Definitie: SN = reprezinta un sindrom clinico-biologic caracterizat prin: - proteinurie masiva > 3,5 g/24 h/1,73 m2 suprafata corporala - hipoproteinemie

< 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g% - hiper 2 globulinemie (> 1 g%) - edem - hiperlipemie cu hipercolesterolemie > 300 mg% (dupa unii autori primele 3 criterii sunt obligatorii pentru definirea S N).

I. SN primare (idiopatice): 1. cu leziuni minime glomerulare 2. hialinoscleroza focala si segmentara 3. glomerulita membranoasa 4. glomerulita proliferativa 5. glomerulita membrano-proliferativa - tip I - tip II II. SN secundare: 1. infectii: - GN postreptococice - endocardite - nefrita de sunt - lepra - hepatita B - mononucleoza infectioasa - malaria - schisomioza - filarioza 2. toxice si medicamente: - insecticide, fungicide - metale grele - mercur organic si anorga nic, Aur - medicamente: - penicilamina - probenecid - fenilbutazona - bismut - hidantoina - tolbutamina. 3. neoplazii: - limfoame - leucemii - neoplasme viscerale - reticulosarcoame 4. reactii alergice: - alergeni diferiti: polen - vaccino-seroterapie - ntepatura de albine, paianjeni - muscatura de sarpe. 5. boli metabolice: - diabet zaharat - amiloidoza. 6. boli sistemice: - colagenoze: LES, PAN, SD, DM

- poliartrita reumatoida - vasculite - rectocolita ulcero-hemoragica - Sd. Goodpasture - Sd. Sjogren - sarcoidoza. 7. boli genetice: - SN congenital - Sd Alport 8. boli cardiovasculare: - tromboza de vena cava si vene renale - pericardita constrictiva - insuficienta cardiaca congestiva - boli cardiace congenitale. 9. alte cauze: - stenoza de artera renala - transplantul renal - obezitate - mixedem - jejunoileita. SN - pur - impur (n tabloul clinic intra: HTA, hematurie, manifestari de IR).

FIZIOPATOLOGIA SN Factori etiologici (reactie antigen - anticorp) Scade suprafata de filtrare Hematurie (rar) ipurie cu cristale Nutritie deficitara birefringente Catabolism crescut Leziune glomerulara Creste permeabilitatea glomerulara L

PROTEINURIE HIPODISPROTEINEMIE Hipoproteinemie cu hiposerinemie mine hipo 1 globuline buline infectii uline anemie loplasmina anemia sferina hipotiroidie uline transport Iod proteinlipaze Scade presiunea oncotica plasmei HIPE scade iodul proteic glob lipo scade n snge tran scade n snge ceru hipo globuline -glob 1-glo albu

RLIPEMIE (hiperlizem) - h iper lipoproteinemie - h ipercolesterolemie Deplasarea Na+ si lichide n spatiile interstitiale Scade FSR m receptori (atriu carotide) Scade FG diencefalic FARREL si RETENtIE RENALa NA+,CLlimbic Azotemie OLIGURIE HTA HIPOSALURIE ie hormon glomerulotrofic si ACTH hiperosolaritate sanguina HIPERALDOSTERONISM hiperadiuretism secundar e reabsorbtia tubulara de Na+ creste reabsorbtia tubulara a apei EDEME Crest Centrul sitemul Secret SCADE VOLUMUL PLASMATIC Stimularea volu

ETAPE DE DIAGNOSTIC N SN I. DIAGNOSTICUL DE SN: - proteinurie > 3,5 g/24 h (30% albumine) - hiposerinemie < 3 g% - hiperlipemie II. SN pur / impur: prezenta / absenta - hematuriei - IR - HTA III. SN primar / secundar: - investigatii paraclinice diverse caracteristice etiologiei res pective - PBR cu examen MO, IF, ME. IV. Diagnosticul complicatiilor: - infectioase - tromboembolice - induse de terapie V. Raspunsul la corticoterapie (n anumite cazuri) corticotensiv / corticorezistent

DIAGNOSTIC DIFERENtIAL Afectiuni hidropigene, fara proteinurie: hipoproteinemii esentiale, hipoproteinemii simptomatice tromboza sau tromboflebita gambelor edeme endocrine edeme alergice

Afectiuni hidropigene cu proteinurie: - ciroza hepatica - cancerul primitiv hepatic - insuficienta cardiaca globala PNC 1) Bacili gram negativi: - Escherichi Coli - Proteus

* vulgaris * mirabilis * morgag

ni Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Aerobacter Serratia Providencia

2) Coci gram pozitivi: - Streptococcus faecalis - Stafilococcus aureus - Stafilococcus epidermidis 3) Cocobacili: 4) Bacterii anaerobe: - Brucella - Actinomyces - Bacteroides - Clostridium perfringen - Fusobacterium - Candida albicans Histoplasma Blastomyces Torulopsis glabrata Coccidium

5) Fungi si spori:

