Recuperare pediatric

Nou nscutul la termen

-Durata gestaiei normale calculat din prima zi a ultimului ciclu normal 37 42 sptmni (259-294 zile) Terminologia in funcie de vrsta gestational: < 37 sptmni prematur > 42 sptmni postmatur

Date antropometrice la nastere Greutate: 2800 4000g (percentil 10-90 pentru vrsta gestaional) Talie: 48-54 cm (medie 50 cm) Suprafaa corporal: 0,22 mp Perimetru cranian: 33-37cm (medie 35cm) Particulariti morfologice ale nou-nscutului la termen Raportul craniu/talie , fata de 1/8 la adult Fontanelele reprezint zone neosificate la natere, situate la jonctiunea ntre oasele late ale craniului. Fontanela anterioar, bregmatic, de form romboid, localizata ntre parietale i frontal, deschis la natere la 100%, se nchide la 12-18 luni. Dimensiuni 4/3-4 cm. Fontanela posterioar, lambdoid, localizat ntre parietale i occipital, deschis la natere la 25%, se nchide la 1-2 luni. Msoar 1 cm. Fontanelele laterale rar prezente la natere Tegumente i fanere: Eritrodermia fiziologic coloraie caracteristic (roie) a tegumentelor, subiri, ce permit vizualizarea vaselor de snge. Vernix caseosa substan gras, alb-glbui, secretat de glandele sebacee i de epiteliul amniotic. Distribuit pe tot corpul, mai ales la plici, are rol de protecie termic, chimic, mecanic. Nu trebuie ndepartat complet n primele ore postnatal. Acrocianoza: discret coloraie cianotic a extremitilor, reversibil la manevre de stimulare a circulatiei (masaj uor); este mai accentuat n primele 2-3 zile, dispare progresiv dup 1-2 sptmni.
Lanugo pilozitate cu aspect fin (fire subiri, fr rdcin, care se detaeaz uor), pe

tot corpul, n special pe toracele posterior, regiunea frontal. Dispare progresiv in 1-4 sptmni. Milium facial: mici puncte alb-glbui, mai frecvente la nivelul aripilor nazale, frunte; reprezint glande sebacee hiperplazice. Pata mongoloida: zona de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), de dimensiuni variabile, fr semnificaie patologic. Se ntlnete la 10-15% la rasa alb, 80% la persoanele cu tegumente hiperpigmentate.
anurile palmo-plantare: la nou-nscutul la termen sunt numeroase i repartizate pe

toat suprafaa palmei i a plantei

 Unghiile au marginea liber la vrful degetelor. Ombilicul Cordonul ombilical este format dintr-o ven i dou artere cuprinse ntr-un

esut conjunctivo - mucos (gelatina lui Wharton). Dup secionarea cordonului, arterele ombilicale se retract, iar vena rmne nc deschis. Cderea bontului ombilical mumificat se face prin apariia anului de eliminare in ziua 5-10. Pn la cdere este indicat numai baia parial (plaga ombilical poate reprezenta poarta de intrare pentru microbi) Organele genitale externe: -masculine scrot pigmentat i plicaturat; testiculele coborate n scrot -feminine labiile mari acoper labiile mici. Incidentele fiziologice ale nou-nscutului (crizele fiziologice) 1. Scderea fiziologic n greutate are loc n primele 3 zile datorit aportului sczut, eliminrii de urin i meconiu, pierderilor de caldur, stress-ului intr i postnatal imediat. Este considerat fiziologic atunci cnd nu depete 10% din greutatea de la natere. Un nou-nscut normal recupereaz scderea n greutate pn n ziua a 7-a. 2. Icterul fiziologic apare la 50-80% din nou-nscuii la termen, fiind n principal determinat de o discrepan ntre hemoliza intens ce are loc postnatal i posibilitile limitate de transport i metabolizare hepatic a bilirubinei (imaturitate hepatic tranzitorie neonatal). Clinic: starea general este bun, curba ponderal este ascendent, nu are hepatosplenomegalie, urinile i scaunele sunt normocrome. Apare din a doua zi i dureaz 7-14 zile. 3. Eritemul alergic al nou-nscutului apare la 50% din nou-nscui sub forma unei erupii maculo-papulo-eritematoase cu debut in a 3-a zi de viaa. 4. Descuamaia fiziologic n ziua 4-5, are un aspect furfuraceu sau n lambouri. 5. Criza genital poate s apar din ziua 4-5 pn la maximum 3 sptmni, prin trecerea n circulaia fetal a hormonilor materni. Se manifest prin tumefacie mamar insoit de o mic secreie opalescent-glbuie (la ambele sexe), vulvovaginit, uneori o mic sngerare, tumefacia labiilor mari, hidrocel. 6. Febra tranzitorie a nou-nscutului poate s apar n ziua a 3-a, cu febr pn la 39 grade. Cauza principal este deshidratarea. Febra dispare n condiiile unei hidratri corecte. Funcia respiratorie Instalarea primei respiraii are loc in primele 10 secunde datorit unor factori declanatori : acidoza i hipoxia moderate din timpul expulziei hipercapnia hipotermia creterea presiunii n circulaia sistemic fetal dup ligatura cordonului ombilical stimularea mecanic a proprioceptorilor n timpul strbaterii filierei pelvi-genitale FR=30-60/min Respiraia este de tip abdominal, diafragmatic.

