Articolul face parte din revista :

  Nr.4 din luna august 2009

Descarca varianta pdf

Autor
Carmen Fierbinţeanu

Titlu articol
ROLUL METODELOR NEINVAZIVE ÎN EVALUAREA FIBROZEI HEPATICE LA PACIENŢII CU INFECŢIE
CRONICĂ CU VIRUS HEPATITIC C

Cuvinte cheie
fibroză hepatică, indice APRI, FibroMax, elastografie, biopsie hepatică.

Articol

ROLUL METODELOR NEINVAZIVE ÎN EVALUAREA FIBROZEI HEPATICE LA PACIENŢII CU INFECŢIE CRONICĂ CU

VIRUS HEPATITIC C
 
Carmen Fierbinţeanu -Braticevici1, Andreea Benguş1, R. Uşvat1, D. Creţoiu3, Laura Tribus1, Ana Petrişor1, Maria
Sajin1, F. Căruntu2,1
1 Spitalul universitar de Urgenţă Bucureşti – Secţiile Medicală III şi Anatomie Patologică
2 Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş”
3 UMF „Carol Davilla” Bucureşti – Catedra de Medicină Celulară şi Moleculară
 
 
Introducere

    Infecţia cu virus hepatitic C reprezintă o cauză majoră de mortaliate şi morbiditate generală. La nivel mondial se
estimează că există 150-200 milioane de persoane infectate cu virus hepatitic C, iar prevalenţa globală este de
aproximativ 3% (170.000.000).
    România are o prevalenţă a infecţiei cu virus hepatitic C de 3,5% încadrându-se între ţările cu prevalenţă
intermediară. De menţionat că, în ultima perioadă, s-a înregistrat o creştere a incidenţei acestei afecţiuni şi, pentru
anii următori, se estimează menţinerea aceleiaşi tendinţe de creştere. Datorită incidenţei crescute şi a potenţialului
evolutiv, se consideră că, în ţara noastră, infecţia cronică cu virus C determină 64% din hepatitele cronice virale şi
56% din ciroze.
    Hepatita cronică C poate evolua spre ciroză, asociată de multe ori cu pierderea progresivă a funcţiei hepatice, în
ciuda tratamentului antiviral. Se consideră că, până în prezent, numai puncţia biopsie hepatică (PBH) permite
diagnosticul stadiilor precirotice. Limita majoră a PBH este reprezentată de cantitatea mică de ţesut analizat şi, chiar
în cazul fragmentelor mari, secţiunea hepatică prelevată reprezintă numai o mică fracţiune din ţesutul hepatic
(1/50.000).
    Înlocuirea biopsiei hepatice pentru evaluarea bolilor cronice hepatice este scopul oricărei tehnici neivazive.
Criteriile folosite pentru determinarea structurii, funcţiei şi severităţii bolilor hepatice în afara biopsiei hepatice nu sunt
încă precizate. Până în prezent, eficienţa metodelor neinvazive se apreciază în funcţie de stadializarea fibrozei prin
biopsie hepatică. O tehnică neinvazivă bună trebuie să se coreleze relativ bine cu biopsia, deşi erorile acestei metode
împiedică o corelaţie perfectă. Cea mai bună corelaţie apare la biopsii 2,5 cm, indicele de corelaţie fiind de 0,85.

    Obiectiv

    Lucrarea de faţă şi-a propus stabilirea rolului testelor neinvazive hepatice - reprezentate de indicele APRI,
FibroMax şi elastografie hepatică (efectuată prin metoda ARFI Quantification) în evaluarea stadiului lezional la
pacienţii cu infecţie cronică cu virus hepatitic C, comparativ cu puncţia biopsie hepatică. De asemenea, s-a încercat
evaluarea posibilităţii înlocuirii puncţiei biopsie hepatică cu aceste teste în stadializarea şi monitorizarea pacienţilor cu
afecţiuni hepatice cronice.

