APA APA N ORGANISM - funcii

Este cea mai important component a materiei vii, fiind un compus indispensabil vieii; Caracterul vital deriva din numeroasele funcii pe care le ndeplinete n organism: mediu de desfurare a proceselor biologice funcia structural intra in structura tuturor celulelor; rol biochimic - solvent (sau mediu de dispersie) pentru multe substante; rol de transport al substantelor nutritive si oxigenului in celule rol n eliminarea produilor de catabolism rol n termoreglare permite distribuirea caldurii si pierderea ei prin piele, urina, fecale, respiratie. rol in osmoreglare participa la meninerea presiunii osmotice i coloid-osmotice. favorizeaza absorbtia principiilor alimentare

REPARTIIA APEI N ORGANISM

Apa total (AT) reprezint cantitatea de apa existent in organism la un moment dat. REPREZINTA: Circa 60-70 % din greutatea corpului Aprox. 40-42 L - pentru un adult de 70 kg
VARIAII fiziologice ale volumului de ap cantitatea de ap - scade pe msur ce crete cantitatea de grsime (invers proportionala) Persoanele obeze se deshidrateaza mai repede !!! Tesutul adipos contine ~ 20 % apa. Muschii contin ~ 70% apa n funcie de sex - este mai sczut la femei fa de brbai Barbatii au o cantitate mai mare de masa slaba - muschi, care contin aprox. 72% ap vrst - scade cu naintarea n vrst

Continutul in apa al diferitelor tesuturi: substana cenuie ~ 85% ap cordul ~ 80% ap rinichiul ~ 80% ap esut slab - muscular ~ 72% ap substana alb ~ 70% ap pielea ~ 70% ap esutul adipos ~ 20% ap smalul dentar ~ 2% ap

IMPORTANT!

nou-nscutul are ~ 73 - 75 % ap nou-nscuii i copiii sub un an, avnd un raport Sc/G mai mare dect adulii, pot pierde foarte rapid ap prin transpiraie i perspiraie de aceea, starea de deshidratare la nou nscui i copiii mici - prin vrsturi sau boal diareic - se poate instala n cteva ore, dac volumul de ap i sruri nu este refcut, de regul, prin perfuzii !!!

NECESARUL DE AP

Un adult de 70 de Kg are nevoie de 2300-2500 ml de ap n 24 h (cu variaii ntre 1500-2900 ml i un minimum de 500 ml) - de obicei cam 1 ml/calorie Originea apei intrate - INPUT apa exogen: ingerat ca atare ~1000 1700 ml provenit din alimente ~800-1000 ml apa endogen: sintetizat n organism prin ardere, mai ales a carbohidrailor - este ap metabolic ~ 200-300 ml

ELIMINAREA APEI OUTPUT Apa pierdut zilnic este, n mod normal de 2300-2500 ml; Aceast cantitate este egal cu cea intrat i produs n organism

Cai de eliminare ale apei:

1. Eliminarea renal ~1400-1800 ml/zi, cu variaii fiziologice n funcie de alimentaie,

volumul de ap ingerat, vrst, sex, efort fizic etc. exist o fraciune de eliminare renala obligatorie, de aprox. 420 ml/zi i una ajustabil dependent de volumul ingerat; la persoane deshidratate ~600 ml/zi, dar nu mai puin de 500ml oligurie. la persoane cu diabet insipid ~20-30l/zi (dar i cu un aport identic de ap) 2.eliminarea prin fecale ~100-200 ml/zi. Poate ajunge n cazurile grave de boal diareic acut la ~2-3 l/zi 3. eliminarea pe cale cutanat se face prin: perspiratio sensibile (transpiratie); perspiratio insensibile - nu suntem contieni de acest fenomen (evaporare) 4.Eliminarea pe cale cutanat: perspiratio sensibile - transpiraia n condiii obinuite, la 20C i efort fizic moderat, pierderile de ap sunt de ~100-200 ml/zi; n condiii de efort intens, la temperaturi ridicate poate ajunge la ~1-2 l/h

perspiratio insensibile - evaporarea apei care difuzeaz pasiv printre celulele tegumentului n mod normal ~300-400 ml/zi (pierdere minim datorit colesterolului din stratul cornos al pielii care are rol de barier); n arsurile ntinse poate ajunge la ~3-5 l/zi; n strile febrile crete cu cca. 300 ml/zi pentru fiecare C crescut peste 37C

5. Eliminare pe cale pulmonar prin tractul respirator se pierd n mod obinuit ~300-400 ml/zi, printr-un proces de perspiratio insensibile, similar cu cel cutanat n hiperventilaia intens pierderea de ap poate atinge 150 ml/or

Pierderile de ap prin perspiratio insensibile cutanat i pulmonar au o importan deosebit, deoarece nu se nsoesc de o pierdere simultan de electrolii, explicnd frecvena mare a deshidratrilor hipertone pe care le induc

REPARTIIA APEI N ORGANISM Compartimentele de repartiie a apei nu coincid cu cele anatomice, n schimb sunt desprite prin bariere anatomice existente n toate organele. Astfel de bariere sunt reprezentate de: membrana celular endoteliul vascular Membrana celular delimiteaz cele dou mari compartimente ale apei: Compartimentul intracelular Compartimentul extracelular compartimentele apei valorile indicate sunt pentru un brbat adult, n greutate de 70 kg

1. Compartimentul intracelular este reprezentat de apa intracelular care se gsete sub form: legat - intrnd n constituia diferitelor structuri celulare liber - ndeplinind rol de mediu de dispersie n citoplasm reprezint 40% din greutatea corpului, aproximativ 28 l la un adult de 70 kg 2. Compartimentul extracelular apa extracelular - apa care se gsete n afara celulei reprezint 20% din greutatea corpului, adic aproximativ 14 l la un adult de 70 Kg lichidele extracelulare au o concentraie n sruri intermediar ntre apa mrii i apa de izvor - ap salmastr este divizat n : compartimentul extravascular compartimentul intravascular Reprezint 1516 % din greutate, 1112 l la un adult de 70 Kg este reprezentat de: apa din lichidul: - interstiial - limfatic - transcelular - 2% din greutate. Cuprinde lichidele din pleur, pericard, peritoneu, sinovii, burse, din spaiile intraoculare, din urechea intern i lichidul cefalorahidian Compartimentul intravascular reprezentat de plasm - componenta acelular a sngelui, aflat ntr-un continuu schimb cu lichidele interstiiale la nivelul porilor membranei capilare compoziia lichidului interstiial i a plasmei este asemntoare, cu excepia proteinelor care au concentraie mai mare n plasm. reprezint 4% din greutate, 3 l la un adult de 70 Kg (55% din volumul sangelui integral) SANGELE - VOLUMUL SANGUIN

Sangele conine ambele compartimente lichidiene: extracelular - plasma 55- 60% intracelular - lichidul din celulele sanguine, 40 - 45% volumul de snge la un adult normal este de aproximativ 8% din greutatea corpului, ~5 l la un adult n greutate de 70 kg

dei este format din dou compartimente, aparent separate, esutul sanguin este privit i interpretat astzi ca un tot unitar, att din perspectiv embriologic, ct i din punct de vedere structural i funcional

DEPLASAREA APEI N ORGANISM n calitatea sa de fluid principal al organismului, apa, se afl ntr-o continu deplasare, antrennd odat cu ea i micro- sau macromoleculele necesare activitii organismului sau rezultnd din aceasta deplasarea apei dintr-un compartiment n altul al mediului intern realizeaz unitatea umoral a organismului totui mobilitatea apei difer n funcie de bariera care trebuie traversat, fiind guvernat de legile hidrodinamicii, care stabilesc sensul de deplasare Echilibrul osmotic ntre lichidele intracelulare i extracelulare repartiia lichidelor ntre spaiul intracelular i extracelular este determinat predominant de efectul osmotic al substanelor dizolvate - n special Na+ i Cl-, care se manifest de-a lungul membranei celulare . membrana celular este nalt permeabil pentru ap i relativ impermeabil pentru ioni, chiar i pentru cei foarte mici, cum sunt ionii de sodiu i clor. deplasarea transmembranar a moleculelor de ap se realizeaz prin fenomenul de osmoz osmoza reprezint deplasarea moleculelor de ap (solvent), printr-o membran semipermeabil (membrana celular) din compartimentul unde exist o concentraie mai mic de sruri solvit n compartimentul cu concentraie mai mare apa traverseaz rapid membrana prin soluiile de continuitate - canale de ap - strict specializate pentru transportul apei

OSMOZA

deplasarii apei printr-o membran cu permeabilitate selectiv i se opune o presiune aplicat n sens opus trecerii apei; presiunea osmotic a unei soluii este acea presiune care aplicat unei soluii mpiedic orice deplasare a moleculelor de ap (solvent). sensul i viteza de deplasare a solventului ntre cele dou soluii sunt date de diferena de presiune osmotic. presiunea osmotic este o msur indirect a concentraiei de ap i electrolii dintr-o soluie; depinde deci, de substanele dizolvate n ap, ea fiind direct proporional cu numrul particulelor dizolvate intr-un volum de lichid, indiferent de masa, valena, volumul sau ncrctura electric a acestora; Valoarea normal a presiunii osmotice este de aprox. 6000 mmHg Osmolaritatea exprim numrul de mOsm prezeni ntr-un litru de plasm, n care apa reprezint 93%, restul fiind reprezentat de proteine, lipide, glucide i electrolii Valoarea normal este de 280 310 mOsm/l

Lichide izotonice dac o celul, de exemplu hematia este introdus ntr-o soluie n care concentraia electroliilor este de ~ 280 mOsm/l (osmolaritate normal) NU vor avea loc modificri ale volumului celular, deoarece concentraia este egal de-o parte i de alta a membranei, iar electroliii nu pot intra sau iei din celul o astfel de soluie este izotonic nici nu mrete, nici nu micoreaz volumul celulei exemple de soluii izotonice: NaCl 0,9%, glucoz 5%

dac o celul este pus intr-o soluie cu o concentraie mai mic, osmolaritate < 280 mOsm/l (de exemplu NaCl 0,6%), de o parte i de alta a membranei ia natere un gradient de ap: exces la exterior, deficit n celul; apa va intra n celul i va dilua mediul intracelular; primind ap, celula se umfl, eventual pn cnd membrana se rupe i coninutul celular este eliminat n soluie. pentru hematii, acest fenomen este cunoscut ca eritroliz sau hemoliz n mediu hipoton soluia fiind hipoton O celul pus intr-un mediu cu osmolaritate > 310 mOsm/l (de exemplu NaCl 1,5 %) va pierde ap, care va migra, prin osmoz, de la compartimentul cu concentraie mai mic (interiorul celulei) la compartimentul mai concentrat (soluia NaCl 1,5 %) aceasta se deshidrateaz, volumul scade, membrana se zbrcete - se ratatineaz o astfel de soluie este hiperton

Reglarea hidroosmolar osmolaritatea este o contant fizic fundamental a sectoarelor hidroosmolare ale organismului, ea variind n limite relativ strnse, 280310 mOsm/l plasm, dei numrul substanelor electrolitice i neelectrolitice care o induc este foarte mare reglarea hidric nu poate fi separat de cea a osmolaritii, de aceea termenul de reglare hidroosmolar definete mai corect mecanismele care menin n limite normale capitalul hidric i electrolitic al organismului dou mecanisme intervin predominant : 1. Setea apare cnd volumul de ap scade (osmolaritatea crete prin cresterea concentratiei de sare) oblig la un aport exogen de ap, care echilibreaz balana reduceri minime ale coninutului hidric declaneaz setea i ingestia consecutiv de ap 2. Secreia de hormon antidiuretic (ADH) este elementul central al reglrii hidroosmolare ADH este secretat la nivelul nucleilor supraoptic i paraventricular din hipotalamus (dar stocat n hipofiza posterioar) sub influena mai multor tipuri de stimuli, care acioneaz pe receptori specifici: osmotici - reprezentai de creterea osmolaritii plasmei (creste continutul in sare) i recepionai de osmoreceptorii din hipotalamus i din periferie - menin tonicitatea plasmei volumetrici - sesizeaz modificrile de volum i implicit de TA; axestea sunt recepionate de voloceptorii localizai mai ales la nivelul circulaiei intratoracice - au rolul de a apra volumul plasmatic neurovegetativi - emoii, durere, efort termici - frigul cu efect diuretic, cldura cu efect antidiuretic

ADH acioneaz la nivelul tubilor renali distali i colectori, unde crete permeabilitatea pentru ap, permind reabsorbia acesteia particip la procesul de concentrare a urinei creterea volumului plasmatic, dar i hipoosmoza reduc secreia de ADH diurez crescut, pentru a reechilibra volumul i osmolaritatea. suprimarea secreiei de ADH duce la instalarea diabetului insipid

Perturbri ale homeostaziei hidrice 1. Intoxicaia acut cu ap reprezint creterea brusc a aportului de ap, cu depirea capacitii de eliminare renal i extrarenal se nsoete i de scderea brusc a osmolaritii plasmatice:

Na plasmatic scade sub 130 mEq/l osmolaritatea scade sub 280 mOsm/l apare mai frecvent la bolnavii spitalizai, perfuzai cu cantiti mari de lichide, apa neputndu-se elimina n urma unor leziuni renale preexistente; mai apare si n urma administrrii de ADH sau altor cauze retenia hidric va determina edem cerebral, care poate duce la moarte, dac nu se intervine prompt tratamentul const n administrarea de soluii saline hipertone de NaCl 3% sau 5% i.v. lent, urmrind refacerea natremiei ntr-un interval mai mare de 12 h

