HOMEOSTAZIA GLUCOZEI DEFINIREA DIABETULUI ZAHARAT CLASIFICAREA TULB.

DE GLICOREGLARE ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP1

C. Dobjanschi

Ho(eostazia glucozei
C3H6O3 C6H12O6 glucoza (aldohexoza) fructoza (cetohexoza) Transporteri de glucoza: G !T"1# G !T"2# G !T"3# G !T"$# G !T"%# GLUT-4:insulinosensitiv &uschi scheletici &iocard 'dipocite gliceraldehida dihidroxiacetona

Provenienta g !"o#ei
G !"o#a $ang!ina % vena &orta' a($or(tie inte$tina a)* ' g i"ogeno i#a + g !"oneogene#a G !"o#a ,,$to"ata- $!( .or/a 0e g i"ogen

Glice(ia nor(ala ) 1**(g+dl

Interre atia intre /eta(o i$/e 1 Neog !"ogene#a % ' &ro0!$i inter/e0iari' a"i0! a"ti"* ' a/inoa"i#i* ' i&i0e*

&eta,olizarea glucozei

GLICOLIZA CICLUL ACIZILOR TRICARBO2ILICI'3REBS FOSFORILAREA O2IDATI4A

-li(inarile de glucoza

DIGESTI4A RENALA ,,&rag! rena -

PRIN METABOLIZARE 5 CO6 $i H6O TRANSFORMAREA GLUCOZEI IN PRODUSI NEGLUCIDICI

.ancreasul endocrin
PANCREASUL NORMAL "ontine 7 1 /i . In$! e Langer8an$ 9 6: 0in /a$a g an0! ara; 4arietatea 0e "e ! e in$! are1 Ti& B in$! ino$e"retante A $e"retante 0e g !"agon D $o/ato$tatina PP &o i&e&ti0 &an"reati"

/eglarea hor(onala a glice(iei

-0-CT H1.OG 1C-&1'2T 123! 12'

,,hormonul antidiabetic1921 Paulescu

EFECT HIPERGLICEMIANT GLUCAGONUL

Circuitul glucozei

3ecretia de insulina
Sti/! ! &rin"i&a a $e"retiei 0e in$! ina e$te re&re#entat 0e g !"o#a $ang!ina Mo0! atori ai $e"retiei 0e in$! ina1
G !"agon In$! in So/ato$tatin ISLET HORMONES G !"agon < = = In$! in < < So/ato$tatin < < < NUTRIENTS>METABOLITES G !"o$e < = = A/ino a"i0$ = = = Fatt? a"i0$ < = = NEURAL MEDIATORS ' A0renergi" = < < ' A0renergi" = = = C8o inergi" = = < GUT HORMONES Ga$trin = = C8o e"?$to@inin = = Ga$tri" in8i(itor? &e&ti0e= = &e&ti0e= GLP1 = = A Se"retin = = = Ga$trin're ea$ing &e&ti0eB A 4a$oa"tive inte$tina &e&ti0e =

<

= =

= =

= ' $ti/! ate$ re ea$e* < ' in8i(it$ re ea$e* A % 8a$ no e..e"t. ' T8e a/&8i(ian eC!iva ent, (o/(e$in, o.ten i$ !$e0 eD&eri/enta ?

/eceptorul insulinic

/eglarea hor(onala a glice(iei

-0-CT H1.OG 1C-&1'2T 123! 12' 3ti(uleaza intrarea si utilizarea celulara a glucozei 1nhi,a glicogenoliza si gluconeogeneza 1nhi,a lipoliza 3ti(uleaza sinteza proteica -0-CT H1.-/G 1C-&1'2T: G !C'GO2! glicogenoliza 4 gluconeogeneza 4 '5/-2' 12' CO/T13O HO/&O2! 5- C/-3T-/6'3O./-312'

Diabetulzaharat " definiie

DIABETULZA A!ATdefine7te o tul,urare(eta,olic8 co(plex8
care poate a9ea etiologie (ultipl8: caracterizat8 prin hiperglice(ie cronic8 asociat8 cu (odific8ri ale (eta,olis(ului glucidic: lipidic 7i proteic: rezultate din deficien;a <n insulinosecre;ie: insulinorezisten;8 sau a(,ele=
WHO

i"er#li$e%iacronic8 din dia,et se asociaz8 pe ter(en lung cu

alter8ri: disfunc;ii sau insuficien;8 ale diferitelor organe: <n special ale ochilor: rinichilor: ner9ilor: ini(ii: 9aselor sanguine=

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care !!"# $ol %& suppl '

Diabetuldeti"&'screening

creeningul iniial Screeningul iniial1 1 Deter/inarea Deter/inarea g g i"e/iei i"e/iei 0in 0in $Enge $Enge e e "a&i "a&i ar ar "! "! aF!tor! aF!tor! g g !"o/etr! !"o/etr! !i !i 3**
J J K.L K.L //o //o >L >L
<100 <100 mg/dl mg/dl

100-126 100-126 mg/dl mg/dl

K.L K.L to to H.H H.H //o //o >L >L

GH.H GH.H //o //o >L >L

>180 >180 mg/dl mg/dl

13%

1%$

&!Iin &!Iin &ro(a(i &ro(a(i 0ia(eti" 0ia(eti"

"e "e /ai /ai &ro(a(i &ro(a(i 0ia(eti" 0ia(eti"

n.ir/area n.ir/area re#! re#! tate tate or or &rin &rin 0eter/inarea 0eter/inarea g g i"e/iei i"e/iei a a Fe!n Fe!n 9 9 a(ora a(ora

Diabetuldeti"&'screening

Confirmarea Confirmarea diagnosticului: diagnosticului: va va ori ori e eg g i"e/iei i"e/iei a a Fe!n Fe!n

J J K.L K.L //o //o >L >L

<100 <100 mg/dl mg/dl

K.L K.L a aN N //o //o >L >L

100-125,9 100-125,9 mg/dl mg/dl

GN GN //o //o >L >L

>126 >126 mg/dl mg/dl

&a"ient &a"ient ne0ia(eti" ne0ia(eti" n! n! $e $e a"tionea#M a"tionea#M

IFG IFG $e $e re"o/an0M re"o/an0M Te$t! Te$t! 0e 0e to to eranIM eranIM a ag g !"o#a !"o#a ora ora M M

&a"ient &a"ient "! "! 0ia(et 0ia(et

DIABETULdeti"&'screening
Confirmarea Confirmarea diagnosticului: diagnosticului: Te$t Te$t 0e 0e to to eranIM eranIM a a g g !"o#a !"o#a ora ora M M
N.O N.O a a 11.1 11.1 //o //o >L >L

J J N.O N.O //o //o >L >L

<140 <140 mg/dl mg/dl

G11.1 G11.1 //o //o >L >L

G G200 200 mg/dl mg/dl

140-200 140-200 mg/dl mg/dl

&a"ient &a"ient ne0ia(eti" ne0ia(eti" n! n! $e $e a"Iionea#a a"Iionea#a &a"ient &a"ient "! "! 0ia(et 0ia(et

IGT IGT

(riteriidedia#nosti$
51'>-T! ?'H'/'T

= cel pu;in dou8 deter(in8ri ale glice(iei

,azale, cu 9alori @ 126 (g+dl <n a,sen;a si(pto(atologiei sau se efectueaz8 TTGO

TTGO" interpretare: glice(ie ,azal8 )*++%#,dl: la 2h )*4+%#,dl 2O/&' *++-*&)*4+ 10G *++-*&*4+-*.. 10GA1GT /i,sau 0*&0&++ 51'>-T ?'H'/'T
ADA !!* glu/ose toleran/e +,- . impaired fasting +-T . impaired glu/ose

TEHNICA DE EFECTUARE TEST DE TOLERANTA LA GLUCOZA ORALA

TT ! s" "#"c$%"a&a dimin"a$a, d%'a minim 8 o(" d" ("'a%s calo(ic)'os$ noc$%(n*+ ,n %l$im"l" - &il" an$"(ioa(" $"s$%l%i, s%bi"c$%l .a a."a o di"$a lib"(a, c% %n con$in%$ minim d" 150g /C+ C% 24 o(" inain$"a $"s$%l%i 0 ni."l obisn%i$ al ac$i.i$a$ii #i&ic"+ 1" .o( cons"mna m"dica$ia, '("&"n$a %n"i s$a(i #"b(il" sa% al$a a#"c$i%n" c" 'oa$" in#l%"n$a TT !+ 2% s" #%m"a&a si s" 'as$("a&a ("'aos+ ,ni$ial s" ("col$"a&a o '(oba ba&ala d" sang", a'oi s" ing"(a in -5 min. 35g gl%c. anhid(a di&ol.a$a in 250--00 ml a'a+ 4a 2 o(" d%'a ac"as$a s" ("col$"a&a a do%a glic"mi".

