ARSURILE INCIDENA ARSURILOR > 2.000.

000/an n SUA >> 100,000 internri > 8000 - 12000 decese / an > > > > > > > Neglijena este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite Flacr Oprire Chimice Electrice Radiaii

75% 15% 5% <1% INCENDIILE CASNICE ETIOLOGIE > Fumatul 19% > Sistemul de nclzire 14% > Incendierea voluntar 16% > Electric 12% > Gtitul 7% > Aparatura electric 4% > Copiii (din joac) 4% > Scntei 4% > Lichide inflamabile 1% > Cauze necunoscute 19% 12.01.2009

Dr. MihaiPolinschi

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI > Barier pentru microorganisme >Termoreglare > Retentia lichidelor 1 > Senzoriale > Cosmetice > > Explozii Cderi

> Accidente rutiere cu incendii > Electrocutri - curent cu voltaj mare -Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu v focalizai numai asupra arsurii /// > Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologie dermatologic > O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii! ARSURILE ANAMNEZ > Tipul arsurii flacr, chimic, electric, scnteie > Substanele implicate > Traumatisme asociate > Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis > Timpul scurs de la producerea incidentului > Durata contactului cu fumul > Alte date anamnestice: Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE: INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL iNCIDENTULUI > Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsuti victim!!!!!!! > Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil > Se va ndeprta pacientul de sursa de cldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent) > Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie > Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil > Se va stinge focul / hainele care ard (H20 sau stingtor cu CQ2) ARSURILE: INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI > Deschiderea cilor aeriene -sau RCP dac este cazul

se ncepe 02 terapia i/ > Se vor ndeprta toate hainele afectate > Se vor uda hainele sau zona ars - se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic! > Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum > Se va organiza transportul > Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar ARSURILE EXAMENUL OBIECTIV > ABC ca la orice pacient traumatizat > Se apreciaz extinderea arsurii > Se evalueaz profunzimea arsurii > Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pna la completarea examenului obiectiv > Se va determina greutatea pacientului 12.01.2009 Dr. Mihai Polinschi Im i ARSURILE MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII > Dac detresa respiratorie persist n pofida administrrii de 02 se va efectua IOT > Iniial se va administra la toti pacienii 02 100% >n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal > Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale) > 80% din decese la incendii > Problemele principale: Intoxicaia cu CO 1 Traheobronita chimic -Asfixia (coninutul de 02 al aerului poate scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contient) > Traheobronita chimic > Nu se datoreaz transferului direct de cldur (cu excepia aburilor i particulelor fierbini) > Incidena : 15 - 33% din arsurile grave GAZELE TOXICE DIN FUM

> > > > > > > > >

co Acrolen (EPA la concentraie mic) Acid clohidric Amoniac Cloruri Aldehide Oxizi de sulf / nitrici Acid cianhidric Fosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU FIZIOPATOLOGIE > Edem al mucoasei > Dopuri de mucus i cenu > Pierderea surfactantului > Bronhospasm >Transvazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare > Paralizia ciliar la nivelul mucoasei > Predispoziie la pneumonie bacterian INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU > Se va suspiciona dac: -Arsurile provin din explozii -Arsurile s-au produs n spaii nchise Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOME > Rgueal - durere/uscciunea gtului > Tuse > Dispnee > Hiperventilaie INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SEMNE FIZICE > > > > > > Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului Firele de pr nazal/mustaa arse Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe Sput neagr Raluri ronflante / wheezing Stridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU ALTE INVESTIGAII > Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce > RX toracic - adesea normal Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore > Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) complian sczut i unt crescut > Examen sput - depozite crbune + placarde celulare > Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv > Scanare cu Xenon 133 - dac retentia de radionuclei > 90 secunde rezultat anormal; examinare foarte eficace INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARE > Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur) > Lipsa hipersecreiei bronice > Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU TRATAMENT > Oxigen umidificat > Toalet pulmonar > IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie > Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficienei respiratorii severe > Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing > Antibiotice - nu se folosesc profilactic > Steroizii sau traheostomia - NU !! INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU > Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu arsuri > Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor > Cauz major de mortalitate la btrni > Probabil cauza cea mai comun de deces n incend > Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei > Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi

> Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos) NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINE TIMP DE NJUMTTIRE > > Aer atmosferic - 4 ore >O2100%-40 de minute 02 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere de minute

> Dac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar > Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINA > Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori) > 10-20%- cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee > 20-40%) - aritmii, depresie SNC, vrsturi > 40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular > > 60% - adesea fatal TRATAMENTUL IN CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN > Sub 10% Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor > 10-20% Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore) > 20-40% Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar > >40% Oxigen 100%, cel mai probabil 02 hiperbar > Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice Tratament hiperbar COMPLICAII > Edem cerebral > Infarct cerebral >IMA > Deficit persistent de acumulare a informaiilor

