UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

V.BABETIMIOARA
FACULTATEA DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I
RECUPERARE










LUCRARE DE LICEN








Coordonator tiinific:
Asist. Univ. Dr. Caan Liliana



Candidat:
Ardelean Simona Elena



Timioara

2013

1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
V.BABETIMIOARA
FACULTATEA DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I
RECUPERARE













PRINCIPII DE TERAPIE COMPLEX A
COPIILOR CU SECHELE DE RAHITISM














Timioara
2013


2

Cuprins
I. PARTEA GENERAL ................................................................................... 3
1. Introducere ....................................................................................................... 4
2. Generaliti ....................................................................................................... 6
2.1 Tablou clinic .............................................................................................. 6
2.2 Etiopatogenie ............................................................................................. 7
2.3 Explorri paraclinice: ..................................................................................... 9
3. Principii de evaluare ...................................................................................... 10
3.1 Evaluare clinic ....................................................................................... 10
3.2 Evaluare paraclinic ................................................................................ 13
3.3 Evaluare funcional ................................................................................ 16
4. PRINCIPII DE TRATAMENT ..................................................................... 18
4.1 Regim igieno-dietetic i de via ............................................................. 18
4.2 Tratament medicamentos ........................................................................ 18
4.3 Tratment de recuperare ........................................................................... 19
4.3.1 Princiipii i obiective ....................................................................... 19
4.3.2 Masaj : .............................................................................................. 20
4.3.3 Electroterapie: .................................................................................. 22
4.3.4 Hidrotermoterapie ............................................................................ 23
4.3.5 Kinetoterapie .................................................................................... 24
4.4 Tratament ortopedic ................................................................................ 27
4.5 Tratament chirurgical .............................................................................. 27
II. PARTEA SPECIAL .................................................................................... 28
1. Motivaia lucrrii ........................................................................................... 29
2. Obiectivele lucrrii ........................................................................................ 29
3. Material i metod ......................................................................................... 30
3.1 Tratament igieno-dietetic i de via ....................................................... 38
3.2 Tratament de recuperare .......................................................................... 38
4. Rezultate i discuii ........................................................................................ 48
5. Concluzii ........................................................................................................ 57
Bibliografie ............................................................................................................ 58




3








I. PARTEA GENERAL




















4

1. Introducere




Rahitismul- este o boal metabolic general proprie copilriei, ce apare n
perioadele de cretere rapid, determinat de hipovitaminoza D, care modific
metabolismul fosfo-calcic, avnd ca rezultat afectarea mineralizrii normale a
osului. n Romania frecvena bolii continu s fie crescut, aceasta reprezentnd
un factor de risc important n morbiditatea i mortalitatea sugarului.(1)
Vitamina D este neaprat necesar pentru fixarea calciului n oase, aadar pentru
mineralizarea corespunztoare i dezvoltarea normal a scheletului. n cazul unei
deficiene de absorbie i fixare a calciului n esutul osos, oasele copiilor cresc
defectuos, nu au densitatea corespunztoare ("sunt moi", cum se zice), i n cursul
creterii, n loc s se dezvolte n formele armonioase ale unui corp sntos, sufer
felurite deformri.(2)
Rahitismul nu mai este o boal a srciei, aa cum era acum 100 de ani.
Dimpotriv, acum numeroi copii din familii cu o situaie material bun
beneficiaz la domiciliu de posibiliti de distracie care i fac s nu-i mai
doreasc s ias din cas, se deplaseaz cu maina i, n general, i petrec mult
timp n spaii nchise, luminate artificial. Rezultatul: un deficit cronic de vitamina
D, manifestat prin rahitism, cu modificri ireversibile ale scheletului (fig.1) . Aa
se explic multe dintre cazurile de rahitism care i fac apariia n rile Europei
(ocndu-i i pe doctori) n regiuni care nu duc lips de soare i unde populaia nu
sufer nici de foame. Unul dintre medicii care se declar ocai de fenomen este
un specialist britanic, Nicholas Clarke, chirurg ortoped la spitalul Southampton
General. El i colegii si au studiat recent 200 de copii care aveau probleme la
nivelul oaselor i au constatat c 40 dintre ei aveau rahitism n toat regula 40 din
200! Asta nseamn 20%, o cincime dintre ei.(2)
Recuperarea medical concepe i utilizeaz un plan ce dirijeaz
reabilitarea, axndu-se pe problema fiecrui individ n parte. Pacienii particip
activ la elaborarea acesteia mpreun cu ceilali menbri ai echipei de reabilitare
care este centrat pe pacient. Planul trebuie s fie revizuit i actualizat regulat de
5

ctre echipa de reabilitare ce formeaz baza de comunicare asupra evoluiei i
progresului pacientului.(3)
Scopurile principale ale recuperrii medicale au la baz optimizarea
participrii sociale i a calitii vieii, acestea avnd scopul de a ajuta individul s
decid i s ating gradul de autonomie i indepeden pe care dorete s aib,
inclusiv participarea n activiti profesionale, sociale i recreaionale potrivit
drepturilor omului.(3)

Fig. 1, Modificri scheletale la copii cu rahitism
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace)






6

2. Generaliti
2.1 Tablou clinic
Incidena maxima a debutului este ntre 3 i 6 luni, progresiv cu: paloare,
hipotonie muscular, ntrziere n dezvoltarea staturo-ponderal, splenomegalie;
alteori apar manifestri revelatorii: tetanie rahitogen, laringospasm, convulsii
hipocalcemice.
Perioada de stare are un tablou clinic complex caracterizat prin:
- Hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar, responsabile de
producerea urmtoarelor modificri: ntrziere achiziionrii poziiei
eznde; abdomen flasc de batracian, diastaza muchilor drepi
abdominali, hernie inghinal, ombilical, cifoz dorsolombar n poziia
eznd; modificarea motiliti cutiei toracice care determin infecii
respiratorii frecvente i n forme severe, insuficien respiratorie cronic;
coborrea ficatului i splinei (fals hepato- i splenomegalie); n formele
severe tabloul poate evoca o miopatie (pseudomyopathia rachitica).
- Manifestrile scheletice se manifest iniial la nivelul craniului, interesnd
apoi toracele i oasele lungi ale membrelor. La nivelul craniului se noteaz
craniotabesul, specific sugarului (peste 2 luni), putnd disprea spontan, la
sfritul primului an de via, chiar dac rahitismul este nc evolutiv;
fontanela anterioar larg i meninerea ei larg deschis peste vrsta de 18
luni; deformri craniene diverse: bose frontale , i parietale (caput
cuadratum), aplatizarea occipital, asimetrie cranian, macrocefalie, etc.
La nivelul toracelui: tumefacia jonciunilor condro-costale datorate
creterii anarhice a cartilajului (mtnii costale), aplatizare antero-
posterioar sau lateral a toracelui, apariia anului subpectoral (ant
Harrison), redresarea submamar i proiecia anterioar a sternului (stern
n caren), evazarea bazelor toracelui i, n formele grave, deformri
marcate ale claviculelor, posibil fracturi costale multiple (fracturi pe os
patologic). La nivelul oaselor lungi ale menbrelor: tumefacii epifizare
datoarate proliferrii excesive, anarhice a cartilajelor de cretere (brri
rahitice la articulaiile radiocaroiene i tibiotarsiene), ncurbri ale
diafizelor oaselor lungi ale membrelor inferioare (tibie n iatagan) i
7

glisri ale epifizelor n articulaiile genunchilor (genu varum, genu
valgum) i coxofemurale (coxa vara), care apar dup ce sugarul a nceput
s mearg; tulburri de mers datorate acestor deformri i hipotoniei
musculare. La nivelul coloanei vertebrale: cifoz dorsolombar, mai rar
scolioze.(3)
- Manifestri severe legate de hipocalcemie: tetanie manifestat (mn de
mamo, bot de pete, spasm carpopedal), laringospasm (poate
determina decesul, dac nu se ia msuri urgente), convulsii de diverse
tipuri: toniclonice generalizate, clonii, tremurturi, clipit paroxistic, accese
de hipertonie.(3)
2.2 Etiopatogenie
Cauza determinant este carena exogen sau endogen, primitiv sau
secundar de vitamina D, cu rol esenial n mineralizarea zonei de cretere
osoas, cu formarea de esut ostoid exuberant i anarhic. Este deci o tulburare a
depozitrii hidroxiapatitei n matricea osoas, o alterare a creterii active
osoase.(4)
Factori favorizani :
- vrsta ntre 3-6 luni
- prematuritatea, gemelaritatea
- regim de nsorire insuficient: anotimpul rece, zona temperat
- sindroame de malabsorbie: afectarea absorbiei vitaminei D
- insuficiena renal cronic: mpiedic formarea metaboliilor activi ai
vitaminei D
- medicamente care interfereaz cu metabolismul sau absorbia vitaminei D:
anticonvulsivante, corticosteroizi
Considerm necesar prezentarea sistematizat a aciunii vitaminei D asupra
diferitelor organe i sisteme:
La nivel intestinal:
- crete absorbia calciului, induce sinteza CaBP- proteina transportatoare de
Ca
- crete absorbia fosfatului
- menine troficitatea mucoasei
8

