Curs 2.

NOU NASCUTUL LA TERMEN (NORMAL) Perioada de nou nascut Nou nascutul la termen este acel nou nascut care se naste dupa o perioada gestationala de 37 42 de saptamani sau 259 294 de zile. (perioada gestationala se calculeaza incepand din prima zi a ultimei menstruatii) . Perioada neonatala este perioada cuprinsa intre momentul nasterii si a 28 zi de viata. Ea se imparte in : - perioada perinatala sau neonatala precoce (0 7 zile) - perioada neonatala tardiva (7 28 zile) Date antropometrice : - greutatea : 2800g 4000g (in medie 3400g) - talia: 48 54cm - perimetrul cranian: 33 37 cm (medie 35 cm) - perimetrul toracic : 31 32 cm - suprafata corporala: aproximativ 0,22 m2 Relatii de proportionalitate : - capul reprezinta din lungimea totala - jumatatea taliei se afla deasupra ombilicului (la adult ajunge la nivelul simfizei pubiene) - membrele superioare sunt mai lungi decat membrele inferioare - membrele reprezinta aprox o treime din talie - raportul dintre diametrele transversale si cele longitudinale este mai mare decat la alte varste Caracteristici somatice: Craniul fontanelele Extremitatea cefalica Capul este sferic, relativ mare, cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniul . Neurocraniul are suturile neurocraniene incomplet inchise . Intre oasele frontale si oasele parietale se gaseste fontanela anterioara de forma romboidala, se mai numeste si fontanela bregmatica. Parparea fontanelei anterioare poate sa ne dea informatii importante despre starea de hidratare a copilului, sau de eventualele situatii patologice, cum ar fi hemoragia intracraniana sau hidrocefalie, microcefalie. Dimensiunea fontanelei se noteaza sub forma de fractie. Dimensiunea normala: 3/2 pana la 4/3 cm. La varsta de un an si 3/6 luni fontanela anterioara se inchide. La un numar redus de nou-nascuti, 25% din cazuri, dar si la nou nascutul prematur se poate palpa si o fontanela posterioara, triunghiulara, numita fontanela lambdoida, se afla intre oasele parietale si occipitale. Masoara 0.7/0.8 cm, se inchide la 2/3 luni. Viscerocraniul reprezinte 1/8 din totalul capului.

Are cartilajele urechilor bine dezvoltate, cu santurile evidente , iar la incercarea de deformare, urechea revine la normal. Pavilionul urechii se dezvolta in ultima perioada a sarcinii. Gatul este scurt, prezinta cute, este ascuns cand copilul se afla in decubit dorsal, datorita ridicarii sternului. Toracele are forma de trunchi de con , asezat cu baza mare in jos. Dupa instituirea respiratiei forma toracelui se modifica devenind cilindric. Coastele sunt orizontale si santurile intercostale nu sunt vizibile. Pe partea anterioara se observa mameloane roz, care sunt usor pigmentate. In a 2-3 zi de la nastere poate sa apara o secretie discreta, in cazul crizei genitale a nou-nascutului. Abdomenul este relativ mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic. Pe el observam bontul ombilical. Dupa sectionarea cordonului ombilical, bontul ombilcal trece prin 3 faze: mumifierea bontului (se usuca si cade) , formarea santului de eliminare si caderea lui intre a 5-a si a10-a zi din viata. Urmeaza cicatrizarea, care se face dinspre periferie spre centru, dupa care urmeaza infundarea cicatricii ombilicale la 3 saptamani dupa nastere. Plaga ombilicala reprez o importanta poarta de intrare pentru infectii, de aceea trebuie mentinuta o igiena riguroasa pana la caderea bontului. Membrele superioare: Degetele sunt lungi, in general cu indexul mai lung decat inelarul, tinute in pumn. Membrele inferioare : sunt mentinute in tripla flexie. Coapsele prezinta cute pe partea interna si santuri care trebuie sa fie simetrice la ambele coapse. Gamba este usor mai scurta decat coapsa. Maleola externa este situata mai sus decat la adult, iar talpa nu prezinta bolta. Coapsa cu abdomenul: 35grade in rotatie externa; pozitie determinata de scurtarea ligamentului ilio-femural si a muschiului psoasiliac din viata intrauterina. Gamba flectata pe coapsa la 45-50 grade, iar piciorul fata de gamba la 90. Coloana vertebrala este lipsita de curburi fiziologice. Tegumentele : roz, iar la nivelul plicilor regiunea dorsala a toracelui, a umerilor, tegumentul poate fi acoperit de o substanta grasa , usor galbuie, bogata in colesterol si glicogen (verix caseosa). Aceasta are rol trofic, bactericid, favorizeaza alunecarea fatului in timpul explulsiei si diminueaza pierderile de caldura. Pe frunte, umeri si spate sunt acoperite cu un puf de par fin, matasos numit lanugo. Peri lipsiti de substanta medulara, in primele saptamani de viata vor cadea. Tesutul celular subcutanat (grasimea) este putin dezvoltat la nivelul toracelui, abdomenului si membrelor, in schimb este dezvoltat la nivelul fetei Bula lui Bichat (pometi accentuati) Caracteristici somato-functionale Aparatul respirator Aparatul respirator incepe sa se dezvolte din a 4 a saptamana de gestatie, dar continua sa se matureze si post-natal. Plamanul organ de maturatie postnatala pana in jurul varstei de 8 ani. Prima faza prin inmultirea numarului de alveole (la nastere are 1/8 din nr de alveole). Adaptarea respiratorie postnatala se produce prin urmatoarele mecanisme :

producerea de surfactant (are rolul de a reduce tensiunea de suprafata la interfata aer-lichid, prevenind colabarea alveolara la sfarsitul expirului); secretata din saptamana a 24-a de gestatie transformarea plamanului din organ secretor in organ care poate sa realizeze schimburile gazoase evidentierea circulatiei sanguine(mica si marea circulatie)

Activitatea aparatului respirator incepe prin tipat, care aparte in primele 10 secunde dupa nastere si este declansata de o serie de factori cum ar fi : - hipoxia moderata - acidoza metabolica - cresterea presiunii partiale a CO2 - hiportermia - expansiunea toracelui (factor mecanic) Respiratie nazala de tip abdominal Ritmul respirator : 30/40 respiratii pe minut. Aparatul cardio-vascular Imediat dupa nastere, are loc separarea micii circulatii de marea circulatie. Aceasta separare, este initial una functionala, care dureaza pana la 10 ore si apoi se produce separarea anatomica. Frecventa cardiaca este mult mai mare, cuprinsa intre 130-150 b/min. T arteriala: 70-80/50 mmHg. Aparatul digestiv Tubul digestiv al nou-nascutului este perfect adaptat pt digestia si absorbtia laptelui de mama. El se alimenteaza in mod caracteristic prin actul suptului reflex primar. Primul scaun se elimina in primele 6- 24h, maxim 48, si se numeste meconiu (de culoare bruna contine grasimi, saruri biliare, substanta sterila). Functiile hepatice prezinta o insuficienta tranzitorie. Aparatul reno-urinar prezinta o imaturitate predispus la acidoza. Prima mictiune se produce tot la 6-24 ore. Legat de sistemul hematologic (sange), exista un deficit al factorului de coagulare ceea ce predispune la sangerari. Sistemul imunologic si apararea antiinfectioasa : redusa la nou nascut. Majoritatea anticorpilor sunt proveniti de la mama. Sinteza proprie de imunoglobuline incepe abia din saptamana a2a a4a saptamana de viata(reguli stricte de igiena). Termoreglarea - la nastere temperatura normala : 37 0.5 pana la 1 grad - se face cu dificultate: exista un dezechilibru intre termogeneza (redusa) si termoliza (crescuta) Termoreglarea redusa se explica printr-un metabolism hepatic redus, activitate musculara slaba, iar termoliza crescuta se datoreaza suprafetei corporale proportional mai mari fata

de greutate, datorita tesutului adipos hipodermic redus, datorita vasodilatatiei periferice, datorita evaporarii secretiilor care au loc imediat dupa nastere. 23* - temperatura ambientala de confort. Dezvoltarea sistemului nervos si muscular presupune examinarea posturii nounascutului, a miscarilor spontane, a tonusului muscular, testarea senzoriala si testarea unor reflexe primare, osteotendinoase si cutanate. Postura fiziologica a nou-nascutului In decubit dorsal, bratele sunt usor abduse, antebratele flectate (semiflectate) , degetele membrelor superioare sunt flectate in pumn, coapsele semiflectate, in rotatie externa, genunchii semiflectati, gambele adduse distal, piciorul la 90*. Pozitia membrelor trebuie sa fie aproximativ simetrica si depinde de pozitia capului (reflexe). In mod fiziologic, isi mentine capul rotit spre dreapta (80%) sau stanga. Pozitia axiala a capului este preluata pentru scurt timp. In decubit ventral, isi mentine pozitia de flexie a membrelor superioare cu ridicarea pelvisului, datorita flexiei membrelor inferioare. Cel tarziu la 8 zile de la nastere este capabil sa-si ridice pentru un moment capul de pe suprafata de sprijin, eliberandu-si narinele. Miscarile spontane Miscarile lui sunt globale, de scurta durata, simetrice, vermiculare. In principal, activitatea nou-nascutului se limiteaza la actul suptului, care este un reflex neconditionat declansat in principal de alimentatie, dar si de orice obiect dus la gura. Tonusul muscular: hipertonie simetrica pe musculatura flexoare, in special la nivelul membrelor, consecinta a pozitiei fetale adoptate in ultimele luni de sarcina. Examinarea sensibilitatii la nou nascut are o semnificatie mai redusa, el reactionand mai slab la excitantii tactili, termici, durerosi. Examinarea reflexelor Reflexele osteotendinoase influientate de tonusul muscular, in mod normal trebuie sa fie egale si simetrice. De rutina se examineaza reflexele: bicipital, rotulian, ahilian. Reflexele cutanate abdominale sunt prezente inca de la nastere. Reflexele tranzitorii (primare sau de dezvoltare /arhaice) sunt raspunsuri complexe, stereotipe, innascute care se produc in acelasi fel si exista tranzitor in evolutia ontogenetica a individului. Ele dispar dupa un anumit calendar. Reflexele pot aparea dupa o trauma cerebrala (accident cerebral vascular). Scorul Apgar nota nou nascutului la nastere

Semn Ritmul cardiac Efortul respirator Tonusul muscular Excitabilitatea reflexa Culoarea tegumentelor -

0 Absent Absent Hipotonie musculara Lipsa de raspuns Cianotice sau palide

1 Sub 100b/min Slab sau neregulat Usoara flexie a extremitatilor Grimasa Corpul roz, extremitati cianotice

2 Peste 100b/min Respira sponta Tipa riguros Miscari active ale membrelor Tuse, tipat Roz generalizat

introdus de dr. Anestezist Virginia Apgar (1909-1974) in anul 1953. Se utilizeaza la nivel mondial Se apreciaza la 1 min, 5 min (valoare prognostica) si 10 min dupa nastere 8 10 = adaptabilitate buna la viata extrauterina 5 7 = asfixie moderata, nu respira spontan, dar respiratia se instaleaza dupa stimulari tactile 3 4 = asfixie, necesita reanimare 0 2 = asfixie severa cu prognostic neurologic nefavorabil sau decesul nou nascutului.

