1cm de la l.stern. dextra Spaiul i/costal IV = 1,0 1,5 lateral l.stern. dextra Spaiul i/costal V =matitatea relativ a ficatului

Stng Spaiul i/costal I = 0,5 1,0 cm lateral de l.sternalis sinistra Spaiul i/costal II = 0,5 1,0 cm lateral de l.sternalis sinistra Spaiul i/costal III = l. parasternalis sinistra Spaiul i/costal IV = 1 cm lateral de l.parastern sinist. Spaiul i/costal V = 1-1,5 cm lateral de l.medioclavicular sinist.

Determinarea dimensiunilor diametrului transversal al cordului se efectuaz prin msurarea cu centimetrul a distanei de la limita stng la cea dreapt a matitii relative (11 13 cm).

Configuraia inimii poate fi neschimbat, normal i poate varia n funcie de patologie cardiac. n cazurile leziunilor aparatului valvular mitral (insuficiena mitral avansat) ca consecin a dilatrii tuturor compartimentelor cordului inima contureaz o configuraie rotund, unde dispare talia cordului configuraia mitral). n insuficiena aortic, stenoza aortic n formele avansate ale bolii hipertonice, n urma dilatrii excesive a ventricolului stng inima capt o configuraie cu deplasarea limitei matitii relative spre stnga cu evidenierea taliei cordului lateral i n jos configuraia aortic. n cazul acumulrii masive de lichid n cavitatea pericardului limitele matitii cordului iau forma unui triunghi cu baza n jos i ngustndu-se treptat spre trunchiul vascular, amintind un acoperi de cas cu coul de fum configuraia triunghiular.

Matitatea absolut a cordului se determin deasupra regiunii ventricolului drept, neacoperit cu plmni ce se afl-n contact direct cu peretele toracelui. Pentru percuia matitii absolute sunt valabile aceleai condiii, ca i la percuia matitii relative, ns, spre deosebire de ultima, se percuteaz superficial, foarte fin, foarte uor. Percuia limitelor (drepte, stngi, superioare) a matitii absolute cardiace se poate porni de la limitele respective ale matitii relative cardiace pn la sunet mat, sau de la centrul matitii absolute (sp.i/c IV din stnga, degetul-plesimetru ntre marginea sternului i l. parasternalis) percutnd spre dreapta , stnga, n sus spre submatitate, marcnd cu pixul spre sunetul absolut mat.

La normal limitele matitii absolute cardiace: Din dreapta pe linia sternalis sinistra; Din stnga cu 1,5-2 cm medial de limita stng a matitii relative; Superioar marginea inferioar a coastei III. Mrirea limitelor matitii absolute poate fi un semn al dilatrii ventricolului drept, dar trebuie de tiut suprafaa matitii absolute depinde i de starea esutului pulmonar: n emfizemul pulmonar (distenzie alveolar) se micoreaz, pn la dispariie, iar la ratatinarea plmnilor (pneumoscleroza) se poate lrgi.

Auscultaia cordului
Auscultaia cordului se efectuaz att cu stetofonendoscopul, ct i direct cu urechea (ritmul de galop, zgomotul III). Respectnd aceleai reguli generale ale auscultaiei, perceperea i interpretarea fenomenelor acustice ale cordului se performeaz n diferite poziii ale bolnavului: vertical, orizontal, decubit lateral stng (leziunile mitrale), pn la i dup efort, la reinerea respiraiei (dup expir profund). Mai nti, auscultativ se determin sonoritatea (intensitatea) zgomotelor, ritmul i frecvena contraciilor cardiace. Auscultaia cordului necesit o respectare a unei anumite succesiviti (determinat de incidena (frecvena) afectrii sistemului valvular.

1.

2.
3. 4.

5.

regiunea ocului apexian (sp. I/c V 1-2 cm medial de l. medioclavicularis) focarul valvei mitrale; spaiul intercostal II din dreapta parasternal focarul valvei aortale; spaiul i/costal II stnga parasternal focarul valvei trunchiului pulmonar; baza apendicelui xiphoid la nivelul de inserie a coastei V de stern din dreapta (sp. i/c IV) focarul valvei tricuspide; punctul adugtor de auscultaie Erbah Botkin (sp.i/c III din stnga la marginea sternului ntre locurile de inserie a coastelor III i IV) - destinat pentru auscultaia suplimentar a fenomenelor acustice aortale, deoarece corespunde proieciei anatomice a valvulelor aortale.

Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul: intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta ) timbrul traduce prezenta armonicelor complementare Modificarea zgomotelor cordului: intensitatea crescuta sau scazuta tonalitatea inalta sau joasa timbru clangor dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2 prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica