POSITRON EMISSION TOMOGRAPH (PET)

ANDREI

ASIRIA

Medicina nucleara este o ramura a imagisticii medicale care utilizeaza cantitati reduse de material radioactiv pentru a diagnostica sau trata o varietate de boli, inclusive numeroase tipuri de canceri , boli de cardiace si malformatii. Medicina nucleare si in general procedurile de imagisitica radionucleare sunt noninvasive si, cu exceptia injectiilor intravenoase, sunt de obicei teste medicale nedureroase care ajuta doctorii sa emita un diagnostic . Printr-o examinare obisnuita cu raze X, imaginea este obtinuta prin expunerea organismului la radiatiile x provenite dintr-o sursa externa. Dimpotriva, in medicina nucleara, procedurile se bazeaza pe utilizarea unor materiale radioactive numite radiofarmaceutice sau radiotracer-I Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o tehnica de imagistica din medicina nucleara care produce o imagine tridimensional a proceselor functionale din organism.

In functie de tipul de investigatie medicala , radiotracer-ul este injectat in vena, inghitit sau inhalat ca si gaz si, in final, se va acumula in organul sau in zona corpului care se vrea a fi examinata . Sistemul detecteaza perechi de raze gamma emise n mod indirect de c tre un radionuclid emi tor de pozitroni (tracer), care este introdus in organism pe o molecula biologic activa. Imagini tridimensionale sunt obtinute in urma analizei computerizate a zonelor cu concentratii diferite detracer din organism . n scanere moderne, imaginile tridimensionale sunt adesea obtinute printr-o scanare tip CT cu raze X efectuata asupra pacientului, n aceea i sesiune, n aceea i ma in . n cazul n care molecula biologic activ ales pentru PET este FDG- un analog al glucozei imaginile cu concentra iile de tracer dau activitatea metabolica esutului, n functie de absorb ia locala a glucozei (pe regionale). De i utilizarea acestui marker reprezinta cel mai frecvent tip de scanare PET, alte molecule trasor sunt folosite n PET pentru obtine imagini ale tesuturilorin functie de concentra ia multor altor tipuri de molecule de interes.

Scurt Istoric Conceptul de tomografie cu emisie i transmisie a fost introdus de David E. Kuhl, Luke Chapman i Edwards Roy la sfr itul anilor 1950. Munca lui Gordon Brownell, Burnham Charles i a asocia ilor lor de la Spitalul General din Massachusetts, la inceputul anilor 1950 a contribuit semnificativ la dezvoltarea tehnologiei PET i a inclus prima demonstratie cu privire la anihilarea radia iilor pentru imagistica medical . Inova iile lor, incluzand utilizarea tevilor de lumin (light pipes) i analiza volumetric au fost importante n desf urarea imagisticii PET. n 1961, James Robertson i asocia ii s i de la Brookhaven National Laboratory a construit primul scaner PET cu un plan, poreclit "headshrinker." Prelungirea logic a instrumentatiei cu pozitroni a fost un design folosind dou matrice bidimensionale PC-I, finalizat in 1972. n scurt timp, a devenit clar pentru mul i dintre cei implica i n dezvoltarea PET c o matrice circulara sau cilindrica de detectori reprezinta urm torul pas. Desi multi cercetatori au luat aceast abordare, James Robertson i ZH Cho au fost primii care s propun un sistem inel, carea devenit prototip al formei actuale de PET. Scanerul PET / CT, atribuit Dr. David Nutt Townsend i Dr a fost numit de revista Time ca inven ie medical al anului n 2000.

