EKG - ul normal NSA postero-superior n AD cu o frecven de 60-90/minut NAV n planeul atrio-ventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre

pre atriu NSA este conectat cu NAV prin ci de transmitere specializate (3) : fasciculul anterior (Bachman) se termin la nivelul treimii superioare a NAV fasciculul mijlociu se termin la nivelul treimii medii a NAV Wenckebach fasciculul posterior - al treilea se termin la nivelul treimii inferioare a NAV Thorel -exist un asincronism fiziologic de depolarizare atrial de maxim 0,02 s. -primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stng. -unda de depolarizare este transmis din aproape n aproape, fr a beneficia de ci de transmitere preferenial. -viteza de propagare a stimulului electric n atriu este de aproximativ 1000 mm/s. -in paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis ctre NAV (fasciculul Bachman reprezint calea preferenial de conducere ntre NSA i NAV), unde acesta sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor joncionale blocante. -apare defazajul dintre sistola atrial i cea ventricular. -cnd este scos din funciune NSA, NAV preia funcia stimulatoare cu o frecven de 4050/min. -dup depirea blocrii din NAV, impulsul merge prin fasciculul Hiss cu o vitez de aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n zona subendocardic prin reeaua Purkinje stimulul electric va produce depolarizri pe suprafee foarte mici i direcii aleatorii -fibrele Purkinje se distribuie pentru jumtatea intern a miocardului ventricular, din acest motiv aceast regiune se va depolariza instantaneu, modificrile pe EKG fiind foarte greu de evideniat, aceast zon fiind aa numita zon mut miocardic -La nivel ventricular prima poriune depolarizat este reprezentat de septul interventricular (treimea medie a feei stngi a SIV). -Ulterior frontul de und se deplaseaz spre baza inimii. -Datorit faptului ca VS este mai gros dect VD, depolarizarea dureaz mai mult la nivelul acestuia, astfel nct n momentul depolarizrii complete a VD, zonele posteroinferioare ale VS nu sunt nc depolarizate. -Ultima poriune din cord care se depolarizeaz este zona inelelor fibroase.

Tipuri de electrozi i derivaii Derivaia reprezint un circuit electric constituit din 2 electrozi care recolteaz poteniale de depolarizare, care sunt conectai la aparatul de EKG. Derivaiile pot fi : -bipolare -cnd se folosesc doi electrozi activi (cele 3 derivaii standard ale membrelor) -unipolare sau monopolare -cnd un electrod este activ (explorator) i al doilea este indiferent (plasat la un potenial constant). n plan frontal - derivaii standard bipolare 2 electrozi exploratori - derivaii standard unipolare 1 electrod explorator i 1 electrod neutru

Se utilizeaz 4 electrozi: -2 pe membrele superioare (rou mn dreapt i galben mn stng) -2 pe membrele inferioare (verde picior stng i negru picior drept) n plan frontal -6 derivatii

DI (electrod negativ la nivelul minii drepte i electrod pozitiv la nivelul minii

stngi) DII (electrod pozitiv la piciorul stng, negativ la mna dreapt) DIII (electrod pozitiv la piciorul stng i negativ la mna stng) aVF (electrod pozitiv la piciorul stng, cel negativ ceilalti 2 electrozi se leaga impreuna) aVL (electrod pozitiv la braul stng, cel negativ - ceilalti 2 electrozi se leaga impreuna) aVR (electrod pozitiv la braul drept, cel negativ - ceilalti 2 electrozi se leaga impreuna) (a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)

n plan orizontal Derivatii unipolare precordiale V1 sp 4 IC parasternal drept V2 sp 4 IC parasternal stng V3 jumtatea distanei ntre V2 i V4 V4 sp 5 IC pe linia medioclavicular V5 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar anterioar V6 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar medie Derivatii unipolare precordiale Pot fi aplicate i derivaii suplimentare stngi: V7, n spaiul 5 intercostal, pe linia axilar posterioar stng V8, n spaiul 5 intercostal, pe linia scapular medie stng V9, pe linia paravertebral stng, la jumtatea distanei dintre V8 i coloana vertebral. De asemenea pot fi utile pentru diagnosticul unui infarct miocardic de ventricul drept i precordialele drepte: V3R, V4R, V5R i V6R, cu localizare simetric cu cea a precordialelor stngi Etapele de interpretare a EKG-ului Aprecierea ritmului Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel: neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie

regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie

Aprecierea ritmului Criterii de ritm sinusal: criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P Calcularea frecvenei cardiace -viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s (de obicei) -se aplica formula: 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive (1500=25X60 sec) -1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de 25mm/s). Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii.