Obiectivele kinetoprofilaxiei in perioada neonatala: - profilaxia deformatiilor la nivelul capului si aparatului locomotor - stimularea dezvoltarii motorii si senzoriale - cresterea rezistentei organismului - instruirea parintilor - consolidarea legaturilor afective dintre parinti si copil Mijloace folosite 1. Pozitionari 2. Ex din gimnastica sugarului (ex de relaxare pentru musculatura flexoare, ex de membre). 3. Stimularea miscarilor spontane 4. Masaj 5. Handling (manevrarea corecta a nou nascutului in timpul ingrijirilor curente: imbracat, hranit, schimbarea scutecelor, purtarea in brate, baia zilnica) 6. Expunerea la aer curat, plimbari in aer liber Pozitionarea in decubit dorsal Avantaje : - previne moartea subita la sugar (recomandare a Academiei Americane de Pediatrie) - exerseaza musculatura abdominala - exploreaza corpul (maini)

Dezavantaje : - favorizeaza inhalarea lichidului de varsatura - deformatii ale capului : plagiocefalia de decubit - se pozitioneaza alternativ cap-picioare si invers Pozitionarea in decubit ventral Avantaje : - exerseaza musculatura spatelui - din aceasta pozitie invata sa se ridice in ortostatism (postura papusii sprijin pe palme patrupedie pozitia cavalerului sau a ursului - ortostatism) - amelioreaza colicile abdominale - nu exista risc de aspiratie in caz de varsaturi - se recomanda mentinerea pozitiei 5 min/zi sub supraveghere Dezavantaje : - creste frecventa mortii subite Pozitionarea in decubit lateral Avantaje : - nu exista risc de aspiratie - adoptata alternativ face profilaxia plagiocefaliei - peste 5 min/zi alternativ stg/dr Dezavantaje : - instabila (necesita sprijin posterior) - hiperlordozanta - dezavantajoasa pentru dezvoltarea articulatiei coxofemurale

Curs 3. NOU NASCUTUL CU RISC Nou nascutul cu risc este acel nou nascut care este in pericol de morbiditate (imbolnavire) si de mortalitate mai ridicat fata de alti copii de aceeasi varsta. Clasificare: 1. In functie de varsta gestationala : - nou nascut la termen : 37 42 de saptamani de gestatie - prematuri : sub 37 saptamani - postmaturi : peste 42 saptamani 2. In functie de greutatea la nastere : - greutate la nastere normala 2800-3800g (percentila 10 90) normoponderal - subponderal : 2500 2799g - greutate mica <2500g - greutate foarte mica <1500g - greutate extrem de mica <1000g avortoni recuperati - greutate mare macrosom sau hipertrofic peste 3800g (risc pt mama si fat) Subclasificare (pentru cei cu greutate mica) : a. Dupa gradul de maturitate in corelatie cu varsta gestationala: - prematuri adevarati : varsta gestationala este concordata cu greutatea - dismaturi : small for gestational age/small for date : greutatea la nastere este inferioara varstei gestationale - prematuri cu greutatea foarte mica la nastere : very low birth weight(VLBW); greutate mai mica de 1500g. Nou nascutul prematur : Incidenta prematurilor este aprox. 5 16 %. Cauza neprevazuta in 60 70 % din cazuri. Sunt implicati o serie de factori materni si fetali. 1. Factori materni : inaltimea mica a mamei, sub 1.50m varsta mamei (sub 16 ani, peste 40 de ani) rangul copilului (risc mai mare pentru primul nascut) sarcini prea apropiate sau departate una de alta dezechilibre hormonale: excesul de estrogen, insuficient progesteron factori obstreticali : malformatii uterine, placenta jos inserata boli cronice ale mamei : tuberculoza, diabet traumatisme mecanice sau chiar psihice nivel socio-economic scazut : familie dezorganizata, consum de alcool, droguri, tabagism reproducerea asistata

2. Factori fetali : gemenii si multipletii :

sexul feminin incompatibilitate de Rh si grupe sanguine anomalii cromozomiale malformatii fetale

Date antropometrice : - sub 2500g - lungimea < 47cm Caracteristici somatice : *extremitatea cefalica : - capul reprezinta 1/3 din lungimea corpului - suturile osoase craniene sunt incomplet osificate fiind departate - oasele parietale sunt pergamentoase (moi) *figura caracteristica : - ochii mari, pielea cutata, in general lipseste bula lui Bichat, aspect simian (de batran) - pavilionul urechii nu are santurile dezvoltate, este moale, deformabil - parul este subtire, vatos - abdomenul pare voluminos - cordonul ombilical subtire si mai jos implantat - mumifierea cordonului ombilical se face mai lent - pielea cutata, mai rosiatica, subtire, prin transparenta ei se vede desenul vascular si este uscata; mai putin plicaturata - tesutul adipos este absent - organele genitale externa incomplet dezvoltate (testiculele sunt flatante sau nu sunt coborate) - scrotul este mic, nepigmentat - labiile mari nu le acopera pe cele mici Caracteristici functionale 1. Aparatul respirator : centrii nervosi de reglare sunt imaturi se secreta o cantitate insuficienta de surfactant scheletul cutiei toracice are un grad de osificare mai scazut musculatura respiratorie are forta redusa elasticitate pulmonara scazuta alveolele sunt insuficient capilarizate toate aceste elemente pot genera detresa respiratorie care se datoreaza lipsei de surfactant (10%din cazuri) crize de apnee : oprirea respiratiei intre 15-20 sec, chiar si 30 de sec insotit de bradicardie la prematurii mari se considera criza de apnee la 10 sec tiraj (depresiune inspiratorie a partilor moi ale toracelui), intercostal, subcostal sau xifoidian

2. 3. -

tendinta de alectezie (alveole neaierate) Aparatul cardiovascular : au tendinta la hipertensiune arteriala tendinta la persistenta canalului arterial frecventa cardiaca este de 160-180b/min Aparatul digestiv : inainte de varsta de 33-34 sapt de gestatie lipseste reflexul de suctiune care alaturi de capacitatea gastrica limitata impune alimentatia prin gavaj - imaturitate a functiei hepatice : se secreta bilirubina care se poate depune pe nucleii bazali si in nucleii trunchiului cerebral = encefalopatie ce poate sa fie letala sau sa produca deficienta la nivelul SNC (atetoza 4. Termoreglarea : - prezinta o prochilotermie crescuta (imprumuta temperatura mediului) - au tendinta la hipotermie - termoliza este de 4 ori mai mare decat la nou-nascutul la termen - imunitate scazuta Dezvoltarea neuromotorie Doarme foarte mult, doarme cu atat mai mult cu cat copilul se naste mai devreme. Plansul este rar si slab. Activitatea motorie este relativ interna: miscarile au un caracter atetozic. Prezinta o pozitie in extensie a membrelor inferioare, a capului si a trunchiului > dupa luna a 7 s de gestatie miscarile fatului devin mai rare datorita fixarii fatului in pozitie de flexie. Aceasta pozitie in flexie contribuie la cresterea tonusului muscular care se face in sens caudo-cefalic. Cu cat prematurul este adus pe lume mai devreme cu atat pozitia in flexie a fost mai putin timp mentinuta, ceea ce explica tonusul muscular global scazut fata de nou nascutul la termen. Pot prezenta nistagmus, care este o succesiune de oscilatii ritmice si involuntare ale globilor oculari. Pot prezenta strabism. Reflexul de tuse este slab sau absent. Reflexul de varsatura este prezent. Reflexele osteotendinoase sint prezente. Reflexele cutanate abdominale sunt prezente, iar unele reflexe arhaice lipsesc. Complicatii si sechele : - sindromul de detresa respiratorie - hemoragia intracraniana - retinopatia prematurului. Astazi 16% din prematuri cu dezlipiri totale de retina care duc la orbire (cecitare secundara) datorita imaturitatii vaselor etiniene si datorita oxigenoterapiei heperbare prelungite - icter sever - anemie - deficite cognitive, motorii, tulburari de comportament - surditate si retard de crestere pana pe la 9 ani

Tratament general profilactic Presupune o colaborare interdisciplinara care are ca obiective : 1. Mentinerea caldurii : - incubator (32.5 -35.5grade) - temperatura prematurului trebuie stabilizata in jurul valorii de 36.7grade - umiditatea 50 65% 2. Sustinerea respiratiei : - oxigenoterapie/kinetoterapie 3. Prevenirea infectiilor : - se realizeaza prin sectiile separate pentru prematuri - masuri stricte pentru igiena (asepsie/antisepsie) 4. Alimentatia corecta : - de evitat oboseala si aspiratia - prematurii peste 2200g care nu au dificultate la supt se pun la san - se accepta o alimentatie precoce,4-8h de la nastere pentru a evita crizele de hipoglicemie - cei care nu au reflexul de suctiune sunt gavati Tratament kinetic Obiective : 1. Sustinerea si imbunatatirea functiei paparatului respirator. 2. Stimularea dezvoltarii senzoriale si motorii conform varstei. 3. Prevenirea aparitiei deformatiilor secundare(in special la nivelul piciorului, capului si a coloanei). 4. Dezvoltarea unei bune motricitati orofaciale care sa favorizeze suptul. 5. Instruirea parentala privitor la manevrarea corecta a prematurului. Tehnici si mijloace utilizate in tratamentul kinetic : 1. Educarea si reeducarea respiratorie. 2. Tehnci de stimulare senzorio-motorie. 3. Pozitionari : metoda Vojta, masaj. Obiective 1. Educare respiratorie - imbunatatirea respiratiei - desprinderea secretiilor si eliminarea lor - profilaxia infectiilor pulmonare - educarea respiratiei dupa decuplarea de la ventilatia artificiala - se folosesc in general mijloace si tehnici pasive. Se utilizeaza: - respiratia de contact se executa aplicand varful degetelor unei maini de-a lungul spatiilor intercostale si cealalta mana pe abdomen si se sustin prin presiuni alternative usoare miscarile respiratorii. - Vibratiile pe timp expirator sunt miscari ritmice de mica amplitudine, sincrone, cu ritmul respirator al prematurului.

