Bolile arterelor periferice SUMARUL CURSULUI Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare Ocluzia arterial acut periferic Trombangeita

obliterant (Boala Buerger) Tulburri vasculare funcionale Anatomie I. Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare DEFINIIE: Afeciune arterial obstructiv care determin reducerea progresiv a lumenului vascular i a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecvent fiind ateroscleroza n general afecteaz segmentele proximale ale axelor arteriale MORFOPATOLOGIE Progresia plcii de aterom Ruptura plcii de aterom Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare TABLOU CLINIC Claudicaia intermitent localizarea durerii sediul obstruciei arteriale Dureri atipice mai ales la diabetici Parestezii Senzaie de rceal a membrelor Deficit sexual EXAMEN CLINIC General - alte determinri aterosclerotice - anevrism de aort Local - leziuni peteiale - tegumente palide, reci - pilozitate redus, atrofia esutului subcutanat, unghii ngroate - ulcere ischemice - dermatita de staz EXAMEN CLINIC Examenul arterelor - diminuarea/absena pulsului arterial - prezena suflurilor arteriale - determinarea indicelui glezn-bra Teste de provocare - testul Buerger - testul Strandness - timpul de umplere capilar CLASIFICAREA FONTAINE

Stadiul I - Absena simptomelor; obstrucia vascular este diagnosticat clinic sau imagistic Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaie intermitent - A Claudicaie la > 200m - B Claudicaie la < 200m
1

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri n decubit Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri n repaus + tulburri trofice (ulceraii, necroz, gangren) INVESTIGAII NEINVAZIVE Ecografia Doppler - continuu - pulsat - duplex 2D + pulsat Ecografie intravascular Imagistic prin rezonan magnetic INVESTIGAII INVAZIVE Arteriografia DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnostic etiologic Ateroscleroza Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu) Leziuni congenitale Arterita de iradiere Tromboza acut Sciatica Insuficien venoas cronic Boli musculare (polimiozit, atrofii musculare, deficit motor) Boli articulare EVOLUIE 75% evoluie staionar 25% agravarea simptomatologiei Factori agravani: diabetul zaharat, fumatul Mortalitate - la 15 ani de 2,6 ori mai mare fa de cei fr arteriopatie - la cei amputai 25-50% la 2 ani TRATAMENT MEDICAL Msuri generale: mersul pe jos igiena optim a membrelor inferioare Tratamentul factorilor de risc fumatul tratamentul antihipertensiv (vasodilatatoare, dar nu betablocante) controlul diabetului tratamentul dislipidemiei TRATAMENT MEDICAL Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi) ! Risc fenomen de furt ! Prostaglandine
2

Antiagregante plachetare Aspirin 160-325mg/zi Ticlopidin 500mg/zi Clopidogrel 75mg/zi Analgezice TRATAMENT INTERVENIONAL (ANGIOPLASTIE) TRATAMENT INTERVENIONAL INDICAII Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm Stenoze a. femurale superficiale sub 10cm Leziuni complexe seriate Leziuni izolate n axul femuro-popliteu sau tibio-peronier REZULTATE Mai slabe distal: de la 90% (a. iliac) la 50-60% (tibio-peronier) TRATAMENT CHIRUGICAL Endarterectomie By pass chirurgical autogrefon venos proteze artificiale bioproteze Amputaia Simpatectomie lombar II. Ocluzia arterial acut periferic GENERALITI ntreruperea brusc a fluxului de snge. Factori de severitate a ischemiei: -localizarea i extinderea obstruciei -prezena i dezvoltarea vaselor colaterale Cauze: Embolia Tromboza II. Ocluzia arterial acut periferic EMBOLIA Origine : cord: fibrilaia atrial acut sau cronic infarct miocardic acut anevrismul ventricular cardiomiopatia endocardita infecioas mixom atrial proteze cardiace aort: anevrism de aort plci de aterom embolii paradoxale Localizare de regul la bifurcaia unui vas mare femural > iliac > aort > poplitee > tibio-peronier II. Ocluzia arterial acut periferic
3

