Anexa 8

HCC (Hepatocarcinomul)
Epidemiologie: mai frecvent la brbai (raport b/f=2,4/1); locul 7 (brbai) i 9 (femei) privind incidena; inciden crescut n Asia, Africa subsaharian Etiopatogeneza: ciroz hepatic (de orice etiologie), hepatit cronica viral B i C, boli metabolice, carcinogeni Clasificare: forma encefaloid, multicentric, difuz Clinic: polimorfism; forme: franc, cirotic, ocult, febril, metastatic, hepatic, abdominal acut, colestatic; sdr. paraneoplazice Recomandri (sumar): 1. detectarea HCC de dimensiuni mai mici utiliznd ca i metode screening US (ultrasonografia abdominal) i AFP ( fetoproteina) comparativ cu cei neinclui n screening 2. singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici 3. n pofida enunurilor de mai sus, nu exist date care s confirme avantajele detectrii HCC precoce n supravieuirea pe lung durat sau de cost-eficien 4. screeningul trebuie luat n considerare la urmtoarele grupuri cu risc nalt: purttori HBV: asiatici (brbai > 40 ani, femei > 50 ani), toi cu ciroz, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie i activitate inflamatorie crescut cirotici cu HCV cirotici cu hemocromatoz brbai cirotici cu ciroz etanolic (abstineni) brbai cirotici cu ciroz biliar primitiv (CBP) deficit A1AT, NASH, hepatit autoimun - NU screening, dei exist risc crescut de HCC 5. riscul sczut al dezvoltrii HCC n ciroza secundar hepatitei autoimune, CS, att la brbai ct i la femei, i cirozei etanolice i CBP la femei 6. pacienii de pe lista de ateptare pentru transplant hepatic 7. risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi, regenerare neregulat, displazie cu celule mici i mari 8. screening la 6 luni prin US+AFP
9.

dac beneficiaz de screening, pacientul trebuie s fie contient de implicaiile diagnosticului precoce i lipsa beneficiului dovedit de supravieuire

Teste screening HCC 1. AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaie diagnostic); fals pozitiv n noduli de regenerare n ciroza viral; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de diametrul tumoral; valoare n cretere n dinamic: HCC 2. DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP pozitive
1

3. US: sensibilitate sczut n HCC<2cm 4. AFP+US: mbuntete rata detectrii. Pacienii cu US negativ i AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3 luni Leziune focal (screening US) pe ficat cirotic Diagnostic 1. orice imagine focal pe fond cirotic este mai probabil HCC 2. evaluarea iniial s cuprind CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat n faza arterial i wash-out n timp portal) i toracic 3. RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmat >2cm crete acurateea de CT <1cm 1-2cm decelrii unor leziuni suplimentare 4. a se evita biopsierea leziunilor potenial operabile. Biopsia este rareori necesar pentru2diagnostic; diseminarea pe traiectul acului n 1-3% metode imagistice dinamice Repet US 1 tehnic imagistic 5. n orice leziune pe ficat indemn se dozeaz AFP la 3-4 luni 6. subdiagnosticarea imagistic (US, CT, angiografie) dinamic 7. rata crescut de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast, RMN cu Gd Pattern Pattern Pattern Pattern Pattern vascular vascular vascular vascular vascular tipic la Leziunetipic la 1 focal (US) peatipic cirotic ficat la atipic tipic sau AFP metoda ambele ambele >200ng/ml AFP n cretere Constant n 18-24 luni Evaluare pt.OP Revii la protocol standard screening (6-12 luni) Acionezi n Diagnostic funcie de HCC mrimea Tu AFP normal Biopsie Dg. NonHCC CT/RMN/angiografie Dg.HCC cu lipiodol Alte Dg.