Osos- n prezena PTH:
- depunerea Ca i fosfor ca hidroxiapatit
- mineralizarea esutului osteoid
- rol permisiv pentru parathormon
- menine rezistena osului
Renal:
- crete reabsorbia calciului sub efect PTH
- crete reabsorbia fosfatului
- crete reabsorbia aminoacizilor
Muscular:
- crete formarea ATP
- menine tonusul
Endocrin:
- controleaz sinteza de PTH
Metabolic:
- particip la ciclul Krebs
- crete absorbia intestinal de Mg
- crete nivelul citratului n LEC
Factori implicai n determinismul rahitismului carenial comun(4)
Factor determinant:
- carena vitaminei D
Factori favorizani:
- vrsta (3-6 luni)
- prematuritatea
- regim de nsorire
- alimentaia neadecvat
- scdere aport Ca
- raport Ca/P anorganic
- creterea pH gastric(4)
9

2.3 Explorri paraclinice:
-Examen radiologic
Examenul radiologic este indispensabil, relevnd uneori, leziuni care nu au
fost depistate, el preciznd totdeauna topografia, ntinderea i tipul acestora. Dar
examenul radiologic nu poate lmuri etiologia leziunilor.(5)
-Examen de laborator:
Reprezint ansumblul de procedee care furnizeaz informaii asupra
funcionalitii diferitelor conpartimente ale organismului ct i asupra gradului de
sntate i boal ce afecteaz organismul n cauz.
-Spirometrie
Spirometria reprezint investigaia simpl a sistemului respirator, de msurare
a capacitii pulmonare vitale, fiind realizat cu ajutorul unui spirometru, ce
msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira i expira ntr-o unitate
de timp.
-Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG): reprezint nscrierea grafic a diferenelor de
potenial generate n timpul activitii electrice cardiace.(6)













10

3. Principii de evaluare
3.1 Evaluare clinic

Coxa vara
Deplasare a epifizei superioare a femurului sau a capului femural,
provocat de o anomalie de cretere a cartilagiului de conjugare(9)(Fig.2-
http://www.pharma-business.ro/practica-si-cercetare/actualitati-in-abordarea-
diagnostica-si-terapeutica-a-rahitismului-la-copil.html)
Genu varum i genu valgum
Genu varum: deviaie a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu
proeminena genunchiului n afar . Genu varum este obinuit pn la vrsta de 18
luni. La copiii trecui de aceast vrst, el poate fi consecina unei boli osoase
(rahitism). Amplitudinea varusului, se apreciaz prin msurarea distanei dintre
condilii femurali interni din poziia stnd (ortostatism), cu clciele lipite (fig3).
Este o afeciune nedureroas, ns care pune o importan problem n timp, dac
este netratat, n sensul c, aceasta poate evolua spre o artroz a genunchiului,
cum este gonartroza, datorit unui exces de presiune pe punctele supuse n mod
normal unor presiuni sczute. (7)
Genu valgum: reprezint deformri n plan frontal ale membrelor
inferioare cu localizarea la nivelul genunchiului, care dau aspectul de genunchi n
11

X. Amplitudinea deviaiei, se apreciaz, msurnd distana dintre maleolele
externe din poziia stnd cu genunchii apropiai (cnd condilii interni se ating).
Proba funcional prin care se pune n eviden aceast deviaie, este ridicarea pe
vrfuri. n caz de atitudini deficiente se corecteaz n aceast poziie, iar n caz de
deviaii structurale, persist. (8)

Fig. 3 Deformri ale menbrelor inferioare n genu varum i genu valgum
(http://neneamircea.weblog.ro/2010/01/24/rahitismul-se-
intoarce/#axzz2EI0CfaZ0)
Toracele nfundat
Toracele nfundat este caracterizat prin depresiunea prii inferioare a
sternului, ceea ce antreneaz cartilajele costale n interiorul cavitii toracice
(fig.4) . Manubriul sternal este n poziie normal i nu particip niciodat la
deformaia care ncepe sub unghiul lui Louis.(4)
Mezosternul se scufund n jos i napoi, n timp ce apendicele xifoid
pstreaz o direcie oblic n jos i nainte, fundul depresiunii corespunznd
aproximativ jonciunii xifo-sternale. Cartilajele costale sunt sediul unei deformaii
cu att mai importante, cu ct profunzimea depresiunii este mai mare. Aceast
deformaie const ntr-o mrire considerabil a curburii fiziologice, cu
accentuarea unghiului condro-costal, de aa natur nct rebordul condral format
din segmentele justacostale pot, n anumite cazuri de deformri grave, s realizeze
o adevarat streain.(4)
Coloana vertebral este adesea sediul unei cifoscolioze dorsale. Umerii
sunt lsai n jos fcnd ca omoplaii s proiemine posterior. Diafragma este
situat mai jos dect normal fiind mai scurt n sens antero-posterior. Brown a
insistat asupra existenei unui ligament retrosternal care leag sternul de folia
12

anterioar a centrului frenic. Viscerele abdominale superioare sunt deplasate n
jos, datorit poziiei coborte a diafragmei, producnd protuzia abdomenului
nainte, prin traciunea muchilor drepi.(4)
La examenul local se observ depresiunea condrosternal median, strmt
sau evazat, cu profunzime variabil, cu baza rotunjit, ovalar; fundul
depresiunii corespunde jonciunii xifosternale, marginile ei corespund
mezosternului (n sus), jumtii superioare a epigastrului (n jos), i cartilajelor
costale n lateral.(4)
S-au propus diferite metode de evaluare a importanei depresiunii:
msurarea capacitii ei prin umplerea cu lichid, lungimea axelor vertical i
transversal, adncimea msurat de la nivelul marginii laterale.(4)

Fig. 4. Imagine radiologic a toracelui nfundat
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace)
Cifoz dorsolombar
Este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei n regiunea toracal.
Firul cu plumb atingnd vrful curburii dorsale, se gsete fa de apofiza
spinoas a vertebrei C7, la mai mult de 3 cm deprtare. Cifoza dorsal se
compenseaz superior prin nclinarea gtului i capului nainte i inferior prin
accentuarea curburii lombare. Omoplaii deprtai de torace prin ntinderea
muchiului trapez i a romboizilor i scurtarea marelui pectoral.
Toracele nfundat, umerii dui nainte. Uneori la palpare- contractur
muscular paravertebral.
13

Picior plat
Platfusul (piciorul plat) este cea mai frecvent form a tulburarilor de
static ale piciorului. Ea se manifest ca o lips a scobiturii labei piciorului,
adic bolta plantar este prabuit. Piciorul plat poate aparea datorit unei
insuficiene musculoligamentare (laxitate ligamentar) dar i n
cadrul rahitismului, tulburrilor de cretere, pubertii, obezitii, sedentarismului,
piciorului controlateral amputat.(10)
Scolioz
Scolioza este o boal evolutiv, caracterizat prin una sau mai multe
curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile n plan frontal, nsoit de rotaia
vertebrelor, cu tendin la compensare superioar i inferioar a curburilor, dar
fr tendin la reducerea complect a acesteia prin suspendare, decubit i cu
rsunet asupra morfologiei trunchiului (11).

3.2 Evaluare paraclinic
Vitamina D este liposolubil. Dintre cei zece compui sterolici cunoscui dou
forme sunt mai importante:
1. Vitamina D2 (ergocalciferol): provine din plante (aport exogen)
2. Vitamina D3 (colecalciferol) provine din conversia 7-dehidrocolesterol n
colecalciferol sub aciunea luminii (endogen). Poluarea face ca rahitismul
s devin endemic
Absorbia vitaminei D: are loc n intestinul subire, sub aciunea acizilor
biliari, fiind apoi transportat de o 2 globulin la ficat unde are loc hidroxilaza
hepatic n poziia 25, rezultnd 25-hidroxicolecalciferolul (calcidiol). Acesta este
transportat la rinichi de alta 2 globulina. Calcidiolul este mai puin activ dect
calcitriolul. La nivel renal, exist mai multe enzime care hidroxileaz calcidiolul,
n diverse poziii, cea mai important fiind 1-hidroxilaza renal care produce
1,25-dihidroxicolecalciferolul. (1)
Necesarul zilnic de vitamina D este situat intre 400-800UI (n regiunile
nsorite) si 1000-1200UI (n regiunile reci); necesarul variaz dup:
-Ritmul de cretere
-Regimul de nsorire
-Factorii individuali
14