2. Edemul reprezint acumularea n spaiile interstiiale a unor cantiti mari de lichid interstiial semnele clinice ale edemelor: tumefierea palpebral, persistena godeului cutanat dup apsare, variaii n dimensiunile membrelor inferioare, dificultate la nclare, creterea rapid n greutate schimburile de lichide ntre capilar i interstiiu (rata de filtrare) depind de balana dintre forele Starling: presiunea hidrostatic presiunea coloid-osmotic

gradientul de presiune hidrostatic este dat de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar i presiunea hidrostatic a lichidului interstiial - presiunea hidrostatic este fora care favorizeaz filtrarea lichidelor prin peretele capilarelor gradientul de presiune coloid-osmotic este diferena dintre presiunea coloid osmotic a plasmei (indus de proteine) i presiunea coloid-osmotic a lichidului interstiial, considerat de obicei neglijabil - aceasta for se opune filtrrii capilare (reine apa n vas) Lichidele trec n interstiiu la captul arteriolar al capilarului, unde presiunea de filtrare (hidrostatic) este mai mare dect cea coloid-osmotic i reintr prin captul venos al capilarului, unde presiunea coloid osmotic este mai mare dect cea hidrostatic. excesul de lichide este preluat de circulaia limfatic i drenat n sistemul venos dezechilibrul dintre forele care guverneaz micarea lichidelor ntre capilar i interstiiu va duce la acumularea de lichide n exces n spaiul interstiial i apariia edemelor

Cauze de edem creterea presiunii hidrostatice n capilare cum se ntmpl n insuficiena cardiac, n patologia renal cu retenie de ap i sodiu, n obstrucie venoas etc. scderea presiunii coloid osmotice - prin scderea proteinelor plasmatice ca urmare a aportului insuficient (malnutriie), a deficitului de sintez (ciroz) sau prin pierdere renal (sindrom nefrotic). creterea permeabilitii capilare prin alterarea chimic, bacterian, imunologic a endotelilului capilar (vasculite) - care duc la un eflux crescut de lichide i mai ales de proteine blocarea ntoarcerii limfatice - patologie limfatic, extirparea unor lanuri ganglionare adiacente unei tumori maligne sau compresiune exterioar pe vasele limfatice Edemele pot fi: - generalizate (anasarc) - localizate - n cavitatea peritoneal(ascit), n cavitatea pleural (hidrotorax) 3. Deshidratarea reprezint pierderea marcat de ap pe cale : digestiv - vrsturi, diaree renal - poliurie cutanat - arsuri, transpiraii pulmonar - polipnee este nsoit cel mai adesea i de pierdere n cantitate mai mare sau mai mic de electrolii

deshidratarea poate fi: izoton - se pierde n paralel i proporional i ap i sodiu hiperton - se pierde mai mult ap dect electrolii hipoton - se pierd mai muli electrolii dect ap. pierderea de ap poate interesa ambele compartimente (intracelular i extracelular) sau poate fi predominant intracelular elementul comun al deshidratrii este depleia de volum, evideniat: simptomatologic prin: sete, astenie, cefalee; i obiectiv prin scderea TA (scade volumul plasmatic), tahicardie, scderea fluxului sanguin renal i a funciei renale (azotemie extrarenal)

cauzele depleiei de volum: Cauzele depleiei de volum I. Depleie de ap i sodiu A. Pierderi extrarenale - Hemoragii, plasmoragii - Pierderi digestive: vrsturi, diaree, fistule - Sechestrarea abdominal: ascite, peritonite - Cutanate: arsuri, transpiraii B. Pierderi renale - Afeciuni renale: insuficien renal cronic, nefropatie postobstructiv, tubulopatii cu pierdere de sodiu - Diabet insipid, diabet zaharat - Administrare excesiv de diuretice - Insuficien corticosuprarenal (boala Addison) II. Depleie de ap fr electrolii - Boli respiratorii cu polipnee - Stri febrile prelungite

1 osmol = 1 mol de particule dizolvate /L o soluie care conine un mol de substan (care nu disociaz - de exemplu glucoza) n fiecare litru va avea o concentraie de 1 Osm/l dac o molecul disociaz n doi ioni, de exemplu NaCl (Na+ , Cl-), atunci o soluie care are un mol pe litru, va avea o concentraie osmotic de 2 Osm/l (pentru c acum sunt 2 particule) pentru exprimarea concentraiei osmotice se folosete mai ales mOsm/L = 1/1000 Osm Osmolaritatea exprim numrul de mOsm prezeni ntr-un litru de plasm, n care apa reprezint 93%, restul fiind reprezentat de proteine, lipide, glucide i electrolii Valoarea normal este de 300 310 mOsm/l Osmolalitatea exprim numrul de mOsm prezeni ntr-un Kilogram de ap Valoarea normal este de 285300 mOsm/Kg

Calculul presiunii osmotice presiunea osmotic este direct proporional cu osmolaritatea, care la rndul ei este o msur a concentraiei particulelor dizolvate vom calcula presiunea osmotic a unei soluii cu o concentraie de 0,9% NaCl - ser fiziologic NaCl are masa molecular 58,5 g/mol 0,9% NaCl reprezint 9g /l adic 0,154 mol /l

fiecare molecul de NaCl are 2 Osmoli, osmolaritatea va fi 0,154 x 2=0,308 Osm/l =308 mOsm/l cum 1 mOsm/l reprezint 19,3 mmHg rezult c presiunea osmotic va fi 5944 mmHg osmolaritatea (i presiunea osmotic) a plasmei, ca i a lichidului interstiial este dat mai ales de Na+ i Cl- (confer 250 mOsm/l din totalul de 282 mOsm/l, adic, aproximativ 89%) osmolaritatea lichidului intracelular este dat mai ales de ionul de K+ (50% din totalul de 281 mOsm/l) diferena de 1 mOsm/l ntre plasm i lichidele din interstiiu i intracelulare se datoreaz efectului osmotic al proteinelor din plasm

FUNCIILE SNGELUI Funcia respiratorie susinut de eritrocite, care asigur transportul O2 i CO2 ntre plmni i esuturi Funcia nutritiv sngele transport proteine, glucide, acizi grai, electrolii, vitamine absorbite din tubul digestiv sau sintetizate n organism, ctre esuturi sau depozite. Funcia excretoare sngele este vehiculul pentru produii de catabolism celular pe care i transport ctre organele excretoare: rinichi, piele, ficat, glande sudoripare, plmn Funcia de aprare sngele constituie o barier care se opune agresiunii antigenice prin proteine specifice - anticorpii i prin elemente celulare specializate - leucocitele Funcia de echilibrare hidric i electrolitic ntre fraciunea lichidian a sngelui, plasma i lichidul interstiial are loc un schimb permanent de ap i ioni de provenien exogen sau endogen, ceea ce face posibil meninerea echilibrului hidroosmolar, de care depind filtrarea glomerular i schimburile capilare prin coninutul mare de proteine plasmatice se menine constant presiunea coloidosmotic, care influeneaz circulaia apei ntre diferitele compartimente ale mediului intern Funcia de echilibrare acido-bazic realizat prin sistemele tampon plasmatice i eritrocitare, care menin constant pH-ul sngelui, i implicit al mediului intern. Funcia de echilibrare fluido-coagulant n plasm, dar i n celule sanguine, n special n trombocite se afl factori procoagulani i anticoagulani care particip la mentinerea echilibrului hemostazei; prin coninutul n factori fibrinolitici i antifibrinolitici se asigur echilibrul fibrinolitic. ntre cele dou funcii (hemostaz-fibrinoliz) se menine un echilibru dinamic numit echilibrul fluido-coagulant al sngelui Funcia de reglare termic prin coninutul crescut de ap, plasma nmagazineaz cantiti mari de cldur la nivelul organelor productoare de energie exotermic, ficat si muchi, pe care o distribuie eficient tuturor organelor, inclusiv pielii, la nivelul creia o parte din cldur se pierde Funcia de coordonare i reglare umoral prin snge se transport hormoni, mediatori chimici i alte substane active biologic de la locul de sintez la esuturile int Funcia de reglator al tensiunii arteriale prin masa sa, sngele umple patul vascular, contribuind la meninerea n limite normale a presiunii arteriale.

PROPRIETILE FIZICO-CHIMICE ALE SNGELUI Culoarea sngele arterial este rou aprins datorit fierului bivalent din molecula de oxihemoglobin sngele venos este rou nchis datorit hemoglobinei reduse sngele poate cpta o culoare: brun n intoxicaia cu methemoglobin rou - aprins n intoxicaia cu CO roz - palid n anemii. Plasma are o culoare glbuie, datorita pigmenilor biliari; - este opalescent (lipide) modificari ale culorii: n ictere galben intens n perioada postprandial lactescent hemoliz - roz palid - absena pigmenilor biliari (icter obstructiv) Densitatea:

snge integral 1,050-1,070 g/cm3 brbai 1,057-1,067 g/cm3 femei 1,051-1,061 g/cm3

Depinde de numrul elementelor figurate, n special eritrocite i de substanele proteice din plasm

plasma: 1,024-1,028 g/cm3, cu o medie de 1027 Este conferit de concentraia proteinelor plasmatice
DENSITATEA - VARIAII creteri fiziologice: la altitudine, n efort fizic, prin splenocontracie, n deshidratri , prin transpiraie - patologice: n diaree, vrsturi, poliglobulii . n strile de oc se produce o concentrare a eritrocitelor, ca urmare a creterii permeabilitii capilare i trecerii lichidului circulant n interstiii.

scaderi fiziologice: la gravide i n caz de ingerare masiv de lichide - patologice: n anemii i n primele ore dupa hemoragie, cnd lichidul interstiial este atras
n vas. Vscozitatea se datoreaz frecrii interne dintre componentele sngelui depinde de: numrul de elemente figurate de gradul de agregare a elementelor figurate deformabilitatea eritrocitelor concentraia proteinelor valori normale: B = 4,7 centipoise f = 4,3 centipoise

plasma =1,86 centipoise vscozitatea scade n anemii, consecina fiind creterea vitezei de circulaie a sangelui i a frecvenei cardiace vscozitatea crete n poliglobulii, consecina fiind hipertensiunea arterial creterea temperaturii - scade vscozitatea scderea temperaturii - crete vscozitatea
Temperatura: variaz n funcie de organ i de intensitatea activitii metabolice in mod normal este de 37.0 C n ficat 40-410C - fiind cea mai ridicat la nivelul cavitatii orale este de 36.80.7 C Cldura specific a sngelui numrul de calorii necesare pentru a crete temperatura la 1 ml de snge cu 100C are valoarea de 0,9 Kcal/L Presiunea osmotic este determinata de numarul de particule cristaline dizolvate in plasma, n special de NaCl valori normale: 280-300 mOsm/L, 5443 mmHg, 6,7 atm indirect, se determin prin: punctul crioscopic (temperatura de nghe) - valori de: - 0,56 - 0,58 0C concentraia de NaCl din plasma - 0,9%

Presiunea oncotic sau coloid-osmotic

reprezint o parte din presiunea osmotic i este determinat de substanele macromoleculare proteinele din plasm efectele acestei presiuni sunt de a menine apa i electroliii n vase i de a influena activ schimburile hidro-electrolitice la nivel capilar valoarea normal n plasm : 25 mmHg; 3,2 kPa; 0,03-0,04 atm; 0,5 % din presiunea osmotic a plasmei. creterea Pc-o (prin cretrea concentraiei proteinelor plasmatice) este urmat de reinerea unor cantiti mari de ap intravascular, care determin suprancrcare circulatorie, creterea TA i modificarea proprietilor reologice ale sngelui scderea Pc-o (prin scderea concentraiei proteinelor plasmatice) favorizeaz extravazarea apei plasmatice n interstiii i apariia edemelor ( vezi cursul anterior) Presiunea hidrostatic este determinat de presiunea sistolic imprimat de contracia ventriculului stng are valori diferite funcie de sectorul vascular unde se msoar 120 mmHg la plica cotului 40 mmHg n capilare 10-15 mmHg la extremitatea venoas a capilarului. Concentraia ionilor de hidrogen - pH-ul sanguin se exprim sub forma logaritmului zecimal cu semn schimbat din concentraia ionilor de hidrogen meninerea constant a pH-ului sanguin se datoreaz sistemelor tampon eritrocitare i plasmatice;

 capacitatea de tamponare a sngelui este data de: - eritrocite (70%), n principal pentru tamponarea acidului carbonic - plasma (30 %), specializat pentru toi ceilali acizi rezultai din metabolismul celular
plasma conine trei sisteme tampon CO3H2/ CO3HNa (acid carbonic/bicarbonat de sodiu) PO4HNa/PO4HNa2 (fosfat monosodic/fosfat disodic) PrH/PrNa (proteine acide/proteinat de sodiu) cel mai important este cel al carbonailor, celelalte dou fiind sisteme de rezerv pentru situaiile n care agresiunea acid ar depi posibilitile de tamponare ale primului sistem

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC O CONCENTRATIE NORMALA A H+ ESTE ESENTIALA PENTRU BUNA FUNCTIONARE A ORGANISMULUI. Meninerea echilibrului acido-bazic este esenial, deoarece toate reactiile organismului se desfasoara in mediu apos, fiind influenate de concentraia H+. - ionii de H+ in exces pot accelera sau incetini reactiile biochimice ale organismului prin modificarea ncarcturii electrice i a proprietilor proteinelor. - enzimele i sistemul nervos i desfaoar activitatea n mod optim numai ntre anumite limite de pH. Noiuni generale despre pH-ul unei soluii Deoarece ionii de H+ dintr-o soluie au o concentratie foarte mica, de exemplu concentratia H+ din sange este de 0.00004 mEq/L, Sorensen a propus ca reacia unei substane s fie exprimat in scala logaritmica, folosind unitatile de pH (puterea ionilor de hidrogen). Definitie: pH = Logaritmul cu sens invers al concentratiei ionilor de H+ Apa pur este o soluie neutr, adic are pH =7. Ea disociaza foarte putin, numrul de ioni de H+ fiind egal cu cel de OH-. In mod arbitrar se consider c: - mediul acid este cel in care, concentratia H+ > concentraia OH-, iar pH-ul este < 7; - mediul alcalin (bazic) este cel in care, concentraia OH- > concentraia H+, iar pH-ul este 714. Un acid este o molecul sau ion care poate elibera, ceda ioni de H+. Exemple: - HCl (in ap, el disociaza-cedeaza H+ si Cl-) - acidul carbonic, H2CO3 care disociaza in H+ si anionul bicarbonat, HCO3-. O baz este o molecul sau ion care poate accepta ioni de H+. Exemple: - HCO3- este o baza pentru ca se poate combina (accepta) cu H+ pentru a forma H2CO3; - HPO4 - prin acceptare de H+ va forma H2PO4. Tria unui acid sau a unei baze se definesc prin pka i pkb, care este pH-ul mediului la care jumatate din acidul sau baza respectiv sunt disociate. Cu ct pka este mai mare, cu att acidul este mai puternic. Valori normale si variaii fiziologice ale pH Valori normale: - sange arterial - 7,40 (valorile sunt determinate in plasma);

