Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

ABORDUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR SECUNDARE HEPATICE DIN CANCERUL COLORECTAL

V. Scripcariu, Maria-Gabriela Roca, I. Radu Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Centru de Cercetare n Chirurgie Oncologic i Training n Chirurgie General Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

SURGICAL APPROACH OF THE SECONDARY LIVER TUMORS FROM COLORECTAL CANCER (Abstract): It is estimated that colorectal cancer is the second leading cause of cancer mortality in the Europe. The liver is a common site for metastatic spread in patients with colorectal carcinoma. At the time of diagnosis of colorectal cancer, about 20% to 25% of the patients are found to have synchronous liver metastases and an average of 50% of all patients will develop metachronous liver metastases in the course of their disease. The only curative therapy of colorectal liver metastases is surgical resection with reported 5 year survival rates in 25% to 50% of cases. Depending on the number of metastases, the location, the volume, the extrahepatic spread, and the overall condition of the patient, complete resection is possible in only 25% of all cases and is associated with a perioperative mortality of 3% to 5% and a morbidity of 20% to 40%. If resection is not feasible, a large number of systemic or local palliative treatment options are available.

KEY WORDS: COLORECTAL METASTASECTOMY

LIVER

METASTASES;

SURGICAL

RESECTION,

Coresponden: Prof. Dr. Viorel Scripcariu, Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei nr. 1, Iai, Romnia, 700111; e-mail: vscripcariu@gmail.com*

INTRODUCERE Cancerul colorectal este la ora actual o problem major de sntate public n Europa i S.U.A., reprezentnd a doua neoplazie ca inciden, n timp ce n alte arii geografice (de ex. Africa) boala este rar raportat [1]. Datele de epidemiologie au relevat riscul crescut al bolii la persoanele vrstnice, persoanele de sex masculin, persoanele din mediul urban, n special n ariile geografice cu un standard de via ridicat. Factorii predispozanti ai cancerului colo-rectal sunt: dieta bogat n grsimi, factori ereditari (polipoza colic familial), boli inflamatorii ale colonului (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic), fumatul, antecedentele personale sau familiale de cancer de sn, uterin, ovarian. Este una dintre formele cele mai curabile de cancer dac este descoperit ntr-un stadiu precoce. Din pcate, nu exist markeri tumorali specifici cancerului colorectal care s aib semnificaie diagnostic i, de aceea, diagnosticul prin screening are o importan major. Evoluia multianual este n sensul unei creteri liniare susinute, att a incidenei ct i mortalitii n aceast boal, rezultnd o dublare a numrului de cazuri noi, respectiv de decese n ultimele dou decade [1].

received date: 17.07.2008 accepted date: 31.07.2008

158

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

EPIDEMIOLOGIE Cancerul colorectal este o problem de sntate public, n unele state ocupnd primul loc ntre neoplazii. Global, reprezint a 3-a cauz de deces dup cancerul pulmonar i gastric, la concuren cu neoplasmul mamar. Incidena anual n rile U.E. este de 58%000, cu 30%000 decese pe an. Aproape 413.000 de persoane sunt diagnosticate anual cu aceast boal, n Europa. Dintre acetia, aproape 20% dintre pacieni sunt, n momentul diagnosticrii, deja n faza metastatic a bolii[2,3,4,5]. n ara noastr, incidena cancerului colorectal a crescut de la 13%000 n 1994 la 23%000 n 2002. Conform B. Keighley, adenocarcinomul colorectal este considerat a fi cel mai frecvent neoplasm n Europa, reprezentnd aproape jumtate din toate neoplasmele digestive. Astfel reprezint 52.6% n Europa, ceea ce reprezint 304.689 cazuri noi pe an. rile cu o frecven deosebit de mare de cancere colorectale sunt Norvegia (67%), Danemarca (65%), Olanda (65%), Suedia (63%), Luxembourg (62%), Germania (61%) i Irlanda (61%) (tabel 1) [6].
Tabel 1 Incidena i mortalitatea n cancerele colorectale n Europa

TRI U.E.
Austria Belgium Denmark Finland France Germany Greece Ireland Italy Luxembourg Netherlands Portugal Spain Sweden UK Romnia