La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.

Calcularea axului QRS -Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine maxim indic faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcia derivaiei respective. Dac aceasta und maxim e pozitiv atunci direcia vectorului este n sensul axei acelei derivaii. Dac este negativ, are sens opus. -Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine minim indic faptul c vectorul e perpendicular pe direcia derivaiei respective. Calcularea axului QRS Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale. Exist un astfel de complex axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul Calcularea axului QRS

Nu exist un complex echidifazic: -Alegem un complex ct mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic -Cutm derivaia perpendicular pe acest complex element care ne furnizeaz direcia -Apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul -Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia axei n funcie de preponderena negativ sau pozitiv a complexului considerat iniial ca echidifazic Metoda clasic de calcul a axei QRS Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe dou din cele 3 derivaii standard (DI, DII, DIII). Se calculeaz suma vectorial a deflexiunilor complexului QRS n milimetri pentru fiecare din cele dou derivaii alese. Etapa 1 n DI, unda R are +16mm i unda q are -2,5mm, suma rezultant fiind de +13,5. Trasm apoi o perpendicular pe DI n partea pozitiv a acesteia (rezultanta e pozitiv) Etapa 2 Se face acelai lucru pentru DIII Etapa 3 Punctul de intersecie al celor dou perpendiculare se unete cu centrul i se traseaz raza corespunztoare, msurndu-se ulterior unghiul obinut, care d nclinaia axei electrice a cordului. Analiza morfologic Unda P reprezint depolarizarea atriilor Durata -0,08-0,11s

Amplitudinea -2,5 mm 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV

Orientarea vectorial -P este pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR; axa undei P este de aproximativ ntre +30 i +60 Forma -rotunjit cel mai des n cupol Segmentul PQ -reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrio-ventriculare -durat normal ntre 0,02 i 0,12 s (0,07 s n medie) -poziia -izoelectric Intervalul PQ Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculi

Durata -0,12 0,21 s variaz n funcie de : -vrst (mai sczut la tineri, crescut la vrstnici) -frecvena cardiac (crescut n bradicardie, sczut n tahicardie). Complexul QRS -reprezint depolarizarea ventricular Durata -0,08 0,10 s Amplitudinea:-normal 0,5 1,6 mV (16 mm) Orientarea vectorial- ntre +30 i +60 grade Se admit i variaii fiziologice ntre 0 i 90 grade

0 la obezi cord orizontalizat 90 - cord verticalizat la cei slabi i nali !! prin convenie R pozitiv iar Q i S negative

Forma complexului QRS Complexul QRS -format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub aceast dimensiune Prima und pozitiv -R, urmtoarele -R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric- R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz s Dac nu exist nici o und R, complexul se noteaz QS n derivaiile precordiale aspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6. Criterii de normalitate pentru unda Q Unda Q -s existe numai n derivaiile stngi -D1, aVL, V5, V6 -prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic !

Durata -maxim 0,04 s (un ptrel) Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire

Timpul de apariie a deflexiunii intrinsecoide (TADI) -Reprezint intervalul de timp ntre nceputul depolarizrii ventriculare i momentul n care unda de excitaie ajunge la epicard cel mai aproape de electrodul explorator = intervalul de timp ntre nceputul complexului QRS i momentul nregistrrii vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRS -TADI se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6 Segmentul ST Reprezint repolarizarea lent ventricular Durata nu are semnificaie practic

Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2 mm Unda T Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular

Durata -0,12-0,30 sec, fr importan practic Amplitudinea -cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R Orientarea vectorial este orientat la fel cu axa QRS

Forma : rotunjit, uor asimetric, cu panta ascendent mai abrupt dect cea descendent; poate fi bifid, o prim parte izoelectric i alta pozitiv