    Material şi metodă

    Cercetarea s-a efectuat pe un lot de pacienţi care s-au adresat Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti şi
Institutului de Boli Infecţioase „Matei Balş” pentru citoliză hepatică în perioada 2007-2008. Dintre aceştia au fost
selecţionaţi pacienţii cu infecţie cronică cu virus C (HCV) în vederea stadializării afecţiunii hepatice şi a indicaţiei de
tratament antiviral. Diagnosticul de infecţie cronică HCV s-a bazat pe determinările serologice standard ale infecţiei C
şi pe nivelul crescut al transaminazelor serice (1,5xN) cu cel puţin 6 luni anterior. În acest scop, pacienţii au
prezentat în ser anticorpi antiHCV determinaţi prin reacţie ELISA. Infecţia cu virus C a fost confirmată prin
determinarea cantitativă serică a ARN-ului viral prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).
    Criteriile de includere în studiu au fost:
•    Prezenţa anticorpilor anti virus hepatitic C
•    ARN VHC detectabil prin PCR
•    Citoliză hepatică persistentă cel puţin 6 luni
•    Pacienţi naivi pentru tratament antiviral specific.

Criteriile de excludere au fost reprezentate de:

•    Prezenţa Ag HBs
•    Hepatita autoimună
•    Diabetul zaharat insulinodependent
•    Ciroza decompensată (scor Child-Pugh B sau C)
•    Consum excesiv de băuturi alcoolice
   
    Fiecărui pacient i s-a completat o foaie de observaţie care a cuprins date privind: vârsta, sexul, vârsta infecţei şi
sursele posibile de infecţie, consumul de băuturi alcoolice (g/zi), greutatea (kg), înălţimea (m), circumferinţa taliei
(cm). Durata infecţiei a fost estimată în funcţie de timpul care a trecut din momentul prezumtiv al infecţiei (data
transfuziei, primul an de folosire a drogurilor pe cale intravenoasă) până la data PBH.
    Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost supuşi unui protocol care a cuprins: examen clinic complet, probe hepatice
uzuale, precum şi cele necesare pentru calcularea testelor serologice: scorul APRI şi FibroMax.
    Scorul APRI s-a calculat după formula: AST (/LSN) × 100/ Trombocite (109)/L; LNS = limita superioară a
normalului (după laboratorul SUUB - 40 UI).
    FibroMax reprezintă o combinaţie de cinci teste: Fibrotest, ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest, prelucrate
într-un algoritm, folosind mai multe variabile: vârsta, sexul greutatea şi înălţimea pacientului. Biomarkerii serici: α2
macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală, AST, ALT, γ glutamiltranspeptidaza, glicemia,
trigliceridele şi colesterolul total, au fost efectuaţi prin testarea cu analizoare performante în cadrul laboratorului
clinic, după prelevarea prin puncţie venoasă a unei cantităţi de aproximativ 4 ml sânge total.
Proteinele specifice -α2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1- au fost dozate prin metoda
imunonefelometrică folosind sistemul BN ProSpec Dade Behring. Rezultatele obţinute au fost exprimate în g/l
Testele biochimice au fost determinate cu reactivi Dade Behring pe analizorul Dimension RXL. ALT , AST şi GGT, au
fost exprimate în UI/L. Bilirubina totală a fost exprimată în mg/dl şi transformată în micromol/l. Glicemia, trigliceridele
şi colesterolul total au fost exprimate în mmol/l.
Pentru a asigura acurateţea şi valabilitatea rezultatelor, s-au respectat criteriile preanalitice şi analitice recomandate:
sângele a fost prelevat prin puncţie venoasă recoltându-se în vacutainer fără anticoagulant (aproximativ 5 ml). În
timpul transportului şi depozitării, s-a evitat expunerea sângelui la lumină directă pentru a nu se degrada bilirubina.
S-a efectuat verificarea reactivilor de lucru şi asigurarea calibrărilor şi controalelor de calitate.
Rezultatele obţinute în laborator pentru cei 10 biomarkeri, împreună cu vârsta, sexul, greutatea şi înălţimea
pacientului, au fost introduse pe un site (internet) pentru a fi prelucrate pe baza unui algoritm, ulterior,
transmiţându-ni-se fişa pacientului cu rezultatele celor 5 teste FibroMax.
    Toţi pacienţii au efectuat ecografie abdominală stadard pentru determinarea dimensiunilor ficatului, splinei,
diametrului venei porte şi a venei splenice. De asemenea, toţi pacienţii au efectuat elastografie hepatică.
Ecografia hepatică standard şi elastografia s-au efectuat utilizând aparatul Accuson S2000 din Secţia clinică Medicală
III a Spitalului Universitar Bucureşti, achiziţionat prin programul grantului în scop de cercetare. Aparatul
ultrasonografic Acuson S2000 cuantifică elasticitatea tisulară prin atingere virtuală,"Virtual Touch (TM) Tissue
Quantification". El măsoară viteza de divizare (Vs) pentru o regiune de interes selecţionată în cursul examinării
abdominale. Cuantificarea Virtual Touch utilizează tehnologia ultrasonică de diagnosticare cu pulsuri cu forţă de
radiaţie acustică (ARFI) pentru a induce deplasarea ţesutului. O secvenţă de timp controlată a "pulsurilor împinse" din
transductor induce o mică deplasare a ţesutului. Sistemul a măsurat viteza undei de divizare la zona de interes
(figura 1).
Figura 1. Acuson S2000. Principiul determinării elastografiei