CAZURI NOI / AN
4765 6194 3321 2060 34 515 60 813 3298 1856 33 315 251 9299 5495 19 166 5199 33 173 5889

DECESE / AN
4868 3308 2123 1040 17 136 32 271 1719 1005 16 773 134 4464 2672 10 952 2453 18 388 3406

CANCERUL COLO-RECTAL METASTATIC

Dup confirmarea diagnosticului de cancer colorectal, sunt necesare unele

investigaii suplimentare pentru a determina stadiul evolutiv al tumorii (metastaze), ce includ: - explorri biologice, precum hemoleucograma sau biochimia sanguin, utile n cazul pacienilor cu neoplasm colorectal la care se suspicioneaz metastaze la nivelul ficatului sau sistemului osos; - radiografia toracic este o investigaie ieftin, capabil s identifice metastazele pulmonare ale neoplasmului colorectal; - ecografia abdominal - este o metod uor de realizat, pre sczut, neinvaziv, poate detecta leziuni de >1-2 cm; - nivel antigen carcinoembrionar - poate evalua recidivele cancerului colorectal;

159

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

computer tomografia (CT) este o metod neinvaziv, care poate identifica determinrile secundare (metastazele) la nivelul ficatului, plmnilor sau abdomenului; - rezonana magnetic nuclear (RMN) - ofer detalii suplimentare n ceea ce privete raporturile cu elementele vasculo-biliare intra i extrahepatice i faciliteaz diagnosticul diferenial cu alte leziuni hepatice, difereniaz nodulii benigni de cei maligni; - portografia arterial CT sensibilitate crescut, reduce rata nerezecabilitii de la 25% la 7 % - PET-CT specificitate sczut; - Laparoscopie +/- ecografie laparoscopic noduli hepatici bilobari multipli, invazie vascular - Metastazele n cancerul colo-rectal se pot dezvolta n: ficat (11-50%), peritoneu (6%), plmn (2%), alte organe (oase, creier 1%) [7]. - Modalitile de diseminare a cancerului colorectal sunt: - invazia intramural - se face n mod tridimensional prin limfaticele submucoasei i intermusculare, sub mucoasa aparent normal. Implicaia major se refer la stabilirea limitelor de rezecie n cazul cancerului rectal - pentru moment aceast limit de siguran este de 2 cm de la marginile macroscopice ale tumorii. n continuare invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale i apoi invazia organelor vecine; - diseminarea limfatic - este forma cea mai obinuit, se face de-a lungul trunchiurilor vasculare pn la originea mezentericei inferioare pentru cancerul rectal i al hemicolonului stng i pn la originea mezentericei superioare pentru cancere hemicolonului drept; - diseminarea hematogen - pe aceast cale apar metastazele hepatice, pulmonare sau n alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale,creier); - diseminarea transperitoneal - conduce la carcinomatoz peritoneal i semnific inoperabilitatea cazului; - diseminarea perineural - este un factor de prognostic nefavorabil. Se consider c tumora invadeaz 25% din circumferina colonului sau rectului n 6 luni, deci o tumor inelar are aproximativ 2 ani de evoluie, n discordan evident cu evoluia clinic a pacienilor [8,9]. STADIALIZAREA CANCERULUI COLO-RECTAL Exist mai multe stadializri ale cancerului colo-rectal (Dukes, Astler-Coller, Turnbull, TNM), cea mai utilizat n prezent este stadializarea Dukes (tabel II): - stadiul A - tumora limitat la peretele intestinal; - stadiul B - tumora invadeaz structurile extraparietale; - stadiul C1 - invazia ganglionilor regionali sub punctul de ligatur vascular; - stadiul C2 - invazia ganglionilor regionali la punctul de ligatur vascular; - stadiul D - prezena metastazelor hepatice sau viscerale, sau tumor inextirpabil.

160

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Tabel II Stadializarea cancerului colo-rectal - Cancer Research UK 2004 UICC/TNM Stadiul 0 Stadiul I Carcinom in situ Tumora invadeaz submucoasa (T1) Tumora invadez muscularis propria (T2) Fr afecatre ggl, fr metastaze la distan Tumora invadeaza si depete muscularis propria (T3) Tumora invadeaz alte organe (T4) Fr afecatre ggl, fr metastaze la distan 1 - 3 ggl limfatici regionali afectai- orice T (N1) 4 sau mai multi ggl regionali implicati (N2) Fr metastaze la distan, orice T Metastaze la distan (M1) Orice T si orice N Clasificarea Dukes modificat