1. Necesarul zilnic nu poate fi asigurat exclusiv prin alimentaie lactat (nici
cea cu lapte de mam!) i sintez cutanat;
2. Pentru prevenirea rahitismului este necesar un aport sistemic de vitamina
D n toat perioada de cretere, alturi de o alimentaie corespunztoare i
un regim de viaa sanogen.
Scderea vitaminei D (endogen sau exogen) va determina scderea
absorbiei intestinale a calciului rezultnd hipocalcemie, ceea ce va genera apariia
unui hiperparatiroidism reacional, cu urmatoarele consecine:
1. n intestin: stimuleaz reabsorbia de Ca
2. La nivel renal: crete eliminarea de P i reabsorbia de Ca
3. La nivelul osului are loc mobilizarea de Ca din oase, stimularea activitaii
osteoclastelor, osteoblastelor rezultnd scderea mineralizrii osoase;
formare exuberant de esut osteoid insuficient mineralizat; oasele i pierd
rigiditatea, pot aprea fracturi.(1)
Hipocalcemia rahitismal poate declana convulsii, stri toxice,
hipertermie. Calciul particip la reglarea central a ritmului respirator,
tonusului muscular (inclusiv celor participani la actul respirator).
Flexibilitatea mrit a coastelor duce la prbuirea parilor laterale a cutiei
toracice la inspiraie ceea ce limiteaz respiraia duce la formarea atelectazelor
i pneumoniilor. Accesele de laringspasm i bronhospasm poart i ele un risc
de proces inflamator pulmonar, cu mbolnviri frecvente , pneumonii
recidivante.(12)
Dereglri cardiace
Scderea amplitudinii contraciei diafragmale, dilatrii cutiei toracice la
inspir, scderea tensiunii intratoracice deregleaz transportul sangvin.
Deformaiile cutiei toracice, atelectaza, pneumonia, duc la deplasarea cordului
i a mediastinului, asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic la apex,
tahicardie. Pe ECG alungirea intervalului QT peste 0,420, ceea ce poate duce
la moarte subit.(12)
Modificri biochimice
Investigaiile biochimice utile diagnosticului sunt: calcemia, fosfatemia,
fosfataza alcalin seric i concentraia serica de 25-OH-vitamina D.
15

Modificrile biochimice ale calciului i fosforului seric pot fi grupate n
funcie de fazele evolutive ale rahitismului (dup Scriver) Tabel 1.
Tabel 1. Fazele evolutive ale rahitismului (4)
Calcemie Fosfatemie
Fosfataza
alcalin seric
Faza I Scazut Normal
Normal / uor
crescut
Faza II Normal Scazut Crescut
Faza III Scazut Scazut Crescut

Semne radiologice
Sunt obinute cel mai frecvent prin radiografii de pumn i oase lungi (de
membre). La nivelul membrelor semnele radiologice apar la nivelul: metafizelor,
epifizelor i diafizelor (fig.3). Anomaliile metafizare sunt precoce: metafizele sunt
lrgite cu apariia spiculilor laterali. Linia metafizar (normal convex) este
ncurbat n cupul, are aspect franjurat.
Spaiul metafizo-epifizar este lrgit. Anomaliile epifizare: retard de
apariie a nucleilor de osiificare, al cror contur lateral eate flou i neregulat.
Anomaliile diafizare variaz n funcie de stadiul evolutiv. La sugarul mic:
demineralizare i dedublare periostal (dublu contur periostal). La copilul mai
mare: ncurbarea oaselor lungi, linii de fals fractur (striurile Loose-Milkman),
adesea fracturi veritabile (rahitism osteomalacic).

Fig.4, Modificri radiologice la nivelul metafizelor
(http://ro.scribd.com/doc/10707887/11/Torace)
16

Alte semne radiologice:
Toracele osos este lrgit la baze, putnd fi vizibile demineralizri, fracturi,
calusuri hipertrofice. Craniul poate prezenta ntrziere de osificare a suturilor.(4)

3.3 Evaluare funcional
Totalitatea corpurilor cuprinse n realitatea nconjurtoare sunt alctuite
din materie, a crei nsuire special este micarea. Micarea reprezint una
dintre condiiile existenei materiei, organismlui uman fiind un corp material,
caracterizat de un anumit specific al modului de micare al segmentelor
constitutive.
Bilanul articular
Reprezint msurarea amplitudinilor de micare ale articulailor, pe toate
direciile fiziologice de micare, iar cel muscular reprezint evaluarea forei unui
muchi sau a unor grupe musculare care realiizeaz respectiva micare.(13)
Pentru testingul articular se utilizeaz dispozitive ce msoar, n grade,
unghiul de micare, numite goniometre. Testarea se realizeaz att pentru
micarea activ ct i cea pasiv, diferena fiind, n medie, de 15.
Acurateea msurtorilor este acceptat n funcie de obiectivele
msurtorii:
- pentru un examen clinic general se admit variaii de 8-10;
- pentru alctuirea unui program de recuperare se admit variaii de 5-6;
- pentru studii de cercetare nu se admit variaii >3.
Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sunt rar utilizate
n decursul activitilor obinuite, zilnice, cnd se folosesc unghiuri din
apropierea poziiei de repaus articular = sector util de mobilitate; pentru a
diferenia importana diferitelor segmente ale arcului de mobilitate articular,
Rocher a introdus noiunea de coeficient funcional de mobilitate= cifra
gsit la goniometrie x coeficientul fiecrui sector de mobilitate. Pentru
testingul muscular se utilizeaz o cotaie special a unei tehnici manuale de
determinare: acest sistem de cotaie a parcurs diferite etape, n funcie de autor
care a realizat sistemul, n ultimul timp ncetinndu-se metoda n 6 trepte
(0-5) a Fundaiei Naionale Pentru Paralizia Infantil, realizat n 1940 i
modificat n 1946.
17

Pentru evaluarea mersului am folosit urmtoarele teste:
Testul de mers Tinetti: este o analiz a ctorva componente a mersului,
care se poate face la viteza obinuit a pacientului sau/i viteza crescut. La acest
test, gradele de apreciere pot fi de la 0 la 1, astfel: 0 - nu realizeaz , 1 - realizeaz.
Testul cuprinde:
1. Creterea balansului trunchiului;
2. Capacitatea de a crete viteza mersului;
3. Devierea traseului mersului.
Pentru testarea echilibrului:
Scala Berg pentru echilibru: 14 aciuni care se cuantific de la 0-4:
0 = incapabil s execute micarea
1 = execut micare cu mare dificultate
2 = execut micare cu dificultate moderat
3 = execut micare cu dificultate minim
4 = execut micare fr dificultate.


18

4. PRINCIPII DE TRATAMENT

4.1 Regim igieno-dietetic i de via
Se impune o via igienic sub toate raporturile: alimentar i corporal;
stimularea pielii prin bi srate, friciuni cu o soluie stimulant (alcool i ap n
proporii egale), bi nclzite de ap de mare i iar b reci de mare daccopilul
este mai mare de 3 ani, timp de cateva minute, bi de aer.
Se administreaz untur de pete la copiii sub un an 1-3 lingurie; i ntre 1-2
ani cantitatea crete progresiv ajungandu-sepna la 2 lingurie mari.
ntrebuinarea preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1-0.5gr/zi);
lactatul de calciu(0.5-1gr/zi). Se mai face tratament cu cortizon, cu ultraviolete,
cura heliomarin, tratament cu administrare oral de vitamina D2, iar iarna se va
administra i vitamina D2 injectabil. (20).
4.2 Tratament medicamentos
Se recomand folosirea unor doze adecvate de vitamina D ceea ce
nseamn s asigure efectul terapeutic optim i s evite efectele adverse
(hipercalcemie, hipercalciurie).
n formele uoare i medii de rahitism se administreaz oral, doze de
2.000-4.000 U.I. zilnic, timp de 6-8 sptmni, dup care se revine la
dozele profilactice maxime (800 U.I./zi) timp de 6 luni.
n formele grave se recurge la administrare i.m dup cum urmeaz:
- doze stoss a cte 100.000 U.I. de vitamina D
3
i.m administrate la
interval de 3 zile, urmate de o doz de 200.000 U.I. la interval de
30 de zile, apoi se revine la dozele profilactice;
- singur doz stoss de 600.000 U.I. vitamina D
3
, i.m dup care la 30
de zile se revine la dozele profilactice.
Administrarea de calciu
n formele comune este necesar asocierea unui supliment de calciu care
va fi administrat oral n doz de 50-80 mg/kg/zi timp de 3-4 sptmni. n formele
hipocalcemice calciul va fi administrat timp de 6-8 sptmni.
Doza uzual zilnic este de 500 mg de calciu care este furnizat de un
comprimat de calciu lactic sau de 5 ml de Calciu gluconic soluie 10%.
19

n hipocalcemiile severe diagnosticate adesea dup crize de convulsii
calciul va fi administrat parenteral n perfuzie, apoi per os n doz de 20 mg Ca
elemental/kg/zi (2ml de calciu gluconic 10% /kg/zi ) timp de 6-8 sptmni.(14)
De reinut!
Nu se recomand n tratamentul rahitismului carenial comun
administrarea de:
AT 10 tachistin;
25 OH colecalciferol;
1,25 (OH)
2
colecalciferol;
4.3 Tratment de recuperare
4.3.1 Princiipii i obiective
n tratamentul balneofizioterapeutic urmrim fixarea calciului pe os cu
ajutorul razelor ultraviolete naturale sau artificiale, ntrirea structurii osoase i
dezvoltarea musculaturii
Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de caldur,
fapt care conduce la obinerea principalelor sale efecte i anume: analgezia,
hiperemia, hipertermia local i sistemic, creterea elasticitii esuturilor.
Aceste efecte cumulate, sunt favorabile pentru pregtirea programelor de
kinetoterapie i masaj.
Obiective:
- prevenirea i corectarea deformrilor scheletice rahitice i a
hiperparatiroidismului secundar reactiv;
- prevenirea i corectarea hipocalcemiei i a sintomelor legate de acesta
( tetanie moarte subit );
- asigurarea creterii i dezvoltrii normale
- ameliorarea poziiei coloanei vertebrale
- creterea forei musculare
- reeducare respiratorie
- combaterea redorii articulare;
- asigurarea circulaiei n zon;
- formarea reflexului corect de aezare a piciorului pe sol n timpul
mersului i n ortostatism
- tonifierea musculaturii
20