Repet biopsia/urmrire imagistic Incertitudine diagnostic major Modificarea diametrului/aspectului Repet imagistica i/sau biopsie Biopsie

HCC > 2 cm negativ pozitiv - vascularizaie tipic la 2 metode imagistice: HCC - hipervascularizaie arterial cu wash-out n faza precoce/tardiv portal Tratament corespunztor unui HCC venoas la 1 singura metod imagistic: HCC - CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras HCC < 2 cm, dar >1 cm - EASL recomand PBH US-ghidat indiferent de vascularizaie; cel puin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu contrast) Mas focal pe ficat indemn HCC < 1 cm - probabilitate mai sczut de HCC (lipsa creterii n dimensiuni n 12 ani); a se urmri la 3-6 luni US AFP (n lipsa CC testicular)
2

AFP normal

HCC

cutam Tu primare extrahepatice alte ex.imagistice (excludem Tu benigne)

Stadializarea HCC HCC

Child Pugh A

Child Pugh A-B

Child Pugh C

Std.f.precoce Tu unica<2cm

Std.precoce Tu unica/ 3 Tu<3cm

Std.intermediar multinodular

Std.avansat Invazie VP, N1M1

Std.terminal

unica Pres.portala/Bb normale crescute e

NU

3 noduli<3cm

Boli asociate
DA

PEI/RFA rezectie transplant Tratament curativ

chimioembolizare

Agenti noi

Trialuri clinice randomizate

Trat. simp toma tic

Bilan preterapeutic 1. Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn) 2. Dg. HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH) 3. Bilanul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN) 4. Clasificare prognostic (BCLC, Okuda, CLIP)

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Stadiu A: HCC precoce A1 A2 A3 A4 B: HCC interm C: HCC avansat Status de performan 0 0 0 0 0 1-2* Stadiu tumoral Stadiu Okuda I I I I-II I-II I-II Status funcional hepatic Fr HTP, Bb N HTP i Bb N HTP i Bb anormal Child-Pugh A-B Child-Pugh A-B Child-Pugh A-B

Unic Unic Unic 3 tumori<3cm Multinodular Invazie vascular/extindere extrahepatic

D: 3-4** III Child-Pugh C stadiu final Stadiul A i B: trebuie ndeplinite toate criteriile C: cel puin 1 criteriu*: status de performan 1-2 sau invazie vascular/extindere extrahepatic D: cel puin 1 criteriu**: status de performan 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C Clasificarea OKUDA: Mrimea tumorii >50% <50% +Ascit Prezena absena +Albumina (g/dl) <3 >3 +Bilirubina (mg/dl) >3 <3 +Stadiul I: + II: 1-2+ III: 3-4+

Tratamentul chirurgical HCC Singurul tratament curativ (rezecie/transplant); indicat n HCC mici 5cm sau pn la 3 leziuni 3cm Candidatul ideal: nodul unic, Bb normal, ALT<2N, fr semne HTP 1. Ciroz + HCC mic ( 5cm sau 3 leziuni 3cm) transplant 2. Ciroza HBV cu replicare viral (cu tratament antiviral)+HCC mic) transplant 3. Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) ) rezecie 4. Pacieni selectai cirotici cu funcie hepatic pstrat (Child-Pugh A), unde nu se indic transplant rezecie; operaie cu risc mare de decompensare postoperator
5.

Postoperator: reevaluare clinico-biologic (AFP)+US la 3 luni (primul an) apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonar

Tratamentul non-chirurgical HCC 1. PEI (alcoolizarea percutan) sau RFA (radio frecvent ablaia): leziuni periferice<3cm 2. Chimioembolizarea: eficace n HCC cu durere/hemoragie; influeneaz supravieuirea n pacieni selectai 3. Chimioterapie sistemic: Sorafenib (nexavar) 4. Terapie hormonal (Tamoxifen): fr beneficiu de supravieuire, cu excepia Octreotidului
5

5. Terapia prevenirii recidivelor: injectare intraarterial hepatic de lipiodol radioactiv/IFN 6. Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni Referine: 1. AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix J, Shermann M. Hepatology, 2005;42 (5):1208-1228 2. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) n adults. Ryder S. Gut 2003; 52 (Suppl III):iii1-iii6 3. Hepatocarcinomul (CHC) - recomandri actualizate n 2005 ale Societii Franceze de Gastroeneterologie. Revista pentru Educaie Medical Continu, 2005; 4 (3):77-81

Legenda: AFP- fetoproteina A1AT-- a antitripsina Bb-bilirubina CBP-ciroza biliara primitiva CS-colangita sclerozanta CT-computer tomografie DCP-desgamacarboxiprotrombina HTP-hipertensiune portala NASH-steatohepatita nonalcoolica OP-operatie PEI-injectare percutana etanolica RFA-radiofrecvent ablatie RMN-rezonanta magnetica nucleara US-ultrasonografie