Pentru a executa aceasta metoda trebuie o anumita experienta. Aceste vibratii au efecte benefice, ele cresc irigatia sanguina la nivel pulmonar ceea ce duce la oxigenare mai buna, deci la un schimb gazos mai eficient. De asemenea favorizeaza desprinderea si eliminarea secretiilor din arborele bronsic impiedicand astfel staza bronsica si suprainfectia. Metoda Vojta este o metoda functionala de reeducare neuromotorie utilizata in paraliziile cerebrale dar care astazi se utilizeaza cu succes si in reeducarea respiratorie. Dupa aplicarea metodei Vojta in zona toracala are loc o imbunatatire a parametrilor functionali respiratori care poate dura pana la 3 h dupa metoda. Pozitionari : se folosesc posturi speciale, sunt posturi de intindere a unui segment toracic ca si cand am fixa zona respectiva in inspir. Aceste posturi stimuleaza respiratia diafragmatica si se executa simetric. Posturi facilitatoare ale respiratiei : acestea se adopta cu ajutorul rulourilor si pernitelor. O astfel de pozitie : prematurul in decubit dorsal si se plaseaza un mic rulou sub membrul inferior. 2. Educarea senzorio-motorie Integrarea senzorio-motorie : cu ajutorul acestor terapii se incearca o ordonare si deferentiere a senzatiilor in scopul declansarii unor raspunsuri. Prin studierea dezvoltarii neurologice a fatului s-a constatat ca primele celule nervoase si primele sinapse se formeaza din saptamana a 7 a de sarcina, existand posibilitatea de a recepta diversi stimuli. Este vorba in special de asa numita perceptie de baza: sensibiltatea tactila, sensibilitatea proprioceptiva care este stimulata prin contactul cu peretele uterin, sensibitatea vestibulara care este activata de schimbarile de pozitie ale fatului in uter sau de schimbarile de pozitie ale mamei. Aceste perceptii de baza sunt diferentiate la sfarsitul lunii a 3 a de sarcina si continua sa se dezvolte si in perioada de sugar si copil mic. Ex. de stimulare senzorio-motorie : - stimulare tactila: se realizeaza prin neteziri usoare, dar si prin frictiuni usoare cu materiale care prezinta texturi diferite si prin periaje. - stimulare proprioceptiva: se poate realiza prin presiuni usoare asupra articulatiilor, usoara rezistent opusa miscarilor spontane la nivelul membrelor. - stimulare vestibulara : care se realizeaza prin leganat pe maini in scutec sau chiar in hamac montat in incubator. Dezvoltarea unei bune motricitati orofaciale care sa stimuleze suptul se face dupa modelul lui Castilio Morales : introducerea degetului in gura prematurului executand un usor masaj al gingiilor, al valului palatin, usoare presiuni la nivelul limbii. De asemenea masaj perioral la nivelul obrajilor. Contraindicatiile sunt cele de la complicatii.

Curs 4. Dezvoltarea psihomotorie normala a copilului. Particularitati ale dezvoltarii motrice pe grupe de varsta Dezvoltarea motorie normala se produce prin evidentierea secventiala a unor deprinderi motrice latente ale copilului. Acest proces dureaza ani , dar modificarile cele mai importante au loc in primele 18 luni de viata, cand se ating jaloanele motorii cele mai semnificative. In acest interval copilul invata sa mearga si sa-si utilizeze mainile pentru a manipula diferite obiecte. Pana in jurul varstei de 3 ani isi perfectioneaza echilibrul si abilitatea manuala. Invata sa alerge, sa manance singur, ajuta la imbracat si dezbracat si invata sa vorbeasca. La 5 ani isi mentine bine echilibrul, poate sa sara, sa participe la diferite jocuri, are o buna manualitate (poate invata sa scrie). Nu mai au loc modificari semnificative, desi se perfectioneza in continuare coordonarea si abilitatile. Si copii cu diferite afectiuni neuromotorii se dezvolta, dar intr-un ritm mai lent si anormal. Progresele au loc intr-un timp lung/prelungit sau pot sa nu apara deloc. Ex. copii cu atetoza mers la 14-15 ani mers anormal. Acest proces de dezvoltare psihomotorie este strans corelat cu maturizarea sistemului nervos, reflectata prin unele legi ale cresterii. Doua legi : 1. Legea dependentei dezvoltarii de maturizarea SNC: centrii subcorticali se maturizeaza mai repede decat scoarta cerebrala, ceea ce explica prezenta schemelor motrice primitive la varsta neonatala; prin maturizarea progresiva a creierului, adica in principal prin mielinizare, aceste modele vor fi inhibate, permitand dezvoltarea miscarilor coordonate. De asemenea, lipsa practicii, poate duce la intarzierea dezvoltarii psihomotorii. 2. Legea directiei cefalocaudale si proximodistale ale membrelor superioare. Sugarii capata activitati ale membrelor superioare mult inainte sa inceapa sa mearga. Cunoasterea secventelor dezvoltarii neuro-motorii normale ale copilului este utila pentru : - recunoasterea abaterilor de la normal in scop diagnostic prin stabilirea varstei biologice comparativ cu cea cronologica - planificarea tratamentului recuperator - monitorizarea evolutiei sub tratament - invatarea unor metode de reeducare neuromotorie normale a copilului Evaluarea dezvoltarii psihomotorii se face analizand : 1. motricitatea grosiera : grupe musculare mari (alergare, echilibru, asezat, schimbarea posturii) 2. motricitatea fina : utilizarea mainilor (a manca,desena,scrie, prinde obiecte, a se juca) 3. lmbajul : dezvoltarea vorbirii si intelegerea ei 4. dezvoltarea cognitiva : capacitatea de a gandi, de a invata, de a rezolva probleme 5. comportamentul social : interactiunea cu ceilalti (familie, profesori, prieteni); postura, tonus muscular, reflexe, miscari spontane > evaluate.

Particularitati pe grupe de varste Sugarul : 28 zile 12 luni Perioada caracterizata printr-un ritm crescut al cresterii si dezvoltarii. Se formeaza si se consolideaza curburile fiziologice ale coloanei vertebrale : dupa 4 luni se formeaza lordoza cervicala prin cresterea tonusului musculaturii cefei, tradus prin adoptarea posturii papusii; dupa 8 luni se consolideaza cifoza dorsala prin adoptarea pozitiei asezat , iar lordoza lombara se accentueaza si se consolideaza odata cu ortostatismul si mersul (12 luni). In aceasta perioada, dispar dupa un anumit calendar o serie de reflexe tranzitorii (primare) si apar o serie de reflexe noi, cum ar fi reflexul gata pentru saritura si reacta Landau ofera informatii legate de tonusul muscular, se declanseaza astfel: sugarul este tinut suspendat in decubit ventral pe mana examinatorului, iar sugarul va face o extensie progresiva incepand de la cap spre membrele inferioare. Daca se face flexia brusca a capului copilului va urma o flexie generalizata de la 4 luni pana la 1 an(poate 2 ani). Daca este asimetric, daca extensia membrelor inferioare se face cu incucisare (copii cu paralizie spastica) sau daca atarna (afectiuni musculare - hipotonii) > patologii. Prima luna de viata in decubit dorsal tine capul rotit spre dreapta/stanga si se intoarce partial pe o parte; pastreaza pozitia de flexie atat in decubit dorsal cat si ventral dar se reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare datorita reflexului tonic cervical asimetric rotirea capului spre o parte determina pozitia membrelor (mai evident la nivelul membrelor inferioare la prematur/superioare la sugar) in decubit ventral incearca din cand in cand sa ridice capul pentru cateva secunde si il roteste intr-o parte sau in alta, gambele executa ocazional miscari de tarare reflexele primare sunt prezente reactii de echilibru absente urmareste cu privirea un obiect situat la o distanta de 40 -50 cm , dintr-o parte a pozitiei mediane fixeaza chipul adultului, ocazional poate sa apara strabismul reactioneaza la sunete, zgomotele puternice declanseaza reflexul Moro reactioneaza diferentiat la placere si neplacere (plange cand ii este foame)

Doua luni in decubit dorsal isi mentine pozitia in flexie, dar devine mai putin experimentata pedaleaza alternativ; rar simultan cu ambele membre inferioare ridica membrele superioare de pe planul patului , dar nu le duce pana la nivelul liniei mediane miscarile globale devin mai rare se mai declanseaza reflexul Moro la miscari ale capului (stimulare vestibulara) in decubit ventral isi ridica capul pana la 45 grade, si umerii de pe suprafata de sprijin pentru cateva momente. Antebratele nu ofera inca un sprijin stabil. Bazinul

este ridicat datorita soldurilor care sunt tinute inca in flexie. Picioarele sunt in extensie sau flexie. reactiile de echilibru devin mai stabile in decubit dorsal si ventral adopta pozitii simetrice desi se observa o parte preferata (asimetria functionala a celor doua emisfera) reflexele primare se declaseaza in continuare, sunt de intesitate mai mica, dar sunt simetrice urmareste pentru putin timp un obiect in miscare la un unghi de 90 grade apuca jucaria pusa in mana dar nu ii da drumul (reflexul palmar de apucare) vocalizeaza (o e i o) si zambeste persoanelor familiare ca raspuns cand i se vorbeste