- sange venos - 7,35 (mai mult CO2 si cataboliti) - limite extreme ale pH-ului sanguin 6,8 8. - intracelular: 6 - 7,4 (6,9 n muchi). Variaii fiziologice - n funcie de vrst: - la nou nscui i copii este mai alcalin (7,42) favorizeaza procesele anabolice, deci creterea; Variaii fiziologice ale pH

de HCl

la varstnici este mai acid deoarece predomina procesele catabolice, dar i prin inrautatirea conditiilor de hematoza pulmonara si de schimb tisular; acidoza de varsta se adauga la acidoza din somn determinnd decese in primele ore ale diminetii, cand organismul este pus in cele mai dificile conditii metabolice. n funcie de fazele digestiei: - in timpul digestiei gastrice, pH-ul sanguin este mai alcalin, datorita eliminarii H+ sub forma

- in timpul digestiei intestinale pH-ul sanguin este usor acid, deoarece se foloseste HCO-3 pentru generarea sucului intestinal.

ritmul nictemeral: noaptea si dimineata, pH-ul este mai acid, datorita acumularii nocturne de CO2, ca urmare a hipoventilatiei, prin scaderea excitabilitatii centrilor nervosi in somn; altitudine: pH mai alcalin=alcaloza fiziologic de altitudine. Datorita scderii pO2 se produce hiperventilaie i eliminare de CO2, avand drept consecint un pH alcalin. efort fizic: pH mai acid din cauza excesului de catabolii acizi, n special acid lactic

Surse de baze i acizi n condiii fiziologice

n condiii normale (n afara unor situaii patologice), echilibrul ionilor de H este ameninat, fie de aportul, fie de producerea de alcaline si acizi. Substanele acide provin din alimentatie: proteine, glucide, lipide. Se cunosc 3 surse de H+: oxidarea aminoacizilor sulfurati proveniti din catabolizarea proteinelor, care da nastere la acid sulfuric transformat imediat in sulfati. Aceasta sursa de H+ sta la originea a 60-80% din acizii formati in organism; arderea incompleta a unei parti de lipide si glucide. n mod normal ele sunt arse pana la H2O si CO2, ambele eliminandu-se; oxidarea si hidroliza fosfoproteinelor care produc acid fosforic transformat apoi in fosfat. Din acest motiv, cele mai multe dintre mecanismele de meninere a pH-ului se opun agresiunii acide! Substanele bazice provin din: aportul de radicali bazici continuti in alimente (mai ales in legume, si fructe); n urma reabsorbtiei unora dintre secretiile digestive alcaline.

MECANISME DE CONTROL ALE CONCENTRATIEI DE H+ I. Sisteme chimice = sistemele tampon II. Sisteme biologice organe - plamanii, rinichiul, ficatul, tubul digestiv, tegumentele Un sistem tampon este un cuplu format din: - acid slab + sarea lui cu o baz tare. Exemplu H2CO3/ NaHCO3 se opune agresiunii acide; - baz slab + sarea ei cu un acid tare se opune agresiunii bazice.

- sistemele tampon plasmatice Schema generala a actiunii unui sistem tampon: Tampon + H+ H tampon Tipuri de sisteme tampon: 1. ST plasmatice: - H2CO3/ NaHCO3 (acid carbonic/carbonat acid de Na); - NaH2PO4/Na2HPO4 (fosfat monosodic/fosfat disodic); - proteine libere/proteinat de Na. Proteinele plasmatice se comporta ca sisteme tampon, deoarece att grupele carboxilice (acide), cat si cele aminice (bazice) disociaz. 2. ST intracelulare: - eritrocitare: - HHb/KHb (Hb redusa/hemoglobinat de potasiu); - HbHO2/KHbO2 (oxiHb/oxihemoglobinat de potasiu); - KH2PO4/K2HPO4 (fosfat monopotasic/fosfat dipotasic). - din alte celule: - proteine libere/proteinat de K - KH2PO4/K2HPO4 (fosfat monopotasic/fosfat dipotasic). Formarea bicarbonatului Din arderile celulare rezult CO2, care difuzeaz n plasm, de unde, in cea mai mare parte patrunde in eritrocite (cca 92%). In eritrocite: - cca. 65% din CO2 se hidrateaz in prezenta anhidrazei carbonice (AC) i formeaz H2CO3. Acesta disociaz rapid si spontan n H+ i HCO3-. - in paralel, oxiHB (KHbO2) cedeaza O2 si se transforma in HbH (Hb redusa) care este acceptor de ioni de H. - Hb redusa nu mai poate retine ionul de K, pe care il cedeaza. K se combina cu Cl -KCl. - HbH se combina cu H+ rezultat din disocierea H2CO3 i se transform n Hb acid. - HCO3- difuzeaza in plasm, unde intalneste NaCl disociat (Na+ i Cl-) si formeaza NaHCO3. - la schimb cu bicarbonatul, Cl- migrez din plasma in eritrocit, impreuna cu o molecula de apa. Se formeaza in hematie KCl. Acest schimb se numeste fenomenul de membran Hamburger sau migrarea Cl-. Concentratia NaHCO3 din plasma = 24-28 mEg/l sau 60 volume CO2. O parte din CO2 ajuns in eritrocit se combin cu Hb i formeaz carbHb sau carbamatul de Hb, care, ajuns la plmni se elimin. SISTEMUL RESPIRATOR: a 2 a LINIE DE APARARE IMPOTRIVA MODIFICARILOR DE pH Ventilatia contribuie esential la mentinerea pH-ului sanguin, ea adaptandu-se permanent la variaiile pCO2. Agresiunea acida (creterea pCO2) va determina prin sistemele tampon (in special prin bicarbonat) o producie crescuta de acid carbonic, care disociaza rapid in H2O si CO2. Cresterea presiunii CO2 va determina hiperventilatie prin stimularea centrilor respiratori, care va realiza o eliminare crescuta de CO2 si corecia (neutralizarea) pH-ului ntr-un timp de 1-15 min.. Agresiunea alcalina bicarbonatul sanguin va creste, centrul respirator va fi mai putin excitat scade frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii se retine CO2, care va genera H2CO3 i va tampona excesul de baze.

Sistemele tampon si plmnii corecteaza dezechilibrul acido-bazic instalat, pana la intrarea in activitate a rinichiului (1-3 zile). Rolul rinichiului n meninerea echilibrului acido-bazic. Rinichiul a 3 a LINIE DE APARARE IMPOTRIVA MODIFICARILOR DE pH Rinichiul are un rol fundamental in reglarea concentratiei ionilor de H, pentru ca realizeaza eliminarea H+ in exces prin secretie activa a H+ la nivelul celulelor tubulare, n paralel recupernd si refacnd bicarbonatul. Corectia renala a modificarilor de pH este lenta, in 1- 3 zile, dar completa. La nivel renal, ionii de H eliminati se secreta activ prin 2 mecanisme - hidratarea CO2 - mecanism redox Neutralizarea i eliminarea ionilor de H la nivel renal se face prin intervenia sistemelor tampon urinare, rinichiul avnd 3 ST: bicarbonat, fosfat i sistemul ionilor de amoniu. Primele doua provin din plasma, iar cel de-al treilea este propriu . INTERVENTIA RINICHIULUI IN REGLAREA EAB 1. ST urinar al bicarbonatului: Acizii rezultati in urma metabolismului celular se leaga in plasma de bicarbonatul de Na rezultnd bicarbonat acid de Na care se filtreza: Acid+NaCO3 NaHCO3 NaHCO3 care ajunge n lumenul tubular se disociaza in Na+ si HCO3-: NaHCO3 HCO3- + Na+ Anionul bicarbonic (HCO3-) se leaga de H+ secretat de celulele tubulare rezultnd H2CO3, care sub influenta AC trece n CO2 (reabsorbit n celulele tubulare si apoi in sange) si H2O care se elimin:

n schimbul ionilor de H secretai activ, n celula tubular intr Na+, reabsorbit apoi n plasm. De asemenea, anionul bicarbonic rezultat n celula tubular este reabsorbit n plasm. Prin urmare, pentru fiecare ion de H eliminat se reine, adica se recupereaz n snge un ion de Na i unul de bicarbonat. Concentratia bicarbonatului in filtratul renal este de 24mEq/l, iar debitul de filtrare este de 3 mmoli/min. Cum debitul secretiei de H+ este de 3,5 mmoli/min., inseamna ca bicarbonatul urinar nu poate tampona intraga cantitate de H+ secretata de rinichi. Restul va fi tamponat de sistemul fosfat si cel al ionilor de amoniu. Urina poate deveni alcalina in situatia in care HCO3 plasmatic creste > 28 mEq/l (ca in alcaloza metabolica); atunci debitul de filtrare depaete 3,5 mmol/min (deci depaseste si debitul de secretie al H). Va exista un exces de bicarbonat netamponat de H, care se va elimina prin urina i aceasta va deveni alcalina.

 Deci, prezenta sau absenta HCO3- in urina definitiva depinde de concentratia sa plasmatica, dar si de debitul de secretie a H+. 2. ST urinar al fosfatului. Are un rol de tomponare redus in tubul contort proximal, dar important in tubul contort distal si colector, datorita reabsorbtiei apei si sarurilor minerale. Pentru fiecare H+ secretat activ se recupereaza in sange un ion de Na si unul de bicarbonat. Fosfatul monosodic reprezinta aciditatea titrabila a urinii, adica cantitatea de NaOH care trebuie adaugata in urina pentru ca pH-ul sa ajunga la 7,4. Numarul de mEq de NaOH utilizati este = nr. de mEq de H+ care este tamponat de fosfat. Cand pH-ul urinar scade foarte mult si fosfatul disodic a fost complet folosit, se excreta in exces creatinina, care va antrena cresterea eliminarilor de H+. Functionarea ST urinar al fosfatului. NaH2PO4 reprezinta o cale de eliminare a excesului de H+. Si aceasata este o cale de formare a unui nou bicarbonat, care va fi recuperat si va trece in sange. ST urinar al ionilor de amoniu Este singurul sistem controlat direct de rinichi. NH3 se formeaza in celula tubulara din dezaminarea aminoacizilor, in special glutamina. NH3 trece din celula tubulara in lumenul tubular, unde se combina cu H+ liberi, formand ionul amoniu NH4+ NH4+ se combina cu anionii acizilor puternici (Cl) si formeaza saruri amoniacale NH4Cl, care se elimina. Pentru fiecare H+ eliberat se recupereaza un bicarbonat, HCO3-. NH4- nu apare in urina alcalina, ci numai in cea acida. Daca H+ nu ar fi tamponati de NH3 urinar, concentratia lor ar creste de 1000 de ori. ROLUL FICATULUI in mentinerea EAB 1. Neutralizeaza produsii de absorbtie intestinala cu reactie acida veniti pe calea venei porte . 2. Transforma AA in glucoza prin gluconeogeneza. 3. Resintetizeaza glicogenul din acidul lactic. 4. Transforma acidul aceto-acetic si beta hidroxibutiric in acetona. 5. Dezamineaza AA si face sinteza de uree. ROLUL TUBULUI DIGESTIV in mentinerea EAB 1. Alcalinizeaza mediul intern prin prin utilizarea H+ in sinteza HCl 2. Acidifica mediul intern prin productie de bicarbonat de catre pancreas 3. Elimina prin fecale substante de catabolism proteic. ROLUL TEGUMENTELOR in mentinerea EAB Participa la eliminarea acidului lactic in cursul efortului fizic prin secretie sudorala. EVALUAREA PARACLINICA A EAB Cei 3 parametri importanti pentru aprecierea echilibrului acido-bazic sunt: pH-ul. Valori normale = 7,38 7,42

 concentratia HCO3- (bicarbonat standard). Valori normale = 24-28 mEq/l paCO2. Valori normale = 40 mmHg sau 1,25 mEq/L PARAMETRII ASTRUP

pH actual= pH-ul determinat al sangelui de cercetat normal : 7,38 - 7,42. pH standard = 7,38 - 7,42. Indica marimea acestui parametru in conditii standard de pCO2 = 40mmHg, 37 grade C, saturatie in O2 a Hb = 100% Bicarbonat standard = 24 28 mEq/l; Bicarbonatul actual = valoarea HCO3- in sangele determinat: 24-28 mEq/l. paCO2 = 40 mmHg sau 1,25 mEq/l; Baze tampon = concentratia tuturor bazelor care intervin in captarea H+, (Hb,proteine, fosfati): = 46 52 mEq/l Baze exces indica deficitul de baze cand valoarea este negativa sau excesul de baze cand valoarea este pozitiva. Valoarea normala de la -2 la +2.