Functionare Pentru a efectua scanare, izotop radioactiv cu rol de tracer este injectat in organism (de obicei n fluxul sanguin).Tracer-ul este ncorporat ntr-o molecul activ din punct de vedere biologic. Exist o perioad de a teptare pentru ca molecula activ sa devina concentrata n esuturile de interes,dupa care subiectul este plasat n scanerul de imagistica. Molecula cel mai frecvent utilizate n acest scop este fluorodezoxyglucoza (FDG), pentru care perioada de a teptare este de obicei o or . n timpul scan rii se nregistreaza concentratia din esut, pe masuta ce tracer-ul se descompune . Pe masura ce radioizotopi sufer dezintegrare cu emisie de pozitroni , aceasta emite un pozitron antiparticula a electronuluil, cu sarcina de semn opus. Pozitronul emis calatoreste in tesut pentru o distan scurt (de obicei, mai pu in de 1 mm, dar depinde de izotop), timp n care pierde energie cinetic . Se decelereaz pn la punctul n care poate interac iona cu un electron. La intalnire, se anihileaz att de electronul cat i pozitronul, producand o pereche de fotoni de anihilare (gamma) ce se deplaseaz n direc ii opuse. Acestea sunt detectate atunci cnd ajung la un scintilator din dispozitivul de scanare, creand o explozie de lumina, care este detectata de tuburile fotomultiplicatoare sau de fotodiode de siliciu in avalansa (Si APD). Tehnica depinde dedetectarea simultana sau intamplatoare a perechii de fotoni care se deplaseaz n direc ii aproximativ opuse (ar fi exact opuse fata de centrul lor de masa, dar scanerul nu are nici o modalitate de a afla acest lucru, i are o u oar toleran de eroare de directie).

Localizarea evenimentului de anihilare a pozitronilor In majoritatea cazurilor, in urma dezintegrarii rezulta doi fotoni gamma de 511keV , emisi la aproape 180 de grade unul de altul - deci, este posibil s localizeze sursa lor de-a lungul unei linii drepte de coinciden (numit linia de r spuns, sau LOR). n practic , LOR are o l ime finit pentru ca fotonii emi i nu sunt exact la 180 de grade diferenta. Reconstructia imaginii, utiliznd statisticile coinciden Folosind datele statistice colectate de la zeci de mii de evenimente coinciden putem scrie un set de ecua ii simultane pentru activitatea total a fiec rei portiuni de esut de-a lungul mai multor LOR i, astfel, poate fi construita o hart a radioactivitatii in func ie de locul de amplasare bucatii de tesut (numit voxel)

Harta rezultata prezinta esuturile n care moleculara tracer a devenit concentrat , i poate fi interpretat de c tre un medic radiolog sau de catre specialistul in medicin nuclear, n contextul diagnosticului pacientului i al planul de tratament. Zonele de intensitate ridicata, denumite zone (puncte) fierbinti, reprezinta zonele in care s-au acumulat cantitati ridicare de radiotracer si respectiv in care nivelul de activitate chimica este ridicat. Zonele mai putin intense - puncte reci - indica o concentratie scazuta de radiotracer si mai putina activitate chimica.

Datele brute colectate de c tre un scaner PET sunt o list de "evenimente coincidenta", = detectarea aproape simultana a anihilarii fotonilor de catre o pereche de detectori. Fiecare eveniment coinciden reprezint o linie n spa iu care leaga cei 2 detectori intre care are loc emisia de pozitron. Evenimentele coincidenta = grupate n imagini de proiec ie, numite sinograme . Sinogramele sunt sortate dupa unghiul de vizualizare(pentru imagini 3D). Imaginile sinograme sunt similare cu proiec iile capturate intr-o tomografie computerizata (CT) i pot fi reconstruite ntr-un mod similar. Cu toate acestea, statisticile de date sunt mai slabe dect cele ob inute prin tomografia de transport. Datele PET sunt afectate de evenimente de mpr tiere i aleatorii mult mai dramatic dect datele CT . n practic , ca si parte de pre-procesare a datelor, este necesar o corec ie pentru coinciden e aleatoare - estimarea mpr tierii fotonilor,corectia timpului mort (dup detectarea unui foton, detectorul trebuie s "r ceasc " din nou) etc.

Reconstruc ie 2D/3D

Primele scanere PET au avut doar un singur inel de detectori, prin urmare, achizi ia de date i reconstruc ie ulterioara a fost limitata la un singur plan transversal. Multe din scanerele moderne includ acum mai multe inele, formnd n esen , un cilindru de detectori. Exist dou abord ri pentru a reconstrui datele de la un astfel de scaner: - s trateze fiecare inel ca o entitate separat , astfel nct s fie detectate coinciden ele doar printr-un inelsunt si apoi imaginile de la fiecare inel sunt reconstruite n mod individual(2D ), sa determine coincidente intre inele, precum i n cadrul inelelor, apoi sa reconstruiasca ntregul volum mpreun (3D). Tehnicile 3D au o sensibilitate mai mare i sunt mai putin zgomotoase, dar sunt mult mai sensibile la efectele de mpr tiere si aleatorii,si necesit un computer cu resurse corespunzatoare