6) Chlamydia, Mycoplasma 7) Virusuri

PNA ASCENDENTa Factorii determinati cei mai frecventi sunt: - Escherichia coli - Staphilococcus aureus - Klebsiella pneumonie - Pseudomonas aeruginosa (piocianic) - Proteus

- Streptococcus faecalis (enterococ) - Haemophylus influenzae. DIAGNOSTIC POZITIV Se pune pe : * simptomatologie: - dureri lombare - febra, frisoane - sindrom cistitic * obiectiv: - lombe sensibile la palpare si percutie - puncte ureterale dureroase * examen de urina sugestiv, uroculturi pozitive * semne radiologice DIAGNOSTIC DIFERENtIAL Se face cu: - cistita - pielocistita - litiaza renala - tuberculoza renala - PNC acutizata - boli febrile * malaria * septicemie * meningita - pneumonia bazala - pancreatita acuta PNA HEMATOGENa Etiologie: - Staphilococcus aureus - Enterococcus - Pseudomonas - Leptospire - Ricettsii - Brucella - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella n caz de exacerbare a vi

rulentei.

PNC DIAGNOSTIC POZITIV Este dificil, se pune pe: 1. bacteriurie semnificativa 2. osmolaritate urinara scazuta 3. modificari radiologice caracteristice Orienteaza spre: - istoricul de infectie urinara - leucocituria - cilindri leucocitari - dureri lombare Trebuie stabilit ulterior - caracterul primitiv/secundar - forma clinica - stadiul evolutiv DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu: necroza papilara GN infarctul renal abcesul perinefrotic nefroangioscleroza rinichiul ischemic din HTA renovasculara.

SINDROMUL NEFROTIC Definitie: SN = reprezinta un sindrom clinico-biologic caracterizat prin: - proteinurie masiva >/- 3,5 g/0024h/1,73 m2 suprafata corporala . - hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g% - hiper 2 globulinemie (> 1 g%) - edeme - hiperlipemie cu hipercolesterolemie > 300 mg% (dupa unii autorii primele 3 criterii sunt obligatorii pentru definirea SN). Din punct de vedere histologic se caracterizeaza printr-o mare varietate de leziuni glomerulare, iar patogenic are loc o crestere exagerata a permeabili tatii MB a capilarelor glomerulare pentru proteine. SN este un stadiu evolutiv n cursul anumitor boli renale sau extrarenale. Etiologie. Clasificare n general etiologia SN se suprapune pe cea a glomerulopatiilor. Din punct de vedere etiologic, SN se clasifica n: I. SN primitive (primar, idiopatic, corticosensibil) - nu se pune n evidenta un anumit factor etiologic - mai frecvent la copii unde predomina la baieti - la baieti este o repartitie egala pe sexe - la copii 50% din SN au ca substrat leziuni glomerulare minime pe cnd la adulti se gasesc numai n 30% din cazuri. II. SN secundare care sunt generate de numeroase cauze. I. SN primare (idiopatice): mentara 3. glomerulita membranoasa 4. glomerulita proliferativa 5. glomerulita membrano-prolifer ativa - tip I - tip II II. SN secundare: 1. infectii: - GN postreptococice - endocardite - nefrita de sunt - lepra - hepatita B - mononucleoza infectioasa - malaria - schisomioza - filarioza 1. cu leziuni minime glomerulare 2. hialinoscleroza focala si seg

2. toxice si medicamente: nic, Aur

- insecticide, fungicide - metale grele - mercur organic si anorga - medicamente: - penicilamina - probenecid - fenilbutazona - bismut - hidantoina - tolbutamina.

3. neoplazii:

4.

5. 6.

7. 8.

9.

- limfoame - leucemii - neoplasme viscerale - reticulosarcoame reactii alergice: - alergeni diferiti: polen - vaccino-seroterapie - ntepatura de albine, paianjeni - muscatura de sarpe. boli metabolice: - diabet zaharat - amiloidoza. boli sistemice: - colagenoze: LES, PAN, SD, DM - poliartrita reumatoida - vasculite - rectocolita ulcero-hemoragica - Sd. Goodpasture - Sd. Sjogren - sarcoidoza. boli genetice: - SN congenital - Sd. Alport boli cardiovasculare: - tromboza de vena cava si vene renale - pericardita constrictiva - insuficienta cardiaca congestiva - boli cardiace congenitale. alte cauze: - stenoza de artera renala - transplantul renal - obezitate - mixedem - jejunoileita. SN - pur - impur (n tabloul clinic intra: HTA, hematurie, manifestari de

IR). Patogenie Mecanismul aparitiei leziunilor glomerulare nu este deplin cunoscut, fii nd emise numeroase ipoteze. A) n SN primitiv, cauzele si mecanismele pot fi: - toxice - medicamentoase - infectioase - imunologice nsa pna n prezent nu exista dovezi indiscutabile. Cel mai acceptat mecanism este ce l imunologic, pentru care pledeaza urmatoarele: - declansarea SN n cursul vaccinarilor, administrari de medicame nte sau la contactul cu alti antigeni straini; - existenta unui interval liber ntre injectarea proteinei si apa ritia nefropatiei; - scaderea complementului seric; - evidentierea depozitarilor la nivelul peretilor capilarelor g lomerulare a imunoglobulinelor si complementului; - prevenirea si tratarea SN cu medicatie imunosupresoare;