- aplicarea unor doze de vitamina D care s asigure efectul terapeutic,
evitnd apariia efectelor adverse, precum hipercalcemia, hipercalciurie;
- corectare coxa vara, genu valgum/varus
- corectarea scoliozei, toracelui nfundat.
- creterea mobilitii articulare
- creterea coordonrii, controlului i echilibrului
- antrenamentul la efort
4.3.2 Masaj :
Masajul musculaturii scheletice influeneaz organismul n mod substanial.
n aceti muchi se produc diferite fenomene fizice i chimice, metabolice sau
energetice, prin care pot fi stimulate sau ncetinite prin mijloacele noastre.
Prin aciunea mecanic a manevrelor de masaj executat struitor i ntr-un
mod vioi, putem mbunti proprietile funcionale ale muchilor, fcnd s
creasc excitabilitatea, conductibilitatea i contractilitatea lor, prin tensiune i
destindere alternativ, pentru a dezvolta elasticitatea muchilor, una din cele mai
importante proprieti ale muchilor.
Pentru a obine n acelai mod relaxarea muchilor ncordati sau obosii prin
manevre uoare, executate ntr-un ritm lent i linititor.
Prin manevre de presiune i stoarcere, activm circulaia venelor i
capilarelor din vasta reea vascular care nconjoar i strbate musculatura
scheletic.
Sub influena acestor manevre de masaj se lrgesc capilarele care se afl n
funciune i se deschid capilarele de rezerv, crete debitul sanguin local i se
accelereaz circuitul limfatic. De asemenea masajul are influene evidente asupra
muchilor atrofici, contracturi sau traumatizrii.
Masajul tendoanelor i al tecilor tendinoase se execut practic odat cu
masajul muchilor. Se folosesc ndeosebi manevre cu efect circulator (netezit,
friciuni vibrante) i se trateaz unele leziuni i tulburri asociate.
Locul de inserie al tendonului pe os poate fi sediul unor complexe leziuni i
tulburri. Aceste inserii se maseaz cu bgare de seam prin manevre blnde dar
insistente.
Tendoanele i tecile tendinoase au un important rol static i dinamic.
Masajul lor are aceei importan ca i masajul muchilor, uneori chiar mai mare.
21

De acest lucru ne vom da seama cnd la nivelul lor se produc leziuni traumatice,
inflamaii i alte procese atrofice i de degenerescen, care necesit o atenie
deosebit i un tratament funcional de lung durat.
Prelucrarea prin masaj a fasciilor, a aponevrozelor i formaiunilor fibroase,
muchi i organe, se ncadreaz n masajul general sau parial care are ca scop
ntrebuinarea supletei sau consistenei acestor esuturi, activeaz circulaia n
reeaua vascular, previne i combate stazele sanguine i limfatice i alte procese
patologice ce se produc la nivelul lor.
Masajul articulaiilor necesit o tehnic special adaptat la forma i
structura diferit a lor.
Masajul activeaz circulaia i nutriia n esuturile articulare (pielea, esut
conjunctiv, vase, nervi, tendoane, muchi), se ntreine supleea i rezistena lor,
condiia indispensabil pentru o bun funcionare articular.
Efectele circulatorii i trofice ale masajului articular aplicat direct pe
capsula articular i pe ligamentele care o nsoesc n exterior, se resimt i asupra
membranei sinoviale care o cptuesc pe partea sa intern.
Masajul articular i activarea circulaiei contribuie la resorbaia i
mpingerea n circulaia general a lichidelor seroase sau a sngelui revrsat n
cavitatea articular.
Masajul ajut i la mprtierea infiltratelor patogenice din esuturile
periarticulare, n acest fel obinem degajarea articulaiei i recuperarea mobilitii
normale, masajul articular fiind o bun pregtire pentru exerciiile de mobilizare
metabolic, metodic a tuturor articulaiilor corpului.
Oasele beneficiaz de efectele circulatorii i trofice ale masajului numai n
mod indirect prin intermediul esuturilor moi, care le acoper i n care se
ramific reeaua vascular comun.
Aceste efecte sunt i mai sigure atunci cnd sunt masai muchii cu care
oasele au legturi funcionale.
Masajul este o metod terapeutic de a produce n organism anumite reacii
ce sunt ntrebuinate de o serie de substane biochimice care se echilibreaz n
esuturi, datorit capacitii organismului de a produce o serie de substane care
la rndul lor produc efectele dorite finale.

22

4.3.3 Electroterapie:
Prin electroterapie urmrim ntrirea esutului osos prin stimularea
depunerii de Ca si stimularea organismului pentru producerea de vitamin D2.
O metod eficient de ntrire a esutului osos este ionizarea cu Ca.
Ionizarea (ionoterapie galvanionoterapie, ioniforeza, ionogalanizare) este
procedeul prin care se introduc n organism diferite substane medicamentoase, n
acest caz Ca, cu ajutorul curentului electric, care le transporta prin tegument i
mucoase.
Principiul acestei forme de terapie se bazeaz pe disocierea electrolitic a
diverselor substane farmaceutice adugate polilor aplicai i transportarea
anionior (-) i cationilor (+) spre electronii de semn contrar ncrcrii lor
electrice, prin respingerea lor de ctre electronii de acelai semn i atragerea ctre
polii de semn contrar.
n acest caz Ca se aplic la anod care este de acelai semn ncrcrii sale
electrice care determin respingera ionilor de Ca i atragerea lor la catod.
Tot pentru ntrirea structurii osoase se mai poate face tratament cu
Magnetodiaflux care accelerez depunerea calciului pe os. Durata edintelor
aplicate 40-60 de minute.
Pentru stimularea organismului de a produce vitamina D se va aplica
radiaii ultraviolete cu ajutorul crora se va transforma egosterolul din epiderm n
vitamina D.
Se recomand aplicarea de serii de 12 edinte cu dozare progresiv:
1/3,1/2,2/3,4/5, de doze eritem gradul I (o biodoz), i contiuand cu o biodoz, pe
suprafetele de 25 cm2 .
Tratamentul debilitilor fizice este foarte eficient prin utilizarea diverselor
metode de actinoterapie (lmpi cu vapori de mercur, n solarii,pe plaja litoralelor)
Cazurile de craniotabes s-au dovedit foarte sensibile la dozele progresive de
1/3,1/2,2/3,4/5 de biodoza eritem, care duc la o rapid ameliorare a acestei
afeciuni .
TENS(stimularea nervoasa electrica transcutanata) este un curent cu
impulsuri dreptunghiulare ,emise de aparate mici , cu unul sau doua canale de
iesire , deci beneficiind de unu sau doua circuite , putandu-se aplica doi sau patru
electrozi pe suprafata de tratat.(21)


23

4.3.4 Hidrotermoterapie
Baia de namol
Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol,
intr-o cada. Este o procedura foarte solicitanta pentru pacient.
Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de
rezerva,in care se afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator
si o perna de cauciuc pentru cap.
Tehnica de aplicare:
Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald.Treptat, se
adauga namol preparat,din cada de rezerva, pana cand se acopera complet corpul
pacientului si se lasa 10-30 de minute. Pe toata durata procedurii,pacientului i se
va aplica o compresa rece pe frunte.
Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire.
Mod de actiune:actiunea namolului plus presiunea hidrostatica.
Comprese calde
Materiale necesare : buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu
ap cald la o temperatura de 38- 43 C , pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de lucru: se nmoaie compresa n apa cald, se stoarce i se
mpturete de 5- 6 ori, apoi se aplic pe regiunea interesat, compresa se acoper
cu un material pentru a menine temperatura.
Compresa se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de
minimum 20 de minute i maximum de 60- 90 de minute.
Modul de aciune a compreselor calde: antispastice, analgezice,
hiperemiante, resorbtive.(19)
Baia kinetoterapeutic
Este o baie cald, la care se asociaz micri n toate articulaiile
bolnavului. Se efectuaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite, care se umple
cu ap la temperatura de 36- 37 C i mai rar 38 C. Bolnavul este invitat s urce
n cad i, timp de 5 minute, este lsat linitit. Dup aceasta, terapeutul execut
( sub ap) la toate articulaiile, toate micrile posibile. Terapeutul st la dreapta
bolnavului. Se ncepe cu degetele membrului inferior de parte opus, apoi pe rnd
24