    La 24 de ore după efectuarea probelor biologice şi elastografiei hepatice, pacienţii au efectuat puncţie biopsie
hepatică, după obţinerea valorilor trombocitelor şi a coagulogramei. Pacienţii au efectuat puncţia biopsie hepatică
pentru determinarea gradului şi stadiului leziunilor hepatice. S-a efectuat analiza unui fragment hepatic recoltat prin
puncţie biopsie hepatică (ac Menghini) fixat în formol tamponat 10% şi inclus la parafină în Laboratorul de Anatomie
Patologică al Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti. Dimensiunea fragmentului hepatic analizat a fost de cel
puţin 15 mm pentru a analiza cel puţin 10 spaţii porte. S-a efectuat puncţie hepatică pe cale percutanată prin tehnica
Menghini.
Puncţia biopsie hepatică a fost interpretată în secţia de Anatomie Patologică a Spitalului Universitar de Urgenţă,
stadializarea s-a efectuat după scorul Metavir.
Pentru analiza statistică au fost folosite funcţiile de corelare din Microsoft Excel, precum şi pentru testarea mediilor
variabilelor continue normal distribuite şi pentru estimarea intervalelor de încredere 95%: two samples two Tails t
test (pooled variances sau separate variances) şi One Way ANOVA pentru testări multiple ale mediilor.

Rezultate

Pacienţii cu infecţie cu virus C au fost selectionaţi din 210 pacienţi care s-au adresat Spitalului Universitar Bucureşti şi
Spitalului de Boli Infecţioase Colentina pentru citoliză hepatică, în perioada 2007-2008; 120 dintre aceştia au avut
markeri virali pozitivi pentru virusul hepatitic C. 58 de pacienţi au îndeplinit criteriile de includere şi au fost
selecţionaţi pentru participare în studiu, după se au semnat consimţământul de a participa în studiu (figura 2).

Figura 2. Selecţia pacienţilor.

Analiza demografică a lotului studiat a arătat predominanţa sexului masculin (32 bărbaţi şi 26 femei), cu vârsta medie
de 48 de ani (21-65 de ani). Cea mai mare incidenţă a infecţiei cu virus C a fost prezentă la grupa de vârstă 41-55 de
ani. Toţi pacienţii au fost infectaţi cu virusul C genotip 1.
    În ceea ce priveşte gradul fibrozei, lotul a fost omogen, fiind reprezentativ atât pentru fibroza moderată (F1-F2) –
24 de pacienţi (41%), cât şi pentru cea severă (F3-F4) – 26 de pacienţi (45%) (tabelul 1).