Combina ie de PET cu CT sau RMN Un scanner PET monitorizeaza sau masoara functiile importante ale organismului fluxul sanguine, utilizarea oxigenului in procese, metabolizarea zaharului ( glucozei) pentru a ajuta doctoral sa evalueze cat de bine functioneaza organele si tesuturile. Imagistica CT utilizeaza echipament specific radialiilor X, si in anumite cazuri, chiar un material contrastant, pentru a produce imagini multiple ale interiorului corpului.Aceste imagini pot fi apoi prelucrate de calculator si interpretate de catre un radiolog. In anumite centre,tehnicile PET sunt suprapuse cu o tomografie computerizata (CT) sau imagine de rezonanta magnetic (MRI) pentru a produce imagini special - procedura cunoscuta sub numele de fusiune a imaginior sau co-inregistrare. Aceste imagini complexe permit ca informatiile provenite din doua studii (surse) diferite sa fie corelate si interpretate impreuna ca o singura imagine, conducand astfel (printr-o informatie mai precisa) la un diagnostic de o acuratete ridicata

.Fiind efectuate ntr-o succesiune imediat , n aceea i sesiune, fara ca pacientul sa-si schimbe pozi ia ntre cele dou tipuri de scan ri - cele dou seturi de imagini sunt mult mai precis nregistrate iar zonele de anomalie pe imagistica PET poate fi mai mult perfect corelate cu informatiile anatomice din imaginile CT. Acest lucru este foarte util in reprezentarea detaliata a organelor n mi care sau structurilor anatomice cu varia ie mai mare, mai frecvente n afara creierului. Cel mai mare aparat PET/RMN din lume a nceput s func ioneze n aprilie 2009: un tomograf 9.4 Tesla de rezonan magnetic (RMN) combinat cu un tomograf cu emisie de pozitroni (PET).n prezent, doar capul i creierul pot fi studiate in camp magnetic de o astfel de intensitate.

Radionuclizi Radionuclizii folositi n scanarea PET sunt de obicei izotopi cu timp mic de njum t ire, cum ar fi carbon-11 (~ 20 min), de azot-13 (~ 10 min), oxigen-15 (~ 2 min), ifluor-18 (~ 110 min ). Acesti radionuclizi sunt ncorporati fie n compu i aflati n mod normal de organism, cum ar fi glucoza (sau analogi ai glucozei), ap sau amoniac,sau n molecule care se leaga de receptorii sau medicamente . Tehnologia PET pot fi utilizata pentru a urm ri calea biologica a oricarui compus din organismul viu ,cu condi ia ca acesta sa poata fi marcat radioactiv cu un izotop PET. Astfel, procesele specifice care pot fi cercetat cu PET sunt practic nelimitate, i radiotracer-i avand ca tinta molecule si procese noi continu s fie sintetizati. Datorit timpului de njum t ire scurt al radioizotopilor, radiotracer-i au fost n mod tradi ional produsi printr-un ciclotron, n imediata apropiere de facilitatea de imagistica PET. Spre exemplu,timpul de njum t ire al fluor-18 este suficient de lung pentru ca radiotracer-i etichetati cu fluor-18 pot fi fabricati comercial si transportati la centre de imagistica. Recent au devenit disponibile n comer generatoare de rubidiu-82. Acestea con in de stron iu-82, care se dezintegreaz prin captur de electroni la emiterea pozitroni rubidiu-82.

Limit ri Limit rile pentru utilizarea pe scar larg a PET provin din costurile ridicate de productie a radionuclizilor pentru scanarea PET i nevoia a avea la fa a locului aparate chimice de sinteza special adaptate pentru a produce radiofarmaceutice Pu ine spitale i universit i sunt capabile s men in astfel de sisteme, i cele mai multe clinici PET sunt sus inute de c tre anumiti furnizori de radiotraceri Aceast limitare restric ioneaz clinicile PET n primul rnd la utilizarea de traceri cu fluor18, care are un timp de njum t ire de 110 minute i poate fi transportat la o distan rezonabil nainte de utilizare, sau cu rubidiu-82, care pot fi creat ntr-un generator portabil i este utilizat in studiile despre perfuzii miocardice. Deoarece timpul de njum t ire pentru fluor-18 este de aproximativ dou ore, doza preg tita dintr-un medicament radiofarmaceutic care poart acest radionuclid va fi supusa unor multiple dezintegrari in timpul unei zilei de lucru. Este deci necesara recalibrarea frecvent a dozei r mase (determinarea activitatii pe unitatea de volum) i o planificare atent n ceea ce prive te examinarea pacientului