se imprim micri i celorlalte articulaii; se trece la membrul inferior de aceeai
parte.( 19)
Manevrele se continuu apoi la membrele superioare, nti cel de partea
opus, apoi ce de aceeai parte, pornindu-se tot de la degete. La urm se trece la
mobilizarea trunchiului i la micri n articulaiile capului i a coloanei cervicale.
Toate aceste micri se execut ntr-o perioad de 5 minute. Dup aceea
bolnavul st n repaus, dup care este invitat s repete singur micrile imprimate
de tehnician.
Durata bii este de 20 - 30 deminute, dup care bolnavul este ters i lsat
s se odihneasc. Se poate executa i pe segmente limitate n vane mici
corespunztoare.
Mod de aciune:
Factorii pe care se bazeaz efectele bii kinetoterapeutice sunt factorul
termic i factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculare
care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului, conform
legii lui Arhimede.
Indicaii: redori articulare cu tendin la anchiloz, poliartroza, spondilita
anchilozant, paralizii, pareze.
Baia cu masaj
ntr-o cad umplut aproximativ cu ap la temperatura de 36- 39 C, se
execut masujul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscut.
Durata variaz n funcie de regiunea pe care se face masajul.
Modul de aciune i indicaii: sunt identice bii kinetoterapeutice.
4.3.5 Kinetoterapie
Kinetologia este tiina care studiaz mecanismele neuromusculare i articulare
ce asigur activitile motrice normale, depistnd i corectnd mecanismele
neuromusculare .
Pentru piciorul plat se efectuaz exerciii de tonifiere a tibialului
posterior, exerciii de decontracturare a peronierilor i tendonul achilian, exerciii
tonifiere a gambieruuil posterior i flexorul lung al halucelui i exerciii pentru a
lupte mpotriva hipotoniei musculaturii plantare.
25

Pentru torace nfundat se pune sa umfle baloane, sufle lunnri fr s se
sting, flacra doar trebuie s fie aplecat. Pacientul n decubit dorsal, pern sub
coloana dorsal, membrele superioare la ceaf, sac cu nisip pe abdomen i
genunchi flectai.
Pentru deviaiile de coloan vertebral- este vorba de corectarea cifozelor
i lordozelor i apoi a scoliozei propriu-zise, care se face prin :
- Ameliorarea posturii
1. Posturi fixe meninute corectoare sau hipercorectoare : decubit dorsal,
lateral, ventral, din eznd, din ortostatism ; se utilizeaz perne, suluri, sptarul
scaunului, peretele etc. pentru corectarea hiperlordozei lombare, a cifozei dorsale
i, desigur, a scoliozei. Poziionarea membrelor superioare sau inferioare este o
modalitate curent folosit.
Posturile se menin n pauzele programului de gimnastic, dup cum i
atunci cnd se scoate corsetul.
2. Exerciii de corectare postural, axate pe :
a) Contientizarea nclinrii pelvisului pentru delordozare
b) Scderea cifozei dorsale prin exerciii de ntindere" a coloanei din cele trei
poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism) de fapt, contientizarea poziiei
a sta nalt" sau a sta drept". Se controleaz n oglind, urmrind alungirea
gtului i trunchiului n ax. Pentru realizarea acestor exerciii de ntindere",
asistentul, cu palma, aplic pacientului o uoar presiune pe cretetul capului.
c) Scderea curburii scoliotice prin: utilizarea poziionrilor corpului i
membrelor pentru corectarea curburilor, cu ruperea" poziiei, urmat din nou de
poziionarea corectoare.
Treptat, se ajunge la contientizarea staticii scoliotice i a poziiilor care o
corecteaz. Controlul n faa oglinzii are un bun efect.
- Creterea flexibilitii coloanei
Coloana scoliotic este o coloan rigid, cu mobilitatea limitat mai ales n
zona scoliotic. esuturile moi (ligamente, muchi) contribuie prin retractur la
aceast limitare a mobilitii; ncercarea de mobilizare global a coloanei nu va
realiza dect micri n zonele neafectate. Din acest motiv, exerciiile de
flexibilitate se fac din posturi speciale care blocheaz segmente de coloan, lsnd
posibil micarea doar n segmentele dorite.(18)

26

- Creterea forei muscular
1. Tonifierea musculaturii abdominale, care este obligatorie. Se practic de obicei
ridicrile de trunchi cu genunchii flectai, pentru ntrirea drepilor i oblicilor;
minile pe lng corp sau nainte, minile la ceaf, minile deasupra capului
reprezint tot atitea etape de gradare;
2. Tunifierea fesierilor mari prin tehnicile i exerciii;
3. Tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale obiectiv principal al
recuperrii scoliozei. Este dovedit c ntre musculatura concavitii i cea a
convexitii exist un dezacord funcional care are la baz modificri
histochimice.
- Ameliorarea respiraiei
Obiectiv de mare importan, cunoscnd faptul c la cifoscoliotici se
instaureaz cu timpul o disfuncie ventilatorie restrictiv, care va determina
hipoventilaia alveolar, cu toate consecinele ulterioare. Cifoscoliozele paralitice,
datorit interesrii diafragmului, snt mai grave, n vederea realizrii acestui
obiectiv, se recurge la :
1. Kinetoterapia corectoare a scoliozei, care va avea un efect benefic i aupra
respiraiei, fapt probat prin creterea volumelor respiratorii mobilizabile, n mod
particular se va urmri reegalizarea scalenilor prin ntinderea celor retracturai pe
partea convex a curburii, pentru compensare, ca i deblocarea scapulelor,
refacerea capacitii de alunecare pe grilajul costal : minile la ceaf, coatele se
ridic treptat, antrennd astfel bascularea scapulelor.(18)
2. Creterea expansiunii toracice localizate n acele zone n care mobilitatea
toracic este evident deficitar. Se utilizeaz tehnica de lucru care recurge la
presiunile exercitate de minile kinetoterapcutului de asemenea, se urmresc
reeducarea hemitoracic i creterea ampliaiei coastelor inferioare.
3. Scderea travaliului ventilator prin asuplizarea toraco-vertebral i prin sporirea
contribuiei ventilaiei diafragmatice (respiraie abdominal).
4. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii" prin ameliorarea
raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui n urma aplicrii
urmtoarelor exerciii :
a) Exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER),
ceea ce va lungi muchiul preinspirator. Se va pune acccentul deci pe creterea
timpului expirator, cu reducerea volumului abdomino-toracic (mpingerea ndrt
27

a peretelui abdominal), ceea ce conduce la ascensionarea diafragmatic nsoit de
alungirea fibrei musculare (se mrete raza de curbur).
b) Exerciii de cretere a forei musculare, respiratorii, ceea ce nseamn
mbuntirea capacitii metabolice a muchilor.(18)

4.4 Tratament ortopedic
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari deformiti
care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate. Cnd
poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i
contracturile musculare sunt mari i nu diminueaz sub tratament pot fi indicate corsete rigide
de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc buci de fetru
ntre corset i stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei
anterioarea capului se adaog corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului
nainte i extensia coloanei cervicale. Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de
hiperextensie.(15) Pentru picioarele n forma de X n stare grav, pot fi tratate cu
ajutorul unor centuri care sunt pstrate i noaptea.
4.5 Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se efectuaz doar n situaii severe care nu pot fi
altfel soluionate.
Genu varum nu doare iar daca tratamentul chirurgical este necesar, acesta
consta n plasarea unei agrafe pe tibie de partea extern a cartilajului de conjugare
(placa cartilaginoas situat la extremitile unui os, asigurnd creterea lui). n
aceast situaie oasele cresc cu o vitez normal pe partea intern a genunchiului,
mai puin repede pe partea extern, ceea ce permite obinerea unei corecii
progresive.





28












II. PARTEA SPECIAL













29

1. Motivaia lucrrii
Rahitismul este o patologie care afecteaz sistemul osos prin deficiena de
vitamina D care fixeaz calciul n oase, am putea crede n ziua de azi nu ar trebuii
sa ne comfrutm cu aceast afeciune din cauza traiului de via bun dar spre
surprindere tot mai multi copii dezvolt aceast patologie. Cauzele sunt diverse
ncepnd de la neglijena prinilor de administra bebeluului, necesarul de
vitamina D pn la teama de a scoate copilul din casa din cauza vremii. Din
aceast cauz am efectuat un studiu prin care am vrut art importana
tratamentului de recuperare n acest afeciune. Studiul l-am efectuat pe durata
unui an n care am obsevat evoluia pacienilor cu sechele de rahitism care au
efectuat un program de recuperare.

2. Obiectivele lucrrii

n cursul studiului mi-am propus urmatoarele obiective:
- schimbarea modului de via a pacientului
- evitarea evoluiei sechelor de rahitism
- creterea calitii vieii i a independenei a viitorilor aduli
- evidenierea rolului tratamentului de recuperare la copiii cu rahitism
- prevenirea i corectarea deformrilor scheletice rahitice
- creterea forei musculare
- reeducare respiratorie
- combaterea redorii articulare;
- creterea mobilitii articulare
- creterea coordonrii, controlului i echilibrului







30

3. Material i metod

Pe o perioad de un an (iulie 2012-iunie 2013) am studiat 27 de pacieni,
cu sechele de rahitism, din Spitalul Clinic de Urgen Louis Turcanu i Cabinetul
medical Cardinal Med cu vrsta cuprins ntre 3-18 ani.
Metode de evaluare
Cei 27 de pacieni au fost evaluai n momentul nceperii tratamentului iar
apoi periodic la 4 luni post primei evaluri apoi la 8 luni i la sfritul studiului
adic la 12 luni.

