Tumori maligne ale esofagului

Factori etiologici w Status nutriional malnutriia, deficiene vitaminoase, anemie, igien oral deficitar, intervenii chirurgicale n antecedente Carcinogeni specifici buturi fierbini, buturi alcoolice, tutun, esofagit radic, nitrozamine, toxine fungice
w

Afeciuni asociate achalazia, sdr. Plummer-Vinson, tyloz (hiperkeratoz palme-plante), diverticuloz, esofagit de reflux, hernia hiatal, esofagul Barrett, stenoze postcaustice, mucoas gastric ectopic Localizare anatomic
w

Anatomopatologie 1. Cancerul cu celule scuamoase (80%) - este frecvent la nivelul corpului esofagului (2/3) superioare 2. Adenocarcinomul (5%) - este frecvent la nivelul jonciunii gastroesofagiene mucoasa esofagian distal reflux metaplazia epiteliu cu celule cilindrice epiteliu scuamos gastro-esofagian epiteliu scuamos (esofag Barrett) 3. Leiomiosarcom 4. Boala Hodgkin 5. Carcinoid Algoritm diagnostic w disfagie progresiv (cel puin 1/2 din lumen obstruat) w scdere ponderal w voce rguit (paralizia nervului laringian - frecvent stg) w tutun w alcool Tranzit baritat esofagian - depisteaz precoce cancerul esofagian limitat la mucoas - determin extensia tumoral intra-esofagian - analizeaz axul esofagian - este important n leziunile stenozante cnd nu se poate efectua esofagoscopia

Esogastroendoscopia - periaj (citologie) - biopsie - echoendoscopie

Esogastroendoscopie

diagnostic = carcinom esofagian

non-diagnostic

Stadializare se repet la 4-6 spt - funcie hepatic se investigheaz alt etiologie - Rx toracic - CT-torace, abdomen (inclusiv suprarenale) - bronhoscopie pentru leziunile esofagiene superioare i mijlocii (dac exist interesare tumoral traheobronic este contraindicat) - echoendoscopie(alt patologie asociat) - toracoscopie - laparoscopie Stadializare Tratament w Stadiul 0 - rezecie chirurgical - de elecie - rezecie endoscopic - la pacienii cu risc crescut (dac tumora are diametru < 2 cm) - supravieuirea la 5 ani = 75%
w

Stadiul I i II a - intervenie chirurgical - chimioterapie, radioterapie pentru cei ce nu pot tolera intervenia chirurgical - supravieuirea la 5 ani = 40 - 50 %

Stadiul II b i III (T3N1M0) - intervenie chirurgical dac stadializarea preoperatorie arat minim invazie ganglionar (< 4 ganglioni)

- chimioterapie - radioterapie dac intervenia chirurgical nu este fezabil dac exist invazie ganglionar major (> 5 ganglioni) - supravieuirea la 5 ani = 15 - 20 % Stadiul III (T4N1M0) - chimioterapie - radioterapie - intervenie chirurgical paleativ - supravieuirea la 5 ani = 15% Stadiul IV - tratament paleativ (chimioterapie - radioterapie) - supravieuirea la 5 ani = 0%

Stadializare Inoperabil w paralizia corzii vocale (infiltrare sau compresiune nerv recurent) w fistul bronho-pulmonar w invazia marilor vase (Ao, VCS) i/sau pericardului w interesarea ganglionilor cervicali/celiaci w metastaze la distan w status de performan prost w malnutriie sever Intervenia terapeutic n acest stadiu poate fi: - intubaie transtumoral sau laser (termocoagulare) - radioterapie - chimioterapie - dilataie - bypass Inoperabil Rezecabil - explorare

nerezecabil limitarea interveniei chirurgicale 1/3 sup - faringo-laringo-esofagectomie - radioterapie 1/3 medie - intervenie chirurgical - rezecie en bloc - rezecie transhiatal ( pentru pacienii cu rezerv pulmonar limitat nefezabili unei morbiditate operatorie 15 - 20 % supravieuire < dect n urma rezeciei transtoracice: radicalitate mai

toracotomii mic) - radioterapie 1/3 inf - intervenie chirurgical - rezecie transhiatal - radioterapie cardia - esofagogastrectomie