- recidivele pe transplantatii renali. Factorii care sunt incriminati n patogenia SN sunt reprezentati de: 1) factori ereditari pentru care pledeaza: - incidenta familiala crescuta; - incidenta crescuta a anumitor antigene hla (n anumite forme hi stologice predomina un tip de antigen hla). - predominenta la sexul masculin. 2) terenul alergic sustinut de: - asocierea frecventa cu boli alergice; - testele cutanate pozitive; - nivele serice crescute de IgE. 3) imunitatea umorala argumentata de: - scaderea fractiunilor complementului (C1q, C3 ) - cresterea imunoconglutininelor - autoanticorp i mpotriva fractiunilor active ale complementului. 4) anomalii functionale primare ale limfocitelor T cu producerea de limfokine ca re cresc permeabilitatea glomerulara, argumente pentru aceasta ipoteza: - asocierea cu limfomul Hodgkin n > 70% - raspunsul favorabil la supresoare - cresterea limfokinelor. Leziunile glomerulare sunt produse prin: - complexe imune circulante depuse de MBG, cel mai frecvent; - anticorpi anti-MBG, asa cum se ntmpla n Sindromul Goodpasture, n GN rapid progresi va. B) n SN secundare patogenia coincide cu cea a bolii n care apare SN. Ramne neclar faptul ca nu toti pacientii cu boala respectiva fac SN. Fiziopatologie Anomalia initiala este reprezentata de cresterea permeabilitatii capilar e glomerulare pentru proteinele plasmatice care determina o proteinurie masiva u rmata de hipoproteinemie. Hipoproteinemia determina la rndul sau: - tulburari ale metabolismului lipidic, - scaderea presiunii oncotice care duce la fuga lichidului n spatiile interstitia le, deci la edeme si hipovolemie. Hipovolemia antreneaza hipersecretie de aldosteron cu retentie tubulara de Na+ crescuta si deci apar edemele. Proteinuria - reprezinta cea mai importanta tulburare din SN - depaseste 3,5 g/24 h, n medie fiind de 10 - 25 g/zi - este cel mai frecvent selectiva (80% albumine, cantitati mici de fractiuni globulinice cu GM < 8 500 daltoni; 2 si globuline), rar eori neselectiva (toate fractiunile se pierd); - explicata prin mai multe ipoteze, cea mai verosimila sustinnd ca este urmarea cresterii procentului de proteine filtrate prin glomeruli. Pentru a caracteriza proteinuria, s-au introdus doua notiuni: - indice d e selectivitate (IS) - indice de permeabilitate (IP) (IS) reprezinta raportul dintre clearence-ul unei fractiuni proteice cu GM mare si acela al unei fractiuni cu GM mica (ex. ClIgG/Cl alb.) Cnd este < 10%, caracterizeaza o proteinurie selectiva Cnd este > 20% o proteinurie neselectiva. (IP) este raportul dintre clearence-ul albuminei si cel al creatininei: albumina urinara (mg/dl) X debit urinar IP = Cl albumina x 10 = albumina plasmatica (mg/dl) Cl creatinina Cl creatinina