In general, procedurile de medicina nucleara pot fi consumatoare de timp .Poate lua de la cateva ore la zile pentru ca radiotracer sa se acumuleze in aria care se vrea studiata , deci partea de imagistica poate dura astfel cateva ore.

Provocarea pentru noile echipamente care apar este tocmai de a scurta durata acestor proceduri. Rezolutia structurilor organismului obtinuta prin medicina nucleara poate sa nu fie la fel de clara precum cea obtinuta prin alte tehnici de imagistica cum ar fi CT sau MRI. Scanarile PET pot da rezultate false in cazul in care echilibrul chimic al organismului pacientului nu este in limitele normale.

In mod specific,resultatele testelor pacientilor diabetici sau ale acelor patienti care au mancat cu cateva ore inaintea examinarii pot fi sever afectate , datorita faptului ca nivelul zaharului si/sau insulinei in sange s-au modificat. Deoarece substantele radioactive se descompun repede si sunt eficiente numai pentru o scurta perioada de timp, este important ca pacientul sa fie la timp atunci cand are o programare , pentru ca substantele radioactive sa I se administreze la momentul potrivit.

Aplicatii PET este att un instrument medical i de cercetare. Acesta este utilizat foarte mult n oncologie clinic (imagistica medicala a tumorilor, determinare metastaze),precum i pentru diagnosticul clinic al anumitor boli cerebrale difuze, cum ar fi cele care cauzeaz diferite tipuri de demen . PET este, de asemenea, un instrument important de cercetare a harti creierului uman si a functiei cardiace. PET este, de asemenea, utilizat n pre-studiile clinice care utilizeaz animale. Acest lucru este deosebit de valoros n cercetarea cancerului, astfel cum rezult ntr-o cre tere a calit ii statistice a datelor i reduce substan ial num rul de animale necesare pentru un studiu dat. Metode alternative de scanare includ tomografia computerizata (CT),imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) i imagistica prin rezonanta magnetica functionala (fMRI), CT cu ultrasunete i de emisie de fotoni . (SPECT). n timp ce unele tehnici de imagistica, cum ar fi CT i RMN , izoleaza modific ri anatomice din organism, PET si SPECT sunt capabile s detecteze zonele de detaliu biologie moleculara (chiar nainte ca schimbarile anatomice sa aiba loc). PET face acest lucru folosind sonde moleculare marcat radioactiv, care au rate diferite de absorb ie n func ie de tipul i func ia esutului implicat. Schimbarea fluxului sanguin n diverse structuri anatomic poate fi vizualizata i relativ cuantificata cu o scanare PET.

Oncologie Oncologie: scanarea PET cu tracerul fluor-18 FDG, este utilizat pe scar larg n oncologie clinic . .

O doz tipic a FDG utilizata ntr-o scanare oncologic este de 200400 MBq pentru un om adult. Deoarece atomul de oxigen, care se nlocuie te cu F-18 pentru a genera FDG este necesar pentru urmatorul pas in metabolismul glucozei, n toate celulele, nu mai apar reac ii n FDG. n plus,majoritatea esuturilor (cu excep ia notabil de ficat i rinichi), nu se poate elimina fosfat . Acest lucru nseamn c FDG este prins in orice celula care este nevoie, pn cnd se dezintegreaza, deoarece zaharuri fosforilate,din cauza lor de a percepe ionice, nu poate ie i din celul . Ca rezultat, FDG-PETpoate fi folosit pentru diagnosticarea, stadializarea, monitorizarea si tratamentul de cancer.

Neurologie:

Neuroimagistica PET se bazeaz pe presupunerea c zonele de radioactivitate ridicata sunt asociate cu activitatea creierului.Se m soar indirect fluxul de sange in diferite p r i ale creierului, considerate a fi corelate, folosind tracer oxigen-15. . Creierul este, n mod normal, un utilizator rapid de glucoz , i deoarece in boli patologice ale creierului, cum ar fi Alzheimer, metabolismul glucozei i oxigenului scade foarte mult, standardul FDGPET al creierului poate fi, de asemenea, cu succes folosit pentru a diferen ia boala Alzheimer de la alte procese de dementa, i, de asemenea, de a face diagnosticarea precoce a bolii Alzheimer.