Am analizat cei 27 de pacienii n funcie de sex.Am constat un
numr crescut biei dect fete.

Sex Fete Biei
Numr de cazuri 11(39%) 16(61%)
Tabel 1. Repartiia pe sexe




Grafic 1 ( Repartiia pe sexe)








31

Am analizat mediul de provenien a pacienilor i am observat un
numr mai mare a pacienilor din mediul rural.

Mediu de
provenin
Urban Rural
Numarul de cazuri 15(56%) 12(44%)
Tabel 2. Mediul de provenin



Grafic 2 ( Mediul de provenin)
















32

Am anlizat pacienii n funcie de repartiia sechelelor de rahitism pe
grupe de vrst.


Grupe de vrste

Numr de cazuri
3- 6 ani 7
6- 8 ani 6
8-11 ani 6
11- 15 ani 5
15- 18 ani 3
Tabel 3. Repartiia pe grupe de vrst



Grafic 3 (Repartiia pe grupe de vrst)

Se observ o uoar cretere a numrului de copii cu vrsta mai fraged
care manifest patologia.


33

Am analizat pacienii n funcie de semnele clinice pe care le prezint:

Semne
clinice
prezenteNr.
Deviaii a
coloanei
vertebrale
Torace
nfundat
Coxa vera
Genu
valgum,
genu varus
Picior plat
Nr de
pacieni
24 12 9 7 15
Tabel 4 Repartiia n funcie de semnele clinece prezente



Grafic 4 (Repartiia n funcie de semnele clinece prezente)

Am observat un numar ridicat de pacieni care sufereau de deviaii axiale
plus un al semn clinic.






34

Pacienii au fost mpri n 3 loturi n funcie de tratamentul de recuperare
urmat:


Lot 1 Lot 2 Lot 3

Numr de pacieni

11

9

7
Tabel 5 Repartiia pe loturi
Lotul 1 : pacienii care au urmat tratament complex: medicamentos, igieno-
dietetic ispecific de recuperare medical o dat la trei luni cte 10 edine de 3
ori/sptmn, iar ntre cure au urmat un program de kinetoterapie la domiciliu,
executat afirmativ zilnic sub supravegherea prinilor, dup ce acesta a fost corect
nvat sub supravegherea unui fizioterapeut;
Lotul 2 : pacienii care au urmat tratament complex: medicamentos, igieno-
dietetic ispecific de recuperare medical o dat la trei luni cte 10 edine de 3
ori/sptmn
Lotul 3 : pacenii care au urmat doar tratamentul medicantos


Gragic 5 Repartiia pe loturi

Se poate observa un numr mai crescut de paceni care au respectat i au
efectuat cu strictee un tratament complex medicamentos i de recuperare, dar au
existat i pacieni care din varii motive nu au fcut acest lucru.


35

A. Scala evalurii mersului
1. Este o scal complex de evaluare a mersului si a micarilor automate care
se produc n timpul mersului din articulaiile membrelor inferioare i ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care
ns 0 este normalitatea i 3 aspectul cel mai grav. (18)
Activiti de mers Scala evalurii mersului
1. Iniierea mersului
2. Lungimea mersului
3. Simetria pasului
4. Continuitatea pasului
5. Devierea traseului mersului
6. Trunchiul n micare
7. Cltinarea
8. Atacul cu clciul
9. Micarea coxofemural n mers
10. Micarea genunchiului n mers
11. Extensia cotului n mers
12. Extensia umrului n mers
13. Abducia umrului n mers
14. Sincronizarea atac clci-mers
15. naintarea capului n mers
16. Meninerea ridicat a umerilor
17. Flectarea trunchiului n mers
Tabel 6 Scala evalurii mersului
B. Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de
examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau grup de muchi. (18)
Acest sistem prezint2 poziii de baz de la care se realizeaz aprecierea forei
musculare:
1. Poziii fr gravitaie (FG):
- f (for) 0 = zero (Z)
- f 1 = schiat (S)
- f 2 = mediocr (M)
36

2. Poziii antigravitaionale (AG):
- f 3 = acceptabil (A)
- f 4 = bun (B)
- f 5 = normal (N).
Rezistena uzit la testarea forei 4 (R medie) i 5 (R maxim) se aplic pe
zona cea mai distal a segmentului ce efectuaz micarea de ctre mna
fiziokinetoterapeutului.

Hemicorp
drept
For
muscular
hemicorp
drept

Grupul
muscular
For
muscular
hemicorp
stng

Hemicorp
stng
Membru
superior

Musculatura
flexoare

Membru
superior

Musculatura
extensoare

Trunchi

Musculatura
paravertebral

Trunchi

Musculatura
abdominal

Membru
inferior

Musculatura
flexoare

Membru
inferior Musculatura
extensoare

Tabel 7 Bilanul muscular (testing muscular)
37

C. Scal de evaluare a efortului (PROPRIE)
Pentru a testa calitatea vieii am efectuat propria scal de evaluare. Este o
scal de evaluare a efortului pentru cteva activiti pe care un copil le poate
efectua. Scala de apreciere este n funcie de timpul la care copilul prezint semne
de oboseal: < de 3 min= 1 punct, 4 9 min.= 2 puncte, peste 10 min.=3 puncte.

Activiti zilnice
Gradul de evaluare
< 3 min. 4 - 9 min. 10 min.
Urcatul treptelor
Alergatul
Joaca cu mingea
Mersul pe
biciclet

Umflatul
baloanelor

Gimnastic
ritmic

Tabel 8 Scal de evaluare a efortului (PROPRIE)

D. Examen paraclinic
Pacienii au fost evaluat i paraclinic iar metoda folosit a fost examenul
radiologic. S-a efectuat o radiografie a coloanei vertebrale i a membrelor la
nceputul i la finalul studiului.















38

3.1 Tratament igieno-dietetic i de via
Se impune o via igienic sub toate raporturile: alimentar i
corporal; stimularea pielii prin bai srate, friciuni cu o soluie stimulant
(alcool i ap n proporii egale), bi nclzite de ap de mare i iar bi reci
de mare dac copilul este mai mare de 3 ani, timp de cateva minute, bi de
aer.
Se administreaz untur de pete la copiii sub un an 1-3 lingurie; i
ntre 1-2 ani cantitatea crete progresiv ajungandu-sepna la 2 lingurie mari.
ntrebuinarea preparatelor de calciu: glicerofosfat de calciu (0.1-
0.5gr/zi); lactatul de calciu(0.5-1gr/zi). Se mai face tratament cu cortizon, cu
ultraviolete, cura heliomarin, tratament cu administrare oral de vitamina
D2, iar iarna se va administra i vitamina D2 injectabil. (20).

3.2 Tratament de recuperare
Principii i obiective
- prevenirea i corectarea deformrilor scheletice rahitice i a
hiperparatiroidismului secundar reactiv;
- prevenirea i corectarea hipocalcemiei i a sintomelor legate de acesta
( tetanie moarte subit );
- asigurarea creterii i dezvoltrii normale
- ameliorarea poziiei coloanei vertebrale
- creterea forei musculare
- reeducare respiratorie
- combaterea redorii articulare;
- asigurarea circulaiei n zon;
- formarea reflexului corect de aezare a piciorului pe sol n timpul mersului
i n ortostatism
- tonifierea musculaturii
- aplicarea unor doze de vitamina D care s asigure efectul terapeutic,
evitnd apariia efectelor adverse, precum hipercalcemia, hipercalciurie;
- corectare coxa vara, genu valgum/varus
- corectarea scoliozei, toracelui nfundat.
- creterea mobilitii articulare
39

- creterea coordonrii, controlului i echilibrului
- antrenamentul la efort
Masaj
Masajul trunchiului
Trunchiul fiind un segment afectuat de rahitism, dezvoltande-se la nivelul
acestui segment scolioze, cifoza. Prin masaj am ajutat: organele interne,
musculatura s se relaxeze i s se tonifieze.
Masajul spatelui am inceput de la creasta iliac n sus i de la osul sacrat la
regiunea cervical. Bolnavul va fi culcat pe abdomen cu bratele n abducie
orizontala( fig. 5) .(17)


Fig.5 Masajul spatelui
(colecie personal; cu acordul pacientului)

Am masat musculatura paravertebral ( fig 6): n scoliza musculatura din
partea concav fiind alungit am relaxato, ca tehnici am folosit: netezirea,
vibraii,ciupituri, framtri uoare, iar musculatura din partea convex am tonifiato
folosind urmtoarele tehnici de masaj: petrisajul Jaquet&Leroy, masaj trofic
Glerant, traciuni, cernutul i rulatul musculaturii.