Tabelul 1. Gradul fibrozei hepatice

Figura 4. Distribuţia fibrozei după scorul METAVIR

Rezultatele indicelui APRI a divizat lotul de pacienţi în 3 grupe în funcţie de valoarea sa ( 0,5, 0,5 – 1,5, 1,5). S-a
efectuat corelaţia indicelui APRI cu gradul de fibroză, calculându-se valoarea predictiv pozitivă (VPP) pentru fiecare
grupă:
-    APRI 0,5: 14 cazuri, F0 VPP – 86%
-    APRI 0,5 – 1,5: 34 cazuri F1 şi F2, VPP – 35%
-    APRI 1,5: 10 cazuri F3 şi F4, VPP – 85%.
Se remarcă valoarea predictiv pozitivă mică (35%) pentru stadiile moderate de fibroză (F1, F2).
Rezultatele obţinute în lotul nostru după efectuarea testului Fibromax sunt prezentate în tabelul 4. Se remarcă
valoarea predictiv pozitivă mare în cazurile severe de fibroză, rezultatele fiind mai slabe în cazurile moderate de
fibroză (38%). Modul de prezentare a rezultatelor FibroMax (Biopredictive) la pacienţii studiaţi sunt prezentate în
figura 5.
 
Figura 5. Modul de prezentare a rezultatelor FibroMax
   
    Comparativ cu biopsia hepatică, se poate spune despre biomarkeri că sunt reprezentativi pentru întregul ficat,
reflectând mai ales funcţia hepatică (secreţia şi preluarea endotelială) şi permit o stadializare orientativă. Diferenţiază
rapid pacienţii cu fibroză uşoară de cei cu fibroză severă. În ceea ce priveşte elastografia, pentru stabilirea vitezelor
normale am folosit un lot martor format din 30 de pacienţi, de diferite grupe de vârstă, fără afecţiuni hepatice
anterioare şi fără modificări clinice, biologice şi imagistice hepatice. Media determinărilor efectuate pe lotul martor a
ales ca valoare normală de referinţă  1 m/sec.
    În funcţie de rezultatele scorului Metavir, vitezele obţinute la pacienţii studiaţi au fost următoarele:
•    lot martor: v = 0,9  0,2 m/sec
•    F0: v = 1,15 0,1 m/sec
•    F1 – F2: v = 1,37 0,3 m/sec
•    F3 – F4: v = 2,04 0,9 m/sec
Aşa cum se poate observa în figura 6, vitezele de propagare au fost semnificativ crescute în fibroza avansată, limita
de diferenţiere fiind mai mare comparativ cu formele uşoare şi moderate de fibroză.

În figurile 7 şi 8 sunt prezentate câteva imagini ale rezultatelor elastografiei ARFI VT Quantification ale pacienţilor
noştri

Figura 7. Model de elastografie hepatică

Figura 8. Model de elastografie hepatică

Limitele metodei constau în faptul că nu se poate folosi la pacienţii cu ascită, undele elastice nepropagându-se prin
lichide, la pacienţii cu spaţii intercostale înguste şi la obezi, din cauza atenuării undelor elastice la nivelul ţesutului
adipos. Atât FibroMax-ul cât şi elastografia sunt superioare pentru diagnosticul formelor avansate de fibroză şi mai
puţin sensibile în diferenţierea formelor uşoare de cele moderate de fibroză.
    Corelaţia între două teste neinvazive trebuie să fie mai bună decât corelaţia cu biopsia hepatică percutanată
pentru că măsurătorile sunt mai precise, mai ales atunci când se folosesc metode noi, de generaţia a doua sau a
treia. În acest sens, am efectuat corelaţia dintre scorul APRI şi elastografie, iar indicele de concordanţă a fost
semnificativ statistic (p0,1). De asemenea, am corelat rezultatele FibroMax cu cele ale elastografiei ARFI
Quantification; concordanţa a fost mai mică comparativ cu cu APRI/elastografie, dar a fost totuşi semnificativă
statistic (p0, 5)
Figura 9. Corelaţia APRI/Elastografie

Figura 10. Corelaţia FibroMax/Elastografie

Testele neinvazive sunt o alternativă atrăgătoare a biopsiei hepatice pentru stadializarea şi monitorizarea afecţiunilor
cronice hepatice. Ele pot diferenţia rapid fibroza uşoară de cea severă. În viitor, sunt aşteptate algoritmuri cu
combinaţii între biopsia hepatică, testele serologice şi elastografie, care vor deveni optime pentru stadializarea şi
monitorizarea fibrozei.
   
