HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA = extravazarea sangelui la nivelul tubului digestiv - de la nivelul esofagului pana la anus - constituind o urgenta medico-chirurgicala

- cel mai frecvent HD este o complicatie acuta a unei afectiuni cronice (ulcer gastroduodenal, ciroza hepatica), dar poate fi si expresia clinica a unei afectiuni acute (gastrita acuta eroziva) - in HDS exteriorizarea sangelui se face prin: - hematemeza = varsatura cu sange. Daca hemoragia este abundenta, varsatura va contine cheaguri si sange rosu - melena = exteriorizarea sangelui prin defecatie. Scaunul are aspect de "pacura", moale, neformat, negru, lucios (aspect datorat digestiei sangelui in tractul digestiv); pentru aparitia melenei este necesara existenta in tractul digestiv a aproximativ 100 200 ml sange. - hematochezia = exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala ; este caracteristica HD inferioare, dar poate fi si manifestarea unei HDS masive asociate cu tranzit intestinal accelerat. - hemoragii oculte = expresia unei sangerari de intensitate mica si nu au expresie clinica; cand se repeta timp indelungat (zile - saptamani) pot duce la anemie feripriva Cauze ale HDS: I. Afectiuni digestive a. esofagiene - varice esofagiene - tumori - benigne sau maligne - ulcer esofagian - esofagite erozive - traumatisme prin - corpi straini - iatrogene - explorari endoscopice - biopsii - sindromul Mallory-Weiss - diverticuli b. gastroduodenale - ulcer - gastrite acute si cronice hemoragice - duodenite - hernia hiatala - tumori benigne si maligne

- prolaps de mucoasa gastrica si duodenala - diverticuli - trumatisme prin corpi straini sau endoscopice - volvulus gastric c. alte afectiuni digestive - ciroza hepatica - splenopatii - tromboza venei porte - tromboza venelor suprahepatice - anevrism rupt de artera hepatica - litiaza biliara - tumori de cale biliara II. Afectiuni extradigestive a. hemopatii - purpura trombocitopenica - hemofilia - leucemii - boala Hodgkin - hipoprotrombinemii - hipofibrinogenemii b. vasculopatii - HTA - anevrisme - hemangioame - vasculite c. boli sistemice - sarcoidoza - amiloidoza - mielomul multiplu - LES (lupusul eritemetos sistemic) d. boli renale - IRA - IRC Clasificarea HDS - HD mica - se pierd sub 500 ml sange (8 - 10 % din volemie) - TA si AV (alura ventriculara) sunt normale - HD mijlocie - pierderea de sange = 500 - 1000 ml (10 - 20 % din volemie) - TA sist > 100 mm Hg; AV < 100 / min. - extremitatole sunt reci, palide, lipotimie in ortostatism - HD mare - pierderea de sange = 1000 - 2000 ml (30 - 40 % din volemie) - TA < 100, cu tendinta la scadere; AV > 100 - 120 / min - tahipnee, transpiratii reci, oligurie, lipotimie

- HD foarte grava - pierderea de sange este = 2000 - 3000 ml (> 50% din volemie) - TA < 70 mm Hg - puls filiform, slab perceptibil - HD cataclismica - volumul si viteza pierderilor de sange duc rapid la deces, inainte de a putea interveni terapeutic Investigatii paraclinice: - hemoleucograma - determinarea grupei de sange si a Rh-ului - determinarea coagulogramei - determinarea functiei renale - proteinograma - glicemia - bilirubina - examenul endoscopic - metoda cea mai fiabila (95%) si rapida de decelare a sursei HDS. In unele situatii poate fi si o valoroasa metoda terapeutica (ex. in varicele esofagiene-sclerozare si/sau ligaturare; - in ulcerele hemoragice - electrocoagulare, termocoagulare, fotocoagulare; injectare de substante local adrenalina; aplicare de agenti topici factori de coagulare; metode mecanice - sutura) Conduita de urgenta - internarea in spital este obligatorie - pozitionarea pacientului in decubit dorsal, cu membrele inferioare usor ridicate (Trendelenburg) - se suprima alimentatia - monitorizarea functiilor vitale (TA, P, R) - cateterizarea a 1 - 2 vene - se recolteaza imediat sange pentru determinarea hemoleucogramei, grupului de sange si a Rh - ului, a testelor de coagulare, a functiei renale - administrarea oxigenoterapiei - se monteaza o sonda nazogastrica - are o mare importanta, oferind unele informatii asupra locului , dar mai ales asupra continuarii sau nu a hemoragiei; in plus, se poate evacua cheagul initial din stomac si se pot introduce in stomac solutii reci (ex. ser fiziologic rece), pentru realizarea hipotermiei gastrice, cu efect hemostatic - monitorizarea diurezei - pregatirea si administrarea de PEV la indicatie, pentru reechilibrare volemica (solutii cristaloide) - pregateste si administreaza transfuzia de sange, la indicatie