Trei luni decubit dorsal: poate sa se intoarca pe o parte sau alta, adopta pozitii simetrice, se mentine reflexul tonic cervical asimetric ridica membrele superioare, le duce spre linia mediana, le priveste si le duce la gura pedaleaza alternativ cu membrele inferioare, poate sa extinda ocazional genunchii, mobilitate buna la nivelul articulatiei gleznei miscarile devin ceva mai putin globale, par mai coordonate postura papusii in decubit ventral, se sprijina pe antebrate, ridicand capul la 45 grade si umerii extensia progresiva la nivelul coloanei cervicale si dorsale membrele inferioare sunt abductie si rotatie externa, cu extensie progresiva la nivelul soldurilor ridicat in pozitie verticala isi sustine capul pentru mai mult timp reflexele primare incep sa dispara progresiv prinde necoordonat o jucarie care i se ofera, o tine intre degete si palma (pensa palmara) ca o mana in pronatie, o scutura si o duce la gura urmareste cu privirea o persoana sau un obiect in miscare la 180 grade asculta vocea, gangureste si intoarce capul in directia sunetelor (dispar reflexele tonice cervicale) poate sa emita sporadic vocale izolate si sunete compuse pe care le repeta si se bucura de propriile sunete se invioreaza la vederea preparativelor de hranire

Patru luni in decubit dorsal mentine simetria, se poate rostogoli in decubit lateral drept sau stang in decubit ventral adopta postura papusii avand capul ridicat la 90 grade si sprijin relativ stabil pe antebrate executa miscari de tarare roteste capul in ambele sensuri si in directia sunetelor emite mai multe vocale izolate, rade in hohote

Cinci luni in decubit dorsal se poate rostogoli in decubit lateral drept/stand si ajunge ocazional in decubit ventral prinde cu mainile picioarele si le duce la gura extinde, cateodata, trunchiul si ridica bazinul de pe suprafata de sprijin (podul) ridica bratele ducand mainile spre linia mediana si uneori se joaca cu ele in decubit ventral se sprijina pe palme ridicand capul la 90 grade si trunchiul. Din aceasta pozitie, prin trasfer de greutate isi elibereaza o mana pentru a prinde o jucarie. Inca nu se deplaseaza. Poate roti capul in ambele directii fixand sau urmarind obiecte pozitia inalta a papusii ridicat in pozitia asezat isi mentine pentru cateva clipe pozitia, verticalizand trunchiul (incepe sa apara stabilitatea trunchiului), apoi cade anterior. Sprijinul anterior nu este inca posibil decat pentru scurt timp tonusul muscular normal cu mobilitate articulara buna

Poate executa flexii si extensii : - la mobilizarea pasiva articulatia in pozitie finala nu revine la pozitia de stat - extensia pasiva a piciorului pune in evidenta inceputul formarii boltii plantare - controlul asupra capului din toate pozitiile - echilibru bun in decubit dar nu si in asezat (soldurile fiind inca in flexie), sugarul cade anterior - motricitate finala : executa cu ambele maini pensa palmara (prinde obiectul intre degete si palma cu policele addus nu este opozabil, transfera jucaria dintr-o mana in alta, o duce la gura) - pronatia mainii mai putin exprimata - opune rezistenta daca i se ia jucaria - socializare: se joaca cu o persoana si isi poate arata nemultumirea daca prezenta altei persoane in deranjeaza - senzorial: fixeaza cu privirea, urmareste obiecte in toate directiile. Nu prezinta strabism Sase luni din decubit dorsal se rostogoleste in ambele sensuri in decubit ventral decubitul dorsal nu mai este agreat asa mult din decubit ventral se rostogoleste ocazional in decubit dorsal (mai mult prin cadere). Rostogolirea incepe sa se faca prin rotatie la nivelul trunchiului (centura pelviana fata de centura scapulara) ajuta bine la ridicarea in asezat. Mentine pentru scurt timp aceasta pozitie (spatele este rotund) . Sta in sezut sprijinit timp indelungat echilibru bun in decubit, dar nu si in pozitiile inalte apare reflexul gata pentru saritura si reactia Landau intinde mainile pentru a apuca o jucarie de langa el, transferand-o dintr-o mana in alta (prehensiune palmara cu opozabilitate partiala a policelui)

emite sunete mai variate imita mimica vesela sau trista a persoanelor din jur distinge chipurile din familie fata de cele straine isi recunoaste bine mama

Sapte luni (7 10 luni stadiul de debut al coordonarii) se rostogoleste din decubit ventral in decubit dorsal din decubit ventral se sprijina pe maini si isi trage genunchii sub abdomen, apoi revine in decubit ventral (sold in extensie) se taraste (frecvent cu deplasare inapoi) incep reactiile de echilibru in asezat sustinut de sub axile sta in ortostatism pentru scurt timp, apoi flecteaza genunchii, repeta- sus ,jos prinde jucarii cu ambele maini si le loveste una de alta arata preferinte pentru unele persoane sau jucarii manifesta uneori teama fata de straini, obiecte sau animale vocalizeaza silabe ba, la, pa, da pe care le repeta

Opt luni se rostogoleste din decubit dorsal in decubit ventral si invers din decubit ventral se taraste sta in pozitia asezat nesprijinit mai mult timp, are spatele drept si se poate sprijini inainte si lateral pe maini se ridica in ortostatism cu ajutor unde nu are echilibru (reflexul de apucare palmara inca prezent) intinde mana, strange obiecte mari, trece o jucarie dintr-o mana in alta, le loveste isi tine biberonul cu ambele maini , il ridica daca i-a cazut isi recunoaste numele reactionand prompt la pronuntarea lui exprima bucurie cand i se vorbeste frumos, plange cand este certat emite sunete, vocale plurisilabice (lalalizare) pa, pa-pa, ma-ma, da-da, ta-ta

Noua luni se ridica in asezat, unde prezinta reactii de echilibru, se roteste pe sezuta in jurul axei sale si alunca inainte trecerea in asezat se face fie din decubit lateral sau din patrupedie prin sprijin lateral sustinut de sub axile, face miscari de mers se ridica singur in ortostatism cu sprijin trece singur in patrupedie face prehensiunea police index (cu indexul usor flectat) participa cu placere la un joc simplu cu adultii : cucu-bau isi manifesta hotarat dorintele

Zece luni sta bine in pozitia asezat, fara sprijin cu spatele drept se ridica singur in ortostatism si se deplaseaza in lateral tinandu-se de mobila . din ortostatism poate trece in asezat sau patrupedie inca nu prezinta reactii de echilibru in ortostatism se deplaseaza in toate directiile folosind pozitia de patrupedie (pe genunchi cu sprijin pe palme) emite sunete repetitive clare sau chiar cuvinte formate din silabe repetate intelege cuvintele repetate frecvent de cei din jur atrage atentia adultilor prin tuse, tipat, gesturi intelege interdictia, opreste un act la ordin descopera jucaria ascunsa inceasca sa recupereze obiectul cazut elibereaza obiectul tinut de alta persoana

Unsprezece luni se ridica singur in ortostatism si il mentine pentru cateva clipe merge tinut de ambele maini sau sprijinindu-se de mobila foloseste doua cuvinte cu sens pe strada urmareste cu privirea oamenii , animalele, etc intelege si executa cateva ordine : da jucaria la cerere, saluta la comanda raspunde la solicitari, cooperand : intinde mana sau piciorul pentru imbracat

Doisprezece luni se ridica singur in ortostatism trecand prin pozitia ursului sau sprijinindu-se de mobila incepe sa faca singur cativa pasi nesiguri cu baza larga de sustinere merge destul de rapid tinandu-se cu o mana de mobila dupa care trece in patrupedie unde are reactia de echilibru bine dezvoltata se catara pe trepte folosindu-se de patrupedie manifesta interes de cunoastere a obiectelor se joaca dupa model, imitand se joaca cu mingea spune 2 4 cuvinte cu semnificatie precisa raspunde la comenzi simple arata la cerere doua parti ale corpului (ochi nas gura mana) manifesta tendinta la independenta si autoservire stie sa faca pa !

Sindromul Down (trisomia 21)

1866 John Langdon Down a denumit boala idiotie mongoloida. Sindromul Down este produs de un cromozom suplimentar la nivelul perechii 21 de cromozomi = trisomia 21. Este caracterizat printr-o intarziere in dezvoltarea psihomotorie. Etiologia Principala cauza care determina aparitia bolii este reprezentata de modificarile genetice, care apar sub forma unei aberatii cromozomiale numerice. Cauze Sunt insufficient explicate, cunoscandu-se o serie de factori de risc : - varsta materna - expunere la radiatii - anumite substante chimice - afectiuni materne - varsta genitala a parintilor, diminuarea frecventei raporturilor sexuale dupa 35 ani Incidenta bolii SD reprezinta prima si cea mai frecventa aberatie cromozomiala numerica. Frecventa medie : 1/700 nasteri Incidenta bolii este strans corelata cu varsta materna : riscul de a avea un copil cu SD creste odata cu varsta mamei. Tabloul clinic in trisomia 21 O serie de semne si simptome care tind sa apara impreuna si care prin ansamblul lor sugereaza prezenta unei anumite afectiuni. Manifestari clinice ; apar 3 mari sindroame clinice : 1. dismorfic 2. malformativ 3. psihic. Debilitate mintala 1. Sindromul dismorfic Dismorfia cranio-faciala (modificari de forma si dimensiune ale capului si fetei) : - microcefalie - brahicefalie cu occiput aplatizat - fata rotunda - ochii prezinta epicantus : o cuta de tegument in forma de secera, situata in unghiul nazal al fantei palpebrale, a carei prezenta este fiziologica la rasa galbena. Epicantusul confera alaturi de fantele palpebrale oblic ascendente un aspect tipic - strabism convergent, apare uneori asociat cu tulburari de vedere - nasul prezinta o radacina plata, ceea ce da impresia ca ochii sunt prea departati (hipertetorism)