40


Fig.6 Masajul musculaturii paravertebrale
(colecie personal; cu acordul pacientului)

Masajul cutiei toracice i a organelor toracice:
Pentru a efectua masajul cutiei toracice am aezat pacientul n decubit
dorsal cu capul i trunchiul uor ridicate, iar membrele uor flectate. n inspir am
ptruns cu ambele mini sub torace, cu degetele orientate nspre coloana
vertebral, iar spre sfritul inspirului i n pauza postinspiratorie am ridicat uor
toracele i am aplicat trepidaii uoare. n expir minile alunec ncet spre partea
antero-inferioar a coastelor. Spre sfritul expirului i n pauza postexpiratorie
am efectuat presiuni uoare, vibraii i trepidaii. (17)
Masajul abdomenului: am urmrit ntrirea i relaxarea musculaturii, n
acest scop am executat urmatoarele manipulaii: la nceput am fcut netezirea
circular superficial. Bolnavul aezat culcat pe spate, pe un suport tare, cu
coapsele i genunchi n uoar flexie; frmntarea am fcuto uor cu micri
transversale; apoi am fcut vibraii uoare .
Masajul membrelor superioare: este foarte important deoarece ajut
musculatura i articulaiile s se relaxeze. Pentru ca musculatura i articulaiile s
fie mai uor accesibile masajului, bolnavul va sta pe un tabut.(17)
Se ncepe cu masajul de introducere, apoi la fiecare muchi n parte se
procedeaz dup cum urmeaz:
- Am fcut netezirea cu palma muchilor supraspinos, subspinos, deltoid,
biceps brahial, triceps brahial, musculatura flexoare i extensoare a
antebratului, musculatura eminenei tenare i hipotenare;
41

- Frmntatul se face cu dou degete pe musculatura umrului sau rezemnd
mna pe spina scapulei, pe bra se ncepe cu grupul tricepsului, apoi la
biceps, maseurul ine cu mna stng antebraul pacientului n uoar
flexie. n regiunea antebraului se ncepe cu musculatura flexorilor apoi a
extensorilor;
- Baterea uoar a musculaturii umarului i braului;
- Am fcut scuturaturi a articulailor scapulo-humerale, a falangelor;
- Am masat articulaia cotului si a falangelor.

Fig.7 Masajul braului
(colecie personal; cu acordul pacientului)

Fig.8 Masajul antebraului
( colecie personal; cu acordul pacientului)
42


Fig.9 Masajul articulaiei policelui
(colecie personal; cu acordul pacientului)
Masajul membrelor inferioare: am masat musculatura flexoare iar apoi
musculatura extensoare, ca tehinici am folosit: netezirea, vibraii, batere,
frmntatul.

Fig.10 Masajul coapsei (colecie personal; cu acordul pacientului)






43

Electroterapie
Dup relaxarea musculaturii prin masaj pacienii au urmat programul
de electroterapie. Pentru calmarea durerilor cauzate de contracturi musculare am
aplicat curent de joas intensitate : TENS pe o durat de 10 minute, intensitate
pn la furnictur, electrozii fiind aplicai pe musculatura paravertebral
(fig. 11).


Fig. 11 Electroterapie antalgic pe musculatura paravertebral
(colecie personal; cu acordul pacientului)
Pentru creterea forei musculare a musculaturii alungite am aplicat
electrostimulare pe o durat de 10 min. Pn la contracia muchiului vizat.
Am folosit ionizarea cu calciu pentru ntrirea structurii osoase. Pentru a
stimula organismul de a produce vitanima D am folosit radiaii de ultra violete pe
suprafee mici, dozare progresiv pn la eritem de gradul I.
Hidroterapie
Pentru relaxare i colaborare ct mai eficient cu micii pacieni am
efectuat bi cu bule, iar pe musculatura contractat am aplicat comprese calde i
fango.
Pentru o mai bun mobilitate am efectuat bi hidrokinetoterapeutice pe toate
articulaiile corpului, 20 de minute la fiecare edin, la o temperatur de 36 C.
Kinetoterapie
n programul de kinetoterapie am urmarit: corectarea deviaiilor,
creterea forei musculare, antrenamentul la efort i reeducare respiratorie.
nainte de a efectua efectua exerciile fizice am aplicat tehinica de relaxare
Jacobson pemtru relaxarea musculaturii. Pacientul a fost aezat n decubit dorsal
44

cu o pern mic sub cap, cu genunchii flectai, membrele superioare n uoar
abducie.
2 3 minute pacientul a inspirat expirat profund urnd sa-i nchipuie c
plutete. Urmtorul pas a fost antrenamentul care a constat n ridicarea
membrului superior drept n inspir i revenirea la poziia iniial n expir. Apoi
am trecut la membrul superior stng.
Pentru membrul inferior pacientul desprinde spaiul popliteu de pe suport n
expir i menine 15 30 sec. iar n expir membrul inferior cade pe pat fr s
ridice talpa.
Trunchiul este ultimul segment la care se lucr, n inspir pacientul desprinde
spatele de pe pat iar n expir pacientul las s cad corpul pe pat.


Fig. 12 Relaxarea musculaturii
(colecie personal; cu acordul pacientului)
Pentru creterea forei musculare pacienii au efectuat urmtoarele exerciii:
- Pacientul n decubit dorsal, am fcut izometrie pe: muchiul cvatriceps,
musculatura anterioar a gambei i pe musculatura abdominal.
- Pacientul aezat n decubi ventral, am fcut izometrie pe: musculatura
paravertebral, musculatura vertebral a coapsei ( ischiogambieri ) i
musculatura posterioar a gambei ( triceps sural ).
- Pacienii n poziia eznd cu membrele superioare sprijinite pe un suport,
cotul n flexie am fcut izometrie pe musculatura flexoare i extensoare a
antebratului.

45

Dup exerciiile de cretere i tonifiere a musculaturii membrelor am treut
la exerciii pentru creterea flexibilitii coloanei vertebrale, folosind metoda
Klapp:
- Pentru tomifierea musculaturii i flexibitii coloanei cervicale am folosit
poziia cobort cu braele nainte.
- Pentru tonifierea musculaturii i flexibilitatea coloanei dorsale am folosit
poziia orizontal cu minile la ceaf
- Pentru tonifierea musculaturii i flexibilitatea coloanei lombare am folosit
poziia cobort cu braele nainte.

Fig. 13 Exerciii de tonifiere a musculaturii paravertebrale
(colecie personal; cu acordul pacientului)

Pentru a crete fora membrelor superioare s-a efectuat exerciii la spalier :


Fig 14 Exerciii la spalier
(colecie personal; cu acordul pacientului)
46

Pentru pacienii cu vrste peste 6 ani am aplicat metoda Schoroth pentru a
scdea gradul unghiului de scolioz i pentru creterea mobilitii:

Fig. 15 Metoda Schoroth
(colecie personal; cu acordul pacientului)
n vederea antrenamentului la efort pacientul a efectuat pauze ntre
exerciiile fizice.
Pentru rezultate mai bune pacienilor le-am recomandat un set de exerciii
pe care s le execute acas de 2 ori pe zi:
o Creterea forei musculare paravertebrale i abdominale

Fig. 16 Exerciii de cretere a forei musculare paravertebrale
(colecie personal; cu acordul pacientului)
47


Fig. 17 Exerciii de cretere a forei musculare abdominale
(colecie personal; cu acordul pacientului)

48

4. Rezultate i discuii
Rezultatele obinute prin aplicarea terapiei pe loturi sunt complexe i
cuprinztoare, iar metodele de evaluare folosite aplicate repetativ, mi-a permis s
elaborez concluzii pertinente n ceea ce privete tratamentul de recuperare a
copiilor cu sechiele de rahitism i creterea calitii vieii a acestor pacieni.
Metodele de evaluare mi-au permis s evaluez eficiena tratamentului
adoptat, rezultatele obinute la acele 4 determinri / pacient au fcut obiectivul
studiului meu fiind relevante cu semnificaie statistic. Pacienilor care au
participat la studiu au fost n numr de 27, fiind repartizai n cadrul celor 3 loturi.
Parametrii evaluai care au fcut obiectivul analizei statistice au fost : scala
evaluarii mersului, testing muscular, scala evalurii la efort i examen paraclinic.
n tabelele i graficele urmtoare sunt prezentate datele obinute la cele 4
evaluri, la toi cei 27 de pacieni, oeferindune o perspectiv n ceea ce privete
rezultatele obinute n decursul unui an de studiu.


















49

Evaluarea scorului mediu la evaluarea funcional folosind scala de
evaluare a mersului.
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 17 10 8 4
Lot 2 16 12 10 9
Lot 3 18 16 14 13
Tabel 9 Rezultate a evaluarii sclalei de mers

Legend scorului :
< 15 puncte deficit funional uor
15 35 puncte deficit funional mediu
> 35 puncte deficit funional sever
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3


Grafic 6 Repariia scorului de evaluare a scalei de mers

Evaluare testului de mers a evideniat o evoluie net superioar la pacienii
care au respectat programul de recuperare zilnic. La prima evaluare a pacienilor
am constat o mic diferen de punctaj urmnd ca la urmtoarele evaluti scorul
s se diferenieze n funcie de loturi. Astfel lotul 1 a avut o evoluie foarte bun
de la prima evaluare. Lotul 2 i lotul 3 au avut o evoluie bun dar nu suficient.