Intervalul QT Reprezint sistola electric ventricular, care corespunde intervalului de la nceputul undei q pn la sfritul undei T. variaz invers proporional cu frecvena cardiac valorile sale se pot corecta n funcie de frecvena cardiac (QT), conform formulei Bazett: QT= QT/RR^1/2, unde RR este intervalul RR n ms limita superioar a intervalului QTc este de 0,45 sec Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind considerat normal dac nu depete jumtate din durata R-R

Patologic n diselectrolitemii crescut n hipercalcemii, hiperpotasemii i sczut n hipopotasemii Unda u Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care apare datorit unor postpoteniale din anumite regiuni ale miocardului ventricular Durata -0,15 i 0,25 s Amplitudinea -sub 2mm Forma -rotunjita Orientarea vectorial -aceeai cu unda T din derivaia respectiv Patologic poate crete n amplitudine n hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativ n leziunile coronariene ischemice

TULBURARI DE CONDUCERE BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat -60-100 Cile internodale- conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV. Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul generat -40-60 bpm. Fasciculul His- transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i stng

bpm.

Sistemul Purkinje- localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat -20-40 bpm. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii de la atrii la ventriculi Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaz la nivelul nodului atrioventricular- ntrziere a impulsului atrial la acest nivel (pauza care precede stimularea ventriculilor este mai lung decat pauza normal). BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I -alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V, dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular. -EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioar a normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmat de complexul QRS corespunztor. BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II -dintr-un numr oarecare de activri atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular -rata de conducere- exprim raportul dintre numrul total de activri atriale (P) i cele care se transmit la ventriculi (QRS). -rata de blocare- exprim numarul de activri atriale ce nu sunt conduse. BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach) -forma cea mai comun a BAV grad II -alungirea conducerii AV este progresiv, pana la blocarea unui stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic. -blocajul se produce la nivelul NAV -produs de -stimulare parasimpatic excesiv

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach) -intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pn cnd nodul AV nu mai este stimulat (absena QRS) -dup cel mai lung interval PR, unda P nu mai este urmat de complexul QRS corespunztor=P blocat - dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial i secvena se repet. BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach) O perioad(Wenckebach) cuprinde 3-10 secvene P-QRS, rar mai multe. intervalele R-R din timpul unei perioade scad progresiv, deoarece incrementul intervalului P-R este maxim de la prima la a doua secventa P-QRS, scaznd progresiv la cele ulterioare. De exemplu, daca intervalele P-R sunt n ordine 0,16 sec, 0,21 sec, 0,24 sec, 0,26 sec, incrementele P-R-urilor vor fi de 0,05 sec, 0,03 sec,0,02 sec. n consecin, intervalele R-R se vor reduce cu 0,03 i 0,02 sec. Aceast comportare caracterizeaz fenomenul Wenckebach Criterii de diagnostic ale BAV grad II tip I: variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate -relaia de proporionalitate invers ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung) - intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaz imediat pauzei BAV grad II tip II (Mobitz II)

-blocarea, sistematizat sau nu, a unui stimul atrial, neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori -apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil a intervalelor PR -intervalul R-R care cuprinde unda P blocat este dublul intervalelor R-R de baz -constana intervalului PR BAV grad II 2/1 -este condus unul din doi stimuli atriali. -frecvena ventricular este exact jumatate din cea atrial. -la dou unde P corespunde un singur complex QRS, intervalul P-P fiind constant. -intervalul P-R al secvenelor conduse este normal sau alungit, dar fix. BAV de grad inalt sau avansat -blocarea a dou sau mai multor impulsuri atriale consecutive. -undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse. -btaia condus la ventricul -captur ventricular. -raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). -ritmul undelor P este constant, intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai, normal sau prelungit. -intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P. BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET) -imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la miocardul ventricular -miocardul atrial i miocardul ventricular -activai independent de ctre nodul sinoatrial i respectiv de ctre un centru idioventricular. -blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic. BAV III-criterii EKG: -undele P se succed regulat, ritmic, cu frecventa variata -complexele QRS se succed ritmic, regulat, cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P -intre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila -undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS TULBURRILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULAR -exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul anterosuperior stng i fasciculul postero-inferior stng. -fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS). -se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare. -blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV complet subhisian