gura este mica si aproape in permanenta intredeschisa cu buza inferioara groasa si umeda datorita sialoreei (secretie salivara excesiva) - irisul poate prezenta o pupila excentrica, iar cand este de culoare albastra prezinta o coroana de pete albicioase caracteristice : petele Blushfield. Dismorfia trunchiului si membrelor : - gatul este scurt si gros - toracele este evazat la baza - abdomenul este destins , hipoton - membrele sunt scurte existand o disproportie intre membre si trunchi Mainile : - sunt patrate cu brahimezofalange - aspectul mainilor este tipic simian datorita unor modificari ale degetelor si dermatoglifelor - clinodactilia policelui - prezenta pliului palmar transvers unic Picioarele : - sunt scurte si late - halucele departat de celelalte degete ; spatiu care se prelungeste cu un sant pe fata plantara - planta are aspect aspect plisat iar uneori se constata sindactilia (degetele sunt lipite) degetelor 2 si 3 Modificari ale parului si unghiilor : - displazia unghiilor - par subtire si fragil (alopacie = zone fara par) 2. Sindromul malformativ Malformatii : - cardiace (30 50%) - oculare (cataracta peste 50%) - digestive - ale scheletului : scurtarea celui de-al III-lea metacarpian coxa valga (coxa vara <120 (copii) / normal 120 - 135 / coxa valga <135(batrani)) genu valgum picior plat anomalii de bazin prin largirez si evazarea aripilor iliace, turtirea marginilor inferioare ale oaselor iliace Debilitatea mintala : - apare constant si se accentueaza cu varsta - foarte sever 75% din cazuri - sever 20% din cazuri - usor 5% din cazuri - memorie vizuala pastrata, dar capacitatea de abstractizare si atentia foarte scazute - apare hipertrofia staturala : cresc mai putin in inaltime: fete 1,44; baieti 1,54 - tendinta de a face leucemii

imbatranire precoce traiesc 50 55 ani

Afectiuni asociate Instabilitate atlanto-axoidiana frecventa : 9 22%. Poate determina dislocarea vertebrelor cu alunecarea atlasului anterior de axis cu comprimarea constanta a maduvei spinarii de catre apofiza adontoida a axisului : 2% dintre Downieni cu instabilitate at-ax sufera traumatisme la nivelul maduvei. Semnele neurologice ale acestor traumatisme pot consta in : - reflexul Babinski prezent peste varsta de un an si jumatate - coloana cervicala foarte rigida - instabilitate la mers - tetrapareza progresiva ; principala cauza : laxitatea ligamentelor transverse - diagonosticul se pune pe radiografie Acesti pacienti sunt sfatuiti sa evite o serie de sprorturi (gimnastica, inot: fluture, pentatlon, fotbal) si orice alt sport in care presiunea se exercita la nivel cervical sau pe muschii cranio-motori, care realizeaza miscarile capului si ale coloanei cervicale. Factori care influienteaza dezvoltarea motorie: - hipotonie musculara. Afecteaza in mod diferit fiecare pacient, in unele cazuri este minima, alteori poate fi foarte pronuntata si desi ea se amelioreaza, va persista toata viata - laxitate articulara . La varsta de sugar se evidentiaza cel mai pregnant la nivelul soldurilor si umerilor iar in momentul in care se ridica in ortostatism se va manifestaa si la nivelul plantei prin lipsa arcurilor plantare. - forta musculara scazuta . Desi copii cu SD au forta musculara scazuta se poate obtine cresterea acesteia prin tratament kinetic. Reprezinta un obiectiv important, altfel acesti copii compenseaza folosind miscari mult mai usor de executat dar care in timp vor determina compromiterea aliniamentului postural general. - membrele superioare / inferioare scurte . Datorita membrelor superioare scurte invatarea corecta a pozitiei asezat este dificila, deoarece copilul nu poate folosi mainile pentru sprijinul lateral, deci nu-si va putea mentine echilibrul. Pentru a putea mentine pozitia sezand va trebui sa se aplice anterior pentru a se putea sprijini pe palme. Dificultate in urcarea scarilor, catarare pe scaun sau canapea. Diagnosticul prenatal al SD si al bolilor genetice A. Teste de monitorizare : acuratete 60% 1. Testarea transluciditatii nucale (ceafa si partea posterioara a gatului). Sapt. 11-12 2. Triplul test screening si testarea alfafetoproteinei. Sapt. 15 20 pt defecte de tub neural : spina bifida, anencefalia, SD, S. Edward (trisomia 18) 3. Ecografia fetala detaliata : trimestrul II de sarcina Testul screening testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli; adica selectionarea din cadrul unui grup de populatie a unui nr restrans de cazuri. B. Teste de diagnostic : 99% - in interiorul uterului , cu risc de avort sau complicatii

Acestea sunt recomandate pentru familiile cu probleme ; femei peste 35 de ani , carora le ies testele de monitorizare proaste. Aminocenteza extragerea sub ghidaj ecografic de lichid amniotic (15-20ml) in saptamana 15-20 pt analiza citogenica a celulelor fetale (cariotip) Test rapid FISH (flourescent in situ hibridyation) : pt detectarea de aneuploidii ale cromozomilor x, y, 21, 18, 13. Biopsia vilozitatilor carionice (structuri ale placentei) Proba din sangele ombilical Diagnostic postnatal Consilierea genetica Sfatul genetic se indica cuplurilor cu istoric familial pozitiv pt o boala genetica sau celor cu risc crescut de a da nastere unui copil cu o malformatie congenitala. Sfatul genetic reprezinta totalitatea metodelor pe care geneticianul in colaborare cu medicul curant, le utilizeaza pentru stabilirea riscului parintilor de a da nastere unui copil cu o boala genetica sau congenitala si interpretarea acestui risc. Tratamentul complex Sindromul Down fiind o afectiune determinata printr-o abatere numerica cromozomiala, nu beneficiaza pana in prezent de un tratament etiologic. Datorita coexistentei malformatiilor, deformatiilor si a retardului mintal, tratamentul SD este deosebit de complex, necesitand colaborare interdisciplinara. Scopul urmarit vizeaza urmatoarele : - cresterea sperantei de viata - obtinerea unui grad de independenta cat mai mare - integrarea sociala 1. Tratamentul medicamentos se axeaza pe administrarea de tonice generala sau vizeaza tratamentul simptomatic si patogenic al manifestarilor respiratorii, cardiace, digestive, etc asociate bolii. 2. Tratamentul ortopedic se adreseaza deformatiilor osteo-articulare importante, cum ar fi : piciorul stramb de diverse forme, cifozelor, cifoscoliozelor, genunchi in valg, var. 3. Tratament chirurgical este indicat dupa caz, malformatiilor organice (malformatii de inima, hernii), deformatiile aparatului locomotor sau a celor de la nivel bucomaxilo-facial. (limba pentru favorizarea vorbirii, masticatie, deglutitie interventii plastice) 4. Tratament psihologic si logopedic. Alegerea metodelor adecvate revine psihologului. Debilitatea mintala este responsabila de tulburarile de dezvoltare a limbajului, completata de hipoacuzia prezenta la aprox 80% din copii cu SD. Pot avea tulburare in fluenta vorbirii saul balbism. Pot invata sa poarte o conversatie simpla. 5. Tratamentul kinetic si mijloacele asociate. Este deosebit de complex avand in vedere complexitatea simptomatologiei. Se utilizeaza mijloace specifice, nespecifice si complexe.

Dezvoltarea motorie a copiilor cu SD este in mod natural incetinita. Musculatura hipotona induce o hipermobilitate articulara, afectand stabilitatea in special la nivelul membrelor, care este esentiala in procesul de dezvoltare motorie normala. Hipotonia musculara este responsabila si de aparitia unor deformatii variate ale aparatului locomotor. Obiectivele principale ale tratamentului kinetic : - cresterea tonusului muscular - cresterea fortei musculare - stimularea dezvoltarii motorii - educarea si stimularea echilibrului si a coordonarii - stimularea proprioceptiei - educarea si stimularea motricitatii oro-faciale - profilaxia sau corectarea deficientelor aparatului locomotor - instruirea parentala Mijloace si metode de tratament kinetic 1. Masajul : se utilizeaza pentru efectele sale stimulante la nivelul muschilor. Manevre preponderent scurte, centripete cu intensitate progresiv crescanda, incercand modelarea muschiului in forma sa. In scop profilactic se executa masajul general al sugarului si copilului de catre parinti. 2. Metoda Bobath este o metoda multidimensionala, motorie, senzoriala, cognitiva, emotionala si sociala. Se adapteaza fiecarui copil in parte evaluare permanenta. Tehnica Bobath este in principal non-verbala, ideala pentru sugar, copil mic si copil cu retard mintal. Se executa prin dirijare manuala, iar parintii sunt intergrati in procesul terapeutic, ei devin coterapeuti, nu executa metoda propriu-zisa, dat trebuie sa o inteleaga si sa-i cunoasca obiectivele. Aceasta metoda urmareste trasmiterea pacientului o secventialitate normala si coordonata a miscarii pornind de la etapele normale de dezvoltare ale controlului motor. 3. Metoda Vojta difera fata de Bobath. Metoda functionala. Apreciaza ca in tratamentul retardului motor un rol important il au primele miscari din evolutia neuromotorie a copilului si anume rostogolirea si tararea. Metoda nonverbala, executata de kinetoterapeut. (stimularea prin presiune a unor puncte) 4. Terapia de reglare a motricitatii orofaciale dupa Castillo Morales. Metoda care se adreseaza disfunctionalitatilor senzitive si motorii, orofaciale cum ar fi ocluzie defectuoasa (dentara). Tulburari de masticatie si deglutitie : sialoree necontrolata, protruzia limbii , tulburari de vorbire. Se incepe de obicei cu exercitii de trunchi, cap, gat, deoarece mentinerea verticalitatii acestora joaca un rol important in reglarea orofaciala. Aceste exercitii sunt apoi insotite de miscari la nivelul gurii si miscari de deglutitie. Pentru a stimula copilul cu SD sa-si mentina gura inchisa se exerseaza musculatura buzelor. 5. Ergoterapia sau terapia ocupationala este orice activitate recreationala sau productiva practicata in scop terapeutic si de adaptare sau readaptare in vederea intergrarii sociale a unei persoane cu disabilitati :

Mijloacele terapeutice se individualizeaza in functie de varsta, preferintele copilului,etc. Pentru copii cu SD se aleg in general ocupatii pasive : auditii muzicale, ascultarea de povesti, privitul la fotografii, desene animate, scopul : de a relaxa copilul. Ocupatii usoare: jocuri de constructii (simple), jocuri de asamblare (LEGO), modelarea plastilinei,etc. Ocupatii recreative : jocuri recreative, sporturi adaptate . 6. Zooterapia: jocurile cu delfini, echitatia terapeutica; efecte psihologice pozitive, stimularea motricitatii - 2 sapt cel putin. 7. Fizioterapia nu se recomanda automat tuturor copiilor cu SD, numai in cazul unor hipotonii grave si numai la recomandarea medicului specialist. 8. Hidrotermoterapia : extrem de benefica pt copii cu SD. (avantajele apei) 9. Educatia speciala : tendintele moderne sunt catre incadrarea copiilor cu SD in gradinite si clase normale, dar cu educatie diferentiata (incluziunea) 10. Participarea parentala in tratamentul complex al bolii . Instruirea parintilor este esentiala deoarece obiectivele tratamentului kinetic trebuiesc integrate in activitatile cotidiene ale copilului.