TROMBOZA IN SITU n vasele aterosclerotice, n anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass Cauze favorizante: puncii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie toracic sau capcana gastrocnemian poliglobulie stri de hipercoagulabilitate II. Ocluzia arterial acut periferic TABLOU CLINIC Simptome:durere sever parestezii amoreal senzaie de picior rece paralizie Obiectiv: absena pulsurilor distal de ocluzie cianoz, paloare, tegumente marmorate, reci pierderea sensibilitii cutanate rigiditate muscular, ROT absente Tabloul clinic depinde de abundena/srcia circulaiei colaterale. Diagnosticul: angiografic (localizarea i extensia obstruciei). II. Ocluzia arterial acut periferic TRATAMENT Chirurgical: - trombembolectomie cu sonda Fogarty - by-pass chirurgical Trombolitic: cnd intervenia chirurgical este contraindicat sau embolia este pe vase mici Stretokinaza (SK) intraarterial: bolus 25.000 250.000 UI o apoi 5.000 15.000 UI/h Urokinaza (UK) intraarterial: bolus 150.000 250.000 UI o apoi 240.000 UI/h timp de 2 h o apoi 120.000 UI/h timp de 2 h o apoi 60.000 UI/h t-PA Anticoagulant: heparin i.v. apoi warfarin III. Trombangeita obliterant (boala Buerger) DEFINIIE Boal inflamatorie obstructiv segmentar ce afecteaz arterele i venele mici i mijlocii ale extremitilor Ischemie arterial cronic + episoade recurente de tromboflebit superficial ETIOLOGIE necunoscut Factori asociai cu prevalen crescut: sex masculin vrsta tnr (20-40ani) predispoziie genetic (antigenele HLA-B5, HLA-A9) tutunul (99% din fumtori) tulburri de coagulare
4

III. Trombangeita obliterant (boala Buerger) MORFOPATOLOGIE Afectare predominant la nivelul arterelor extremitilor Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv eventual apare afectarea vaselor mari Afectarea venoas: pe vase de calibru mediu-mic, mai puin frecvent dect cea arterial Leziunea vascular de tip inflamator: panarterit/panflebit cu tromboz asociat, fr necroza peretelui vascular III. Trombangeita obliterant (boala Buerger) CLINIC Claudicaie intermitent sau dureri de decubit Modificri de coloraie i temperatur cutanat Tulburri trofice (ulceraii, gangren) Concomitent sindrom Raynaud Flebit superficial (jumtate din cazuri, caracter migrator) OBIECTIV Permeabilitatea vaselor mari Abolirea pulsului la arterele distale Diagnostic diferenial cu ateroscleroza ! III. Trombangeita obliterant (boala Buerger) DIAGNOSTIC Brbat, sub 40 ani, fumtor, fr factori de risc pentru ateroscleroz Boal arterial distal +/- tromboflebit superficial +/- Sindrom Raynaud asociat III. Trombangeita obliterant (boala Buerger) TRATAMENT STOP FUMAT TRATAMENT MEDICAL: acelai ca pentru arteriopatia periferic cronic anticoagulante (teoretic utile n faza acut sau subacut a bolii) corticosteroizi (indicaie discutabil) TRATAMENT CHIRURGICAL - simpatectomie lombar (n forme avansate) la distan de episodul acut - cura gangrenei IV. Tulburri vasculare funcionale SINDROMUL / BOALA RAYNAUD DEFINIIE: Sindrom care se manifest prin accese de paloare i cianoz a degetelor la frig sau emoii primar boala Raynaud secundar sindrom Raynaud
5

ETIOLOGIE Femei 60-90% din cazuri Tonus neurovegetativ / tulburri endocrine / boal de endoteliu? Hiperreactivitate la frig vasospasm arterial IV. Tulburri vasculare funcionale TABLOU CLINIC Ischemie paroxistic, tranzitorie - faz sincopal paloarea degetelor prin vasospasm. NB: puls distal prezent - faz asfixic cianoz prin desaturarea Hb - faz hiperemic vasodilataie paralitic indus de hipoxie Forme incomplete ! Testul la frig IV. Tulburri vasculare funcionale TABLOU CLINIC Sindrom Raynaud : Cauze locale: traume profesionale, sindrom de tunel carpian, algodistofia reflex Cauze regionale: sindrom de coast cervical, sindrom de defileu scalen, sindrom de hiperabducie Cauze generale: - boli de colagensclerodermia, LES, PR - boala Buerger - boli hematologice crioglobulinemii, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, anemii hemolitice - intoxicaie cu ergotamin, plumb, arseniu, taliu IV. Tulburri vasculare funcionale DIAGNOSTIC Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig Explorri paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine serice Dg dif: acrocianoza cianoz persistent fr paloare, tegumente umede, transpirate, fr tulburri trofice IV. Tulburri vasculare funcionale PROGNOSTIC BUN TRATAMENT Igieno dietetic: evit expunerea la frig, fumatul Blocante de calciu: diltiazem, verapamil Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprin Vasodilatatoare: nitroglicerin, prostaglandin I2, IECA Simpatectomia preganglionic: recidiv la 50% IV. Tulburri vasculare funcionale LIVEDO RETICULARIS Cianoz neomogen ce realizeaz un aspect tegumentar ptat +/- parestezii Etiologie: intoxicaia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, crioglobulinemii Tratament ca n Raynaud