Clasificarea si diagnosticul starilor de toleranta la glucoza

G !"o/eta(o i" "riteria //o >L9/g>0 ; "ategor?
Normal glucose regulation (NGR)

So!r"e

C a$$i.i"ation

-m.aired /asting glucose

W ! +,+ (199() '5' (2**3) W ! +,+ (199( '5' (2**3 ) W ! W ! W ! +,+ (199() +,+ (2&&3)

-m.aired glucose tolerance (-G1) -m.aired glucose homeostasis (-G ) ,iabetes mellitus (,2)

"PG#$%1 (11&) ' 2 h PG # (%) (1*&) "PG#$%1 (11&) 0.G)%=6 (1**) "PG 0$%1 (11&) and # (%& (12$)'2h PG# (%) (1*&) "PG0$%1 (11&) and #(%& (12$) 0.G)%=6 (1**) and )B=* (126) "PG#(%& (12$) ' 2h PG 0(%) and # 11%1 (2&& -"G or -G1 "PG0(%& (12$) or 2h PG 011%1 (2&&) "PG0(%& (12$) "PG0(%& (12$*

4alues are e5.ressed as 6enous .lasma glucose "PG = /asting .lasma glucose7 2h PG = t8o hour .ost9load .lasma glucose (1mmol:; = 1) mg:dl)

Clasificarea etiologic8 a dia,etului zaharat (5?)

Diabet Zaharat tip1 autoimun idiopatic Diabet Zaharat tip2 cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaional (cu debut sau dia nosticat !n cursul sarcinii)

&odific8ri etiologice: stadii e9oluti9e

"tadii evolutive Tipuri de diabet

#ormo licemie Glicoreglare normal

$iper licemie Alterarea toleranei la gluc. Glicemie bazal modificat Diabet zaharat Nu Necesit necesit insulin insulin pentru control Necesit insulin pentru supravieuire

DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet estaional

5ia,etul gestational
5efinitie: 12ri$e#raddetulburarede #li$ore#lare$udebutsau"ri%a re$unoastereinti%"ulsar$inii3

3creening si diagnostic
1ndicatie (aCora D fe(ei cu risc crescut de a dez9olta dia,et gestational: E o,eze E diagnostic anterior de dia,et gestational E antecedente heredocolaterale de dia,et zaharat &o(entul opti( D sapta(anile 2$"2F de sarcina G diagnostic intr-o etapa D prin efectuarea de TTGO D la fe(eile cu risc crescut G diagnostic in doua etape: " screening initial cu %* g glucoza ad(inistrata oral si deter(inarea glice(iei la 1 ora# " la fe(eile cu glice(ie @ 1$* (gH se face confir(are prin TTGO

Testul de toleranta la glucoza

TTGO D 1** g glucoza " OI3ulli9an si &ahan
Glicemie a <eun 1h 2h 3h 9= mg:dl 1)& mg:dl 1== mg:dl 1*& mg:dl =%3 mmol:; 1& mmol:; )%$ mmol:; (%) mmol:;

TTGO D B% g glucoza D O&3

Glicemie a <eun 1h 2h 9= mg:dl 1)& 1== =%3 mmol:; 1& )%$

PAUZA

-pide(iologia dia,etului zaharat

.redictie pentru anul 2*2% 5ia,et zaharat tip 2 5ia,et zaharat tip 1 @ 3** (il= 'dulti F*"J*H din cazuri K 1*H din cazuri

1ncidenta sezoniera 5? tip 1 6arf de aparitie la grupa de 9arsta 1*"1$ ani K J*H din cazurile de 5? diagnosticate pana la 3* ani sunt 5? tip1 /isc de aparitie a 5? tip1 la rudele de gradul 1: %"1*H

Dia(et! #a8arat ti&1' "ara"teri#are genera a

5aci"n$ii c% D6$i'1 n"c"si$a ins%lina '"n$(% s%'(a.i"$%i("+ 7ajo(i$a$"a 'aci"n$ilo( s%n$ $in"(i, insa "8is$a ca&%(i d" D6$i'1 si la > 65 ani+ 1im'$oma$ologia clasica "s$" '("&"n$a, %n"o(i inso$i$a d" scad"(" 'ond"(ala si in$ol"(an$a dig"s$i.a+ '"(ioada '("diagnos$ica sc%($a+ 9nii 'aci"n$i 'o$ '("&"n$a o '"(ioada d" ,,("misi":, d%'a inc"'"("a ins%lino$"(a'i"i+ 5aci"n$ii c% D6$i'1 d"&.ol$a in '(inci'al com'lica$ii c(onic" mic(o.asc%la(")n"#(o'a$i",("$ino'a$i",n"%(o'a$i"*+ 7o($ali$a$"a in D6$i'1- d" 4-3o(i mai ma(" d"ca$ in 'o'%la$ia g"n"(ala)d"c"s '(in ,;C $"(minala sa% accid"n$ ac%$ co(ona(ian*