- radioterapie Radioterapie - doza curativ 5000 - 6500 cGy - amelioreaz disfagia dar rspunsul are durat scurt (3-6 luni) - toxicitate - esofagita radic - fibroz pulmonar - mielosupresie Chimioterapie - cisplatin, 5-FU, bleomycin Tumori maligne ale stomacului Incidena - general - este n scdere - adenocarcinoamelor proximale este n cretere Precursori ai cancerului gastric: w polip gastric adenomatos (potenial malign corelat cu diametrul su i cu gradul displaziei) w gastrita cronic atrofic, metaplazia intestinal, aclorhidria w boala Menetrier w intervenia chirurgical pentru patologie nemalign n antecedente w infecie cu Helicobacter pylori Prezentare: Simptome: w scdere n greutate neexplicabil w disfagie w epigastralgii w dureri toracice substernale w simptomatologie dispeptic-ulceroas w anorexie w saietate precoce w plenitudine postprandial w vrsturi w HDS (hematemez, frecvent melen) w perforaie visceral Semne:
w w w w w w

formaiune tumoral epigastric hepatomegalie ascit caexie adenopatie supraclavicular stg. (Virchow - Troisier) adenopatie axilar stg. (ganglion Irish)

w w w

infiltrat tumoral periombilical (sister Mary Joseph) formaiune tumoral palpabil n Douglas la tueul rectal (Blumer) formaiune tumoral ovarian - Krukenberg

Evaluare diagnostic : w Esogastroduodenoscopie - acuratee diagnostic 98%

w

Tranzit baritat - acuratee > 90%

Biopsii multiple randomizate (dac nu se vizualizeaz anomalii ale mucoasei gastrice) pot stabili diagnosticul unui cancer gastric incipient (early cancer = interesarea mucoasei i submucoasei + ganglioni limfatici la 10-20 % din pacieni)
w w

Markeri tumorali CEA CA 12-5 CA 19-9

Anatomopatologie Adenocarcinom - (95%) Clasificarea Lauren - tip intestinal celule neoplazice ce formeaz structuri glandulare apare frecvent n stomacul distal frecvent la vrstnici, brbai > femei poate fi ulcerativ /polipoid frecvent asociat cu metaplazie intestinal este dominant n zonele unde cancerul gastric este epidemic (factori de mediu) - tip difuz celule cu coeziune proast ce infiltreaz i ngroa peretele gastric rezultnd tabloul linitei gastrice mai frecvent la tineri, femei > brbai se poate dezvolta n ntreg stomacul (mai frecvent la nivelul cardiei) apare n zonele endemice Clasificarea Borrmann : 1. Cancer ulcerativ 2. Cancer polipoid 3. Cancer schiros 4. Cancer gastric superficial - varietate rar ce presupune nlocuirea mucoasei gastrice normale cu celule canceroase dispuse sheet-like
w w

Limfoame- (4 - 6 %) Leiomiosarcom - (1-2 %)

Stadializare

Surgical options Proximal tumours Total or proximal subtotal gastrectomy with Roux N- reconstruction Mid-body tumours Total gastrectomy Distal tumours Distal subtotal gastrectomy with or without regional lymphadenectomy Splenectomy

Tratament Std I , II , III - boal tehnic rezecabil - margini negative - nu exist dovada bolii metastazate la distan Gastrectomie - parial / total R0, R1, R2 D1 sau D2 Std IV - boal recidivat - boal metastazat gastrectomie total sau parial paleative intervenie chirurgical bypass gastrostoma percutanat jejunostoma de alimentaie radioterapie chimioterapie (cisplatin, 5-FU)