- efectueaza testele de compatibilitate, directa si indirecta - pentru corectarea coagularii se va pregati si administra, la indicatie plasma, masa trombocitara, vitamina K, etamsilat, venostat - administreaza medicatia antiacida la indicatie ( Omeprazol, Sucralfat) - participa la efectuarea endoscopiei in scop hemostatic - daca hemoragia continua, pacientul va fi pregatit pentru interventie chirurgicala COLICA BILIARA - este manifestarea clinica tipica a litiazei biliare, ce caracterizeaza litiaza biliara simptomatica - este o durere paroxistica, cu durata de minute, ore sau zile, datorata cresterii brutale a presiunii in caile biliare - intensitatea, sediul, iradierea si manifestarile insotitoare ale durerii, depind de dimensiunea si localizarea calculilor si de prezenta sau absenta complicatiilor - durerea survine noaptea, la 3 - 4 ore dupa consumul de alimente colecistochinetice (grasimi, maioneza, oua) - caracterul durerii este contractil: crampa, sfasiere, lovitura de pumnal - durerea este paroxistica, ondulanta, pe un fond dureros permanent, reprezentata de o succesiune de colici subintrante sau continua - in colica fara inclavare de calcul, durerea are o durata de cateva minute, pana la 1 - 2 ore - sediul obisnuit este epigastrul sau hipocondrul drept, durerea iradiaza sub rebordul costal drept si interscapulovertebral drept sau spre varful omoplatului - nu se atenueaza in pozitii antalgice, dar se accentueaza in decubil lateral stang si in inspir profund - durerea poate fi insotita de greturi, varsaturi, subfebrilitati - colicile date de migrarea si inclavarea calculilor, au caracter subintrant si dureaza ore sau zile. Iradierea durerii se face spre epigastru, hipocondrul si flancul stang - pot apare manifestari generale de tip septic (frisoane, febra septica) substratul fiind un piocolecist - cand migrarea se produce in CBP, colicile au durata mai mare si caracter subintrant, fiind insotita de semnele litiazei CBP - triada simptomatica clasica - cel mai constant element este durerea, urmata de icter cu caracter obstructiv, instalat dupa colica biliara, urmat de febra si frisoane - litiaza simptomatica ce evolueaza cu colici frecvente prezinta un risc crescut pentru complicatii; evolutia litiazei complicate este in general severa, iar rezolvarea chirurgicala (clasica sau laparoscopica) este obligatorie