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT -ramura dreapta a fasciculului His este intrerupta complet -primul care se depolarizeaza -ventriculul stng (contrar normalului) -ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua etap prin transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta -repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat -apar modificri secundare de faz terminal n derivaiile V1-V2 (depresia segmentului ST i inversarea undei T) CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRD 1 -durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) 2 -TADI crescut (0,04-0,06 sec) n V1-V2 3 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1 (normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6 4 -aspectul complexului QRS: RR, rR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de durat crescut, largi) i de tip qRs n derivaiile stngi 5 modificri secundare de faz terminal -prezente de partea blocajului, n derivaiile drepte (V1-V2). 6 axa QRS-normala BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG -ramura stanga a fasciculului His este blocata -exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului ventricular; ordinea de depolarizare este normala -ca urmare a ntrzierii marcate a activrii ventriculului stng se scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua mase ventriculare. -repolarizrea se realizeaz complet desincronizat, primul teritoriu miocardic ventricular complet repolarizat fiind peretele liber drept. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRS 1.Durata QRS -crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii. 2.TADI -modificri doar de partea blocajului (crescut = 0,08-0,10 sec n derivaiile stngi i nedeterminabil=complexe QS sau normal=complexe de tip qrS n derivaiile V1-V2). 3.Raportul R/S -normal (>1) n toate derivaiile datorit pstrrii succesiunii activarii ventriculare. 4.Aspectul complexelor ventriculare: -de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2 -de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6.

5.Faza terminal (ST-T) -modificri de tip depresia segmentului ST i inversarea undei T de partea blocajului (derivaiile stngi). 6.Axa QRS-normala HEMIBLOCURILE -ramul stng al fascicului His este alctuit din trei fascicule: septal, stng anterior i stng posterior. -blocajul de conducere la nivelul unui singur fascicul -hemibloc. -cele mai importante hemiblocuri : -hemiblocul stng anterior (HBSA) -hemiblocul stng posterior (HBSP) -in hemiblocuri cel mai important aspect EKG este devierea axei QRS! HBSA -conducerea prin fasciculul stng anterior este blocat -curentul de depolarizare ajunge la nivelul fasciculului stng posterior i apoi spre suprafaa intern cardiac -se produce depolarizarea miocardului ventricular stng, dup un vector orientat n direcie infero-superioar i de la dreapta la stnga. -EKG -unda R- nalt, pozitiv n DI, aVL -unda S adnca n aVF, DII, DIII -HBSA -deviaie axial stng (-30 pana la -90 grade). HBSP -conducerea prin fasciculul stng posterior este blocat; -curentul de depolarizare ajunge la nivelul fasciculului stng anterior -depolarizarea miocardului ventricular se produce dup un vector orientat n direcie supero-inferioar i de la stnga la dreapta. -EKG -unda R nalta n derivaiile inferioare -unda S adnca n derivaiile stngi laterale. -HBSP -deviaie axial dreapt (+90 pana la 180 grade). SDR. DE PREEXCITAIE VENTRICULAR (PEV) - descrise de Wolff, Parkinson i White (sdr. WPW) - reprezint activarea prematur a unei zone restrnse sau a totalitii miocardului ventricular nainte ca excitaia s fi sosit la acest nivel pe cile fiziologice de conducere nodohissiene PEV-MECANISME: 1.existena unei ci de conducere prefereniale -fasciculele Palladino-Kent- conexiune direct ntre etajul atrial i cel ventricular; sunt situate pe peretele lateral drept, peretele posterior al cordului sau pe peretele lateral stng; ele genereaz sindroamele WPW clasice (tip A, B, C)