 La nou nscut, respiraiile fiind superficiale, MV se ascult cu dificultate. Imediat dup

natere se ateapt o inspiraie profund, urmrindu-se simetria MV. Stetacustic, deplierea alveolelor se insoete de raluri crepitante. Unii nou nscuti prezint la natere stridor congenital zgomot laringian, fr dispnee, care se aude n timpul inspirului. Se datoreaz unei laringomalacii care face ca epiglota s cad pe orificiul glotic cu fiecare inspiraie. Cel mai adesea este fr important i dispare la 1 an. Plmnii fetali sintetizeaz diferite substane, cea mai important fiind surfactantul :
Sintetizat de pneumocitele II, din sptmna a 22-a i eliberat n alveole Rol de a scdea tensiunea superficial la nivelul alveolelor, amelioreaz ventilaia i

hematoza. Constituit din 90% lipoproteine, 10% glicoproteine Deficiena de surfactant are drept consecina colabarea alveolelor, tradus clinic prin Boala Membranelor Hialine (Detresa Respiratorie Idiopatica) a nou nscutului prematur. Sistemul nervos la nou nscut La natere scoara cerebral, nervii cranieni i nucleii subcorticali se gsesc la nceputul mielinizrii. Nou nscutul se prezint ca o fiin subcortical, fr activitate voluntar i fr inhibiie cortical. Incompleta mielinizare a cilor piramidale determin reflexe osteotendinoase ample, iar reflexul Babinski este pozitiv, in flexie dorsal. Creierul NN cntarete 350g. Examenul neurologic la nou nscut Examenul nervilor cranieni : Olfactie (perechea I). Exist discriminare olfactiv la nou nscut, care deosebete mirosul snului mamei de cel al altor femei. Vedere (perechea a II-a). Nou nscutul vede la natere, ochii reacioneaz la lumin dar nu cunoate vederea cromatic. Micrile globilor oculari sunt necoordonate iar strabismul convergent este fiziologic. Auz (perechea a VIII-a). De la vrsta de 28 sptmni de gestaie, NN clipete la auzul unui zgomot puternic. Supt i nghiit (perechile V, VII, IX, X, XI, XII). Coordonarea suptului cu inghiitul i respiraia sunt dezvoltate la NN la termen. Reflexele arhaice la NN : Semnific integritatea centrilor subcorticali i sunt lipsite de controlul scoarei cerebrale.
Reflexul Moro (de mbraiare): la traciunea scutecului pe care este aezat NN se

produce extensia i abducia membrelor superioare urmat de adducia i flexia lor. Reflexul punctelor cardinale, de orientare: la atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale, NN intoarce capul de partea excitat. Reflexul de apucare palmar i plantar : La exercitarea unei presiuni cu degetul la nivelul palmei/plantei, NN ii flecteaz degetele.

 Reflexul de pire: susinut de axile, NN schieaz micri de mers cnd piciorul atinge

un plan dur. Reflexul de redresare a capului: tracionarea de antebrae a NN pn cnd e adus n ezut, determin cderea posterioar a capului i aducerea lui nainte. Reflexul Landau : NN e susinut n decubit ventral pe mna examinatorului, situaie n care trunchiul i picioarele sunt n extensie. Dac se face flexia activ a capului copilului, acesta i flecteaz membrele inferioare. Reflexul de clipire (cohleo-palpebral) const n contracia orbicularului pleoapelor atunci cnd se produce un zgomot n apropierea NN.
Reflexul de orientare const n ntoarcerea capului n direcia zgomotului. Reflexul tonic optic : luminarea brusc a ochilor NN determin aruncarea napoi a

capului. Reflexul de suciune: atingerea buzelor este urmat de declanarea micrilor de supt. Reflexul de fixare pentru supt: atingerea obrazului NN determin ntoarcerea capului n direcia stimulului i deschiderea gurii. Scorul Apgar Imaginat de Dr. Virginia Apgar (1909-1974), n anul 1953 ca o modalitate de evaluare msurabil, cantitativ, a strii nou-nscutului i, de atunci, este folosit n toate slile de natere din lume fiind uor de cuantificat. Scorul se acord la 1, 5 si 10. 7-10 stare clinic bun 4-6 asfixie albastr 0-3 asfixie alb 0 1 2 Coloraia Albastr Corpul roz, Complet roz tegumentelor sau palid extremitile cianotice Btile cordului Excitabilitatea (reflectivitatea) absente absent <100/min Grimace >100/min Strnut, tuse, ipat viguros

Tonusul muscular (activitate) Respiraia

Flasc (hipotonie) Absent

Uoar flexie a membrelor Rar, neregulat

Micri active

Bun, ipat viguros

In funcie de valoarea scorului Apgar, nou-nscuii pot fi mparii in 4 grupe: Scorul Apgar 8-10 nou nscutul respir normal, singur, are ritm cardiac mai mare de 100/min., tegumentele capt curnd culoarea roz generalizat. n aceast situaie se gsesc 90% dintre nou-nscuii la natere.