Mucoviscidoza (Fibroza chistica)

Mucoviscidoza este o boala genetica cu transmitere autozomal recesiva care se manifesta multisistemic, fiind caracterizata clinic in principal de : - boala pulmonara cronica (obstructiva) - diaree cronica - malnutritie - incetinirea cresterii - este cea mai frecventa afectiune monogenica a rasei caucaziene - defectul se afla la nivelul unei gene situate pe cromozomul 7 (gena regulator al conductantei transmembranare a fibrozei chistice \ Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFIR) Incidenta : - difera in functie de zonele geografice - in Europa intre 1/2000 si 1/2500 nou nascuti - in Romania 1/2054 - incidenta heterozigotilor (purtatorilor) : 1/20-25 - la rasa neagra : 1/17000 nou nascuti - la asiatici : 1/90000 nou nascuti Transmitere : Boala cu transmitere autozomal recesiva si se manifesta clinic la homozigoti. Ambele sexe sunt afectate in proportii egale . Fiind o afectiune monogamica, se transmite dupa legile mendeliene. Fiziopatologie : In mucoviscidoza este afectat transportul transmembranar de saruri si apa ceea ce va determina o disfunctie generalizata a glandelor exocrine. Secretiile glandelor seroase (sudoripare si salivare) au concentratii mari de Na si Cl. Glandele secretoare de mucus au secretii vascoase si concentrate, care vor bloca canalele excretorii de la nivelul diverselor organe : plaman, pancreas, intestin, ficat, aparat reproducator, consecinta finala fiind distrugerea acestora. Mucusul vascos devine un excelent mediu de cultura pentru diverse microorganisme in special pentru pseudomonos aeruginosa (bacilul pioceanic) , staphylococcus aureus. Tabloul clinic Manifestari respiratorii Dau elementul de greutate al acestei boli Apar la un interval variabil de la nastere (saptamani, luni, ani) sub forma de infectii bronhopulmonare repetate : febra, tuse , cianoza, tiraj (depresiunea inspiratorie a partilor moi suprasternal, intercostal, supraclavicular). In evolutie se instaleaza pneumopatia cronica, mucoviscidoza fiind cauza majora de boala pulmonara cronica la sugar, copil si adult tanar.

Pneumopatia cronica *datorita secretiei mucusului anormal, prima leziune va fi de tip obstructiv - secretia vascoasa se comporta ca o valva, permitand inspirul si ingreunand expirul - eliminarea aerului se va face cu dificultate : expirul devenind lung si suierator *apare emfizemul : distrugerea ireversibila de alveole si septuri pulmonare *alaturi de tulburarile ventilatorii apar si tulburari de tip atelectatic datorita dopurilor de mucus, care obtureaza una sau mai multe ramificatii bronsice. *atelectazie : alveolele sunt incomplet sau deloc aerate Manifestari clinice : Tusea - Prima manifestare a pneumopatiei cronice o constituie tusea - La inceput intermitenta (concordanta cu episoadele infectioase) uscata - Ulterior se prelungeste in timp, fiind in special nocturna si cu exacerbarea dimineata la trezire - Devine productiva, paroxistica cu sputa abundenta, vascoasa, purulenta - Mucoasa nazala devine puternic evidentiata ceea ce conduce la o respiratie de tip bucal Alte semne: - largirea cutiei toracice; torace in butoi - hipocratism digital, datorat osteoartropatiei hipertrofice pulmonare (proliferarea tesutului conjunctiv perivascular, periostal) - wheesing (expir suierator, cu o nota muzicala) - Cresterea frecventei respiratorii atat la efort cat si in timpul somnului - Agravarea probelor functionale respiratorii - Scaderea mobilitatii cutiei toracice - Degete hipocratice-curbarea Evolutia manifestarilor respiratorii - hipoxia cronica ( deprivarea corpului de aportul adecvat de oxigen) - hipertensiunea pulmonara (crestereaT A in mica circulatie) - cordul pulmonar cronic (hipertrofia ventriculului drept consecutiva unei boli care afecteaza functia si/sau structura plamanilor) - decesul Manifestari digestive: *Datorita afectarii pancreasului exocrin *Se elimina peste 15% din geasimile ingerate- scaune moi, pastoase, decolorate, albicioase, lucioase, grasoase, festide (urat mirostitoare), +/- fragmente de carne nedigerate *Abdomen balonat ce contrasteaza cu membrele subtiri *Inapetenta *Intoleranta la anumite alimente (carne, grasimi)

Glandele sudoripare: - secreta mai mult Na si Cl - copiii prezinta un gust sarat al sudorii sau chiar cristale ce impregneaza pielea in conditiile unei transpiratii abundente, caldura excesiva, febra, ceea ce poate duce la dezechilibre hidroelectrolitice, in special la copilul mic si sugar - testarea sudorii -> diagnosticarea cu MV Functia de reproducere: - 95% dintre barbatii cu MV sunt infertili, sterili - Fertilitatea la femei este in general pastrata - Barbatii pot deveni parinti prin inseminare in vitro(experiment in afara unui organism viu= in sticla) deoarece spermatogeneza nu este afectata Complicatii: - diabetul - osteoporoza - pneumotorax(acumulare de aer in spatiul pleural-> colabarea plamanului) - hemoptizia = expectoratia de cantitati mai mari de sange (>50ml) datorita unor rupturi vasculare - infectii, s.a Diagnosticul Un diagnostic precoce urmat de instituirea imediata a tratamentului este esential. Diagnosticul de boala porneste de la aspectele clinico-anamnestice si este confirmat de testul sudorii. Testul sudorii consta in masurarea valorii electrolitilor de Na si Cl in sudoare: - valori normale: sub 40 m Eq// - valori suspecte: 40-60 m Eq// - valori pozitive (care confirma boala) peste 60 mEq// Testul se poate efectua incepand din a 3-a zi de viata. Diagnosticul genetic: diagnostic prenatal si screeningul heterozigotilor. Tratamentul Prin introducerea unor noi mijloace terapeutice, cat si prin dispensarizarea si monitorizarea atenta a bolnavilor, s-a ajuns in prezent la o crestere considerabila a sperantei de viata. *1980 1/100 avea sansa sa ajunga la maturitate *astazi : s-a ajuns la 50% *un nou-nascut are sansa de a trai 50 de ani si mai mult *speranta medie de viata : 30 ani

Obiectivele tratamentului -echilibrarea carentelor - compensarea deficientelor functionale - profilaxia leziunilor organice Aceste cerinte se pot realiza numai prin : - terapie timpurie - ingrijire in echipa (comprehensiv care) - centre specializate de monitorizare a tratementului prin programe standardizate - protectie psihosociala Mijloace terapeutice Pancreas insuficienta exocrina : Aport substitutiv de enzime pancreatice la fiecare masa Aparatul digestiv - alimentatie hipercalorica, cantitatea de lipide se stabileste in functie de BMI Deficite vitaminice substitutie profilactica de vitamine liposolubile in doze terapeutice Aparatul respirator : - kinetoterapie - inhalatii cu bronhodilatatoare, mucolitice, antibiotice - antibioterapie sistemica - oxigenoterapie - transplantul pulmonar - terapie genica in curs de testare Kinetoterapia Obiective : - mobilizarea si eliminarea secretiilor bronsice (clearance respirator) in vederea profilaxiei infectiilor - cresterea mobilitatii cutiei toracice, care determina ameliorarea mecanicii ventilatorii si a schimburilor gazoase - reeducarea respiratorie (controlul respiratiei) - pregatirea copilului mic pentru invatarea unor tehnici de autoeducare respiratorie - cresterea rezistentei organismului si cresterea capacitatii la efort - instruirea parentala, avand in vedere ca programul kinetic trebuie executat zilnic la domiciliu La sugar si copilul mic Tehnici pasive : - posturi de drenaj bronsic (drenajul postural) - respiratia de contact - vibratii manuale pe timp respirator - scuturari

posturi speciale de expansiune toracica posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei

Copilul peste 3 ani Se adauga invatarea unor tehnici de clearence (eliminarea unei substante exo sau endogene dintr-un organ sau sistem) respirator si de autoeducare respiratorie: - drenajul autogen - ex. de respiratie cu presiune pozitiva intermitenta (VRP Variable Respiratory Pressure) flutter - ex de respiratie contra PEP (Positive Expiratory Pressure) - educarea tusei - tehnici de relaxare - masaj - sport (jogging, schi fond, handbal, volei, inot) Posturi de drenaj bronsic (drenaj postural) : - sunt pozitii care faciliteaza eliminarea secretiilor bronsice dintr-un segment pulmonar cu ajutorul fortei gravitationale - faciliteaza reeducarea respiratiei diafragmatice - realizarea lor se recomanda a fi facute tinand sugarul asezat sau culcat in poala mamei - imbunatatesc ventilatia pulmonara si perfuzia sanguina contribuind la profilaxia suprainfectiilor bronsice si pulmonare Respiratia de contact e o tehnica simpla in care mana kinetoterapeutului dirijeaza si stimuleaza miscarile respiratorii. Vibratiile pe timp expirator sunt vibratii normale de atitudine crescanda aplicate pe un anumit segment toracic, sincrone cu expirul. Ele se combina cu posturile de drenaj bronsic sau cu respiratia de contact. Tapotamentul nu este indicat la sugar, efectul acestuia fiind considerabil diminuat datorita dimensiunilor mici ale toracelui si a elasticitatii lui crescute. Se aplica la copilul mare si la adult. Scuturarule constau in miscari oscilatorii ample imprimate membrelor sau intregului corp astfel incat sa aiba rasunet asupra cutiei toracice. Sunt aplicate cu precadere la sugar si copilul mic facilitand eliminarea secretiilor si inducand relaxarea. Posturile speciale : - sunt pozitii impuse care determina expansiunea unui anumit segment toracic - ele destind tesutul pulmonar iar caile respiratorii isi maresc diametrul - se mentin 10 cicluri respiratorii dupa care se adopta pozitii facilitatorii ale respiratiei Posturile relaxante si facilitatorii ale respiratiei sunt : - pozitii in care copilul depune un efort respirator mai mic - se poate relaxa si odihni - la sugar in bratele mamei Ex de respiratie propriu-zise :

- cresc amplitudinea miscarii respiratorii - mobilizeaza secretiilesi contribuie la diminuarea lor - pregatesc copilul mic pentru drenaj autogen Ex de crestere a mobilitatii cutiei toracice si cele de coordonare a fazelor mecanicii respiratorii, la varsta mica se face prin : - joc - prin cultivarea tendintei spontane spre miscare, caracteristica varstei Drenajul autogen tehnica de executie - inspir pe nas - apnee postinspiratorie de 3-4 sec - expir pe nas sau gura executat in 2 timpi : 1. pasiv fara interventia musculaturii respiatorii accesorii se creeaza curenti de aer lenti 2. activ lent cu interventia musculaturii expiratorii accesorii, se creeaza curenti de aer lenti - pacientul isi controleaza muscarile respiratorii aplicand palmele pe torace si abdomen astfel poate aprecia si cantitatea de mucus colectata in bronhiile mari si trahee - el trebuie sa invete sa-si reprime voluntar tusea pana la momentul cand secretii ajung in trahee - ajunse intrahee secretiile sunt evacuate prin tuse si expectoratie

Torticolis muscular congenital

Dupa aceasta varsta tratamentul este chirurgical, singurul care duce la vindecare. Consta in tautomia sau plastia insertiilor sternoclaviculare ale muschiului. Aici kinetoterapia intervine pre si postoperatoriu. Obiective generale ale kt: - alungirea muschiului SCM scurtat - corectarea pozitiei vicioase - cresterea mobilitatii coloanei cervicale - formarea unui reflex de postura corect - dobandirea unor posturi simetrice a trunchiului si capului. Mijloacele folosite difera in functie de varsta. La sugar : - pozitionare parte integranta din comportament. In timpul somnului in pozitii corective/hipercorective cu ajutorul pernelor de pozitionare, saculeti de nisip, colac de burete - sugarul trebuie bine supravegheat ca sa nu isi modifice pozitia capului - masajul pentru a reduce contractura muschiului SCM , se recomanda masaj sub forma de vibratii, efectuate cu 1-2 degete - ex. Pasive: au drept scop alungirea muschiului respectiv. Capul copilului se inclina de partea opusa celei bolnave si apoi se roteste spre partea afectata. Aceste doua componente se asociaza cu flexia coloanei cervicale - amplitudinea muschilor creste progresiv la acest tip de ex pasive. Se adauga si ex active de cap si gat din gimnastica sugarului declansate de stimuli optici sau acustici - stimularea senzori-motorie se realizeaza prin stimulari tactile aplicare in special la nivelul fetei, capului si gatului. Aceste sedinte de kt dureaza 10-15 si e bine sa fie repetate de 3 ori pe zi. Parintii sunt instruiti cum sa manevreze sugarul in sens corectiv, cum sa amplaseze patul. La copilul de peste un an este indicata operatia. Kt preoperatorie , cu cateva luni inainte de interventie si urmareste cresterea supletii muschiului bolnav, tonifierea in conditii de scurtare a muschiului, activarea circulatiei locale si a schimburilor nutritive si sa-l invete pe copil ex care trebuie executate dupa interventie. Kt postoperatorie are drept scop sa consolideze efectul corectiv al interventiei, stergerea reflexelor posturale gresite si crearea unor reflexe corecte; activarea circulatiei si a troficitatii locale. Sa restabileasca concordanta intre noua pozitie a capului si simtul privirii orizontale.

Displazia luxanta de sold (boala luxanta) este o malformatie congenitala a articulatiei soldului se datoreaza unei tulburari de osificare are componente articulare deformate cu incongruienta articulara netratata, lasa sechele grave, invalidante conduce, datorita fortei dinamice a muschilor sau prin incarcarea articulatiei (la 78 luni) la luxatie propriu-zisa. Incidenta: - foarte inegal raspandita pe glob 3% in medie - Europa 3-5 % frecventa redusa - Romania 1% - N Transilvaniei - Exceptional de rara la rasa galbena - Repartitia pe sexe fete-baieti . raport : 5/1 7/1 - Pot fi afectate ambele articulatii mai frevent, sau cate una - Mai frecvent soldul stang - Se poate asocia cu alte malformatii (spina bifida, picior stramb congenital, picior talus valg) Clasificarea luxatiei congenitale de sold 1. 2. Luxatia teratologica (prenatala): Luxatia este prezenta de la nastere Are caracter net familial Este foarte rara Displazia de sold sau boala luxanta : Este prezenta o displazie a articulatiei coxofemurale Este cea mai frecventa forma

Etiopatogenie : Este o anomalie poligenica, multifactoriala, deterninata de mutatii ale mai multor gene in asociatie cu factori de mediu. Factori favorizanti : - Prezentatia pelviana - Nasterea prematura - Anomalii placentare , uterine - Postmaturitatea - Sarcina multipla - Macrosom Anatomie patologica In displazia luxanta de sold sunt afectate atat componentele osoase, cat si partile moi. a) Displazia osoasa Cavitatea cotiloida (acetabulara) este mai putin adanca. Plafonul cavitatii este mai oblic, iar spranceana cavitatii este mai putin dezvoltata. Extremitatea superioara a

femurului este malformata, adica colul femural este deviat in coxa vara/valga si rasucit anterior, deasemenea este mult mai scurt. Capul femural are forma neregulata si osificarea capului femural este intarziata. Diafiza femurului este mai subtire, iar osul iliac este mai vertical. b) Displazia partilor moi Capsula articulara este ingrosata si alungita, uneori are forma de clepsidra. Ligamentul rotund este mai lung. In cavitatea cotiloida se dezvolta in timp tesut gras (galben) care impiedica stabilitatea capului femural. Musculatura periarticulara este mai putin dezvoltata; datorita apropierii punctelor de insertie are loc o retractie a muschilor flexori si rotatori externi. Tablou clinic : - Diagnosticul precoce este esential - Criteriile de diagnosticare nu sunt clar definite. - Semnele clinice se impart : Clare : in functie de momentul inceperii mersului, sub influienta mersului starea de preluxatie se transforma progresiv in luxatie Semne de lexabilitate si de luxatie Semne inainte inceperii mersului Semnul limitarii abductiei coapselor 1. Semnul resortului (Ortolani) Semn valoros, in special in primele 3 saptamani de viata, chiar pana la 3 luni. Copilul in decubit dorsal, se flecteaza ambele coapse si genunchii care sunt lipiti unul de altul. Apoi se prinde cu fiecare mana cate un genunchi a.i. genunchiul sa fie in podul palmei iar indexul si mediusul fixat pe trohanter. Se face lent o miscare de abductie a coapsei. La un moment dat abductia se blocheaza. Daca se exercita o presiune cu indexul si mediusul in directia bazinului, se simte un clacment , iar abductia se deblocheaza. Daca dupa aceasta manevra se revine in pozitia initiala , impingand de aceasta data cu podul palmei in sensul colului femural se va simti iar un clacment . Aceste clasamente marcheaza patrunderea si mobilizarea capului femural. 2. Semnul limitarii abductiei coapselor : cel mai important semn dupa varsta de 2-3 luni, mai evident in mod unilateral. 3. Semnul exagerarea miscarilor de rotatie interna si externa. 4. Adductia este exagerata, ea se poate produce in asa masura incat coapsa luxata se poate culca pe partea opusa. 5. Asimetria plicilor cutanate pe fata interna a coapsei. 6. Asocierea frecventa cu piciorul talus-valgus congenital in special la fetite. 7. Crutarea soldului afectat de deplasarea in patrupedie sau intarziere in inceperea mersului.