    Discuţii
    Diagnosticul şi evaluarea corectă a fibrozei din bolile cronice hepatice sunt importante din mai multe puncte de
vedere. În primul rând, pacienţii cu fibroză hepatică au risc crecut al morbidităţii şi mortalităţii legate de bolile
hepatice şi astfel au prioritate în iniţierea imediată a tratamentului etiologic (tratament antiviral, scădere ponderală şi
eventual glitazone pentru steatohepatită nonalcoolică). În al doilea rând, prognosticul bolii depinde de severitatea
bolii şi de factorii evolutivi asociaţi. În al treilea rând, după îndepărtarea factorului inţial de agresiune, se poate
introduce terapia antifibrotică ce necesită monitorizare privind eficienţa ei în remodelarea hepatică. Din toate aceste
raţiuni, este necesară stabilirea precisă a populaţiei care urmează să primească tratament antifibrotic şi metodele de
evaluare a tratamentului antifibrotic.
    Până acum, standardul de aur al diagnosticului fibrozei era reprezentat de examenul histologic al fragmentului
hepatic obţinut prin puncţie hepatică. Limitele acestei metode sunt determinate de reacţiile adverse (inclusiv decesul)
ale unei metode invazive, erorile legate de dimensiunea fragmentului analizat (1/50.000 din ficat) şi variaţiile de
interpretare inter şi intraobsevator. De asemenea, analiza histologică nu poate surprinde caracterul dinamic al fibrozei
hepatice cu agravări şi remodelări, iar biopsia hepatică, ca orice metodă invazivă, nu poate fi repetată din consideraţii
etice.
    Studiul efectuat şi-a propus să urmărească rolul testelor neinvazive în diagnosticul fibrozei hepatice şi să compare
rezultatele acestor teste cu cele obţinute prin biopsie hepatică. Studiul face parte dintr-un proiect complex care
urmăreşte înfiinţarea unui Registru Român de Teste Neinvazive Hepatice, rezultatele noastre fiind numai cele parţiale.
Pacienţii examinaţi au fost cei cu infecţie cronică cu virus C care necesită biopsie hepatică pentru stabilirea
oportunităţii tratamentului antiviral.
    Menţionăm că, având în vedere folosirea mai multor metode neinvazive (APRI, FibroMax, elastografie hepatică) şi
a biopsiei hepatice (metodă invazivă), lotul de pacienţi nu este numeros: 58 pacienţi.
    Rezultatele nostre au arătat că scorul APRI are o valoare mai mică pentru diagnosticul formelor moderate de
fibroză (VPP -35%)
Valoarea predictiv pozitivă mică pentru stadiile moderate de fibroză (F1, F2) se datorează dezavantajului major al
scorului APRI care foloseşte limita superioară a normalului pentru aminotransferaze. Valoarea superioară a normalului
nu este standardizată şi nu este reproductibilă între laboratoare, lucru care coincide cu rezultatele altor cercetători
(3,4).
În ceea ce priveşte FibroMaxul, concordanţa cu rezultatele biopsiei hepatice a fost foarte bună pentru formele severe
de fibroză (VPP 92%), bună pentru pacienţii fără fibroză (VPP -67%) şi slabă pentru pacienţii cu fibroză moderată
(VPP -38%). Putem spune că FibroMaxul este un test rapid, neinvaziv care diferenţiază rapid pacienţii fără fibroză pe
cei cu fibroză avansată. Aceast rezultat coincide cu rezultatele publicate (3,4).
În privinţa elastografiei tranzitorii, rezultatele publicate până acum sunt determinate cu ajutorul Fibroscanului
(5,6,7,8,9,10). Noi am folosit o metodă nouă, în fază de cercetare, fără să existe rezultate publicate pănă acum. Am
folosit elastografia ARFI, iar rezultatele noastre au arătat că metoda este foarte eficientă la pacienţii cu fibroză
severă, unde viteza de deplasare a oscilaţiei indusă de unda acustică a fost mare (>2 m/sec) ; stadiile intermediare
de fibroză au avut diferenţe mai mici de viteză (1,15 vs 1,37 m/s).
De menţionat avantajele metodei: este rapidă, nedureroasă, reproductibilă, fără reacţii adverse, uşor acceptată de
pacienţi, uşor de efectuat . Limitele acesteia au fost: dificultatea de a efectua examenul la pacienţii obezi, la cei cu
ascită precum şi costul ridicat al echipamentului. Sigur că aşteptăm opiniile celorlalţi cercetători privind rezultatele
acestei tehnici.
Concordanţele semnificative pe care le-am obţinut prin compararea rezultatelor obţinute între 2 teste neinvazive:
APRI/Elastografie p<0,1 şi FibroMax/Elastografie p<0,5 ne determină să considerăm testele neinvazive ca o
alternativă atrăgătoare a biopsiei hepatice pentru stadializarea şi monitorizarea afecţiunilor cronice hepatice. Ele pot
diferenţia rapid fibroza uşoară de cea severă. Concordanţa elastografiei ARFI cu celelalte teste neinvazive o impun ca
o metodă eficientă şi rapidă de evaluare a fibrozei hepatice.
În viitor sunt aşteptate algoritmuri cu combinaţii între biopsia hepatică, testele serologice şi elastografie, care vor
deveni optime pentru stadializarea şi monitorizarea fibrozei.