ALTERAREA EAB ACIDOZE SI ALCALOZE - Acidoze pH < 7,38 - Alcaloze pH > 7,42 CAUZE: respiratorii/metabolice/ sau mixte Pot fi: compensate, partial compensate sau necompensate Acidoza respiratorie = consecinta scaderii ventilatiei alveolo-pulmonare Se caracterizeaza prin acumulare de CO2 in sangele sistemic si in tesuturi Paraclinic: - scaderea pH-ului < 7,38 - cresterea PaCO2 > 40 mmHg (hipercapnie) cresterea HCO3- > 28 mEq/l. Alcaloza respiratorie Se caracterizeaza prin scaderea primara a PCO2 < 35 mmHg (hipocapnie) ca urmare a hiperventilatiei. Paraclinic: scade paCO2 < 40 mmHg pH > 7,42 scade HCO3- < 24 mEg/l

Acidoza metabolica Apare prin: productie crescuta de acizi sau pierderi de baze sau scaderea eliminarii de acizi. Paraclinic: - pH < 7,38 - HCO3- < 24mEq/l - scade paCO2 < 40 mmHg Alcaloza metabolica Apare prin acumulare primara de baze sau o pierdere de acizi Paraclinic: - pH > 7,4 -

HCO3- > 28mEg/l pCO2 < 40 mmHg (creste dupa compensarea respiratorie)

PROPRIETILE FIZICO-CHIMICE ERITROCITARE Propr. fizico-chimice ale E: elasticitatea (deformabilitatea), dispunerea n fiicuri, stabilitatea n suspensie, scintilaia, rezistena globular. 1. Elasticitatea (deformabilitatea): adaptarea formei E. la forele permanente de forfecare strbaterea sectorului microcirculaiei, asigurnd transportul gazelor respiratorii i apei; n soluie hipoton, E. se destind, capt form sferic i apoi revin la forma iniial cnd sunt reintroduse n plasm; continuarea destinderiimodificarea raport S/V si E. se sparg. Factorii ce asigur deformabilitatea: forma de disc biconcav cu cheltuial de energie; fluiditatea coninutului eritrocitar (vscozitatea intern), depinde de coninutul n Hb; forele deformante extrinseci i factorii membranari (coninutul fosfolipidic, raportul lecitin/lizolecitin, etc.); componenii proteici din structura citoscheletului eritrocitar: (spectrina, actina, ankirina, proteina benzii 4.1, glicoforinele, etc.)

2. Agregarea eritrocitar (dispunerea n fiicuri) - proprietatea E de a se lipi (de a adera) ntre ele formnd fiicuri; circul n capilare cu

diametru mai mare de 10-12 ; curgere de tip start-stop ; - este reversibil i depinde de calitatea E i de prezena n plasm a unor macromolecule (albumine, globuline, fibrinogen, etc.) care pot facilita sau deprima aceast proprietate; - VSH-ul este influenat de mrimea acestor fiicuri in vitro". 3. Stabilitatea n suspensie a eritrocitelor - este datorat diferenei de densitate (1027 pentru plasm i 1093 pentru eritrocite); - depinde de mai muli factori: fluxul sanguin (sedimentare rapid la oprirea circulaiei ntr-un sector vascular) factorii plasmatici: fibrinogenul, Ig, glicoproteinele, macroglobulinele, colesterolul VSH-ului; albuminele, acizii i srurile biliare, lecitina VSH-ul; factorii eritrocitari: numrul i morfologia eritrocitelor; coninutul n Hb; factorii fizico-chimici: temperatura, nclinarea tuburilor, nlimea coloanei, anticoagulantul.

Metoda de determinare a VSH-ului - metoda Westergreen (0,4 ml citrat trisodic 3,8% + 1,6 ml
snge venos). Valori normale: Brbai: 7-9 mm/1h, 10-12 mm/2h; Femei: 8-10 mm/1h, 12-16 mm/2h. Variaii fiziologice: funcie de sex, vrst, sarcin. Variaii patologice: creteri: stri infecioase acute, cronice, stri inflamatorii acute, necroze (IM), anemii, colic renal, postiradiere, boli maligne; scderi: staz cardiac, stri alergice, stri caectice grave, policitemie, icter prin hepatit. 4. Scintilaia - proprietatea E. de a scnteia cnd sunt examinate n stare proaspt, la microscop.

 5. Rezistena globular in vitro se apreciaza prin expunerea eritrocitelor la diverse agresiuni

(fizice, chimice, osmotice); depinde de vrsta E, pH-ul mediului n care sunt suspendate E. (pH-ul acid scade rezistena); - n mediu hipoton apa intr prin osmoz, E. se umfl, devin sferice, globuloase, se rupe membrana eritrocitar i este eliberat Hb; - n mediu hiperton, apa iese din eritrocit i acestea se ratatineaz (se zbrcesc);

rezistena osmotic minim = 0,45 g NaCl%; rezistena osmotic maxim = 0,35 g NaCl%.
Variaii patologice: sczut n anemii hemolitice congenitale (anemia Minkowsky-Chauffard) i ctigate (din hepatita epidemic, intoxicaia cu benzen, strile de acidoz); crescut n anemia feripriv, anemia Cooley, unele anemii pernicioase, dup transfuzii de snge, icter obstructiv, etc.

HEMOLIZA FIZIOLOGIC Hemoliza reprezint procesul fiziologic prin care eritrocitele mbtrnite, care i-au pierdut proprietile funcionale (n special cea de transport a O2) sunt distruse i nlturate din circulaie de sistemul monocit-macrofag. Modificrile care survin n procesul de senescen: - de form tendina la sferocitate, VEM; - deformabilitii (E. nu mai rezist la obstacolul splenic); - alterri biochimice (interesarea structurii, funcionalitii membranei, metabolismului celular; alterri enzimatice: interesarea enzimelor glicolizei; sintezei de ATP). - fragilitii mecanice i osmotice. Coninutul sczut n ATP determin: - afectarea transportului transmembranar al unor ioni prin perturbarea activitii pompelor ionice, n special cea de Na+-K+ dependent de ATP-az; n aceste condiii Na+ se va acumula n cantiti mari n eritrocit, n timp ce coninutul acestuia n K+ i Ca2+ se va reduce; - slaba rennoire a fosfolipidelor transmembranare - modificarea formei i pierderea deformabilitii. Sediile hemolizei - eritrocitele mbtrnite sunt captate i fagocitate att de ctre macrofagele tisulare i monocitele circulante, precum i de ctre granulocitele neutrofile i eozinofile (figura). - s-a renunat la conceptul c splina ar fi cimitirul E mbtrnite , pe prim plan MO hematogen i ficatul; n condiii normale, rolul splinei este secundar n eliminarea E. senescente, rolul ficatului fiind mult mai mare, datorit debitului sanguin de 6 ori mai mare dect al splinei.

Indiferent de organul n care se produce, hemoliza se desfoar n majoritate (90%) extravascular i doar ntr-un mic procent intravascular (10%). Mecanismul eritrofagocitozei extravasculare A fost elucidat prin tehnici de microscopie electronic, microscopie n contrast de faz, microcinematografie i curprinde 3 etape: - etapa de aderen sau acolare n care celula fagocitant, ader la eritrocit; - etapa de nglobare sau endocitar, n care fagocitul emite pseudopode care nconjoar eritrocitul ca o plnie sau gur deschis i-l capteaz n citoplasm;

 - etapa de digestie, n care enzimele din lizozomi vor distruge membrana eritrocitar, cu
eliberare de Hb. PRODUII REZULTANI N URMA DISTRUGERII ERITROCITULUI

Din membran i strom: aminoacizi, lipide i fosfolipide care intr n circuitele

metabolice ale organismului. Din Hb: - globin, hidrolizat pn la AA, care intr n fondul comun metabolic, 6,25g Hb6g AA. - hem Din HEM rezult: CO2, Fe i biliverdin (coleglobin). CO2 se combin cu Hb formnd carbaminhemoglobina i se elimin prin plmni. Fierul, n macrofag este depus sub form de feritin, apoi n snge se leag de transferin i este transportat (90%) la MO. unde servete la sinteza precursorilor eritrocitari. Restul este depus n depozite sub form de feritin. Biliverdina este redus la Br.liber sub aciunea biliverdinreductazei. Br. liber (indirect) + albumin = Br. prehepatic. n hepatocit Br. neconj.+acid glucuronic (glucuronil-transferaza)Br. conjugat (hepatic)excretat prin bil n intestin, redus sub aciunea florei bacterieneurobilinogenio parte se elimin prin fecale (stercobilinogen), o parte resorbit la ficat i excretat prin bil = circuit enterohepatic, o parte trece n circulaia general, va filtra renal i eliminat sub form de urobilinogen urinar. Mecanismul eritrolizei intravasculare (n circulaia rapid). 1. Hb disociat + haptoglobin (Hp) rmne n snge de unde este captata de celulele sistemului monocit - macrofag i catabolizarea Hb se produce pe ci normale. Dac: hemoliza intravascular este intens i cantitatea de Hb eliberat depete capacitatea Hp de a o lega; exist o scdere patologic de Hp 2. Dimerii i se filtreaz glomerular ! O parte sunt captai (reabsorbii) de celulele tubulare renale n care Fe este dispus ca hemosiderin apoi celulele prin descuamare - eliminare prin urin. Prezena hemosiderinei n urin semnific o cantitate mare de Hb liber circulant ! Cnd capacitatea de reabsorbie tubular este depit, dimerii se elimin direct prin urin apare hemoglobinuria, care semnific hemoliz intravascular sever. 3. O parte din Hb liber plasmatic este oxidat n metHb - hemul va fi fixat de hemopexin sau albumine - complexele vor fi captate i catabolizate pe ci normale de sistemul monocit-macrofag, mai ales la nivelul ficatului.

Eritroliza patologic = distrugerea precoce a E. cu defecte membranare sau de coninut, sau

chiar a E. normale morfofuncional, dar supuse unor agresiuni extrinseci; caracteristic anemiilor hemolitice. Clasificare A.H.: intracorpusculare/extracorpusculare

Anemiile hemolitice intracorpusculare - defecte genetice (sferocitoza ereditar, eliptocitoza) sau dobndite ale membranei eritrocitare
(hemoglobinuria paroxistic nocturn);

- deficite genetice sau dobndite ale sistemelor enzimatice (G6-PDH, piruvatkinaz); - defecte cantitative sau calitative ale Hb:
cantitative: sindroame talasemice; calitative: siclemia/hemoglobinozaS/drepanocitoza; hemoglobinoza C).

Anemiile hemolitice extracorpusculare

- aciune toxic direct: metale grele (Pb, arsenic); eter, benzen; acizii i bazele; agenii oxidani (clorai, nitrai) din insecticide, toxinele animale i vegetale (venin de erpi, albine, pianjeni, ciuperci); medicamente (sulfamide, vitamina K, fenacetina); ageni biologici (bacterii, virui, parazii). - mecanisme imunologice: transfuzii incompatibile; boala hemolitic a nou-nscutului; medicamente (penicilina, cefalosporine); anemii hemolitice datorate producerii de ATC la cald (IgG) sau la rece (IgM). -distrucie mecanic: hemoglobinuria de efort (militari, alergtorii de fond); rinichiul artificial;
A.H. microangiopatice (CID, HTA, vasculite).

SNGELE FUNCII, PROPRIETI FIZICO - CHIMICE

esutul sanguin - esut mezenchimal, origine mezoblastic, se difereniaz n primele dou

luni ale dezvoltrii embrionare, n cordoanele Wolff i Pander. esutul sanguin cuprinde sngele periferic i organele hematopoietice: mduva osoas i organele limfoide centrale (timusul, bursa lui Fabricius) i periferice (ganglionii limfatici, splina, esutul limfoid intestinal). Sngele periferic (4,5-5 litri la adult, n medie 70-80 ml/kgc) se compune din plasm i elementele figurate (eritrocite, leucocite, trombocite). FUNCIILE ESUTULUI SANGUIN 1. Funcia hematopoietic caracteristic MO hematogene, unde prin procese de proliferare, difereniere, maturare i citodiabaz se formeaz celulele specializate din sngele periferic (eritrocite, leucocite, trombocite). 2. Funciile sngelui (compartimentul periferic): Funcia respiratorie - transport gazele respiratorii de la nivelul plmnilor la esuturi (O2) i de la esuturi la plmni (CO2). Funcia nutritiv - transport proteine, glucide, acizi grai, electroliilor, vitaminelor ctre esuturi sau depozite, asigurnd desfurarea normal a metabolismului tisular. Funcia excretoare - transport substanele rezultate din catabolismul celular, de la nivel tisular, la organele excretoare (plmni, rinichi, piele, ficat, intestin, glande sudoripare). Funcia de meninere a echilibrului hidro-electrolitic (izoionia, izovolemia, izotonia) i acido-bazic (izohidria). Funcia de termoreglare - transport cldura de la nivelul organelor profunde (a cror activitate produce cldur n special ficatul) spre suprafaa corpului, de unde este eliminat excesul de cldur, asigurnd astfel homeotermia. Funcia de hemostaz este rezultatul interaciunii ntre plachetele sanguine, factorii plasmatici i tisulari i peretele vasului lezat care realizeaz obstrucia plgii vasculare i oprirea hemoragiei. Prin factorii fibrinolitici i antifibrinolitici se asigur echilibrul fibrinolitic. Funciile de hemostaz i fibrinoliz menin echilibrul fluido-coagulant al sngelui. Funcia de aprare fa de ageni biologici (microbi, virusuri, etc.) i de nlturare a agenilor patogeni strini. Aceast funcie este realizat prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi) i prin intermediul leucocitelor.

Funcia de coordonare i reglare umoral - transport hormoni, mediatori chimici i alte substane biologic active, de la celulele care le produc, la celulele int. Funcia de reglator al TA prin umplerea patului vascular menine n limite normale TA.