Beneficii Informatiile furnizare de examinarile medicinei nucleare sunt unice si adesea nu pot fi obtinute utilizand alte tehnici de imagistica. Pentru multe boli, scanarile nucleare furnizeaza cele mai folositoare informatii necesare pentru a emite un diagnostic sau pentru a stabili un tratament daca exista. Medicina nucleara este mai putin costisitoare si furnizeaza informatii mai precise decat interventiile chirurghicale de explorare. Identificand schimbarile in organism , la nivel celulat, imagistica PET poate detecta in stadiu incipient o boala, inainte ca aceasta sa fie vizibila prin alte teste imagistice cum ar fi CT sau MR. Beneficiile unui scaner combinat PET/CT: mai multe detalii si un nivel ridicat de acuratete, pentru ca ambele scanari sunt efectuate simultanm, fara ca pacientul sa fie nevoit sa-si schimbe pozitia; deci este mai putin loc pentru greseli (surse de erori); mult mai convenabil pentru pacientul care se supune la doua examinari(CT & PET) intr-o singura sedinta (in loc sa vina in doua dati diferite)

Riscuri Pentru ca dozele de radiotracer administrate sunt mici, diagnosticurile in urma procedurilor de medicina nucleara rezulta in urma unei expuneri reduse la radiatie, acceptabila pentru stabilirea diagnosticului. Prin urmare, riscul in urma expunerii la radiatie este foarte mic in comparatie cu beneficiile potentiale. Procedurile de diagnostic de medicina nuclear sunt dj folosite de mai mult de 5 decenii si nu sunt cunoscute efecte adverse pe termen lung asta datorita expuneii la o doza atat de scazuta. Reactii alergice la radiofarmaceutice pot surveni, dar sunt extreme de rare si de obicei neglijabile.Cu toate acestea, personalul responsabil cu investigatiile medicale (doctor,asistent, tehnician) ar trebui informat cu privire la orice fel de alergie sau in legatura cu orice problem pot aparea in timpul examinarii. Injectiile cu radiotracer pot cauza o usoara durere sau roseata dar care ar trebui sa dispara rapid.

^ Ter-Pogossian, M.M.; M.E. Phelps, E.J. Hoffman, N.A. Mullani (1975). "A positron-emission transaxial tomograph for nuclear imaging (PET)". Radiology 114 (1): 8998.OSTI 4251398. ^ Phelps, M.E.; E.J. Hoffman, N.A. Mullani, M.M. Ter-Pogossian (March 1, 1975)."Application of annihilation coincidence detection to transaxial reconstruction tomography". Journal of Nuclear Medicine 16 (3): 210224. PMID 1113170. ^ Sweet, W.H.; G.L. Brownell (1953). "Localization of brain tumors with positron emitters".Nucleonics 11: 4045.

^ A Vital Legacy: Biological and Environmental Research in the Atomic Age, U.S. Department of Energy, The Office of Biological and Environmental Research, September 2010, p 25-26 ^ IDO, T., C-N. WAN, V. CASELLA, J.S. FOWLER, A.P. WOLF, M. REIVICH, and D.E. KUHL, ``Labeled 2-deoxy-D-glucose analogs. -labeled 2-deoxy-2-fluoro-D-glucose, 2-deoxy-2-fluoroD-mannose and C-14-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose, The Journal of Labelled Compounds and Radiopharmaceuticals 1978; 14:175-182. ^ BROWNELL G.L., Dave Marcum, B. HOOP JR., and D.E. BOHNING, ``Quantitative dynamic studies using short-lived radioisotopes and positron detection in Proceedings of the Symposium on Dynamic Studies with Radioisotopes in Medicine, Rotterdam. August 31 September 4, 1945. IAEA. Vienna. 194824. pp. 161-172. ^ ROBERTSON J.S., MARR R.B., ROSENBLUM M., RADEKA V., and YAMAMOTO Y.L., ``32Crystal positron transverse section detector, in Tomographic Imaging in Nuclear Medicine,. ^ http://www.petscaninfo.com/zportal/portals/phys/petct/history ^ Michael E. Phelps (2006). PET: physics, instrumentation, and scanners. Springer. pp. 8 10. ISBN 0387349464.