Concluzii   

1.    Testele neinvazive hepatice sunt o alternativă atrăgătoare a puncţiei biopsie hepatică pentru stadializarea şi
monitorizarea afecţiunilor cronice hepatice
2.    Testele neinvazive difernţiază rapid şi sigur pacienţii cu fibroză avansată de cei fără fibroză; pot fi folosite ca
sceening rapid al pacienţilor cu infecţie cu virus C .
3.    Atunci când discordanţele dintre teste sunt inexplicabile, se indică puncţia biopsie hepatică
4.    Elastografia hepatică ARFI este o metodă rapidă, uşor de efctuat, re-productibilă şi sigură pentru pacienţii cu
fibroză severă (F3/F4).
5.    Combinaţia elastografiei cu markerii serici (FibroMax) şi scor APRI, ca protocol de primă intenţie, poate evita
puncţia biopsie hepatică la majoritatea pacienţilor infectaţi cronic cu virus hepatitic C
6.    Algoritmurile care vor combina biopsia, testele serologice şi elastografia pot deveni calea optimă de stadializare
şi monitorizare a fibrozei.

Bibliografie

1.    Bedossa P, Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;
38: 1449 – 1457.
2.    Rousselet MC, Michalak S, Dupre F, Croue A, Bedossa P, Saint-Andre JP, et al. Sources of variability in
histological scoring of chronic viral hepatitis. Hepatology 2005; 41: 257-264.
3.    Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F., et al. Noninvasive assesment of liver fibrosis
by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41: 48-54.
4.    Castera L, Vergniol J, Foucher J, LeBail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient
elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assesment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology
2005; 128: 343-350.
5.    Ganne-Crrie N, Ziol M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Castera L, et al. Accuracy of liver stiffness
measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver disease. Hepatology 2006; 44: 1511-1517.
6.    Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D, Donato MF, Ronchi G et al. Reproductibility of transient
elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut 2007; 56:968-973.
7.    Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castera L, LeBail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient
elastography : a prospective study. Gut; 2006; 55: 403 – 408.
8.    Sagir A, Erhardt A, Schmitt M, Haussinger D. Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in
patients with acute liver damage. Hepatology 2007; 47: 592-595.
9.    Coco B, Olivieri F, Maina AM, Ciccorossi P, Sacco R, Colombatto P, et al. Transient elastography: a new
surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transsaminases. J Viral Hepat 2007; 14: 360-369.
10.    Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, et al. Assesment of biliary
fibrosis by transient elastography in patients with PBS and PSC. Hepatology 2006; 43: 1118-1124.
11.    Carrion JA, Navasa M, Bosch J, Bruguera M, Gilabert R, Forns X. Transient elastography for diagnosis of
advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C reccurence after liver transplantation. Liver
Transpl 2006; 12: 1791-1798.
12.    Nahon, P, Thabut G, Ziol M, Htar MT, Cesaro F, Barget N, et al. Liver stiffness measurement versus clinician`s
prediction or both for the assesment of liver fibrosis in patient with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2006;
101: 2744-2751.
13.    Roulot D, Czernikow S, Le Clesiau H, Costes JL, Vergniaud AC, Beaugrand M. Liver stiffness values in
apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome. J Hepatol 2008; 48: 606-613.