Etio&atogenia DZ ti&1
Fa"torii Geneti"i ,, gene 0e $!$"e&ti(i itate,, gene &rote"toareRegi!nea HLA (rat $"!rt "ro/o#o/ L 9a e e DRP $i>$a! DRQ* DRO ; Regi!nea genei in$! inei "ro/o#o/ 11

Fa"torii 0e Me0i! ,a/torul 0iral1 <n$"(o.i(%s%(i=Co8sac>i" ?,@4 ;%b"olic Ci$om"galo.i(%s 9(lian <'s$"in-@a(( Aa(ic"la-6os$"( ,a/tori alimentari1

.atogenia dia,etului zaharat tip 1

-6-21&-2T 3uscepti,ilitate genetica L 'ctiunea factorului din (ediu L 1nsulita L 'cti9area autoi(unitatii L 'tac i(un asupra celulelor ,eta L 5ia,et zaharat 'G-2T sau /'3.!23 Gene H ' L 6irus (M): hrana (M) L 1nfiltratie cu li(focite T acti9ate L Tranzitie self N nonself L 'nticorpi anticelule insulare: i(unitate (ediata celular L @ J*H celule ,eta distruse

MAR3ERI DE AUTOIMUNITATE

ANTICORPI ANTIINSULINA ANTI' GAD LK>LN* ANTI CELULA INSULARA % ICALH* ANTI TRANSPORTER GLUC. % GLUT6

0or(e particulare de dia,et zaharat

'5' D atent 'utoi((une 5ia,etes in 'dults &O5O D &aturitP Onset 5ia,etes of the Ooung Clasificarea dia,etului la copii
5? tip1 4arsta ,ebut co.ilarie acut, se6er '5? .ubertate acut, se6er absent moderat sca?uta normal .re?enta idem 0 1&C 0 (=C autosomal dominant &O5O .ubertate bland absent 6ariabila normala rara neobisnuita # =C 1&&C autosomal dominant 5? tip 2 .ubertate bland, se6er absent 6ariabila sca?uta B 33C 0 9&C D 2&C D )&C non mendelian agregare /amiliala

2ar>eri autoimunitate .re?ent @ecretie insulina /oarte sca?uta

@ensibilitate la insulina normal Aeto?a la debut !be?itate Pro.ortie + AC 1ransmitere B *& C ca si in .o.ulatie D )&C = 1&C non9mendeliana

5ia,etul zaharat tip 2 D caracterizare generala

.acientii cu 5? tip 2 pot sa prezinte la de,ut si(pto(atologia clasica (polidipsie: poliurie: polifagie: scadere ponderala) sau pot fi asi(pto(atici !neori: 5? tip 2 poate fi diagnosticat odata cu co(plicatiile cronice 1n general: pacientii cu 5? tip 2 nu dez9olta cetoacidoza decat in conditii exceptionale (infectii: trau(atis(e: stress chirurgical) .acientii cu 5? tip 2 pot sa dez9olte co(plicatii cronice (icroangiopate si (acroangiopate 5ecesul poate sur9eni (ai ales ca ur(are a co(plicatiilor cronice (acroangiopate (1&': '6C)

Categorii de persoane la risc

.ersoane o,eze: (ai ales cele cu o,ezitate a,do(inal8 .ersoane cu antecedente heredocolaterale de dia,et zaharat 6Qrsta @ $% ani 'nu(ite (inorit8;i etnice .ersoane cu afectare coronarian8 preexistent8: afectare cere,ro9ascular8: ,oala arterial8 periferic8 sau HT' .ersoane cu dislipide(ie 0e(ei cu istoric de dia,et gesta;ional sau (acroso(ie 0e(ei o,eze cu ,oala o9arelor polichistice .ersoane cunoscute anterior cu 1GT+10G=
+D, !!)

Tinte terapeutice actuale

H,'1c Glice(ie preprandiala Glice(ie postprandiala Colesterol 5 Colesterol H5 Trigliceride Tensiune arteriala 1&C ) 6:%H ( BH)R F* " 11* (g+dl (J* " 13* (g+dl) 1** " 1$% (g+dl () 1F* (g+dl) ) 1** (g+dl @ $* (g+dl (%* (g+dl) ) 1%* (g+dl ) 13*+F* ((gHg 1J " 2$=JSg+(T