Culoarea - rou-purpuriu a sngelui (Fe3+), n funcie de gradul de saturaie a Hb cu O2. - sngele arterial, n care Hb este transformat aproape n totalitate n oxihemoglobin, are culoarea rou-aprins; - sngele venos are culoarea rou nchis datorit Hb reduse; - prezena compuilor anormali ai Hb - methemoglobina (rou-brun); carboxihemoglobina - n intoxicaiile cu CO (rou-viiniu); - n anemii - rou palid. Densitatea - depinde de numrul elementelor figurate din snge (n special de eritrocite) i de concentraia proteinelor plasmatice. Densitatea sngelui total = 10501070 (la brbai 10571067; la femei 1051-1061). Temperatura - n funcie de teritoriul vascular i de intensitatea activitii metabolice a diverselor organe; 360C n teritoriul pulmonar i cerebral; 340C la nivelul vaselor cutanate unde au loc procesele de termoliz i la nivelul vaselor din scrot; 400-410 C la nivelul hilului hepatic. Vscozitatea - depinde att de factori plasmatici (concentraia proteinelor totale), ct i de volumul i proprietile funcionale ale elementelor figurate; - rol n hemodinamic; scade n anemii, crete n poliglobulii; - valoare normal 3,5-5,4 c.p. Presiunea osmotic depinde de elementele cristaloide i electrolii. - 280-290 mOsm/l; 5300 mmHg; 7,6-8,1 atm; 660 KPa (655-682 KPa); - indirect, prin punctul crioscopic: 0,560C 0,580C. Presiunea coloidosmotic (oncotic) - depinde de concentraia proteinelor. - valoarea normal: 28 mmHg (25-30 mmHg); 0,03-0,04 atm; 1 mOsm/l; 2,75-4,71 KPa. Concentraia ionilor de hidrogen pH-ul sanguin 7,36 - 7,42 (40-45nM/l) limite compatibile cu viaa 7; 7,70. Presiunea hidrostatic - 120 mmHg la plica cotului, 40 mmHg la nivelul capilarelor i 10-15 mmHg la extremitatea venoas a capilarului. Volumul sanguin total = Volumul plasmatic + Volumul globular (hematocritul). Volumul de snge total = 4-5 litri, 6-8% din greutatea corpului; la brbai 76 ml/kgc; 3000 ml/m2Sc; 1/12 din greutatea corpului; la femei 66 ml/kgc; 2500 ml/m2Sc; 1/15 din greutatea corpului. Variaii fiziologice vrsta: la nou-nscut 88 ml/kgc; spre adolescen la 70 ml/kgc; cu naintarea n vrst ( numrul de eritrocite i masa muscular). greutatea corpului: este proporional cu masa muscular; poziia corpului: volum n ortostatism prin pres. venoase la membrele inferioare; n clinostatism; graviditatea: n sarcin cu 30-50%, ncepnd din luna a III-a i este maxim n luna a IX-a, prin volumul plasmatic; anotimp: primvara i vara cu 15-20% n legtur cu termoreglarea; toamna i iarna . altitudine: pe seama volumului globular (splenocontracie i prin 2,3-DPG). activitatea fizic: n efort la sportivi (prin masei corporeale active, a activitii metabolice i prin mobilizarea sngelui din rezervoare). Variaii patologice Normovolemie (volum sanguin normal): cu normocitemie, Ht = normal; cu policitemie, Ht > 58% (n unele leucemii); cu oligocitemie, Ht < 35% (n sindromul posthemoragic, faza a II-a).

Hipervolemie (volum sanguin crescut): cu normocitemie (hipertensiunea arterial, dup transfuzii cu snge integral, hipertiroidism); cu policitemie (boala Vaquez, unele leucemii, poliglobulii secundare prin oxigenare defectuoas; cu oligocitemie (ciroze hepatice, nefrite). Hipovolemie (volum sanguin sczut): cu normocitemie (strile hemoragice acute); cu policitemie (deshidratri masive, oc, arsuri, transpiraii excesive, diaree, vrsturi); cu oligocitemie (anemii toxice grave, caexie, TBC, anemii pernicioase). Metode de determinare a volumului sanguin 1. Substane folosite pentru determinarea volumului plasmatic: Colorani: Albastru Evans (T 1824); Rou de Congo; Rou de Chicago; Albastru de Geigy; Substane macromoleculare: Dextran, Polivinilpirolidona (PVP); Izotopi radioactivi: RISA cu I131 sau cu I123. 2. Substane folosite pentru determinarea volumului globular; Izotopi radioactivi: Fe55, Fe59, Cr51, P32. 3. Determinarea volumului sanguin total: Metode fizice - determinarea impedanei electrice, nainte i dup injectarea unei substane ru conductoare de electricitate, care crete impedana; Metoda dublei marcri - marcarea simultan a plasmei cu RISA i a hematiilor cu Cr51, cea mai precis metod, deoarece nu se mai calculeaz volumul total cu ajutorul hematocritului. HEMATOPOIEZA NORMAL

Hematopoieza reprezint ansamblul mecanismelor care asigur formarea celulelor sanguine mature, funcionale.

Hematopoieza - etape importante:

- autorenoirea celulelor stem; - angajarea celulelor stem n procesul de difereniere i orientarea spre o anumit linie celular, trecnd prin etapa celulelor progenitoare; - proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor progenitoare, conducnd spre un anumit tip celular matur comandate genetic prin ADN-ul cromozomial i ARN-ul nuclear. Hematopoieza presupune existena a doi factori: - celulele de origine, care printr-un lung ir de procese se transform n celule mature; - micromediul hematopoietic format din celule stromale mezenchimale (macrofage, celule endoteliale, fibroblati, adipocite, condrocite, osteoblati) i factorii stimulatori (produi de celulele stromale), care asigur proliferarea i diferenierea precursorilor hematopoietici. ETAPELE HEMATOPOIEZEI

HEMATOPOIEZA EMBRIOFETAL (PRENATAL): mezoblastic, hepato-splenic i

mieloid. 1. Etapa mezoblastic (mezodermic) din spt. 2-3 spt.10, v.i. n sacul vitelin (celule mezoblastice hemangioblati). 2. Etapa hepato-splenic (hepato-lienal) dup spt. a-6-a, celulele migreaz din sacul vitelin spre organele care le ofer un mediu propice de dezvoltare: ficatul este colonizat cu celule eritropoietice, iar n spt. 8-10 apar precursorii granulocitari i megacariocitari; - celulele migreaz n splin (sediul hematopoiezei, n paralel cu ficatul); - la 4-5 luni hematopoieza hepato-splenic atinge maximum de activitate, apoi involueaz pn la natere, n paralel cu dezvoltarea hematopoiezei osoase; - postnatal ficatul i splina nceteaz s produc celule sanguine;

- n spt. a-9-a timusul organ limfopoietic, n spt. a-10-a gg. limfatici. 3. Etapa mieloid - dup 4-5 luni primii centrii de osificare n scheletul ftului; - n luna a-6-a hematopoieza hepato-splenic i mieloid au ponderi egale, apoi se intensific n MO, diminu n ficat i splin; - dup luna a-7-a, hematopoieza din MO asemntoare cu cea a adultului; - ficatul i splina i pstreaz potenialul hematopoietic i postnatal, devenind sedii extramedulare ale hematopoiezei n urma aciunii unor stimuli patologici (depresii ale unor linii celulare anemie cronic, mieloscleroz, leucemii, etc.). HEMATOPOIEZA POSTNATAL - numai n MO, n situaii extreme apar insule de hematopoiez n ficat i splin; - esutul hematopoietic 3,5-6% din G. corp; - pn la 4-5 ani, toate cavitile osoase conin mduv roie, hematogen, alturi de puine celule adipoase; - treptat se nlocuiete mduva roie cu mduv galben (celule adipoase); - dup 18 ani, mduva roie se localizeaz n epifizele oaselor lungi, vertebre, oase late (craniu, clavicul, coaste, stern, scapul, pelvis i jumtatea superioar a sacrului); - la btrni, peste 70 ani, mduva roie este nlocuit ireversibil cu mduv cenuie, cu reducerea hematopoiezei (scade ritmul de diviziune al celulelor senescente, CFU-E au rspuns slab la EPO, scad rezervele medulare de granulocite, scade lent Hb, imunitatea celular mai sever afectat dect cea umoral).

MICROMEDIUL HEMATOPOIETIC (STROMA)

1. complex de celule stromale mezenchimale (macrofage - rol trofic; de eliminare a rezidurilor celulare rezultate din hematopoiez; de eliberare a factorilor de cretere; celule reticulare celule mari, cu prelungiri ntr-o reea ntins, formeaz stratul extern al sinusurilor medulare; celule endoteliale formeaz stratul luminal al peretelui sinusurilor medulare, permit trecerea celulelor mature; fibroblati celule cu caracter contractil, conin miozin, -actin, sintetizeaz colagen; celule adipoase rezerva energetic); 2. reea fibrilar de glicoproteine (laminina, fibronectina, colagen, trombospondina), de unde se desprind celulele hematopoietice mature care trec prin endoteliul sinusurilor medulare; 3. factori de cretere produi de celulele stromale: factori de stimulare ai coloniilor, EPO, limfokine = IL, IFN, TNF- ); Distrugerea micromediului hematopoietic duce la pierderea ireversibil a hematopoiezei (TMO cu administrare de celule stem are rezultat bun dac MH nu a fost complet distrus). Citodiabaza (eliberarea celulelor) - trecerea celulelor sanguine mature din compartimentul hematopoietic n circulaie (n sinusurile vasculare).

CELULELE HEMATOPOIETICE: celule stem pluripotente (CSP); celule progenitoare i

precursoare, orientate ctre una sau mai multe linii celulare; celulele seriilor sanguine n diverse stadii de maturaie: - CSP la originea tuturor celulelor sanguine; n nr. f. mic n mduva hematopoietic stoc medular i n snge; morfologie necaracteristic, marker CD34+, autoregenerare nelimitat, difereniere n precursori multipoteni;

- Celulele progenitoare hematopoietice - n mduv i snge; autoregenerare limitat; difereniere multi- sau unipotent; morfologie incert; detectate n culturi in vitro ca CFU-GEMM, CFU-GM, -E, -M, -Meg, -Eo, -Ba, etc.; - Celulele hematopoietice ale seriilor sanguine - prezente n mduva osoas; morfologie distinct; autoregenerare absent. Celule progenitoare (multipotente): linie mieloid CFU-GEMM linie limfoid CFU-LiB+T, NK ? Celule progenitoare orientate (unipotente): (CFU-E; CFU-GM: CFU-G, CFU-M; CFU-Meg; CFU-Eo; CFU-Ba); Celulele progenitoare eritroide: - CFU-EB - burst (exploziv), celul blastic mare, cu numeroi nucleoli, citoplasm intens bazofil, cu zon perinuclear clar; antigenii de suprafa: HLA-A i B, HLA-DR, CD34; stimulat de FSC-EB, FSC-GM i IL-3, independent de EPO; - CFU-E d natere unor colonii formate din 8-100 eritroblati, dependent de EPO (celul dependent de EPO ). Eritropoieza dureaz 7 zile aduce un nr. de precursori mai mare dect necesarul (sunt distrui n MO) = eritropoiez ineficient. Transformrile precursorilor eritrocitari n procesul de maturare: - scade diametrul celulei; nucleul se reduce devine picnotic, dispar nucleolii i nucleul este expulzat; crete cantitatea de cromatin condensat, crete sinteza de Hb, scade ARN-ribozomal, n final celula devine anucleat, citoplasma roz, semn al ncrcrii cu Hb. Celulele precursoare eritroide: Proeritroblastul 18-25, nc. rotund, voluminos, 8/10 din celul, 1-2 nucleoli, cromatin violetpurpuriu, dispus n reea fin, citoplasma ngust, bazofil, la periferie cu halou clar; n mielogram 0,5-1,5%. Eritroblastul bazofil 12-18, nc. , sferic, situat central, fr nucleoli, cromatina n grmezi dense, neregulate, violet-negricioas, citoplasma intens bazofil; 16%. Eritroblastul policromatofil celul rotund 10-12, nc. , situat excentric, cromatin dens, aspect de spi de roat; 50%. Eritroblastul oxifil (ortocromic) celul rotund/ovalar, 8-10, nc. , pierde cromatina, picnotic, aspect de cocard sau trefl, citoplasma oxifil, cu tent de policromatofilie; 32%. Reticulocitul 8-9, V=1503, fr nucleu, citoplasma roz, reea de glicoproteine (4 grade); durat via 1-3 zile; se evideniaz cu colorani vitali (albastru briliant cresyl, rou neutru, albastru de metilen); 4-18/1000 eritrocite (20.000-80.000/mm3), la nou-nscut 60/1000 eritrocite; nr. reflect activitatea proliferativ a mduvei; n anemii hemolitice, anemii aregenerative, n aplazia medular i transformarea sau invazia malign a mduvei (hemopatii, cancere). PRECURSORII ERITROCITARI Celule identificabile morfologic.