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR HEPATICE N CANCERUL COLO-RECTAL Cele mai frecvente metastaze hepatice sunt cele din cancerul colorectal, care survin n marea majoritate pe ficat normal. La momentul diagnosticului 25% din pacienii cu cancer colorectal prezint metastaze hepatice, iar ali 25% le vor dezvolta ulterior. Rezecia chirurgical rmne tratamentul standard n metastazele hepatice, fiind singurul demonstrat cu potential curativ. Supravieuirea la 5 ani dup rezecia metastazelor hepatice din cancerul colorectal este de 20-40%. Din nefericire numai 20% din metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile chirurgical, iar rezecia este asociat cu o morbiditate i mortalitate de 2-10%. n plus recidivele hepatice survin la 53-68% din pacieni, iar la acetia rezecia iterativ este n puine cazuri posibil. n decursul timpului au aprut i s-au dezvoltat ca alternativ la rezecia hepatic noi modaliti terapeutice. n prezent aceste modaliti includ: chimioterapia sistemic i regional, iradierea intraarterial cu itriu-90 si tehnicile de ablaie local. Tehnicile de distrucie local a tumorilor hepatice sunt: 1) ablaia chimic prin injectarea intratumoral percutanat de etanol, acid acetic, hidroxid de sodiu sau soluie salin fierbinte; 2) ablaia termic; 3) chemo-embolizarea (lipiodolizat) intraarterial; 4) injectarea intratumoral percutanat de citostatice; 5) electroliza [10]. Rezecia chirurgical a metastazelor hepatice trebuie s fie opiunea principal, cu condiia ca acestea s fie ndeprtate n totalitate. Metastazele hepatice pot fi rezecabile n totalitate de la nceput sau dup un tratament neoadjuvant. Rezecia incomplet a metastazelor hepatice nu amelioreaz rata de supravieuire pe termen lung. Factori de prognostic negativi pentru tratamentul chirurgical sunt: - rezecie incomplet; - numrul de metastaze hepatice (>4); - dimensiunea metastazelor (>5cm); - apariia sincron a metastazelor; - perioada scurs de la rezecia tumorii primare pn la apariia metastazelor (<12 luni sau <24 luni); - stadiul tumorii primare;

161

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

nivelul seric ridicat al ACE (>200 ng/ml). Vrsta nu este o contraindicaie pentru rezecia chirurgical a metastazelor hepatice[11,12]. Indicaiile rezeciei metastazelor hepatice sunt: - tumora primar extirpat; - absena diseminrii n alte organe, cu excepia metastazelor pulmonare; - absena recidivelor locale; - absena invaziei limfonodulilor hepatici; - operaie fezabil tehnic; - rezerv funcional hepatic adecvat. Prin analiza statistic a diferiilor factori prognostici s-a identificat un subgrup de pacieni la care s-a nregistrat o rat a supravieuirii semnificativ mai bun dup rezecia hepatic, comparativ cu ali pacieni rezecai hepatic, stabilindu-se astfel profilul "pacientului ideal" pentru rezecia metastazelor hepatice colo-rectale [3,13]. n acest grup au fost inclui pacienii care ntruneau urmtoarele criterii : - prezena a mai puin de patru metastaze, fiecare mai mic de 5 cm; - leziuni hepatice aprute la mai mult de 2 ani de la ablaia tumorii primare; - tumora primar clasificat n clasa A, B1 sau B2 dup Astler-Coller,(Dukes B sau cel mult C1); - fr localizri extra-hepatice; - nivel normal al antigenului carcino-embrionar; - prezena metastazelor extrahepatice (pulmonare, peritoneale) sau a recidivei locale a tumorii primare nu contraindic rezecia hepatic, att timp ct rezecabilitatea este total. Mijloacele imagistice moderne (CT cu substan de contrast i.v., RMN, colangio-RM i angio-RM) permit stabilirea preoperatorie cu mare precizie a numrului, dimensiunilor i raporturilor metastazelor hepatice cu elementele vasculobiliare intra i extrahepatice i estimarea prin volumetrie hepatic a parenchimului restant dup hepatectomii extinse (aspect deosebit de important innd cont c pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie este necesar ca volumul parenchimului restant s reprezinte cel putin 30% din volumul hepatic). n plus permit aprecierea invaziei viscerelor adiacente, precum i prezena altor localizri ale bolii neoplazice (metastaze extrahepatice, recidiv tumoral local - n cazul metastazelor hepatice metacrone), factori ce pot modifica strategia terapeutic [4,5,14]. Momentul rezeciei metastazelor hepatice Dac n ceea ce privete metastazele hepatice n cancerul colo-rectal metacron rezecia hepatic este indicat chiar din momentul diagnosticrii acestora (dup efectuarea bilanului preoperator care s stabileasc rezecabilitatea), n cazul metastazelor hepatice sincrone au existat i continu s existe controverse referitoare la momentul optim al rezeciei hepatice. Numeroi autori au recomandat rezecia iniial a tumorii primare, urmnd ca rezecia hepatic s se efectueze dup un interval de supraveghere a evoluiei tumorii primare, n care pacientul efectua chimioterapie (rezecie hepatic amnat). Aceast atitudine era justificat prin faptul c rezecia simultan a tumorii primare i a metastazelor hepatice era grevat de rate mai mari ale morbiditii i nu permitea o selecie la fel de bun a cazurilor precum rezecia amnat. Ulterior, odat cu nregistrarea unor progrese importante n chirurgia hepatic materializate n rate reduse ale mortalitii (sub 5%) i morbiditii (sub 20%), unii