50

Evaluarea scorului mediu la evaluarea manul folosind bilanul muscular
(testing muscular) .
Testing muscular a membrelor superioare a musculaturii flexoare a avut
urmtoarele rezultate:

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 f 3 + f 4 f 5
Lot 2 f 3 - f 3 f 4 - f 4 +
Lot 3 f 3 f 3 + f 3 + f 4 -
Tabel 10 Bilanul muscular a membrului superior la musculatura flexoare.

0
1
2
3
4
5
6
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 7 Bilanul muscular a membrului superior la musculatura flexoare

Testingul muscular m-a ajutat s evaluez fora pacienilor la fiecare
evaluare periodic. Astfel Lotul 1 a avut o cretere semnificativ a forei
musculare flrxoare amembrelor superioare ajungnd la o for normal. Lorul 2 i
lotul 1 au avut o cretere bun a forei musculare.




51

Testing muscular a membrelor superioare a musculaturii extensoare a avut
urmtoarele rezultate:

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3+ f 3 + f 4 f 5 -
Lot 2 f 3 - f 3 f 4 - f 4
Lot 3 f 3 - f 3 + f 3 + f 4
Tabel 11 Bilanul muscular a membrului superior la musculatura extensoare.

0
1
2
3
4
5
6
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 8 Evaluarea bilanului muscular a membrului superior la musculatura
extensoare.

Se observ evoluia slab a pacienilor din lotul 3 n comparaie cu pacienii
din lotul 1 care au avut o evoluie superioar. Pacienii din cele 3 loturi au nceput
tratamentul cu o for muscular aproape egal dar diferenindu-se pe parcusul
anului ajungnd la ultima evaluare la o for aproape normal.








52

Testing muscular a trunchiului pe musculatura flexoare a avut urmtoarele
rezultate:


Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 f 3 f 4 f 5 -
Lot 2 f 3 - f 3 f 3 f 4 -
Lot 3 f 3- f 3 - f 3 - f 3 +
Tabel 12 Evaluarea bilanului muscular a trunchiului pe musculatura flexoare

0
1
2
3
4
5
6
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 9 Evaluarea bilanului muscular a trunchiului pe musculatura flexoare


Se poate observa o evoluie slab a lotului 3 care nu a efectuat tratament de
evaluare n comparaie cu lotul 1 i 2 care a avut o evoluie net superioar.





53

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3- f 3 f 4 f 5
Lot 2 f 3 f 3 f 3 f 4 -
Lot 3 f 3- f 3 f 3 f 3+
Tabel 13 Bilanul muscular a trunchiului pe musculatura extensoare

0
1
2
3
4
5
6
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 10 Evaluarea bilanului muscular a trunchiului pe musculatura extensoare



Fora muscular a truchiului pe musculatura extensoare a avut o evoluie
foarte bun la lotul 1 i lotul 2 evideindu-se o cretere semnificativ n
comparaie cu lotul 3 care a avut o evoluie mic n decursul anului.









54

Evaluarea bilanului muscular la membru inferior a musculaturii flexoare i
extensoare

Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 f 3 - f 3 f 4 - f 4 +
Lot 2 f 3 f 3 f 3 + f 4
Lot 3 f 3 - f 3 f 3 f 4-
Tabel 14 Evaluarea bilanului muscular la membru inferior a musculaturii
flexoare

0
1
2
3
4
5
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Grafic 11 Evaluarea bilanului muscular la membru inferior a musculaturii
flexoare i flexoare

Evoluia testingului muscular la pacienii din lotul 1 a fost foate bun,
constatnd o for foarte normal la ultima evaluare n comparaie cu evaluarea I
n comparaie cu lotul 2 i 3.







55

Evaluarea scorului mediu la evaluarea funcional folosind propria scal de
evaluare a efortului.
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1 10 14 19 25
Lot 2 12 13 16 20
Lot 3 9 11 15 19
Tabel 15 Evaluarea scalei de efort
Legend scorului :
< 10 puncte deficit funional uor
10 20 puncte deficit funional mediu
> 20 puncte deficit funional sever
Evaluarea rezistenei la efort s-a putut constata un scor foarte crescut la
ultima evaluare a pacienilor din lotul I.
0
5
10
15
20
25
30
Evaluare 1 Evaluare 2 Evaluare 3 Evaluare 4
Lot 1
Lot 2
Lot 3

Grafic 12 Repariia scorului de evaluare a sclalei de rezisten la efort

Evaluare sclalei de reyisten la efort a evideniat o evoluie net superioar
la pacienii care au respectat programul de recuperare zilnic. La prima evaluare a
pacienilor am constat o mic diferen de punctaj urmnd ca la urmtoarele
evaluti scorul s se diferenieze n funcie de loturi. Astfel lotul 1 a avut o
evoluie foarte bun de la prima evaluare. Lotul 2 i lotul 3 au avut o evoluie
bun dar nu suficient.
56

La evaluarea radiografiilor osoase am constatat o diminuare a unghiului
Cobb i a cifozei.


Fig. 18 Rx coloan vertebral nainte de tratament i dup tratament
(Colecia Spitalului de pediatrie Louis urcanu).















57

5. Concluzii
- Studiul retrospectiv realizat pe o perioad de un an n cadrul spitalului de
copii Louis urcan i clinica de recuperare Cardinal Med, am evideniat
un numr crescut de copii cu sechele de rahitism;
- Dup o evaluare din punct de vedere al vrstei sexului i mediului de
provenien am putut constata diferenele de inciden a afeciunii;
- Sistemul de evaluare periodic m-a ajutat la aprecierea obiectiv a statusului
clinic, paraclinic i funcional a activitii sechelelor de rahitism;
- Este foarte important diagnosticarea precoce a copiilor cu rahitism pentru
prevenirea instalrii sechelelor;
- n momentul constatrii prezenei sechelelor este necesar instituirea precoce
a unui trataament complex medicamentos i de recuperare specific
sechelelor;
- Pacienii din lotul I care au respectat programul de recuperare recomandat
au avut o evoluie net superioar pe parcursul unui an n comparaie cu
pacienii din lotul II i III la care s-a putut evidenia o evoluie slab;
- n ceea ce privete calitatea vieii, am putut evindenia prin scala funcional
de efort o cretere a rezistenei la efort dup tratamentul de recuperare;
- Rahitismul fiind o boal care afecteaz ambele sexe n acelai msur. n
studiul pe care l-am efectuat am avut un numr mai mare de persoane de
sex masculin, dar acest lucru nefind o cauz a bolii;
- S-a observat o uoar cretere n mediul rural a copiilor cu sechele de
rahitism n comparaie cu mediul urban. O cauza a diferenei dintre cele
doua medii find indulgena printelui care nu administreaz tratamentul
profilaxiei cu vitamina D;
- Prin acest studiu am putut evidenia importana tratamentului de recuperare
la copii cu sechele de rahitism pentru prevenirea unui deficit sever i
pentru creterea calitii vieii copilului i viitorului adult.






58

Bibliografie
1. http://www.medikal.ro/articole-medicale-rahitismul-carential-cauze-principale-
si-tratament.html
2. http://www.descopera.ro/stiinta/9765675-bolile-trecutului-lovesc-din-nou
3.Cucuruz M. , Pediatrie-curs pentru studeni, editura MIRTON, pag. 306-307.
4.Dr. Jianu M. , Prof. Dr. Zamfir T. , Ortopedie i traumatologie pediatric,
editura TRADIIE, pag. 145-146, pag 152 rndul 5-20, pag 153 randul 29-35.
5.http://www.boli-medicina.com/aparatul-respirator/EXAMENUL-
RADIOLOGIC-BM-COM.php
6. http://fiziologie.umft.ro/ro/CV4.PDF
7. http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/genu-varum_3589
8. http://www.orto-clinic.ro/prezentare-de-caz-pg.php
9. http://www.copilul.ro/dictionar-medical/Coxa-vara-a-adolescentului-6544.html
10.http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-gleznei-si-piciorului/platfusul-la-
copii_7663
11.Jianu M.- Scolioza Pediatric, Pro Editur i Tipografie, Bucureti 2010
12. Protocolul clinic naional Rahitismul la copii, Chiinu 2010, pag. 6
13. Gogulescu A. , Kinesiologie funcional, editura EUROBIT, pag.179
14. Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil, Institutul pentru
Ocrotirea Mamei si Copilui Prof. Dr Alfred Rusescu,editura OSCAR PRINT
15. http://www.scribd.com/doc/90739106/35/Tratament-ortopedic
16. Ieroslav Kiss-Fizio-kinetoterapia i Recuperarea Medical n
Afeciunile Aparatului Locomotor
17. Prof. Dr. Neme D., Asis. Univ. Dr. Amrici E.-Terapie
Manual-format electronic, autor:
18. Tudor Sbenghe-Kinetologie profilactica, terapeutic i de recuperare,
Editura MEDICAL
19. Prof. Univ. Dr. Dragoi M. , Hidrotermoterapie i balneoclimatologie format
electronic
20. prof. Univ. Dr. Neme D. , asis. Univ. Dr. Catan L. -Recuperarea n pediatrie,
format electronic
21. Prof. Univ. Dr.Dragoi M. : Curs de electroterapie i fototerapie,editura LITO-
UMFT