Selectivitatea este functie si de alti factori: conformatia moleculara a unei proteine, sarcina ionica, gradul de hidratare si permeabilitate. Concomitent se pierd prin urina si alte fractiuni proteice: - transferina, rezultnd o anemie microcitara, hipocroma, rezistenta la Fe; - globuline transportate de - Cu (ceruloplasmina, cu deficiente de Cu) - Zn, care determina impotenta, vindecare dificila a ranilor - Iod. - globuline care fixeaza: - vitamina D cu hipocalcemie, osteomalacie, hiperparat iroidism secundar. - tiroxina, aparnd tabloul clinic de hipotiroidie dar c u TSH normal. - steroizii, cu cresterea cortizonului liber. - antitrombina III (ianctivator de trombina), cu tendinta la tromboze - IgG cu sensibilitate crescuta la infectii prin afectarea ... bacteriilor - activatorul lipoprotein lipazei, lecitin-colesterol acetiltransferaza cu alter area metabolismului VLDL, LDL si aparitia hiperlipemiilor - factorul heparinic de clasificare al plasmei. Hipoproteinemia este consecinta: 1) pierderii excesive de proteine prin urina (n principal), existnd o relatie strnsa ntre concentratiile acestora n snge si urina; 2) tulburarii sintezei proteice (la nivelul celulei hepatice) si distrugeri i proteinelor (exista un hipercatabolism proteic, mai ales pe seama proteinelor cu GM mica), datorate unor tulburari neuro-endocrine ale centrilor metabolismulu i proteic; 3) transferului proteinelor plasmatice n spatiile interstitiale (concentrati a proteinelor lichidelor de edem din SN este apropiata de cea plasmatica); 4) pierderii proteinelor pe cale digestiva (proteinare) - pierdere care est e de 10 ori mai mare dect normal (N: 8 - 10 g/zi) si care ar exista explicata pri n enteropatia exudativa din SN Bolnavii cu SN prezinta si disproteinemie, cu probe de labilitate serica uneori pozitive. Tulburarile metabolismului lipidic se manifesta prin: - hiperlipemie cu hipercolesterolemie; lipoproteinelor - cresterea - lipidurie cu prezenta de cristale birefringente n urina. Lambert si Malmendier considera ca hipoproteinemia este factorul cauzal de baza care antreneaza tulburari glucido-lipido-proteice complexe la nivel hepa tic, tesuturi periferice, plasma, rinichi si anume: -> ficatul - se sintetizeaza proteine n cantitate crescuta (albumine, globuline) dar si constituienti lipidici ai lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care sunt deversati n plasma; - sinteza proteica determina diminuarii oxidarii acizilor grasi (mod ificarea echilibrului proceselor oxidative). - concomitent are loc un consum exagerat de glucide cu diminuarea gl icogenului hepatic si hipoglicemie uneori. -> tesuturile periferice (muschi, tesut adipos): - are loc diminuarea utilizarii lipidelor circulante la acest nivel c oncomitent cu o lipoliza periferica crescuta. -> plasma: - scaderea albuminelor si factorul heparinic de clasificare al plasm ei ( = lipoproteinlipaza) permite acumularea - LP si aspectul op alescent al serului - ar exista n cantitati crescute un inhibitor al lipoprotein lipaze i. -> rinichiul: - lipoproteinele care filtreaza la nivel renal ar fi scindate n 2 f ractiuni: una proteica care se pierde prin urina si una lipida car

e se reabsoarbe tubular. - existenta unei selectari de eliminare a lipoproteinelor la nive l renal dictata de marimea moleculelor (mai putin lipoproteine si deloc pre lipoproteinele). Tulburarile metabolismului hidro-mineral se caracterizeaza prin: edeme (uneori anasarca) crestere ponderala sete oligurie cu hiponatriurie. n producerea edemului nefrotic, unul din factorii fundamentali e reprezen tat de scaderea presiunii oncotice care determina fuga apei din vase spre inters titii cu hipovolemie - consecutiv ischemie renala cu hipersecretie de renina si hiper aldosteronism secundar care determina retrosorbtie crescuta de Na+, Cl la nivel tubular; secundar creste osmolaritatea plasmatica care stimuleaza pe calea osmor eceptorilor hipersecretia de adiuretina cu retentie de apa si deci edeme. - excita volum receptorii prin atriu si sinusul carotidian, care transmitnd impulsuri nervoase sistemului limbic, determina hipersecretie de ald osteron. -

FIZIOPATOLOGIA SN Factori etiologici (reactie antigen - anticorp) Scade suprafata de filtrare Hematurie (rar) ipurie cu cristale Nutritie deficitara birefringente Catabolism crescut Leziune glomerulara Creste permeabilitatea glomerulara L

PROTEINURIE HIPODISPROTEINEMIE Hipoproteinemie cu hiposerinemie mine hipo 1 globuline buline infectii uline anemie loplasmina anemia sferina hipotiroidie uline transport Iod proteinlipaze Scade presiunea oncotica plasmei RLIPEMIE (hiperlizem) HIPE scade iodul proteic glob lipo scade n snge tran scade n snge ceru hipo globuline -glob 1-glo albu

- h iper lipoproteinemie - h ipercolesterolemie Deplasarea Na+ si lichide n spatiile interstitiale Scade FSR m receptori (atriu carotide) Scade FG diencefalic FARREL si RETENtIE RENALa NA+,CLlimbic Azotemie OLIGURIE HTA HIPOSALURIE ie hormon glomerulotrofic si ACTH hiperosolaritate sanguina HIPERALDOSTERONISM hiperadiuretism secundar e reabsorbtia tubulara de Na+ creste reabsorbtia tubulara a apei EDEME Morfopatologie Macroscopic rinichii sunt mariti de volum, egali, simetrici, cu aspect t umefiat, corticala apare tumefiata pe sectiune. Microscopic, n SN primare se descriumodificarile caracteristice formelor anatomo-histologice, iar n cele secundare apar modificarile caracteristice functi ei de etiologie. Tablou clinic Debutul este cel mai frecvent insidios, cu - oboseala permanenta - inapetenta - sete - dureri la nivelul gambel or uneori Perioada de stare este caracterizata prin: 1) Edeme (elementul clinic specific), evidente clinic la o retentie de 5-6 l de lichide; initial sunt localizate la fata si gambe si generaliz eaza treptat ajungnd la anasarca. Edemele subcutanate sunt albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa g odeu, declive. Foarte rapid apar hidrotoraxul, ascita, mai rar hidrocelul, hidr opericardul, hidartrozele. Concomitent apare edemul visceral: uretral, lari ngian (voce modificata), pancreatic (crize dureroase abdominale); 2) Tulburari generale - cefalee - oboseala - anorexie - paloare - subfebrilitate (n lipsa infectiei). Crest Centrul sitemul Secret SCADE VOLUMUL PLASMATIC Stimularea volu

La copil mai apar n plus manifestari specifice. - tegumente palide, uscate, - unghii friabile, se albesc sau apar dungi transversale albe, - par uscat, subtire, cade usor, capata culoare blonda; odata cu retrocedarea SN parul se recoloreaza la radacina (semnul parului). - pavilionul urechii si vrful nasului cu consistenta crescuta. Un element valoros clinic l reprezinta hepatomegalia moderata (steatoza). n SN impur se adauga: - HTA - hematuria macro/microscopica - insuficienta renala n cursul evolutiei SN pot sa apara: - criza nefrotica caracterizata prin: - dureri abdominale intense - meteorism - prostatie - febra - leucocitoza datorate unei enterite stafilococice sau tromboze (de vena cava inferioara sau vene renale). - infectii respiratorii, urinare - tromboze vasculare cu diferite localizari: vena cava, vene renale, pulmonare, periferice. Paraclinic Examenul de urina evidentiaza: - urina tulbure, opalescenta, cu densitate uneori crescuta (1030 - 1040). - volumul urinii este scazut, n medie 300 - 600 ml/24 h - proteinuria > 3,5 g/24 h, selectiva sau neselectiva (electroforeza, imunelectr oforeza), cu aminoacidurie global crescuta (cercetari cromatografice ale urinii ) - lipuria n jur de 0,5 - 1 g/zi, cu cristale birefringente (esteri de colesterol) sub forma crucii de Malta la microscopul cu lumina polarizata. - enzimurie crescuta: - proteaze - fosfataze alcaline - LDH - PDF prezenti, ceea ce indica de obicei o proteinurie neselectiva, - sedimentul urinar nu e caracteristic, poate fi normal sau cu cilindrii granulo si, cu corpi orali grasosi (alcatuiti din epitelii tubulare degenerate, grasos, de culoare galbuie), - hematurie - leucociturie n SN mai vechi, fara a fi expresia unei infectii urinare. Examenul sngelui evidentiaza: - hipoproteinemie < 6 g%cu hiposerinemie < 3 g% globulinele se comporta diferit: 1 normale/crescute 2 crescute crescute normale (scazute pna la agamaglobulinemie Imunograma: - IgG, A scazute - IgM crescute - hiperlipemie cu hipercolesterolemie (lipsesc n amiloidoza, LES, DZ) modificari calitative a lipidelor: - cresterea moderata a fosfalipidelor - cresterea raportului colesterol total/fosfolipide (N = 0,8) - scaderea trigliceridelor - scaderea/valori normale a acizilor grasi liberi neesterificati - cresterea lipoproteinelor, mai ales pe seama - lipoproteinelor (di slipidemie tip II a,b si IV) - VSH crescuta datorita hiposerinemiei; Proteina C Reactiva nemodificata - probe de labilitate serica pozitive - Complement seric scazut, mai des C3, C4 (exceptie amiloidoza, DZ) - tulburari ale coagularii: - cresc - fibrinogenul

- factorul V, VIII, VII - scade antitrombina III - creste agregarea trombocitara - deficit de factor IX, scaderea rapida a factorilor II, IX, X. - colinesteraza serica crescuta ASLO crescut uneori AgHBs, Ac Hbs prezent celule lupice prezente factori antinucleari prezenti - modificari hidro-electrolitice: - hiponatremie (dilutional) cu scaderea Na+ ur inar initial - hipocalcemie cvasiconstanta, cu Ca si fosforu l fecal mult crescute - scaderea - transferinei - ceruloplasminei - proteinei transportoare de iod - explorarea functionala renala - uree usor crescuta (retentie azotata in IR) - proba de concentratie este normala - FG normal - FPR scazut Fundul de ochi - este normal n nefroza lipoida - cu modificari vasculare n prezenta HTA - rar se descrie retinita lipemica exprimata prin aspectul lacte scent al vaselor retiniene. Radiografiile osoase evidentiaza oase lungi, subtiri, transparente, cu corticala diminuata si cu striuri scalariforme metafizare. Urografia, flebografia sunt utile pentru etiologia SN. PBR este cea mai valoroasa explorare, evidentind substratul morfologic si are urm atoarele indicatii: a) la debutul SN: - SN n primul an de viata (mai des primele 3 luni) - prezenta de factori care sugereaza alt diagnostic dect nefropatia cu leziuni minime - SN dupa 6 ani - raspuns insuficient la corticoizi dupa o luna de t ratament. b) n perioada de stare: - SN corticodependent/corticorezistent - recidive frecvente ale SN - manifestari clinice neobisnuite n cursul evolu tiei - naintea de initierea terapiei cu corticotoxice . Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe baza: - proteinuriei > 3,5 g% - hiposerinemiei < 3 g% - hiperlipemiei Ulterior se precizeaza daca SN este pur/impur, etiologia, prezenta compl icatiilor. Diagnosticul diferential se face cu: I. afectiuni hidropigene fara proteinurie: - hipoproteinemiile esentiale caracterizate prin edeme si hipoproteinemi e globala, cu probe biologice renale normale, fara albuminurie sau hipercolester olemie. - hipoproteinemiile simptomatice din: - edemul de foame - sprue - casexia neoplazicilor - tromboflebite la gambe - edemele endocrine - edemul alergic II. afectiuni hidropigene cu proteinurie:

- ciroza hepatica cu edem la membrele inferioare si proteinurie prin com presiune n teritoriul venei cave inferioare; hipercolesterolemia este absenta si apare hipergamaglobulinemia; - cancerul primitiv hepatic - insuficienta cardiaca n care exista boala cardiaca de baza. Evolutie SN poate evolua: 1) spre remisiune completa (vindecare): SN pur al copilului, cu disparitia se4mn elor clinico-biologice; 2) n puseuri succesive: exista o proteinurie restanta, de 0,5-1 g/zi, pe o perioa da variabila de timp, peste care apar noi pusee. 3) cronic: SN rezistent la tratament, cu evitarea lenta a IR. Complicatii 1. Disfunctie tubulara: - apare la 27,7% din bolnavi - se exprima prin - glicozurie - acidoza tubulara renala - prezinta progresie rapida spre IR 2. IRA 3. Complicatii trombo-embolice: - localizarile cele mai frecvente sunt la nivel venos: - vene renale - vena cava inf erioara - vena iliaca - apar si la nivel arterial: - artera mezenterica - artera axilara - artera coronara cu IMA - artere periferice - artere pulmonare (caracteristica nefrozei l ipoidice a copilului); - poate apare tromboza ventriculara dreapta cu embolism pulmonar masiv; 4. Colaps vascular, mai mult sau mai putin dramatic. 5. Crize dureroase abdominale - nsotite de - vomismente - diaree - febra (39 - 40 C) - placarde eritematoase pe abdom en si membre - hiperleucocitoza - uneori aparare musculara - sunt explicate prin: - pusee de pancreatita - depozite lipide pe ser oasa peritoneala - infectii 6. Complicatii infectioase se pot manifesta prin: - infectii buco-faringie ne - piodermite - pneumonii - peritonite - infectii urinare - septicemii 7. Complicatii metabolice apar n cursul SN cu o evolutie prelungita si se manifes ta prin: - slabire - topirea maselor musculare, miopatie - tegumesnte uscate, subtiri, ichtiozice - cheiloza angulara - fisuri labiale - par uscat, friabil si decolorat - unghii albicioase, friabile

- anemie hipocroma Prognostic Prognosticul s-a mbunatatit odata cu introducerea tratamentului. n SN primar este n functie de leziunea histologica; elementele de prognost ic nefavorabil sunt reprezentate de: - proliferarea epiteliala - proliferarea mezangiala cu depozite de IgM - aparitia IR n SN secundare este n functie de: - boala de baza - raspunsul la tratament. SN - tratament Tratamentul rational n SN initiat dupa PBR cu precizarea tipului histolog ic. Obiective: 1) suprimarea antigenului 2) suprimarea formarii de anticorpi 3) mpiedicarea formarii/nlaturarea CIC solubile 4) influentarea mecanismelor secundare cuplarii Ag-Ac: C chimiotoxia leucocitara chinina PG factorul coagulant trombocite si factori pl achetari enzime lizozomale A. tratament igieno-dietetic: - regim alimentar: proteine animale = 1,5 g/kgc/24 h 0,7 g/kgc/24 h cnd ureea serica > 6 0-70 mg% hipercaloric mai des pe seama hidrocarbonatelor grasimile animale se restrng restrictie sodata n perioada edemelor; se folosesc 2 trep te de regim desodat - restrictie severa cu 44 mEqNa/zi 2,5 g NaCl - restrictie intermediara cu 50-70 mEqNa/zi 3 - 4,5 g NaCl dupa disparitia edemelor, cu mentinerea G stabile, sarea se reintroduce n alimentatie; lichide/zi = 1 000 - 1 500 ml; excluse apele minerale; - cntarirea zilnica - evitarea eforturilor fizice medii si mari; restrngerea diverselor activitati ps ihice si fizice cu att mai stricta cu ct functia renala e mai redusa B. tratament etiologic: rareori posibil - suprimarea unor medicamente: saruri de Au -> remisiune de reg. penicilamina captopril - recanalizarea unei tromboze de vena renala: streptokin aza usokina za - controlul corect al tulburarilor glucidice ntr-un DZ: g licemia = 70-160 mg% HbA1 = N absenta glicozuriei - tratament patogenic: - mijloace de tratament folosite n mod curent: 1. corticoterapia (CS)