162

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

autori au recomandat, n cazuri selectate, efectuarea rezeciei simultane (a tumorii primare i a metastazelor hepatice) n centre specializate n chirurgia hepatic [15,16]. Rezultatele obinute au artat c rezecia simultan nu crete mortalitatea i morbiditatea i ofer rate de supravieuire similare rezeciei amnate, chiar i n cazul pacienilor la care se practic rezecii ale colonului stng sau rectului i/sau hepatectomii majore [9,17]. O serie de condiii trebuie ns ndeplinite pentru a putea realiza rezeciile simultane n sigurant: a. pregtirea preoperatorie a colonului trebuie s fie corect efectuat; b. calea de abord trebuie s fie confortabil. n acest sens, pentru tumorile localizate la nivelul colonului drept se poate efectua o incizie bisubcostal (sau median/pararectal dreapt, eventual branat subcostal drept). Pentru tumorile de colon stng sau rect se utilizeaz o incizie median care poate fi branat, la nevoie, subcostal drept; c. efectuarea rezeciei i anastomozei colice/rectale anterior rezeciei hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a pediculului hepatic) care ar stnjeni efectuarea anastomozei. n plus, o eventual contaminare peritoneal masiv n cursul rezeciei colorectale ar contraindica hepatectomia; d. datorit riscurilor mari la care este expus pacientul n cazul n care se intervine chirurgical n urgen pentru complicaii ale tumorii primare (ocluzie, perforaie), precum i n cazul rezeciilor rectale laborioase se recomand efectuarea unei rezecii hepatice amnate. Alte contraindicaii ale rezeciei simultane sunt vrsta avansat i tarele asociate, precum i prezena unui parenchim hepatic patologic. Prezena unor factori de prognostic nefavorabil cum ar fi numrul mare de metastaze, prezena metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE poate reprezenta o contraindicaie relativ a rezeciei simultane. Decizia terapeutic trebuie s se bazeze exclusiv pe consideraii legate de tehnica chirurgical, rezecia simultan fiind recomandabil ori de cte ori este posibil s se efectueze n condiii de siguran pentru pacient. Tipul de rezecie chirurgical pentru metastazele hepatice in cancerul acolorectal poate fi: a. anatomic(segmentaia hepatic descris de Couinaud) care presupune rezecii minore (uni- sau bisegmentectomii) i rezecii majore (cel puin trei segmente hepatice contigue)(fig 1). b. non-anatomic - se ndeprteaz o zon de parenchim hepatic independent de scizurile i pediculii glissonieni= metastazectomie Rezecia hepatic trebuie s ndeplineasc dou obiective, ntructva contradictorii. Pe de o parte trebuie s fie suficient de larg pentru a ndeprta ntreg esutul tumoral cu o margine de siguran oncologic de cel puin 1 cm, iar pe de alt parte trebuie s fie ct mai "economic" posibil n privina parenchimului hepatic netumoral, pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie i a permite o eventual hepatectomie iterativ n caz de recidiv a metastazelor hepatice[18,19,20]. Totui, majoritatea autorilor nu au nregistrat diferene semnificative ntre rezeciile anatomice i cele non-anatomice, atta timp ct ele au permis obinerea unei margini de siguran de cel puin 1 cm. n general, alegerea tipului de rezecie depinde de numrul, dimensiunile, topografia i ntr-o oarecare msur de aspectul macroscopic al metastazei. Se consider c metastazele bine delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguran mai redus (dar nu mai mic de 1 cm), n timp ce pentru cele care prezint

163

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

noduli satelii este recomandabil o limit de siguran mai larg. n cazul metastazelor hepatice care invadeaz structurile anatomice adiacente, sau atunci cnd metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva local a cancerului colorectal sau cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecii curative este necesar o atitudine mai agresiv. Pentru metastazele hepatice care invadeaz viscerele de vecintate (colon, stomac, diafragm, suprarenala dreapt) se recomand rezeciile pluriviscerale ori de cte ori obiectivul R0 poate fi astfel atins [8,21].