Proeritroblastul
-celula cap de serie care se gsete numai n MO; -talie mare (18-25 );

-nc. 8/10, 1-2 nucleoli -cromatin n reea fin -citoplasm bazofil

Eritroblastul bazofil
-diametru de 12-18 ; -nc , fr nucleoli -cromatina n grmezi dense - cea mai albastr celul, datorit bogiei de poliribozomi i proteine Eritroblastul policromatofil -10-12 -nc. 1/2 -cromatin dens, n spi de roat Eritroblastul oxifil (ortocromatic) -8-10 -nc. , picnotic -citoplasma oxifil cu tendin la policromatofilie Reticulocitul -Diametrul:8-9 ; -Volum 1503 -Durata de via este de 72 ore, din care 48 ore le petrece n MO i 24 ore n sngele periferic. -Prezint o reea filamentoas alctuit din ARNm i ribozomi Numrul (adult): 0,5-1,5 pn la maxim 2% (la 100 eritrocite) sau 5-15/1000 (la 1000 eritrocite). In valoare absolut 20000-80000/mm3. Nou-nscut 60/1000 (scade rapid n I spt; 3 luni 5/1000) Reprezint oglinda activitii eritroformatoare a mduvei. criza reticulocitar - creterea numrului de R dup administrarea factorului carenial - Fe, vitamina B12, acid folic, proteine. Semnific: MOH are potenial de regenerare, hematoformator; Diagnosticul i tratamentul sunt corecte REGLAREA HEMATOPOIEZEI REGLARE UMORAL ERITROPOIETINA (EPO) - glicoprotein 165aa, GM=30.400 d, codificat de o gen de pe cr.7 (7q11-q22); origine 90% renal, restul n ficat i alte organe; stimul care declaneaz sinteza este hipoxia tisular; stimuleaz diviziunea i maturaia celulelor i accelereaz citodiabaza; celule int CFU-E i precursorii eritrocitari; mecanism aciune: la suprafaa celulelor se leag de receptori specifici; intracelular induce programul de difereniere celular, are efect mitogen i previne apoptoza precursorilor eritrocitari. EPO sintetic prin tehnica de ADN recombinat, folosit n tratamentul unor forme de anemii (cauz renal), n limfoame, unele cancere, mielom multiplu;

REGLARE UMORAL Hormoni: stimulatori (androgeni, h. de cretere, tiroidieni, glucocorticoizi); inhibitori (estrogeni, cortizol). Factori de maturare vit. B12, acid folic. Elemente de constituie a celulelor: Fe, Cu, Co, proteine, AA. Factori de cretere hematopoietici: stimulatori (kit-ligand, FSC-GM, FSC-Li, IL-1IL-15); inhibitori (PG-E, IFN-, -, lactoferina, TNF). REGLARE NERVOAS direct (reflex) prin formaiuni vegetative indirect (neuro-umoral) -modificarea secreiei de EPO FIZIOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT Echilibrul fluido-coagulant = procesul de meninere a fluiditii sngelui - 2 procese antagonice:

Hemostaza = mecanism protector, de aprare mpotriva hemoragiilor spontane sau induse,

consecutive lezrii sau alterrii peretelui vascular. Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatic a reelei de fibrin . Hemostaza fiziologic - oprete numai hemoragiile vaselor mici i mijlocii; cele din vasele mari - oprirea se face pe cale chirurgical. - 2 timpi:

I. Hemostazaprimar sau timpul vasculoplachetar -

1.Timp vascular = vasoconstricie reflex 2.Timp plachetar = formarea trombusului / dopului alb plachetar temporar

II.Hemostazasecundar 1. Generarea complexului protrombinazic HEMOSTAZA PRIMAR 2. Sinteza trombinei sau (TIMPUL VASCULO-PLACHETAR) coagularea 3. Formarea i stabilizarea fibrinei cheag rou definitiv
= succesiune de reacii care induc 4. Sinereza i retracia cheagului oprirea provizorie a sngerrii, cu formarea cheagului temporar. I. TIMPUL VASCULAR II. TIMPUL PLACHETAR I. TIMPUL VASCULAR - determinat de leziunea peretelui capilar. Normal: perete vascular integru Patologic: leziunea peretelui vascular Consecine:

1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutiv a pierderilor

sanguine

1. favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale expuse n urma

denudrii

1. permite acumularea precursorilor de coagulare activai la locul de formare a agregatului

trombocitar => favorizarea hemostazei secundare. Vasoconstricia poate asigur hemostaza n vasele mici. Mecanisme 1. mecanism miogen: contracia fibrelor musculare interesate 2. mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS 3. reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. 4. mecanism umoral cu participarea: - amine vasoactive (serotonina din plachete i catecolaminele din atmosfera periplachetar) - derivai ai acidului arahidonic (TxA2 sintetizat de trombocite) 5. mecanism cu participarea unor factori vasoactivi eliberai din endoteliu: endotelina. II. TIMPUL PLACHETAR - etape 1. Aderarea plachetelor = fixarea trombocitelor la structuri subendoteliale strat monocelular. Esenial este FvW, prin care trombocitele se fixeaz de subendoteliu i de GPIbIX. Mecanism: - fenomen electrostatic: plachetele ncrcate sunt atrase de sarcinile ale moleculelor de colagen; - fenomen chimico-enzimatic: GP se leag de FvW. Consecine: mrirea volumului plachetar modificri conformaionale: pierderea formei de disc + emitere de pseudopode modificri enzimatice => formare de PG => REACIA ELIBERARE I = expulzarea coninutului granulelor dense: ADP, Ca2+, serotonin 2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori proagregani expulzai (ADP, serotonin, trombin, TxA2) Mecanism - Esenial este complexul GPIIb-IIIa care fixeaz fibrinogenul i Ca2+ - de plachetele aderate iniial se fixeaz noi straturi de plachete agregat trombocitar REACIA DE ELIBERARE II = expulzarea coninutului granulelor, lizozomilor, eliberarea trombosteninei. Metamorfoz vscoas 3. Metamorfoza vscoas

= fenomen de transformare trombocitar, cu formarea unei mase vscoase amorfe, neomogene de resturi plachetare care se muleaz i acoper brea vascular trombus (dop) alb trombocitar temporar Un numr mic de trombocite agregate rmn nedistruse i vor interveni n retracia cheagului. II. HEMOSTAZA SECUNDAR (COAGULAREA) -Succesiune de reacii a cror finalitate este formarea reelei de fibrin insolubil, care confer rezisten i aderen trombusului alb plachetar. Se produce o cretere exponenial a factorilor activai, denumit activare n cascad, care are ca finalitate producerea unei cantiti suficiente de trombin, pentru a transforma fibrinogenul plasmatic n fibrin. n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine : plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii FI, II,..XIII) tisular (tromboplastina tisular FIII) plachetar (factorii plachetari f1,2,..) FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activai prin contactul cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii peretelui Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activai de mici cantiti de trombin. !!Aciunea prelungit a trombinei inactivarea lor Factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizai la nivel hepatic n prezena vit. K. Caracteristica principal: pot lega Ca2+, capacitate dat de prezena acidului -carboxiglutamic. n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizai n form inactiv

NUMR I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XII

DENUMIRE Fibrinogen Protrombin Tromboplastin tisular Ca2+ Proaccelerin anulat Proconvertin Factor antihemofilic A Factor antihemofilic B Factor Stuart-Prower Factor antihemofilic C Factor Hageman Factor stabilizator al fibrinei

( resturile de acid glutamic necarboxilate n poziia ). Factorul III = tromboplastina tisular Factorul IV = Ca2+ FACTORII COAGULARII FI = FIBRINOGENUL 200400mg/dl, GM=400.000d. glicoprotein sintetizat n ficat i megacariocite; ROL: - cofactor al activrii plachetelor - precursor al fibrinei - transformarea fibrinogenului n fibrin are loc sub aciunea trombinei i se desfoar n trei etape: *proteoliza catalizat de trombin monomerii de fibrin * polimerizarea monomerilor de fibrin fibrina solubil sau polimerul S. * formarea fibrinei insolubile sub aciunea FXIII i a Ca2+-uluireeaua de fibrin stabil, insolubil - marker al inflamaiei = protein de faz acut

Creterea concentraiei: >460mg/dL este asociat cu bolile cardiovasculare; Scderea concentraiei: insuficiena hepatic; anomalii ereditare (afibrinogenemie, hipofibrinogenemie); consum n cadrul coagulrii intravasculare diseminate CID.

FII= PROTROMBINA= enzima cheie a coagulrii 10-15 mg/dl, 2 globulin sintetizat n ficat, n prezena vitaminei K (blocarea vit. K prin
inhibitori de tipul dicumarinelor (Trombostop)factori inactivi=PIVKA (proteine care nu mai leag Ca2+, nu se mai produce coagularea). Protrombinaza Protrombin (inactiv) Trombina (activ) ROL: Trombina intervine n toate etapele hemostazei, de la producerea leziunii pn la cicatrizare: - activeaz plachetele * stimuleaz secreia plachetar i agregarea * stimuleaz secreia de TxA2 - n coagulare: * convertete fibrinogenul n fibrin * activeaz FV i FVIII, proteina C - asupra peretelui vascular * stimuleaz sinteza i eliberarea de PGI2 i de endotelin

FIII = Tromboplastina tisular lipoprotein tisular, eliberat de esuturile lezate: creier, rinichi, ficat, plmni, placent,
splin, pereii vaselor, epiteliul mucoasei bucale. Rol - declaneaz coagularea prin mecanism extrinsec: activeaz FVII (proconvertina)

FIV = CALCIUL ion indispensabil coagulrii, dar i ntregii hemostaze;

concentraia sczut nu afecteaz hemostaza. Roluri:

* intervine n hemostaza primar; * intervine n coagulare (formarea activatorului protrombinei; conversia protrombinei n trombin; * retracia cheagului; * intervine n formarea fibrinei insolubile.

FV = PROACCELERINA beta globulin, 300.000d; 0,7 mg/dl sintetizat de hepatocit, independent de vit. K
Este activat de plachete i trombin i inhibat de sistemul proteinei C. Roluri: * intervine n calea intrinsec a coagulrii, ca receptor pentru FXa;

FVII = PROCONVERTINA glicoprotein sintetizat n hepatocit, dependent de vitamina K; 0,1 mg/dl este activat de tromboplastina tisular (FIII); Rol - activeaz rapid FX, iniiind i accelernd coagularea prin mecanism extrinsec. PI II (VIIa+f3+Ca2+)

F VIII = GLOBULINA ANTIHEMOFILIC A este un complex proteic, format din 3 fraciuni:

* fraciune von Willebrand VIII:vW cu rol n hemostaza primar; * fraciune procoagulant FVIII:C cu rol n coagulare; deficit/absen=hemofilie A; PI I (IXa+Ca2++f3+VIIIa:C) *VIII:Ag fraciune antigenic, induce formarea de ATC antiFVIII, motiv de hemofilie dobndit.

FIX FACTORUL ANTIHEMOFILIC B = factor Christhmas glicoprotein sintetizat de hepatocit, n prezena vitaminei K; 0,5-0,7 mg/dl este activat de PAC (produsul activrii de contact): FXIIa FXIa n prezena Ca2+. ROL: formeaz complexul PI I (IXaFVIIIa-f3 plachetar i Ca2+) care convertete X n Xa.

FX STUART PROWER = placa turnant i calea final comun, att n mecanismul

intrinsec ct i extrinsec al coagulrii. glicoprotein sintetizat n hepatocit, dependent de vitamina K, 54000d; 10 mg/dl. este activat de: * complexul enzimatic PI I (IXaVIIIa:Cf3-Ca2+) generat pe cale intrinsec; * complexul enzimatic PI II (VIIaf3-Ca2+) generat pe cale extrinsec; Roluri FX: * particip la formarea complexului enzimatic: Xa-f3-Ca2+-Va, numit protrombinaz sau activatorul protrombinei sau tromboplastina activ, care catalizeaz activarea protrombinei(FII) n trombin; F XI ANTIHEMOFILIC C = Rosenthal globulin plasmatic, sintetizat de hepatocit; 0,6 mg%, 160.000d. este activat de F XIIa, n prezena ionilor de Ca2+; ROL: formeaz PAC: FXIIaFXIa-Ca2+ care acioneaz ca o serin proteaz asupra F IX pe care-l convertete n IXa.

F XII FACTOR DE CONTACT = Hageman

 globulin sintetizat probabil la nivelul ficatului; 30000d. la activarea sa particip: HMWK, kalicreina, Ca2+. Roluri:
- activarea lui declaneaz coagularea prin mecanism intrinsec;

F XIII-stabilizator al fibrinei Laki-Lorand. globulin sintetizat la nivelul hepatocitului i megacariocitelor; 1-4 mg/dl este activat de trombin, n prezena Ca2+; Rol: induce legturi covalente, transversale n structura monomerilor de fibrin.

Kininogenul cu GM mare = High Molecular Weight Kininogen (HMWK) = factorul Fitzgerald Kalicreina HMWKbradikinina cu proprieti vasoactive i chemotactice Rol: cofactor la activarea FXII i FXI. La acest nivel se realizeaz o bucla de feed-back, ntre HMWK, FXII, kalicreina, plasmina. PREKALICREINA=factor Fletcher: Scindat de FXIIa n kalicrein Rol: activeaz sist. plasminic i scindeaz kininogenii MECANISMELE COAGULRII 1. Formarea activatorului protrombinei = protrombinaza = tromboplastina activ - durat 6-8 min.- cea mai lung etap a coagulrii se desfoar pe dou ci: intrinsec i extrinsec Va Xa f3 Ca2+ Calea intrinsec (prin suprafeele de contact): - activarea factorilor de contact: XII, XI n prezena cofactorilor HKMW, Kalicreina i Plasmin - cascada enzimatic XIaIX IXa+f3+VIII:C+Ca2+= PI I Calea extrinsec (prin fragmente celulare) cteva secunde; se declaneaz prin activarea VII de ctre factorul tisular (F III) eliberat prin distrucie tisular, n prezena ionilor de Ca2+ VIIa+Ca2++f3=PI II Calea comun FXa (de ctre PI I i PI II)+FVa+f3+Ca2+ 2. Etapa de formare a trombinei - sub aciunea activatorului protrombinei, protrombina (FII) trece n trombin. Va+Xa+f3+Ca2+ Protrombina FII trombina 3. Etapa de formare a fibrinei. trombina, Ca2+ XIIIa, Ca2+ Fibrinogen monomeri de fibrin fibrin Sinereza i retracia cheagului

Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiie este expulzat din
ochiurile reelei de fibrin

 volumului cheagului cu 15-20%. cheag lax (n ochiurile reelei exist ser i elemente figurate).

Retracia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrin sub aciunea

trombosteninei din trombocite.

Aceast etap este dependent de numrul i funcionalitatea plachetelor. - proces cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - exist energie doar pentru o singur
retracie, final i ireversibil. cheag de fibrin ferm, definitiv.