(nu e folosit n mod diferentiat. 1. CS: - cei mai utilizati n SN: - Prednison cp = 5 mg - Prednisolon cp = 5 mg - Dexametazon ( Superprednol) cp = 5 mg - G - Metilprednisolon f = 40 mg - mecanismele de actiune- actiune imunosupresiva-inhibarea formarii de A c si a reactiei ag-ac - accelerarea cata bolismului ig - actiune antiinflamatoare * reducerea permeabilitatii capilare; * inhibarea migarii PMN, fagocitozei, a eliberarii enzimelor lizozomale, r aspunsului iritativ a mezangiului; * scaderea proliferarii fibroblastice si a formarii colagenului; * cresterea activitatii fibrinolitice - efecte hematopoetice: - inhibarea tesutului li mfoid - stimularea formarii de granulocite - Indicatii - SN cu LM - SN cu gn.M stadiul I - glomerulita focala, proliferare mezangiala - SN lupic - SN din purpura Henoch-Schonlein - Contraindicatii: - IRC - asocierea leziunilor TBC - tulburari psihice preexistente - UD dovedit radiologic - SN amiloid - SN din nefropatia diabetica - SN cu tromboza v. renala - schema de tratament: 2 etape consecutive - DA - DI * adult: prednison, DA = 1 mg/kgcorp/zi, 4 saptamni -> RC : se creste doza la 1,5 - 2 mg/kgc/zi, 3 saptamni - mRC: corticorezistenta -> IC - RC: tratament nca 2-3 saptamni - RI: doza de 15 mg/zi n cura alternanta (30 mg la 2 zile), 4-5 luni 80-93% din SN cu LM, proteinuria dispare n 4-6 saptamni RC = disparitia completa a proteinuriei normalizarea proteinelor serice si lipide RI = reducerea proteinuriei cu > 50% cresterea serumalbum. si serum prot. * SN cu leziuni membranoase: prednison: 100 - 200 mg/24 h - doza unica dupa mic ul dejun 6 - 12 luni gn. M stadiul I: prednison n doze medii, cura alt ernanta 2-3 ani. * folosirea unei doze soc (pulse dose): metilprednisolon : PEV 1.000 mg/m2 suprafata corporala - 2 reprize

2. imunosupresive citostatice (IC) 3. anticoagulante si antiagregante plachetare 4. antiinflamatoare nesteroidiene + plasmafereza curent) - ele se aplica n mod

Ciclosporina A are urmatoarele actiuni: - ...... sinteza de limfokine - realizeaza o remisiune a proteinuriei mai specifica dect ceilalti alkil anti Este indicata n caz de esec sau de contraindicatii a corticoterapiei. Doz a este de 5 mg/kgc/zi, 10 saptamni -> 6 luni; cnd creatinina serica creste cu mai mult de 30% fata de normal baza se reduce la 0,5 - 1 mg/kgc/zi. 2. IC: - se folosesc -> antimtotice alchilante: Ciclofosfamida (Endoxan): 1-3 mg /kgc/zi, < 6 luni Clorambucil (Leukeran): 0,2 mg/k gc/zi, 9-11 luni mpiedica replicarea AND nuclear prin schimb de grupari alkil-lab ile pentru un atom de H+ al diferitilor radicali din moleculele AND. -> citostatice antimetabolice: Azantioprina (Muran): 2-3 mg/kgc /zi, actiune competitiva cu unii metaboliti normali esentiali biosintezei acizil or nucleici. - prima faza de initiere a reactivitatii imune - rec. ag . de catre macrofage - reactia lim focitelor B si T e controlata de CS, mai putin de IC - a doua faza a raspuns primar (proliferarea limfocitara masiva): frnata de agenti alkilanti. - Indicatii: - cazuri grave, cu evolutie progresiva, n care CS au esuat/n u pot fi aplicati - SN cu leziuni minime la care CS au induc corticorezistenta/ de pendenta sau recidive prea frecvente - SN cu leziuni membranoase (stadiul II - IV) sclerohialinoza segmentara leziuni proliferative - SN lupic, amiloid, purpura reumatoida. Efecte secundare grave: - aplazie medulara agranulocitoza leucemie acuta limfoame - scaderea rezistentei la inf. - cistita hematurica la ciclofosfamida insuficienta gonadica azoospermie - cancere viscerale Examen hematologic de 1 - 2 ori/saptamna - numar maxim de remisiuni se obtin n LM n celelalte forme histologice: 46% rez. far.., predomina RI unii: timp de 6 - 12 luni, expectativa fara terapie - Cl CR > 70 ml/mm - p roteinuria < 8 g% - tendinta la stabilitate/ ameliorare spontana > n continuare fara tratament - cresterea proteinuriei si alterarea FG: se aso ciaza: Prednison + ic, cura alternanta 14 - 1 5 luni 3. Anticoagulantele si antiagregantele plachetare: * Heparina: se cupleaza cu antitrombina III (cofactor heparinic), creste capacitatea antitrombinei de a neutraliza anumiti factori ai coagularii. - iv, prin ac operculat, care ramne pe loc 50-100 mg la 6 ore; sub controlul TC: de 2 - 3 ori mai mare dect initial; - retard (heparinat de calciu): sc, pe fata laterala a c oapsei sau pev. abd. inferioara n 2 prize, n ac prize * Dipiridamol (Persantin): 300 - 500 mg/24 h - oral Sulfinpirazona (Anturan). 4. Antiinflamatoare nesteroidiene: - inhib. chimiotactism PMN