B Fig.1 Aspecte intraoperatorii A. cancer colon drept + metastaz hepatic segment VII; B. Segmentectomie VII

ntruct rezecia hepatic este singurul tratament cu viz curativ, iar rata recidivei la nivelul tranei hepatice este de circa 6% n cazul unei margini de siguran de numai 2 mm, aceti autori consider legitim efectuarea rezeciei hepatice chiar i cu o margine de siguran minim atunci cnd datorit localizrii, dimensiunilor, numrului de tumori sau rezeciilor hepatice succesive nu se poate efectua n condiii de siguran o hepatectomie cu margine de siguran de minim 1 cm [22,23]. n unele situaii, pentru obinerea obiectivului R0, poate fi necesar rezecia segmentar a elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucie vascular (autolog sau cu interpoziie de proteze). Rezecia hepatic trebuie s respecte urmtoarele principii: - evitarea insuficienei hepato-celulare prin conservarea a cel putin 30% din parenchimul hepatic functional; - diminuarea riscului de recidiv prin respectarea unor margini de securitate de >2 mm ( risc de recidiv de 6%); - conservarea pediculilor glissonieni ai segmentelor restante, pentru a nu exista parenchim exclus sau prost vascularizat - posibil surs de ischemie, necroz sau fistul biliar postoperatorie [20,24]. EVALUAREA INTRAOPERATORIE A LEZIUNILOR, TIMPI OPERATORI. Dei s-au descris mai multe tipuri de incizii, cum ar fi cea propus de Makuuchi n J, este de preferat s se utilizeze incizia subcostal bilateral plasat la 5 cm sub rebordul costal. Incizia poate fi prelungit pe linia median, pentru un acces mai bun la segmentele superioare ale ficatului (segmentele IV posterior, VII, VIII). n cazul rezeciei simultane a unui neoplasm de colon descendent sau rectal i a metastazelor

164

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

hepatice sincrone se practic o laparotomie median, prelungit cu o incizie subcostal dreapt. Expunerea se realizeaz prin folosirea unui deprttor dotat cu 4 valve retractoare pentru rebordul costal (tip Kent sau Jakasago) [25,26]. n etajul submezocolic, intestinul subtire este derulat pe toat lungimea sa pentru cutarea nodulilor de carcinomatoz. Cadrul colic este palpat i se controleaz zona de anastomoz, dac rezecia colorectal a fost realizat ntr-un timp operator anterior. Se inspecteaz mezourile i spaiul retroperitoneal median pentru identificarea adenopatiilor metastatice i a nodulilor de carcinomatoz. n etajul supramezocolic sunt cutate i biopsiate adenopatiile de la nivelul pediculului hepatic, duodeno -pancreatic i regiunii celiace. Se practic manevra Kocher pentru o explorare corect a regiunii interaorticocave i a pediculului mezenteric superior. Se exploreaz cu atenie cupolele diafragmatice. La nivelul ficatului, o prim examinare este realizat prin palpare, apreciindu-se numrul, localizarea i dimensiunea metastazelor. Leziunile suspecte sunt biopsiate pentru examinare histo-patologic extemporanee. Dac aspectul macroscopic al ficatului pare modificat sau dac se intenioneaza o hepatectomie major ( 3 segmente) se practic o biopsie din parenchimul hepatic netumoral pentru examen extemporaneu, cu scopul de a aprecia calitatea parenchimului hepatic (steatoz, fibroz, ciroz). Dup efectuarea unei colecistectomii de principiu, se plaseaz un drenaj biliar transcistic. Se individualizeaz i tracioneaz cu ajutorul unui la calea biliar, fr a fi devascularizat, pentru a fi exclus din zona de clampare . Se sectioneaz ligamentul rotund, conservndu-l lung; se secioneaz de asemenea ligamentele falciform, triunghiular drept i stng; odat ficatul mobilizat n ntregime se poate realiza o ecografie intraoperatorie. Atunci cnd este necesar clamparea vascular, prin manevra Pringle se clampeaz pediculul hepatic n ntregime, cu excluderea cii biliare principale. Aceast clampare n mas permite aplicarea clampului la nivelul esutului adipos ce protejeaz elementele vasculare de posibilele leziuni traumatice ce ar fi provocate de un clampaj direct. Clamparea poate fi continu sau intermitent. Clamparea intermitent se realizeaz dac este necesar o perioad mai mare de 30 minute, n caz de modificri ale parenchimului hepatic (steatoz, fibroz, ciroz) i n cazul rezeciilor hepatice multiple. Dup incizia capsulei Glisson, secionarea parenchimului se realizeaz cu ajutorul unei pense fine hemostatice (Kellyclazie) sau cu bisturiul cu ultrasunete [25, 26]. Pediculii accesorii sunt fie electrocoagulai cu pensa bipolar, fie sunt ligaturai cu fire resorbabile 2/0 sau 3/0, fie sunt clipati pe msur ce se avanseaz cu clipuri, preferabil resorbabile. Pediculii principali i venele suprahepatice sunt suturate manual sau, mai rar, cu ajutorul unui stapler linear vascular sau de tip EndoGIA; acesta din urm este util n special n controlul venei suprahepatice drepte n caz de hepatectomie dreapt [27]. Dup declampare se realizeaz o compresie uoar a tranei cu cmpuri moi, timp de cteva minute. Hemostaza este completat prin ligaturi cu fire monofilament non-resorbabile 4 sau 5/0. n cazul unei sngerri difuze poate fi folosit i coagularea cu argon, cu pruden n vecintatea venelor suprahepatice, pentru a evita riscul emboliei gazoase. Bilistaza este verificat prin injectare de albastru de metilen prin tubul de dren transcistic; eventualele biliragii sunt rezolvate prin suturi cu fire monofilament 5/0. Acest timp operator se termin prin aplicarea unui gel /burete