Retracia cheagului poate fi perturbat de alterri ale trombosteninei (boala Glanzmann).

DEPENDENA COAGULRII DE VITAMINA K Exist factori ai coagulrii sintetizai de hepatocit n prezena vit.K. Aceti factori sunt: II, VII, IX, X i fac parte din complexul protrombinic. Vitamina K nu intr n structura acestor factori. Este cofactor care capaciteaz factorii dependeni de vit. K s lege ionii de Ca2+. Dac administrm antivitamine K = medicamente din clasa DICUMARINELOR (trombostop, sintrom) factorii II, VII, IX, X devin nefuncionali !!! Aceste medicamente se numesc anticoagulante i se administreaz pentru a mpiedica formarea de trombi la pacienii cu risc de IMA, AVC trombotic, FA sau la cei cu tromboze n alte teritorii vasculare. Administrarea acestor medicamente se supravegheaz prin determinarea timpului de protrombin Quick (TPQ) a crui valoare trebuie meninut la 2030% (normal 70-120%, 1216 sec). Actulalmente, n locul TPQ se utilizeaza INR !!! INR = International Normalized Ratio = raportul dintre timpul de protrombin (TPQ) i o medie stabilit statistic Valori normale: n jur de 1 (1-1,2) La pacienii cu FA, AVC trombotic, trebuie meninut ntre 2 3 La cei cu valve mecanice cardiace ntre 3 - 4 Valori peste 4 = risc de hemoragii necontrolabile Valori sub 2 = protecie inadecvat mpotriva trombozei. Dozele de anticoagulant nu sunt suficiente . REGLAREA COAGULRII MECANISME ANTICOAGULANTE ANTICOAGULANTE: NATURALE I SINTETICE

1. Sistemul proteinei C = elementul cheie n reglarea coagulrii sintetizat de hepatocit, dependent de vitamina K
are drept cofactor proteina S este activat de trombina legat de trombomodulin ROL:

lizeaz Va i VIIIa

 inactiveaz PAI-1 favorizeaz formarea plasminei i fibrinoliza.

2. Antitrombinele - cea mai eficient este antitrombina III. serin proteaz inhibitorie; devine efectiv numai cnd este activat de heparin; inhib: trombina i formele active ale factorilor IXa, Xa, XIa i XIIa.

3. Inhibitorul cii mediate de factorul tisular TFPI

protein indus de endotelii i monocite; inhibitor al cii extrinseci; se complexeaz mai nti cu FXa i acioneaz enzimatic asupra complexului FIII-VIIa, cruia i inhib activitatea procoagulant. ANTICOAGULANTE SINTETICE

Antivitaminele K - Warfarina - Dicumarine

- deprim sinteza la nivel de hepatocit a factorilor dependeni de vitamina K - II, VII, IX, X, proteina C i S datorit structurii asemntoare cu a vitaminei K.

Heparina crete afinitatea antitrombinei fa de trombin Inhibitorii specifici (direci) ai trombinei - blocheaz una sau mai multe din structurile situ-lui
activ. - Hirudina (i analogii ei) extras din glandele salivare ale lipitorii Hirudo Medicinalis - Argatroban i analogii proteina C obinut din plasma uman prin recombinri genetice Inhibitorul cii mediate de factorul tisular: TFPI recombinat uman

Chelatorii de Ca2+ : EDTA, citrat trisodic, florura de Na sau K, etc.

FIBRINOLIZA proces antitrombotic scindarea enzimatic a fibrinei cu formarea unor fragmente = (PDF) (fagocitai de sistemul monocit-macrofag). produii de degradare ai fibrinei

enzima care produce aceasta scindare se numete plasmina (enzim proteolitic) plasmina se gsete n plasm sub form inactiv de plasminogen (produs n ficat) Cantiti crescute de PDF se ntlnesc n sngele circulant, n cursul fibrinolizelor patologice i a coagulrii intravasculare diseminate (CID). activarea se face sub aciunea unor factori activatori care provin din plasm = factori intrinseci i a unor factori care nu aparin plasmei = factori extrinseci.

1. Activatorii fiziologici ai plasminogenului

 1. activatorul tisular al plasminogenului - tPA (tissue plasminogen activator) produs de celulele endoteliale (CE) distruse = marker al alterrii vasculare; tPA este produs prin tehnica de recombinare ADN i folosit n scop terapeutic !

- Alteplase (denumirea preparatului) lizeaz trombii din arterele coronare, dac se administreaz foarte curnd (n primele 2-3 ore) dup apariia unui IMA sau AVC trombotic. - Creterea activitii tPA = hiperfibrinoliz (sngerare) - Scderea = hipofibrinoliz manifestat prin tromboz

2. Urokinaza - activator tisular produs de corticala renal, epiteliul cilor urinare, de cornee,
vagin. Sub form de prourokinaz; sintetizat n industria farmaceuticn tratament trombotic. 2. Inhibitorii sistemului plasminic

Inhibitorii tisulari - se gsesc n concentraii mari n plmn, miocard, rinichi, placent (n

ultimul trimestru de sarcin exist o diminuare a fibrinolizei), tunica medie a vaselor i n trombocite. * PAI-1 (inhibitorul activatorului plasminogenului tPA) produs de CE lezate = marker al alterrii endoteliale. ! Valorile crescute ale PAl 1 sunt corelate cu tromboza de la nivelul coronarelor, vaselor cerebrale i este citat ca factor agravant al ateromatozei. * PAI -2 (Plasminogen activator inhibitor-2 - placentar PAI) ! este produs de placent explic parial creterea ratei de tromboz n timpul sarcinii. Inhibitorii circulani: * Alfa2-antiplasmina - inhib centrul activ al plasminei. * Alfa1-antitripsina - inhib cu predilecie tripsina i anumite proteaze granulocitare, dar i plasmina pe care o blocheaz lent, dar ireversibil. * Alfa2-macroglobulina - are rol chelator. * FXIII - mpiedic fixarea plasminogenului i a plasminei n reeaua de fibrin. Inhibitori sintetici: *extrai din vegetale (soia) *origine animal (din plmnii, pancreasul, glanda parotid ale bovinelor): TRASYLOL *acizi aminai sintetici: EACA (acid -aminocaproic) AMCHA (acid tranexamic) PERTURBRI ALE SISTEMULUI FIBRINOLITIC Fibrinoliza exagerat => hemoragii - n insuficien hepatic - postoperator - n accidente transfuzionale Coagularea intravascular diseminat (CID) Cauza: alterri endoteliu + staz capilar + factori trombogeni.

- Etapa I: agregate trombotice mici, diseminate, datorit activrii difuze a trombinei. - Etapa II: consumul anormal de factori procoagulani stare de hipocoagulabilitate + fibrinoliz Medicaie ANTIAGREGANTE PLACHETARE Aspirina Mod de aciune: inhib ciclooxigenaza (COX) producie TxA2 agregrii plachetare nu se formeaz trombusul alb plachetar Dipiridamol Mod de actiune: inhibarea fosfodiesterazei AMPc fosfolipazei C plachetare inhibarea formrii trombusului alb plachetar Clopidogrel Mod de aciune: reducerea agregrii plachetare prin modificri ale membranei celulare (nr. GP) via ADP

Indicaii: prevenirea trombozei

ANTICOAGULANTE - Heparina Mod de aciune Modific conformaia antitrombinei amplificarea aciunii antitrombinei Inactiveaz alte enzime cu rol n procesul de coagulare: trombina (factorul II) factorul Xa Neutralizeaz IXa, XIa i XIIa (aciune mai redus). ANTICOAGULANTE Antivitamine K Mod de aciune: Inhib ciclul de regenerare al vitaminei K sintezei factorilor dependeni de vitamina K: FII, VII, IX, X Exemple: Acnocoumarol= Sintrom Fluindione = Previscan Warfarine = Coumadine Indicatii: prevenirea hemoragiilor prevenirea i tratamentul trombozelor FIBRINOLITICE Streptokinaza, Urokinaza = induc dizolvarea trombusului dup constituirea lui Indicaii: tratamentul emboliilor i trombozelor ANTIFIBRINOLITICE Acidul aminocaproic = acioneaz asupra activatorilor plasminogenului previne formarea plasminei Aprotinin (Trasylol) - Inhib plasmina reducerea fibrinolizei

Indicaii: fibrinoliza exagerata

GRUPELE SANGUINE I TRANSFUZIA DE SNGE Grupele sanguine - sisteme antigenice localizate pe elementele figurate ale sngelui, pe alte celule ale organismului sau libere n plasm i umori. Importana cunoaterii grupelor sanguine: n practica medical: pentru stabilirea compatibilitii transfuzionale, evitndu-se astfel accidentele posttransfuzionale; pentru ca, n cazul unei transfuzii, sngele administrat s nu conin antigene n plus fa de sngele primitorului, antigene care ar putea provoca aloimunizare i accidente cu ocazia unor transfuzii ulterioare; pentru studiul i prevenirea bolii hemolitice a nou nscutului, datorat incompatibilitii antigenice ntre eritrocitele mamei i eritrocitele ftului. n medicina legal: stabilirea paternitii/maternitii; identificarea victimelor sau agresorilor. Descoperirea unor tehnici speciale face posibil determinarea grupelor sanguine (OAB, Secretor, Lewis) de pe diverse obiecte. Alte domenii: n antropologie, etnologie, genetic i pentru studierea structurii membranelor celulare; pentru a facilita donarea de snge n caz de accidente colective sau calamiti. Dup localizarea antigenelor sunt 2 categorii de sisteme:

1. sisteme cu antigene localizate pe elementele figurate ale sngelui: pe eritrocite =sisteme eritrocitare; pe leucocite = sistemul HLA (human leucocyte antigen); pe trombocite = sistemul HPA (human platelet antigen); 2. sisteme cu antigene plasmatice (serice).
GRUPELE ERITROCITARE Formate din antigenii (ATG) de suprafa ai eritrocitelor i din anticorpii (ATC) corespunztori acestor antigene. Antigenele eritrocitare - reprezentate de glicoproteine i glicolipide; - apar la embrionul de 5-6 sptmni, fiind definitive la sfritul celei de-a 3-a luni de via intrauterin (sistemul OAB); - se cunosc peste 19 sisteme de grupe sanguine - 0AB (H), MN, P, Rh, Lutheran, Kell-Cellano, Lewis, Duffy, Kidd, Diego, Yt, Xg, Ii, Colton, Rodgers, etc. - la 80% din persoanele de ras alb antigenele A, B, H sunt prezente att pe suprafaa E. ct i n umori = secretori , restul de 20% nesecretori , calitatea de secretor fiind codificat de gena numit Se.

 Anticorpii corespunztori antigenelor eritrocitare - au structur de tip IgM i IgG; - cei prezeni n primele 2-3 luni de via sunt primii prin laptele matern, ulterior apare capacitatea de a produce anticorpi proprii; - dup modul de aciune ATC antieritrocitari: - aglutinine (aglutineaz hematiile) - hemolizine (lizeaz hematiile) - dup temperatura la care acioneaz: - anticorpi la rece (T optim de 4-200C) - IgM - anticorpi la cald (T optim 370C) IgG - dup origine, anticorpi: - naturali (spontani) - imuni (ctigai). SISTEME DE GRUPE ERITROCITARE SISTEMUL 0AB (H) n 1901 Karl Landsteiner, (gr. O, A, B); 1903 De Castello i Sturli (gr. AB); 1907 Janski (I, II, III, IV); ATG - sub controlul unor gene aflate pe braul lung al cr. 9; - antigene fixate pe eritrocite, leucocite, trombocite i pe celulele tuturor esuturilor, n afar de celula nervoas, esutul conjunctiv, hepatocit i celulele Malpighi = aglutinogene; - antigene libere n saliv, lacrimi, urin, sucul gastric, etc. (din umori); de natur glicoproteic.

Caracteristicile antigenelor din sist. 0AB:

- apar la embrionul de 5-6 sptmni, sunt bine definite la sfritul lunii a-III-a de v.i.; - antigenitatea lor crete treptat n cursul vieii fetale, aa nct la natere se poate determina grupa sanguin a nou-nscutului prin metoda Beth-Vincent; - persist n titru constant toat viaa; - sinteza de antigene ncepe din stadiul de proeritroblast; - rezist la aciunea acizilor, bazelor, alcoolilor, lucru ce permite evidenierea lor i dup moarte, inclusiv la mumii; - din punct de vedere chimic, antigenele de pe eritrocite sunt glicolipide, iar cele din umori sunt glicoproteine. Sinteza antigenelor din sist. 0AB determinat genetic de 4 gene alele, aflate pe cr. 9; sinteza ATG pleac de la o struct. MPZ de baz, din care sub aciunea unor gene
independente, capabile s codifice enzime din grupa transferazelor se obin diferite structuri antigenice: - sub influena genei H se fixeaz o molecul de fucoz pe MPZ de baz, ATG H; Indivizii crora le lipsete gena H, avnd doar alela inactiv h, prezint grupa 0h (Bombay), foarte rar ntlnit. - sub influena genei A se fixeaz o molecul de N-acetil galactozamin ATG A; - gena B va codifica transferaza care aduce o molecul de D galactoz ATG B;

 - cei de grup AB au ambele gene, deci ambele transferaze. Subgrupele antigenelor A i B. Antigenul A1 (A tare) 80% i A2 (A slab) 20%; A3,
Am, Ax, Aint, etc. Caracterul de tare sau slab definete modul n care aglutinina din plasma indivizilor de grup BIII sau OI induce aglutinarea eritrocitelor, respectiv aglutinare rapid i puternic n cazul subgrupei A1 sau aglutinare slab i lent n cazul subgrupei A2. Subgrupele antigenului B sunt mai puin frecvente, B3,Bx, Bm, etc. !!Pentru a exclude un accident posttransfuzional prin incompatibilitate de subgrup se impune determinarea grupelor sanguine prin ambele metode (Beth Vincent i Simonin), precum i executarea probei majore de compatibilitate in vitro Jeanbreau.