> > >

Modificri de personalitate Tulburri de memorie Deces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA ARSURILOR > > Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale Linii directoare generale: Suprafaa minii pacientului suprafaa corporal Regula lui 9 (Wallace)

= 1% din REGULA LUI 9 > Capul - 9% adult (18% copii) > Brat - 9% fiecare 1 > Trunchi anterior -18% > Trunchi posterior -18% > Membru inferior -18% fiecare (14% fiecare la copil) > Organe genitale -1% 12.01.2009 Dr. Mihai Polinschi Im m > Determinarea iniial a profunzimii nu este de obicei corect (n special la copii) > Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat Grad 1 - numai epidermui distrus - stratul extern Grad 2 - afectarea total a epidermului

Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului de pr Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea depete 4 cm diametru > Grad I - similar arsurii solare Roea, durere, fr flictene Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars n vederea administrrii de lichide Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici Se interneaz numai pacienii: pediatrici, deshidradai, hipertermici

Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene - Steroizii nu i-au dovedit utilitatea PROFUNZIMEA ARSURII > Grad II - De obicei tegumente roii dar pot fi i albe - De obicei apare durere - De obicei apar flictene - II A cu lichid clar - II B lichid hemoragie - Se vindec n 7 - 28 zile - Poate lsa cicatrici - Poate necesita grefe 12.01.2009 Dr. Mihai Polinschi >Grad De obicei tegumente albe dar pot fi i roii Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitii sensibilitate De obicei fr flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit gref tegumentar) OCUL COMBUSTIONAL > "ocul combustional" se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal > Pierderea local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici > ocul dureaz 18-48 ore dup care se remite spontan > Etiologia "ocului combustional" neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi LINIA IV LA ARI > Liniile periferice recomandate - rareori este nevoie de linii centrale > Amplasarea canulei IV prin esut ars -permis > Liniile femurale - permise > Linia arterial poate facilita monitorizarea > Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore ARSURILE REUMPLEREA LICHIDIAN > Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare

> Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele 24 ore) > Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars > Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+ FORMULA PARKLAND > 4 ml Rin ger Lactat x kgc x % suprafa ars > Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident) > A ll-a 1/2 n urmtoarele 16 ore Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg: -4x70x50 = 14.000 ml, din care: -7000 n primele 8 ore -7000 n urmtoarele 16 ore FORMULA PARKLAND PENTRU COPI > Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la necesitile de meninere fluidic > 1 1 100 ml/kg < 10 kgc 1000 ml + 50 ml / kgc - 10 - 20 kg 1500 ml + 20 ml / kgc - 20-30 kg FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII) > 2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 ore > Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE > Debitul urinar este criteriul cheie 30 ml/or la aduli 1 ml/kg/or la copii 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice > Starea de contient / senzoriul > Puls / TA (mai puin utile) > Perfuzia periferic n zonele indemne > Formula se folosete doar pentru ghidare trebuie ajustat la nevoie ARSURILE > Dac pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat iniial: cutai leziuni suplimentare nedepistate -se evalueaz electroliii serici i hematocritul

considerai folosirea bicarbonatului

considerai utilizarea soluiilor hipertone considerai administrarea de mas eritrocitar - considerai plasmafereza ARSURILE CRITERII DE INTERNARE > Arsuri severe - transfer la un centru de ari > Arsuri medii - internare n spitalul local > Arsuri minore - tratament ambulator ARSURILE MINORE > Gradul II < 15% la aduli > > Gradu Gradu

< 10% la copii <2% > Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale > Fr leziuni produse de inhalare de fum > Fr factori care ar putea determina complicaii > Fr situaii de maltratare a copiilor ARSURILE MODERATE > Gradul II ntre 15-25% la aduli > Gradul II ntre 10-20% la copii > Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale) > Arsurile circumferentiale ale extremitilor 1 1 > Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V) > Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum > Posibil caz de maltratare a copiilor > Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator ARSURILE SEVERE > Gradul II > 25% la adult > > Gradu Gradu

> 25% la copii >10% > Arsurile cu curent electric de mare voltaj > Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor picioarelor, genitale > Inhalare de fum cu arsuri >2% > Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice > Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC, etc.) ARSURILE MANEVRE SUPLIMENTARE > Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus) > Sond urinara > Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai narcotice IM) > Profilaxia antitetanic > Antibiotice -de obicei nu sunt necesare ARSURILE NGRIJIREA PLGILOR > Flictenele -"A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?" > Probabil trebuie debridate: flictenele extinse flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

> Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare > Avantaje: elimin esuturile moarte scade riscul de infecie permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor > Dezavantaje dureroas uneori ntrzie vindecarea plgii ARSURILE PREVENIRE > Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 - 55C > Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici > mbrcai copiii cu haine greu inflamabile > Folosii sisteme de detectare a fumului

> Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile > Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului > Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cldire nou