165

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

hemostatic pe suprafaa tranei/lor hepatice. Evidarea ganglionar n pediculul hepatic, retro-duodeno- pancreatic i la nivelul trunchiului celiac se realizeaz n mod sistematic, mai ales n caz de metastaze la nivelul segmentelor IV si V [14,25, 26]. Categorii de pacieni Noile strategii terapeutice se adreseaz urmtoarelor categorii de pacienti [28]: 1. pacieni cu metastaz unic, voluminoas, a crei rezecie ar lsa un parenchim hepatic funcional insuficient; 2. pacieni cu metastaze n ambii lobi; 3. pacieni cu recidiv de metastaz hepatic dup rezecie; 4. pacieni cu neoplasm colorectal i metastaze hepatice sincrone. Pentru pacienii cu metastaz hepatic unic, voluminoas, a crei rezecie ar lsa un volum de parenchim hepatic funcional insuficient pot fi adoptate dou opiuni terapeutice: a. embolizarea / ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul cruia se gsete cea mai mare parte a masei tumorale (n general este vorba de hemificatul drept), n scopul producerii unei hipertrofii compensatorii a hemificatului contralateral [25,29]. Dac volumetria de reevaluare efectuat la 3-5 sptmni dup embolizarea portal evideniaz un volum al parenchimului hepatic rezidual de peste 30% din volumul hepatic rezecia hepatic poate fi efectuat. b. chimioterapie neoadjuvant sistemic sau loco-regional n scopul diminurii masei tumorale. n cazul pacienilor cu metastaze hepatice multiple n ambii lobi nerezecabile d'emble au fost propuse patru modalitti terapeutice: a). Hepatectomia n doi timpi incluznd embolizarea/ ligatura portal a aprut ca urmare a constatrii c dup efectuarea embolizrii portale se produce o cretere n dimensiuni a metastazelor din ficatul neembolizat. n aceast variant, n primul timp se realizeaz rezecia metastazelor situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat (hemificatul stng), ulterior embolizndu-se hemificatul tumoral (drept). n al doilea timp se va efectua hepatectomia dreapt (eventual extins la segmental IV), dup obtinerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stng. b). Hepatectomia efectuat n doi timpi fr embolizare portal const n rezecia ct mai multor metastaze n primul timp, urmat n timpul doi, dup obinerea unei regenerri hepatice, de rezecia metastazelor restante. ntre cei doi timpi operatori pacienii urmeaz chimioterapie. n cazul pacienilor cu metastaze multiple la care este indicat, din diverse motive, o intervenie seriat colorectal, cu ocazia rezeciei colorectale pot fi abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minor, urmnd ca n al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) s fie rezecate metastazele restante. c). Hepatectomia care asociaz rezecia cu distrucia tumoral local const n rezecia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemihepatectomie, i distrucia prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate n hemificatul restant. Limita acestei metode const n faptul c metastazele cele mai voluminoase trebuie s fie localizate ntr-un singur lob. d). Hepatectomie n unul sau doi timpi dup chimioterapie neoadjuvant. Aceast metod are scopul de a obtine o diminuare a masei tumorale care s permit exereza metastazelor hepatice n unul sau doi timpi [30]. A fost demonstrat c i n cazul recidivei hepatice izolate sau asociate unei recidive extra-hepatice rezecabile, reintervenia chirurgical pentru exereza complet a formaiunii tumorale rmne singura variant terapeutic cu viz curativ. Ratele de