- antiagreganta Indometacin (Indocid) : 2 mg/kgc/zi, n doze progresive - n SN cu leziuni proliferative si membrano-prol iferative - CI - scleroza glomerulara cu FG < 50 ml.m UGD - asociatie cu rezistenta favorabila: indometaci n + ciclofosfamida Ac. Niflumic (Actol, Nifluril) Azapropazonul (Prolixan) - leziuni membrano-proliferative GN focal-sclerozante - cocktail terapeutic leuren: Prednison (10 mg) + ciclofosfamide (50 mg) + Indometacin (100 mg) + Dipiridamol (300-450 mg) - CS + hh tiroidieni Concluzii rez. tratamentul medicamentos patogenic : - eficacitate maxima terapeu tica n SN cu LM - cresterea supravietu irii > 10-15 ani la cei tratati - n leziunile membrano-pr oliferative, ef. de in... a alterarii functiei renale Tratament simptomatic: * edeme: - regim desodat - diuretice: la bolnavii cu edeme imp., deoarece cresterea di urezei are adesea ca urmare si cresterea proteinuriei Furosemid (Furantril, Lasix): 40 - 30 mg/zi sau la 2 zil e Acid Etacrinic (Edecrin): 50-100 mg/zi sau la 2 zile Spironolactona: 200 - 300 mg/zi +/- tiazidice (Saltocin, Aldactazin) Triamteren (Yatropur): 50-100 mg/zi Amilorid (Colestril): 5-10 mg/zi - monitorizarea bolnavului - cntarirea zilnica - masurarea diurezei - dozarea Na, K, Ht, uree, creatin ina la 1-2 zile - hiposerinemie marcata < 2 g% + hipovolemie +/- scaderea FG, ed eme refractare administrarea diureticelor este precedata si alternata c u: Albumina umana desodata 20% 100 -250 ml, timp de 3-4 zile; Dextran 40 (Rheoma crodex) n Glucoza 5-10%: 500 ml n 35 - 40 minute. PEV este urmata de administrarea Furosemidului (40-60 mg). - cresterea diurezei: scufundarea pacientului pna la gt n apa la 34 oC, 4 ore -greutatea scade cu circa 2,2 kg; diureza masiva. - cnd albuminemia < 2,5 g% administrarea diureticelor prezinta ri sc tromboembolitic major, impunnd heparinoterapie. * HTA: antihipertensive * hiperlipoproteinemia: putin accesibila unei terapii adecvate Clofibrat Bezafibrat administrarea lor, mai des n prez. unei IR, poate provoca o miopatie, uneori cu sindrom miorenal. Tratamentul complicatiilor: - infectii: AB - nu se administreaza n scop profilactic - evitate cele nefrotoxice - vaccinarile de orice fel sunt interzise - complicatii tromboembolice: Heparina, urmata de Trombostop, sub contro l IP = 20-30% - SN cu tulburari metabolice grave si disparitia maselor musculare dator ita proteinuriei masive: embolizarea aa renale cu saruri metalice (nefrectomie

chimica), ulterior bolnavului facndu-i-se hemoliza cronica. - SN progreseaza si duce la IR terminala: hemodializa - transplant renal Profilaxia: primara: adresata SN cu cauza cunoscuta - tratamentul corect si eficient al infectiilor - terapie corespunzatoare a unor boli generale ( DZ) - nlaturarea unor medicamente nefrotoxice secundara: la bolnavii cu glomerulopatii cronice: - tratament en ergic al infectiei - evitarea m edicamentelor nefrotoxice - interzicer ea anumitor vaccinari si a seroterapiei. Tratamentul unor SN secundare: 1) SN lupic: - CS n doze mari: 1-4 mg/kgc/zi; DI - 10-15 mg/48 h -> R C metilprednisolon n doza soc. - IC - Ciclofosfamide + Prednison * iv - esec/CI a CS n doze mari - Leukeran * terapia asocia ta - ac. efect - nr, recidive mai scazut - antimalarice de sinteza - indometacin 2) SN amiloid: -> profilaxie: eradicarea bolii generatoare: tazie osteomie lita TBC pulm onar -> amiloidoza primara: - rare remisiuni spontane - stadiul precoce: Melfalan +/Prednison Clorochin +/- Ciclofosfa mida 60 mg/zi Dimetilsulfoxide 3) SN din sarcina: - indicatie de ntrerupere a sarcinii SN cu LM: sarcina poate fi pastrata cu supravegh ere bilunara. aportul de sare mult redus repaus la pat - tendinta de crest ere a proteinuriei - scaderea TA atentie oricarui semn ce sugereaza o tromboza viscerala: SN ce anterior sarcinii au prezentat episoade tr ombotice SN cu leziuni proliferative si HTA SN Sn n gn proliferative extracap. ---> indicatie absoluta de ntrerupere. bronsiec