Tratamentul colicii biliare - impune repaus la pat - regim hidric zaharat, apoi regim de "crutare biliara" - la nivelul hipocondrului drept se aplica comprese reci sau gheata daca este prezenta febra si semnele inflamatorii; daca nu comprese calde cu efect spasmolitic - se administreaza spasmolitice: anticolinergice (Atropina) sau miorelaxante ( Papaverina ) - daca durerea nu cedeaza se pot administra antialgice (Algocalmin, Piafen), chiar majore (Mialgin) sau Morfina in asociere cu Atropina - optiunea terapeutica moderna - administrarea de Indometacin, care calmeaza prompt durerea si are efect favorabil si in prezenta colecistitei acute PANCREATITA ACUTA = expresia anatomo-clinica a procesului de autodigestie pancreatica, declansat prin activarea intraglandulara a enzimelor proprii Etiologie - etiologia biliara si abuzul de alcool sunt incriminate in 80 % din cazuri - administrarea cronica a unor medicamente cu larga utilizare terapeutica (steroizi, diuretice, citostatice, estrogeni) - unele investigatii diagnostice invazive - endoscopie - traumatismele abdominale (contuzii, plagi) - hiperlipemia familiala - hiperparatiroidismul - infectiile virale (virusul urlian si coxackie) - obstacole la nivelul canalelor excretorii pancreatice: - tumori benigne si maligne, litiaza pancreatica Semne si simptome clinice - debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool, survenind cel mai frecvent la 1-4 ore dupa o masa copioasa bogata in grasimi sau dupa consum exagerat de alcool - durerea - simptomul major si constant ( 90 95 % din cazuri ) - este foarte intensa, atroce, continua - rezistenta la antialgicele obisnuite - obliga pacientul la pozitii antalgice - localizare - la nivelul abdomenului superior

(epigastru, drept ) stanga

periombilical, hipocondrul - iradiaza in mod caracteristic in bara sau in centura spre hipocondrul stang si/sau spre regiunea lombara

( 50 % din cazuri ) - greturile si varsaturile - acompaniaza frecvent durerea (85 95 %) - varsaturile sunt precoce, abundente, la inceput alimentare si apoi bilioase - tranzitul intestinal este cel mai frecvent suprimat, rareori este intalnita diareea - majoritatea pacientilor prezinta sensibilitate abdominala, usoara sau moderata, difuza, dar cu maxim de intensitate in etajul abdominal superior - meteorism abdominal, pronuntat si difuz - alte semne: - febra moderata - tahicardie - respiratie dificila - anxietate - agitatie, confuzie - in forma severa - eritem facial - uneori icter - semne ale socului hipovolemic - hipoTA - puls frecvent si filiform - oligoanurie Investigatii paraclinice - dozarea amilazelor serice si urinare - determinarea valorii transaminazelor (ASAT = GOT) - determinarea valorii LDH serice - determinarea valorii hemoleucogramei - leucocitoza moderata - determinarea lipidelor serice - hiperglicemie - hipocalcemie - functia renala - uree, creatinina - radiografia abdominala pe gol

ecografia abdoninala CT punctia aspirativa ghidata ecografic laparoscopia de urgenta

Conduita de urgenta - in faza de prespitalizare - se poate administra un antialgic minor i.m. - este o urgenta terapeutica majora - este obligatorie internarea intr-o unitate de TI - este obligatoriu repausul la pat - este obligatoriu repausul alimentar absolut - se monteaza 1 - 2 catetere i.v. - se monitorizeaza functiile vitale - se monteaza o sonda de aspiratie - pentru aspiratie nazogastrica continua, care previne si varsaturile si aspiratia bronsica - se recolteaza probe biologice pentru determinari de laborator la indicatie - in formele severe se administreaza (petidinice, procaina i.v.) in analgezie peridurala continua - administreaza antibiotice la indicatie - administreaza corticoterapie in formele severe, la indicatie - refacerea si mentinerea volemiei prin pregatirea si montarea PEV, precum si pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acido-bazice, la indicatie. In majoritatea cazurilor se utilizeaza solutii cristaloide, administrate prin cateter venos central sau pe mai multe cai venoase, sub controlul PVC (presiunii venoase centrale) si a diurezei - scaderea hematocritului si hipoalbuminemia reclama administrarea de albumina, plasma, transfuzie de sange proaspat - scaderea PaO2 la valori sub 60-70 mm Hg, se administreaza oxigenoterapie, sub monitorizarea pH-metriei - IRA (insuficienta renala acuta) se previne si se trateaza prin substitutie volemica adecvata (in cazurile severe se asociaza Dopamina si diuretic); absenta raspunsului terapeutic constituie indicatie de hemodializa - pregatirea pacientului pentru interventie chirurgicala la nevoie