166

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

supravietuire a acestora fiind comparabile cu ale celor observate dup prima rezecie. n acest context indicaiile distruciei tumorale prin radiofrecven sau crioterapie, utilizate singure sau n asociere cu rezecia hepatic, pot fi extinse [28, 31]. Rezectia simultan a unei tumori primitive colorectale si a metastazelor hepatice sincrone - ntr-o prim faz se practic rezecia de colon, iar dac se identific contraindicaii ale rezeciei hepatice ntr-un timp, operaia se oprete aici. n plus, este de preferat s se realizeze anastomoza colo-colic naintea unei eventuale clampri a pediculului, aceasta putnd provoca edemul peretelui colonic [32]. FOLLOW-UP PENTRU PACIENI CU REZECIE DE METASTAZE HEPATICE N CANCERUL COLO-RECTAL n prezent, nu exist studii publicate care s cuprind un protocol de urmrire a pacienilor cu cancer acolo-rectal cu rezecie de metastaze hepatice. Urmrirea uzual n majoritatea centrelor const n determinarea nivelului antigenului carcino-embrionar care prezint o sensibilitate de 59% i o specificitate de 84%, completat cu explorri imagistice (ecografie, CT, Rx. torace) pentru determinarea eventualelor leziuni secundare, la interval de 6 luni pentru primii 2 ani i anual pentru urmtorii 3 ani [33,34]. CONCLUZII n prezent tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal este multimodal (rezecie, distrucie, chimioterapie). Rezecia chirurgical a metastazelor hepatice constituie tratamentul de elecie, el permind obinerea unor rate de supravieuire de ordinul 40% la 5 ani, net superioare altor tratamente i mai ales chimioterapiei. Rezecia metastazelor hepatice reprezint singurul tratament potenial curativ, neexistnd alternative terapeutice la fel de eficiente, motiv pentru care rezecia hepatic este standardul n funcie de care se apreciaz eficacitatea oricrei alte metode terapeutice. Pentru a aprecia eficiena rezeciei hepatice trebuie luat n considerare istoria natural a metastazelor hepatice n cancerul colo-rectal. n cazul pacienilor neoperai supravieuirea median este de 6-18 luni [6], supravieuirea la 5 ani fiind extrem de rar [7,8], majoritatea autorilor neconsemnnd nici un caz de supravieuire la 5 ani [9-11]. Totui, doar 15-20% dintre metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile. mbunatirea tehnicilor rezecionale hepatice i a suportului reanimator a condus la abordarea mai curajoas a acestor pacieni care prezint metastaze hepatice ale cancerului colorectal. Nu exist factori limitativi ai rezeciei, n afar de cantitatea i calitatea parenchimului restant. Rezecia simultan a metastazelor hepatice i a cancerului colorectal poate fi realizat cu o morbiditate, mortalitate i supravieuire similare cu ale rezeciilor amnate. Tratamentul sincron al acestor leziuni este avantajos pentru pacient dar este nsoit de un procent mai ridicat de complicaii postoperatorii, n care creterea ratei fistulei anastomotice, este cel mai important. Mai multe studii au artat c metastazele hepatice sincrone au un prognostic mai puin favorabil dect cele metacrone [10,25,28]. Rezultatele postoperatorii imediate n rezeciile majore sunt direct proportionale cu experiena echipei chirurgicale. Supravieuirea la distan, aplicnd schemele de tratament multimodal de care dispunem n prezent, a fost net ameliorat.

167

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13.

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20.

21.

22. 23.

24.