-fasciculele Mahaim-conexiune ntre fasciculul His i miocardul ventricular de lucru -fasciculele James-conexiune ntre NSA i treimea inferioar a NAV sau nceputul fasciculului His 2.existena unei stri de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrns al miocardului ventricular SINDROMUL WPW DE TIP A -primul activat este VS (teritoriile posterobazale), prin preexcitaia unui teritoriu restrns al acestuia -stimulul ajuns concomitent la NAV i fasciculul Kent este condus preferenial prin fasciculul Kent -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sistemul de conducere (fasciculul His i ramurile sale), depolariznd restul miocardului ventricular -repolarizarea ventricular-debuteaz n teritoriile preexcitate, care devin astfel electropozitive nainte ca restul miocardului ventricular s-i fi definitivat depolarizarea CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR. WPW TIP A 1.intervalul PQ (PR) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata complexului QRS crete (n funcie de durata undei delta) 4.raportul R/S>1 n V1-V2 , meninut astfel pn n V5-V6 5.axa QRS este fie normal, fie moderat deviat la dreapta 6.modificri secundare de faz terminal (ST-T) n V1-V2 SINDROMUL WPW DE TIP B -se datoreaz prezenei unui fascicul Kent situat pe faa lateral a cordului drept -primul teritoriu activat este o mic zon a peretelui VD -stimulul ajuns concomitent la NAV i la fasciculul Kent este condus preferenial prin fasciculul Kent, depolariznd anticipat o mic zon a peretelui VD -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sist de conducere, depolariznd restul miocardului ventricular -axa repolarizrii este ndreptat la dreapta, intind ctre zona preexcitat CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR. WPW DE TIP B 1.interval PR (PQ) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata QRS crescut 4.raporturile R/S normale 5.axa QRS hiperdeviat la stnga 6.modificri secundare de faz terminal (ST-T) n DI, aVL, V5-V6 SINDROMUL WPW DE TIP C -se datoreaz prezenei unui fascicul Kent care realizeaz o conexiune direct pe faa lateral ntre AS si VS

-primul teritoriu activat -o mic zon a peretelui VS situat foarte aproape de anul atrioventricular -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sistemul de conducere depolariznd restul miocardului ventricular -axa repolarizrii este orientat la stnga, explicnd apariia modificrilor secundare de faz terminal n derivaiile V1-V2, DIII, aVF CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL SDR WPW TIP C 1.interval PQ (PR) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata QRS alungit peste 0,12 sec 4.inversarea complet a modelelor epicardice ( R/S>1 n V1-V2 i R/S<1 n V5V6) 5.axa QRS este hiperdeviat la dreapta 6.modificri secundare de faz terminal n V1-V2, DIII, aVF EXPLORAREA ELECTROCARDIOGRAFIC - SUPRANCRCRI ATRIALE I VENTRICULARE Hipertrofiile atriale - atriul drept este situat anterior i la dreapta ventriculilor, iar cel stng posterior de acetia; - vectorul de depolarizare al atriului drept va nregistra poteniale de depolarizare pozitive n V1 i DII; - vectorul de depolarizare atrial stng se departeaza de V1 -deflexiune negativ la acest nivel i pozitiv n DII - depolarizarea miocitelor atriale ncepe la nivelul atriului drept; - activarea atriului stng ncepe nainte de terminarea depolarizrii atriale drepte; HAD - datorit hipertrofiei miocitelor atriale i alungirii acestora, depolarizarea atrial dreapt va avea amplitudine i durat crescut; - depolarizrile atriale sunt defazate - vectorul de depolarizare al AD nu este antagonizat n segmentul iniial de cel al AS - n derivaiile DII, DIII, aVF - und P hipervoltat (peste 3mm), simetric i ascuit (aspect n cort) = P pulmonar - n derivaiile V1,2 und P bifazic deflexiune pozitiv peste 1,5 mm (n unele situaii dificil de vizualizat vectorul este paralel cu derivaia) - modificarea axei undei P - tendin la verticalizare +75 pna la +90 HAD - etiologie HAD poate apare n: - hipertensiune pulmonar; - emfizem pulmonar; - fibroza pulmonar; - TEP; - valvulopatii pulmonare sau tricuspidiene. HAS

- depolarizarea atrial va necesita mai mult timp (datorit hipertrofiei i alungirii miocitelor atriale) Consecine: 1. Creterea duratei undei P - peste 0,11 sec 2. Modificarea axei undei P - deviere la stnga HAS - etiologie HAS poate apare n: - valvulopatii mitrale; - valvulopatii aortice; - insuficien ventricular stng; - hipertensiuni arteriale severe decompensate; - suprancrcri volemice cu creterea presarcinii. Hipertrofiile ventriculare Suprasolicitri de volum (diastolice) - sintez crescut de proteine contractile dispuse n serie, cu creterea lungimii fibrelor miocardice, rezultnd o raz crescut a cavitii ventriculare; - septul cu dimensiunile normale; - hipertrofie ventricular moderat; - presiunea la nivelul miocitului cardiac este redus prin distribuirea solicitrii pe o raz mai mare. Suprasolicitrile presionale apar datorit creterii postsarcinii ventriculare, frecvent n hipertensiune arterial sistemic sau hipertensiune pulmonar.