Semne de luxatie (la copilul care a mers) 1. Scurtarea membrului inferior afectat in luxatia unilaterala 2. Devierea fantei vulvare spre partea luxatiei. 3. Semne de ascensiune trohanteriala(semn Trendelenburg), mers leganat (ca de rata), tipic pentru lexatia de sold. Apare datorita lipsei tonusului fesierului mic si mijlociu. Obiective in recuperare In ortostatismul unipodal (pe partea luxata) se produce inclinarea bazinului in partea opusa membrului de sprijin, in timp ce toracele se inclina spre partea membrului de sprijin; linia umarului si a bazinului care in conditii normale sunt paralele in ortostatism unipodal devin convergente pe partea luxata. Acest semn apare din insuficienta fesierului mijlociu ale carui puncte de insertie sunt mai apropiate in luxatii. a) Accentuarea lordozei lombare in special in cele bilaterale b) Intarzierea mersului c) Fenomene subiective care apar dupa 7-8 ani : oboseala, dureri, mers, limitarea miscarilor, cotracturi in pozitii vicioase, etc. Diagnostic Diagnosticul este sugerat de prezenta mai multor semne clinice. Diagnosticul de certitudine se stabileste prin mijloace imagistice : Ecografia (de la nastere) Radiografia (dupa 3-4 luni, dupa aparitia nucleului) Tratament Daca diagnosticul displaziei congenitale coxo-femurala este stabilit cat mai precoce si daca tratamentul este inceput in timp util, vindecarea se va faced fara sechele. Tratament ortopedic Tratament chirurgical Tratament kinetic Tratamentul ortopedic se instituie in primele luni de viata (pana la 7-8 luni) si consta in mentinerea coapselor in abductie, flexie si rotatie externa, pozitie in care capul femural este bine centrat pe acetabul. Dispozitive simple : Orteze de abductie Atele Rosen Atele Craig, Coleman Hamul Parel

Ele permit un oarecare grad de mobilitate la nivelul membrelor inferioare, ca efect de stimulare a proceselor de osificare si remodelare articulara. Durata imobilizarii este de 2-6 luni. La copii care au depasit varsta de 8 luni sunt indicate alte metode de tratament ortopedic. Extensie lenta si continua dupa metoda ................... . Dezavantajul acestei tehnici consta in necesitatea unei spitalizari de minim 6 saptamani. Tratament chirurgical Indicatii : Luxatiile ireductibile prin tratament conservator. Cand persista un defect de centrare a capului femural in acetabul. La copilul care a fost diagnosticat tarziu (peste 8 luni). In principiu, toate au drept scop inlaturarea obstacolelor anatomice, care impiedica patrundrerea capului femural in cavitate. Aceste interventii chirurgicale, pot fi executate cu rezultate bune la varste mici, datorita capacitatii plastice ridicate a tesutului osos. Dupa varsta de 6-7 ani, calitatea rezultatelor scade foarte mult. Tratament kinetic In cazul tratamentului ortopedic - In perna de abductie sau hamuri, membrele inferioare au o libertate de miscare necesara formarii si dezvoltarii articulatiei coxo-femurale. Sunt permise flexia, abductia,, RE. Sunt interzise extensia, adductia si RI. Kinetoterapeutul va instrui parintii cum sa-si stimuleze copilul in dezvoltarea lui motorie normala si ii invata handling-ul corect al sugarului pentru protectia articulatiei coxofemurale, in timpul ingrijirilor curente. Dupa incheierea perioadei ortopedice Rar se instaleaza la copil redori articulare sau retractii ale tesuturilor moi. Se pot constata insa urmatoarele: - Membrele inferioare au tendinta de a-si lua pozitia din timpul imobilizarii - Musculatura membrelor inferioare si a trunchiului poate fi hipotona - Intarziere in dezvoltarea motorie corespunzatoare varstei Redoarea articulara apare atunci cand cartilajul articular este inlocuit de tesut fibros. Procesul este favorizat de atrofia sinoviala ceea ce genereaza tulburari nutritionale la nivel articular. Se manifesta prin: - Limitarea mobilitatii - Durere la mobilizare Prognostic Depinde de : - Modificarile anatomice patologice - Varsta la care sa instituit tratamentul - Forma de tratament

Fara tratament evolutia spontana este spre coxartoza timpurie. la un tratament timpuriu inceput la o varsta mica, vindecarea se face fara sechele. In cazul unui diagnostic tardiv, tratamentul chirurgical poate preveni instalarea coxartrozei timpurii.

Piciorul stramb congenital

Piciorul stramb congenital este o deformatie permanenta ireductibila a piciorului fata de gamba in care sprijinul nu se mai face prin punctele sale normale iar axul piciorului apare modificat. Modificari ale punctelor de sprijin Pes varus piciorul se sprijina pe partea lui externa fiind un supinatie (planta priveste medial). Pes valgus piciorul se sprijina pe marginea lui interna fiind in pronatie (planta priveste lateral). Pes equinus piciorul se afla in prelungirea gambei fiind in hiperextensie. Aceasta are loc din articulatia tibioastrocalcaneana datorita retractiei tricepsului sural. Sprijinul pe sol se face pe antepicior sau chiar degete. Pes talus (calcaneu) piciorul este flectat pe gamba, sprijinul se face pe calcai. Pes planus piciorul se sprijina cu toata planta pe sol, lipseste bolta plantara. In forma extrema poate lua aspect de picior convex in care sprijinul se realizeaza pe portiunea mijlocie a plantei. Obiective urmarite in aceasta perioada 1. Dezobisnuirea de pozitia din timpul corectarii ortopedice. Mijloacele folosite sunt: posturile si exercitiile din gimnastica sugarului efectuate cu scopul de a suprima stereotipurile negative dinamice care au determinat din obisnuinta statica nefiziologica desi elementul morfologic disfunctional a fost ameliorat in cea mai mare parte. 2. Mentinerea mobilitatii normale a tuturor articulatiilor membrului inferior afectat, inclusiv a articulatiei coxofemurale. Mobilizarea articulatiilor se incepe inca din timpul mobilizarii in aparatul ortopedic pentru mentinerea si imbunatatirea troficitatii musculare. Miscarile permise: flexia, abductia, RE. 3. Tonifierea musculaturii membrelor inferioare si trunchiului in vederea pregatirii ortostatismului si mersului. 4. Recuperarea eventualelor intarzieri in dezvoltarea motorie a copilului datorate perioadei de imobilizare. 5. Pregatirea ortostatismului si mersului. In cazul tratamentului chirurgical 1. Preoperator Obiective: - Alungirea si asuplizarea musculaturii adductoare - Mobilizarea tuturor articulatiilor membrelor inferioare

Tonifierea musculara generala cu accent pe membrele inferioare si musculatura trunchiului 2. Postoperator Tratamentul kinetic depinde de varsta copilului si de tipul interventiei. Obiective: - Mobilizarea articulatiei coxofemurale si a celorlalte articulatii ale membrului inferior la indicatia medicului - Tonifierea generala a musculaturii membrelor inferioare a trunchiului si spatelui. Pes canus (excavatus, scobit) accentuarea boltii longitudinale a piciorului si apropierea punctelor de sprijin (calcaneu, metatarsiene). Modificari in axul sagital al piciorului Pes abductus : varful piciorului este orientat lateral, axul piciorului este orientat inafara. Pes adductus : varful piciorului este orientat medial, axul piciorului este orientat spre interior. Cauzele sunt cunoscute. Tratament Se face diferentiat in functie de : - Forma clinica - Varsta copilului - Stadiul evolutiv Tratamentul poate fi : - Conservator, ortopedic si kinetic - Chirurgical si kinetic Piciorul stramb, congenital varus equin (addus si excavat) cea mai frecventa forma.

Paraliziile cerebrale infantile

Bibliografie : Miroiu, Rodica (2005) - Kt in afectiunile neurologice Reprezinta un grup heterogen de tulburari ale motricitatii si posturii datorate unor suferinte cerebrale dobandite in stadiile timpurii ale dezvoltarii SNC al copilului anteperi-postnatal (3-5ani) in caracter neprogresiv dar definitiv. Apar datorita unor cauze variate care actioneaza pe un creier imatur. Mai pot aparea deficiente mintale, epilepsie. Epilepsia boala cronica cerebrala caracterizata prin crize epileptice recurente datorate unor excitabilitati excesive a neuronilor cerebrali. Criza poate fi senzitiva, motorie. Caracteristici : - Dezvoltarea motorie mult intarziata - Afectarea motorie influienteaza dezvoltarea psihica - Caracter neevolutiv: Leziunea cerebrala este neevolutiva, dar consecintele periferice sufera transformari pe parcursul dezvoltarii. In functie de IQ : - IMC cu pastrarea normala a dezvoltarii psihice - IMC cu perturbarea dezvoltarii psihice Incidenta : 1,5 - 2 . A crescut in ultimii ani, probabil datorita perfectionarii tehnicilor de reanimare si supravietuirea prematurilor cu greutate mai mica de 1000g (3-4). Etiologie Factori antenatali (44%) Prematuritatea Anomalii obstreticale materne Malformatii cerebrale Factori genetici si de mediu Iradiere, infectii, toxice Hemoragie cerebrala Tablou clinic 1 .Aparitia unui deficit motor Intensitate variabila : - Pareza (intensitate mai mica) Factori perinatali (22%) Traumatism obstretical Asfixia la nastere Boli congenitale ale inimii Factori postnatali (sub 10%) Infectii Traumatisme Meningite

24% cauze neidentificate

- Plegie (accentuat) Este extins : - Un hemicorp hemipareza/hemiplegie - Membrele inferioare : parapareza/paraplegie - Toate membrele : tetrapareza/tetraplegie 2.Tulburari de tonus muscular : - Spasticitate , hipertonie de tip pyramidal - Spasticitatea afecteaza muschii antagonisti celor paralizati atitudini caracteristice 3. Exagerarea reflexelor osteotendinoase (prin intreruperea caii piramidale arcul reflex spinal simplu este lipsit de controlul scoartei cerebrale). 4. Abolirea reflexelor cutanate (abdominale la stimularea tegumentelor cu un ac se obtine normal o contractie musculara). 5. Aparitia reflexelor patologice si persistent reflexelor primitive peste varsta de 12 luni. Afectiuni associate Ortopedice : Atitudini vicioase (se permanenteaza in timp) Picior equin, coxa flexa, lordoze, cifoze, scolioze. Senzitive : Tulburari de sensibilitate profunda Tulburari ale stereognoziei (recunoasterea prin palpare a formei si consistentei obiectelor) Senzoriale: tulburari de vedere, auz. Intelectuale: Tulburari de vorbire : Defecte de pronuntare Perturbari ale miscarilor care afecteaza vorbirea Tulburari emotionale sau de comportament: hipersensibilitate/anxietate/depresie Altele : tulburari de crestere, trofice, cutanate, osoase, etc. Forme clinice. Clasificari Diversitate mare in ceea ce priveste tulburarile motorii ca severitate si distribuitie anatomica. Clasificare: Forme spastic (piramidale) 75% Forme dischinetice (extrapiramidale) 20% Forme atoxice (cerebeloase) lipsa de coordonare pe parcusul miscarilor voluntare Forme mixte