BIBLIOGRAFIE Miyagawa S., Makuuchi M., Kawasaki S., Kakazu T. Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg. 1995, 169:589. Jaeck D., Bachellier P. Quel traitement chirurgical proposer dans les cancers du colon avec mtastases viscerales (synchrones et mtachrones)? Gastroenterol. Clin. Biol., 1998, 22:168. Fong Y., Blumgart L. H. Hepatic colorectal metastasis: current status of surgical therapy. Oncology, 1998, 12:1489. Wagner J.S., Adson M.A., Van Heerden J.A., Adson M.H., Ilstrup D.M. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison with resective treatment. Ann. Surg., 1984, 199:502. Doci R., Bignami P., Montalto F., Gennari L. Prognostic factors for survival and disease-free survival n hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection. Tumori, 1995, 81:143. Keighley M. R. B. Blackwell Publishing Ltd, Aliment Pharmacol 2003, 18 (3): 730 Fuhrman G.M., Curley S.A., Hohn D.C., Roh M.S. Improved survival after resection of colorectal liver metastases. Ann. Surg. Oncol., 1995, 2:537. Zibari G.B., Riche A., Zizzi H.C., Mcmillan R.W., Aultman D.F., Boykin K.N., Gonzalez E., Nandy I., Dies D.F., Gholson C.F., Holcombe R.F., Mcdonald J.C. Surgical and nonsurgical management of primary and metastatic liver tumors. Am. Surg., 1998, 64:211. Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br. J. Surg., 1990, 77:1241. Scheele J., Altendorf-Hofmann A. Resection of colorectal liver metastases. Arch. Surg., 1999, 384:313. Fong Y., Fortner J., Sun R.L., Brennan M.F., Blumgart L.H. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg., 1999, 230:309 Scheele J., Stang R., Altendorf-Hofmann A., Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J. Surg., 1995, 19:59. Scheele J., Altendorf-Hoffmann A. Surgical treatment of liver metastases . In Blumgart L., Fong Y. editors, Surgery of the liver and biliary tract, Ed. W.B. Saunders (London) 2000, p. 14751502 Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A., Gall F. P. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery, 1991, 110:13. Sugawara Y., Yamamoto J., Yamasaki S., Shimada K., Kosuge T., Makuuchi M. Estimating the prognosis of hepatic resection n patients with metastatic liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of hepatectomy. Surgery, 2001, 129:408. Khatria V.P., Cheeb K.G., Petrelli N.J. Modern Multimodality approach to hepatic colorectal metastases: Solutions and controversies. Surgical Oncology, 2007, 16: 7183. Moug S.J., Horgan P.G. The role of synchronous procedures in the treatment of colorectal liver metastases. Surgical Oncology 2007, 16: 5358. Weber, J. C., Bachellier, P., Oussoultzoglou, E., Jaeck, D. - Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg., 2003, 90:956. Weber S.M., Jarnagin W.R., Dematteo R.P., Blumgart L.H., Fong Y. Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann. Surg. Oncol., 2000, 7:643 Jaeck D., Bachellier P., Weber J.C., Mourad M., Walf P., Boudjema K. Le traitement chirurgical des mtastases hpatiques synchrones des cancers colorectaux. Rsection simultane ou rsection diffre? Ann. Chir, 1996, 50:507. De Santibanes E., Lassalle F.B., Mccormack L., Pekolj J., Quintana G.O., Vaccaro C., Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195:196. Purkiss S.F., Williams N.S. Growth rate and percentage hepatic replacement of colorectal liver metastases. Br. J. Surg., 1993, 80:1036. Kokudo N., Tada K., Seki M., Ohta H., Azekura K., Ueno M., Matsubara T., Takahashi T., Nakajima T., Muto T. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153. Kokudo N., Miki Y., Sugai S., Yanagisawa A., Kato Y., Sakamoto Y., Yamamoto J., Yamaguchi T., Muto T., Makuuchi M. Genetic and histological assessment of surgical margins n resected liver metastases from colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful resection. Arch. Surg., 2002, 137:833.

168

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

25. Popescu I. Rezectia hepatic. In Popescu I. editor, Chirurgia ficatului, Ed. Universitar "Carol Davila", Bucuresti, 2004, p. 537-656. 26. Popescu I., Tulbure D., Ionescu M., Ciurea S., Brasoveanu V., Pietrareanu D., Boeti P., Hrehoret D., Boros M. Rezectiile hepatice: indicatii, tehnic, rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia, 2003, 98:17. 27. Elias D., Lasser P., Stambuck J., Lusinchi A., Souadka A., Bognel C., Rougier P., Eschwege F. Un traitement agressif est-il justifi dans les rcidives loco-rgionales des cancers colorectaux? Gastroenterol. Clin. Biol., 1991, 15:3. 28. Weber J.C., Bachellier P., Jaeck D. Optiuni terapeutice n tratamentul metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale. In Popescu I. editor, Chirurgia ficatului, Ed. Universitar "Carol Davila", Bucuresti, 2004, p. 413-424. 29. Bismuth H., Adam R., Levi F., Farabos C., Waechter F., Castaing D., Majno P., Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg., 1996, 224:509. 30. Shankar A., Leonard P., Renaut A.J., Lederman J., Lees W.R., Gillams A.R., Harrison E., Taylor I. Neo-adjuvant therapy improves resectability rates for colorectal liver metastases. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2001, 83:85. 31. Popescu I., Ciurea S., Brasoveanu V., Pietrareanu D., Tulbure D., Georgescu S., Stanescu D., Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia, 1998, 93:87. 32. Adam R., Bismuth H., Castaing D., Waechter F., Navarro F., Abascal A., Majno P., Engerran L. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann. Surg., 1997, 225:51. 33. Muratore A., Polastri R., Bouzari H., Vergara V., Ferrero A., Capussotti L. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J. Surg. Oncol., 2001, 76:127. 34. Sugarbaker P.H. Repeat hepatectomy for colorectal metastases. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 1999, 6:30.

169