- miocitele ventriculare sintetizeaz proteine contractile dispuse n paralel; - crete grosimea pereilor liberi i a septului interventricular; - cel mai frecvent forma de hipertrofie ventricular este concentric; - celula muscular hipertrofiat are aceeai lungime cu cea normal, dar un volum mai mare. HVS - criterii de diagnostic: Criterii de amplitudine i morfologie: Morfologic este respectat modelul standard de depolarizare qRs n derivaii frontale:

R n aVL peste 13mm R n DI +S n DIII peste 25mm S n aVR peste 14mm R n derivaiile inferioare (DIII, aVF, DII) peste 20mm

HVS-criterii de diagnostic: Criterii de amplitudine: n derivaiile orizontale:

Indice Sokolov Lyon: S n V1+ R n V5 sau V6 peste 35mm S maxim n derivaiile drepte peste 26mm R maxim n derivaiile stngi peste 26mm

HVS-criterii de diagnostic: Criteriile Cornell (Circulation, 1987;3: 565-72) SV3 + RaVL > 28 mm la brbai sau SV3 + R aVL > 20 mm la femei Criteriile Framingham (Circulation,1990; 81:815-820) R aVL > 11mm, R V4-6 > 25mm S V1-3 > 25 mm, S V1 sau V2 + R V5 sau V6 > 35 mm, R DI + S DIII > 25 mm Criterii de durat: durata QRS peste 0,08 i sub 0,12 secunde Criterii de faz terminal: - Opoziie de faz n derivaiile stngi (V5,6, DI, aVL) T negativ, asimetric, rotunjit - Subdenivelri descendente discrete de ST n derivaiile stngi i supradenivelri ascendente n cele drepte Criterii de ax: - Axul cardiac se calculeaz numai n derivaiile frontale - Situat n cadranul normal ( I ), dar deviat spre 0; n cazul n care hipertrofia este sever , axa poate merge pn la -30 (cadranul IV)

HVS - criterii de diagnostic: Dac se ndeplinesc toate patru categoriile de criterii EKG diagnosticul este de HVS. Dac nu sunt ndeplinite toate, dar exist criterii de amplitudine i date clinice sugestive (HTA), la un pacient cu conformaie normal (fr sdr de emaciere) diagnosticul este de HVS. Dac avem 1-2 criterii i nu exist argumente clinice, trebuie efectuat examen ecografic. Dac pacientul are n antecedente IMA, criteriile de hipervoltaj i de faz terminal necesare pentru diagnosticul HVS pot fi alterate. Hipertrofia sever i medie asociaz i tulburri de conducere. Pot exista unde q cu amplitudine i durat mai mari n cazurile de hipertrofie septal. Hipertrofia ventricular dreapt (HVD) n HVD depolarizarea VD crete ca durat fiind suprapus ns cu depolarizarea ventricular stng.

Vectorii electrici au direcii similare cu sensuri ns diferite n cei doi ventriculi, ca urmare potenialele ample ale VD hipertrofiat sunt anulate de cele stngi (n loc de hipervoltaj microvoltaj).

unda T, segmentul ST vor avea un aspect de deflexiuni negative n derivaiile drepte i pozitive n cele stngi. Criterii de HVD Criterii de amplitudine i morfologie :

Modificarea modelului epicardic n derivaiile drepte cu aspect rR, rSr cu r > r; Dublarea nlimii undei r n V1 i adncirea undei s n V6; Apariia de unde q n derivaiile drepte (modelul qRs este normal numai pentru derivaiile stngi) aspect de qR fr lrgirea QRS; Raport r/S < 1 n derivaiile stngi; Unda R minim 7 mm n V1; R n V1+ s n V5/6 > 10,5 mm; Criterii de HVD Criterii de durat: - durata QRS peste 0,08 i sub 0,12 secunde

Criterii de faz terminal: - ST subdenivelat n derivaiile drepte - und T negativ, asimetric n derivaiile drepte (aspectul simetric al undei T sugereaz posibilitatea asocierii i a unui alt tip de patologie). Criterii de HVD Criterii de ax: Axul electric al cordului este deviat la dreapta diagnosticul diferenial cu cordul verticalizat anatomic sau o hipertrofie biventricular; Axa la 120 - 180 - HVD clasice; La asocierea cu un infarct miocardic, axa se deplaseaz n direcia opus zonei de infarctizare: HVD + infarct pe VS axa poate depai 180; n cazurile de CPC sau HVD sever axa este situat 180 i 90.