Pacientul. Pentru a fi supus unei proceduri de imagisica medicala nucleara, nu este necesar ca pacientul sa fie spitalizat, dar acest lucru nu este exclus. Pacientul este pozitionat pe o masa de examinare, iar daca este necesar, medicul sau tehnicianul va insera o linie intravenoas (IV) n mn sau bra . n func ie de tipul de examen nuclear care este n curs, doza de radiotracer este apoi injectata intravenos, nghi ita sau inhalata sub forma de gaz. Dureaza aproximativ 60 de minute pentru ca radiotracer-ul sa calatoreasca prin organism i s fie absorbit de organele sau esuturile care urmeaza a fi studiate. Pacientului i se va cere s se odihneasc n lini te, evitnd sa se miste i sa vorbeasca. Pacientului I se poate cere sa bea un material contrastant care sa se localizeze in intestine si sa ajute radiologul sa interpreteze studiul. Apoi pacientul este introdus in aparatul scaner PET/CT si procedura poate incepe.Este important ca pacientul sa ramana nemiscat in timpul imagisticii Examinarea CT va fi efectuata prima, urmata de scanarea PET.Ocazional, se va mai efectua o a doua evaluare CT, cu un material contrastant. Scanarea CT propriu-zisa dureaza mai putin de 2 minute ; scanarea PET dureaza 20-30 de minute, ceea ce face ca durata aproximativa a examinarii sa fie de circa 30 de minute.

In functie de ce organ sau tesut este examinat, pot fi efectuate teste suplimentare , cu alte substante tracer sau alte medicamente ceea ce poate prelungii procedura pana la 3 ore. Spre exemplu, daca pacientul este investigat in legatura cu o boala cardiaca, poate fi supus la o scanare PET inainte si dupa effort fizic sustinut sau inainte si dupa administrarea medicamentelor intravenoase care accelereaza fluxul sanguin catre inima. Atunci cand examinarea este complete, pacientului I se cere sa astepte pana cand tehnicianul verifica imaginile, pentru eventualitatea in care mai sunt necesare alte imagini suplimentare. .Necesitatea efectuarii unor imagini suplimentare nu inseamna in mod necesar ca a fost o problema in timpul examinarii sau ca s-a detectat ceva anormal, deci acest lucru nu ar trebui sa fie un motiv de ingrijorare. In orice caz, pacientul nu este expus la radiatii suplimentare in timpul acestei proceduri.

Cu exceptia injectiilor intravenoase, majoritatea procedurilor nucleare sunt nedureroase si sunt doar rareori asociare cu discomfort semnificant sau cu efecte secundare. Daca radiotracer-ul a fost administrat intravenos, pacientul va simti o usoare intepatura, atunci cand acul este introdus in vena prin linia intravenoasa. Atunci cand materialul radioactiv este injectat in brat, este asociat cu o senzatie de rece urcand de-a lungul bratului, dar in general nu exista alte efecte secundare. Atunci cand este inghitit, radiotracerul nu are gust ( sau este foarte slab).Inhalat, nu prezinta nici o diferenta fata de inspiratia aerului din camera. Este important ca pacientul sa ramana nemiscat in timp ce imaginile sunt inregistrate.Desi procedura de imagistica nucleara in sine nu produce durere, poate surveni un oarecare discomfort datorita necesitatii de a ramane nemiscat sau de a sta intr-o anumita pozitie in timpul examinarii. In cazul pacientului claustrofobic, acesta poate suferi de usoare anxietate in timpul scanarii. Dupa o astfel de examinare, pacientul isi poate efectua activitatile obisnuite desigur, in afara cazului in care medicul sau tehnicianul va da instructiuni speciale. In timpul procesului natural de descompunere radioactiva, cantitatea redusa de radiotracer din organismul supus procedurii PET isi va pierde radioactivitatea treptat. Va fi de asemenea eliminata prin urina pe parcursul orelor/zilelor urmatoare, fapt pentru care pacientul este incurajat de catre medic sa consume cantitati suficiente (ridicate) de apa, pentru a ajuta drenajul.