 Scorul Apgar 5-7 nou nscutul are o apnee primar, nu respir iniial spontan, iar

respiraia se reia doar dup manevrele tactile (friciuni uoare ntre regiunea dintre omoplai). Ritmul cardiac este mai mare de 100 bti pe minut, dar culoarea tegumentelor rmne cianotic. Se asociaz administrarea de oxigen pe masc.
Scorul Apgar 3-4 - copilul nu respir spontan, in ciuda stimulrii tactile, iar ritmul

cardiac este mai mic de 100/min. Scorul Apgar 0-2 nou nscutul nu respir, nu are bti cardiace audibile, este hipoton, cianotic i nu reacioneaz reflex la dezobstrucia cilor aeriene. Peste 50% dintre prematurii cu vrsta gestaional de 25-26 sptmni au scorul Apgar 03, fr s aib acidoza sever i rspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor Apgar cu valoare sczut la 5-10-15 minute dup natere, se coreleaz cu un viitor neurologic sumbru CE ESTE BOALA HEMOLITIC A NOU-NSCUTULUI? Boala hemolitic a nou-nscutului este o afeciune cu implicaii majore asupra vieii nounscutului, datorat distrugerii globulelor roii ale copilului de ctre anticorpii din sngele matern care traverseaz bariera placentar. Cu ct titrul (cantitatea) de anticorpi este mai mare, cu att boala va fi mai grav, ducnd la leziuni cerebrale sau chiar la moartea copilului. CUM SE PRODUCE IMUNIZAREA FA DE FACTORUL Rh(D)? n timpul sarcinii, mama poate primi, pe cale transplacentar, snge fetal cu Rh(D) pozitiv. Fa de aceste eritrocite, organismul mamei Rh(D) negativ reacioneaz prin producerea de anticorpi anti-Rh(D). La prima sarcin, aceast imunizare nu ridic probleme, dar poate avea consecine grave pentru sarcinile ulterioare. Astfel, la o a doua sarcin incompatibil, anticorpii produi de organismul mamei pot trece, la rndul lor, bariera placentar i, ajungnd n organismul copilului, s duc la distrugerea globulelor roii i apariia bolii hemolitice, printr-un mecanism complex. Ce este icterul nuclear? Cnd valoarea bilirubinei indirecte depete valoarea critic de 18-20 mg%, exist riscul depunerii ireversibile a acesteia n nucleii bazali cerebrali, avnd drept consecin sechele neurologice definitive (paralizii cerebrale). MSURI PROFILACTICE. SCOP. MODALITI Principalul scop al msurilor de prevenire este acela de a mpiedica formarea anticorpilor anti-Rh(D). Pacientele cu Rh(D) negativ, cu rezultate negative la screeningul pentru anticorpi, trebuie s fie supuse terapiei profilactice cu imunoglobulin anti-D. Imunoglobulina anti-D este un anticorp care, introdus n organism, mpiedic apariia anticorpilor proprii, prin blocarea eritrocitelor Rh(D) pozitive fetale. Profilaxia cu imunoglobulina anti-D cuprinde 2 etape: -profilaxia prenatal - care const n administrarea unei doze, ncepnd din a 28-a sptmn de amenoree -profilaxia postnatal - care const n administrarea unei doze n maxim 72 de ore postpartum, numai dac Rh-ul copilului este pozitiv.

Exscanguinotransfuzia Scopul este de a inlocui eritrocitele fetale sensibilizate cu un sange compatibil. n boala hemolitic prin incompatibilitate Rh se va folosi snge Rh negativ izogrup cu sngele copilului. Efectele favorabile ale exsanguinotransfuziei sunt: Corectarea anemiei Reducerea hemolizei prin nlocuirea n proporie de 85% a hematiilor fetale cu hematii compatibile cu anticorpii transmii transplacentar Eliminarea bilirubinei i a anticorpilor circulani, de origine matern din organismul fetal Fototerapia Expunerea nou nscutului icteric la o surs de lumin alb sau albastr determin scderea valorilor bilirubinei serice. Fototerapia reprezint metoda cea mai frecvent folosit n tratamentul icterelor de intensitate medie. n prezena unei surse de lumin cu o lungime de und 450 - 460 micrometri, bilirubina neconjugat se transform la nivelul tegumentelor n produi de degradare hidrosolubili, netoxici pentru SNC. Timpul de expunere la fototerapie este de 12 ore, repetndu-se dac este necesar, dup o pauz de cteva ore, evitndu-se pierderile de fluide. n timpul expunerii la fototerapie se vor proteja ochii i organele genitale prin pansamente ocluzive. Se vor monitoriza la 12 ore greutatea, temperatura i valorile bilirubinei serice. Se vor administra lichide per os sau parenteral n scopul evitrii pierderilor excesive de ap.