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA ISCHEMIA -este expresia unei hipoxii moderate -altereaz doar procesul repolarizrii tardive (unda T), depolarizarea se desfoar normal -n ischemie se modific aspectul undei T, care devine simetric. -ishemia n teritorii ntinse creeaz vectori patologici de sens opus, care se anuleaz, aspectul electrocardiografic fiind normal! LEZIUNEA -este expresia unei hipoxii severe -altereaza ambele componente ale electrogenezei ( depolarizarea i repolarizarea)

-n diastol -zona de leziune este relativ negativ fa de teritoriile vecine (electropozitive)-curent diastolic de leziune -dinspre zona lezat ctre teritoriile indemne din jur. -n sistol -miocardul normal se depolarizeaz devenind electronegativ, n timp ce zona de leziune se depolarizeaz incomplet, devenind mai puin electronegativ-curent sistolic de leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de leziune. -curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin supra- sau subdenivelarea segmentului ST -leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardic subdenivelarea segmentului ST NECROZA -este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutului miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz. -pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat crescut peste 0,04 sec.) SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBEPICARDIC -corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune este situat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturile miocardice (ischemie-leziune transmural). -nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse ca dimensiuni. Caracteristicile sindromului EKG de ischemie-leziune acut subepicardic 1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune i ischemie -imagine direct: -ST supradenivelat -T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T coronarian) -imagine invers: -ST subdenivelat -T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal 3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic, asemntoare cu cea din infarctul miocardic SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBENDOCARDIC -corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular; -uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n straturile subendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziune subendocardic. Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-leziune acut subendocardic 1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor din sindromul de ischemieleziune acut subepicardic -imagine direct: -ST subdenivelat -T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat

-imagine invers: -ST supradenivelat -T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu 3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar cteva sptmni EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA Foarte rar, n primele minute, pn la prima jumtate de or de la debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele de ischemie, reprezentate prin apariia unor unde T hiperacute, ascuite, hipervoltate, simetrice 1.STADIUL I (PRECOCE) -primele 24 de ore de la debutul IMA -iniial domin aspectul de leziune subepicardic, tradus prin supradenivelare de ST, care ia natere aproape sau chiar din vrful undei R (marea und monofazic) -stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T 2.STADIUL II (INTERMEDIAR) -prima sptmn de evoluie a IMA -dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric (sfritul primei sptmni) -aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST nc supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit (complex Pardee) -dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA -anevrismul ventricular 3.STADIUL III (TARDIV) -corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3 sptmni de la debutul IMA -aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T negativ, ascuit, hipervoltat 4.STADIUL IV (SECHELAR) -se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii -aspect EKG: und Q stabilizat, STizoelectric, unda T poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic) SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST (STD) -STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau poate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentru supradenivelarea ST -o subdenivelare de 5 mm de la linia izoelectric reprezint un semn de prognostic nefavorabil -pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ n aVR -n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n prezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de ischemie. DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC AL IMA -Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari. -n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n rest imagini indiferente. -Formele topografice de IMA corespund n general infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i a teritoriilor aferente. Distribuia arterelor coronare:

Artera stng descendent anterioar (LAD) -este ramura principal a arterei coronare stngi -irig:-cea mai mare parte a feei anterioare a VS -versantul anterior al feei laterale -vrful inimii -o mic fie din peretele anterior al VD -2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular) -infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare, antero-septale i anterolaterale Artera circumflex stng (CX) -cealalt ramur important a coronarei stngi -irig: -versantul posterior al marginii stngi a inimii -poriunea superioar a feei posterioare a VS -infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale Artera coronar dreapt (ACD) -irig: -peretele liber al VD -partea posterioar i inferioar a VS -treimea postero-inferioar a SIV -infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioare i inferioare