ANTICORPII (AGLUTININELE) SIST. OAB. n plasma unor indivizi exist anticorpi (aglutinine) (anti-A) i (anti-B) identificate tot de Landsteiner 2 legi serologice: 1. n sngele aceluiai individ nu pot coexista antigenul i anticorpul omolog, adic A cu antiA () i B cu anti-B (). Prezena lor ar duce la aglutinare i hemoliz, situaie incompatibil cu viaa; 2. n sngele aceluiai individ pot coexista doar antigenul i anticorpul compatibil, adic A cu anti-B () i B cu anti-A ().
Antigene pe Anticorpi n Grupa eritrocit plasm Cui doneaz? sanguin aglutinogene aglutinine Anti A (a) Anti B (b) De la cine primesc?

0I

- grupei 0 I - sub 500 de ml. la -0I toate grupele (donator universal) - grupei A II - A II - sub 500 de ml. la AB - sub 500 de ml. de IV la 0 I - grupei B III - B III - sub 500 de ml. la AB - sub 500 de ml. de IV la 0 I - ABIV - sub 500 de ml. toate grupele (primitor universal)

A II

Anti B (b)

B III

Anti A (a)

AB IV

A, B

- AB IV

Principalele caracteristici ale anticorpilor i 1. ATC naturali sunt imunoglobuline de tip IgM, cu GM-900.000d, nu trec bariera placentar; pot fi i IgA; sunt substane labile, putnd fi dizolvate de alcooli, acizi, baze sau prin fierbere la 700C; produc aglutinarea imediat a eritrocitelor care conin ATG omolog A sau B;

 apar la 3-6 luni de la natere, n urma expunerii la polizaharidele din mediul nconjurtor, care
au structur asemntoare antigenelor A, B, i H. Titrul lor crete constant, cu un maximum la 8-10 ani, dup care descrete treptat, pentru ca, la vrste foarte naintate (100 ani) s dispar din snge. !!! Deci: la copiii sub 3 luni i la persoanele cu vrst foarte naintat, grupa sanguin nu se poate determina prin metoda Simonin; 2. ATC imuni (ctigai) de tip IgG, GM mic, trec bariera placentar n procesele de aloimunizare: sarcini incompatibile; transfuzii incompatibile; n fenomene de heteroimunizare la diverse preparate farmaceutice de origine animal ce conin substane de grup A sau B. Boala hemolitic a nou-nscutului prin incompatibilitate n sistem OAB este mai puin grav dect cea n sistem Rh. TRANSFUZIA DE SNGE Metod: terapeutic (nlocuirea masei de snge pierdute); de corectare a unui deficit n E, L, Tr, n factori ai coagulrii sau proteine plasmatice. Indicaiile transfuziei: - principale sau majore: - hemoragii mari posttraumatice, chirurgicale, obstreticale, medicale - strile de oc, indiferent de cauz, care duc la hipovolemie. - secundare: - anemiile care nu rspund la tratament etiopatogenic, n funcie de deficienele constatate (fier, vitamina B12, acid folic) - anemiile cronice (aplazia medular, postiradiere, postchimioterapie, etc.), care nu reacioneaz la alt tratament. Transfuzia de snge se recomand cnd numrul de eritrocite scade sub 2,5 milioane/mm3 sau cnd hemoglobina scade sub 8 g%. 1 unitate de snge=450ml. Regulile transfuziei de snge:

1. sub 500 ml s existe compatibilitate ntre antigenele donatorului i anticorpii primitorului,

deoarece anticorpii donatorului se dilueaz n proporie de peste 1/10 n sngele primitorului, ceea ce duce la pierderea antigenitii acestora; se poate folosi i snge de grup 0(I) care este donator universal; 2. peste 500 ml s existe compatibilitate ntre anticorpii donatorului i antigenele primitorului, deci sngele transfuzat trebuie s fie izogrup.

!!! Obligaiile naintea oricrei transfuzii de snge: - determinarea grupei sanguine a primitorului n sistemul 0AB i Rh; - efectuarea probei de compatibilitate direct Jeanbreau, obligatorie chiar dac se cunosc
grupele donatorului i primitorului. Proba const n punerea n contact a eritrocitelor donatorului cu serul sanguin al primitorului i urmrirea prezenei sau absenei reaciei de

aglutinare. Prezena aglutinrii arat c sngele pentru transfuzie este incompatibil cu al primitorului i transfuzia nu se face. Donatorii sunt persoane cu vrsta cuprins ntre 18-60 de ani, fr antecedente de SIDA, hepatit, sifilis, TBC, sifilis, malarie. Contraindicaiile temporare ale transfuziei sunt: menstruaia, sarcina, lactaia, strile febrile, HTA, interveniile chirurgicale. Transmiterea ereditar a caracterelor de grup sanguin 0AB Antigenele de grup sanguin se transmit ereditar prin intermediul genelor, dup legile lui Mendel. Pe fiecare cromozom al perechii 9 se gsete un locus 0AB ce poate fi ocupat de una din cele 3 gene alele. Deoarece antigenul 0 nu se poate evidenia, gena 0 este considerat mut. Genele A i B sunt considerate gene dominante fa de 0 i codominante ntre ele. fenotipul A-genotip AA homozigot, AO heterozigot; fenotipul B-genotip BB homozigot, BO heterozigot; grupa 0 este ntotdeauna homozigot; grupa AB este ntotdeauna heterozigot. GENOTIP OO A1A1 A1A2 A1O A2A2 A2O AA sau AO BB BO A1B A2B FENOTIP O A1 A2 A B A1B A2B

Pentru a deduce fenotipul posibil al unui copil, cunoscndu-se fenotipul mamei i al tatlui, trebuiesc cunoscute anumite reguli, folosite i n expertizele medico-legale: antigenele A i B nu apar la copil dac nu se gsesc la unul sau la ambii prini; antigenele A1 i A2 apar la copil numai dac sunt prezente la cel puin unul dintre prini ; prinii de grup 0 nu pot avea copil de grup AB(IV); prinii de grup AB(IV) nu pot avea copii de grup 0(I); caracterul 0 poate s apar la copii, dac ambii prini sunt A sau B heterozigoi. SISTEMUL RH (Rhesus)

Descris n 1940 de ctre Landsteiner i Wiener dup

expunerea eritrocitelor umane la un ser de iepure imunizat cu hematii de maimu Maccacus Rhesus. Exist peste 30 de antigene ce aparin sistemului Rh: Fisher-Race (CDE) D, C, E, d, c, e. Wiener (Rh-hr)- Rho, rho, rh, rh, hr, hr ATG D are cea mai mare putere antigenic, puterea scade: D, c, E, C, e, d. Genotipul poate fi: - homozigot CDe/CDe - heterozigot CDe/cdE. Fiecare triplet din genotip provine de la un printe. ANTIGENELE DIN SISTEMUL Rh apar din sptmna a 3-a de v.i. i sunt bine exprimate la natere; genele sistemului Rh sunt localizate aproape de captul braului scurt al cromozomului 1 factorul D se evideniaz cu seruri care conin ATC anti-D;80-85% din populaie Rh+, 1520% Rh-. ANTICORPII DIN SISTEMUL Rh de tip imun, ctigai; sunt imunoglobuline de tip IgG, subclasa G1 i G3 (anticorpi de tip incomplet) i persist toat viaa. Pot s apar i anticorpi de tip IgM, dar numai ntr-o faz trectoare i nu pot fi identificai. Anticorpii sistemului Rh apar n urmtoarele condiii: 1. transfuzie de snge Rh+ la persoane Rh; dac transfuzia incompatibil nu se repet, accidentul posttransfuzional nu va avea loc; se produce doar n cazul unei noi transfuzii cu snge Rh+, deoarece ntre timp (minim 7-10 zile) s-au format anticorpi anti-Rh D, de tip IgG. Incompabilitatea Rh poate fi evitat, dac n afara determinrii factorului D se va executa i proba de compatibilitate direct. 2. prin sarcin, cnd o femeie Rh- nate un copil Rh+ (copilul motenind Rh+ de la tat): dac mama nu a fost imunizat printr-o transfuzie incompatibil sau printr-un avort n lun mare, prima sarcin decurge normal, dei n ultimul trimestru de sarcin trec transplacentar mici cantiti de E. din circulaia fetal n cea matern.

ATC formai au un T sczut i nu dau accidente. La natere, prin ruperea placentei i a

hemoragiei, trec mici cantiti de snge fetal (150ml) n circulaia matern mama va sintetiza ATC antiRh. La urmtoarea sarcin, dac ftul este tot Rh pozitiv, mama fiind deja imunizat, aceti anticorpi ptrund n circulaia fetal, se fixeaz pe hematii i produc hemoliz; boala se numete eritroblastoz fetal sau boala hemolitic a nou-nscutului BHNN (anemie hemolitic, hepatosplenomegalie, icter cu BbI, care se depune n substana cenuie, mai ales la nivelul nucleilor bazali leziuni nervoase ireversibile, manifestate prin tulburri de tip extrapiramidal = micri involuntare, spasticitate, deficien mintal, surditate.

Profilaxia eritroblastozei fetale: - determinarea Rh-ului la toate gravidele. In situaia n care Rh-ul este negativ, iar tatl are
Rh+, dup prima natere, n primele 72 de ore trebuie administrat mamei ser anti-Rh+. Anticorpii coninui n acest ser se vor fixa pe eritrocitele fetale ptrunse n circulaie i le lizeaz, prevenind astfel imunizarea mamei.

 - la a-2-a sarcin se presupune c ftul va fi tot Rh+, dei nu este obligatoriu, deoarece muli
dintre brbaii Rh+ sunt heterozigoi - 55% i doar 25% dintre copii lor vor fi Rh-). Se dozeaz gravidei lunar titrul anticorpilor anti-Rh; dac este crescut sau este crescut i scade brusc (nseamn c atc. s-au fixat pe eritrocitele fetale) i dac copilul este viabil se face cezarian de urgen. i dup a 2 sarcin mamei trebuie s i se administreze ser anti-Rh. Copilului, n funcie de valoarea Bb i se face fototerapie cu lumin alb sau ultraviolet (cazurile uoare) sau exanghinotransfuzie - ndeprteaz din sngele ftului Bb, precum i eritrocitele pe care s-au fixat anticorpii (snge heparinat, proaspt.

Pentru a preveni hemoliza nou-nscutului, gravidele Rh negative ce prezint un titru

semnificativ al anticorpilor anti-D sunt atent monitorizate. Dac examenul lichidului amniotic evideniaz modificri importante (creterea pigmenilor biliari) se impune intervenia terapeutic, care n funcie de vrsta sarcinii poate fi: dac sarcina a depit 32 de sptmni, naterea poate fi indus artificial i copilul expus exanghinotransfuziei; dac sarcina este sub 32 de sptmni, se indic transfuzii intrauterine cu hematii de grup 0(I), Rh negativ. i dup a doua sarcin se administreaz mamei imunoglobilin anti-D i corticoterapie (Prednison) pentru supresia sistemului imun ALTE SISTEME DE GRUPE SANGUINE ERITROCITARE Sistemul Lewis ATG = Lea i Leb; ATC tip natural, IgM, nu traverseaz bariera placentar, nu produc BHNN, pot agrava reaciile posttransfuzionale. Sistemul MN ATG = M i N, apar n luna a-II-a de v.i., dau rar accidente de incompatibilitate, importante n stabilirea paternitii; ATC tip IgM. Sistemul Kell-Cellano Are peste 20 ATG (Kx i pe leucocite, absena lui determin incapacitatea acestora de a distruge anumite microorganisme); ATC IgG pot determina BHNN. Sistemul Duffy Are cel puin 5 ATG (Fya, Fyb), apar devreme n v.i, bine reprezentate la natere; reprezint receptorul eritrocitului ptr. unul din agenii malariei (Plasmodium vivax); ATG se gsete i pe celulele endoteliale de la nivelul venulelor postcapilare i pe celulele Purkinje din cerebel; ATC IgG (reacii hemolitice posttransfuzionale i BHNN). Sistemul Kidd 2 ATG JKn i JKh, ATC IgG (reacii posttransfuzionale de tip hemolitic ntrziat). Sistemul P ATG P, pe eritrocite, leucocite, celule tisulare, n secreii; ATC IgM, rar IgG, rar dau reacii posttransfuzioanle. ANTIGENELE LEUCOCITARE. SISTEMUL HLA Cele mai importante ATG de pe leucocite aparin sist. HLA (CMH). Aceste ATG se gsesc pe majoritatea celulelor nucleate din organism. 6 locusuri apropiate situate pe cr. 6 ptr. sist. HLA. clasa I: - 3 locusuri majore (HLA-A, HLA-B, HLA-C) - 4 locusuri minore (HLA-E, -F, -G i -H); fiecare locus are multiple alele, iar fiecrei alele i este asociat un numr (ex. HLA-B27); clasa a-II-a: - 3 locusuri principale (HLA-DP, HLA-DQ i HLA-DR) - 3 locusuri mai puin bine definite (HLA-DM, -DN, -DO).

 Antigenele A, B i C sunt rspndite la nivelul majoritii celulelor organismului, pe cnd

antigenii D se gsesc doar la nivelul limfocitelor B, monocitelor, macrofagelor, celulelor endoteliale. Anticorpii anti-HLA au structur de tip IgM sau IgG (decelai la femeile multipare i la politransfuzai). Importana determinrii HLA Stabilirea paternitii - putere de excludere de peste 90%, fa de sistemul 0AB de numai 7%. Asocieri ntre bolile umane i moleculele HLA HLA-B27 (spondilita ankilopoietic, artrita reumatoid juvenil); HLA-DR3 i DR4 (diabet zaharat juvenil); HLA-B13, -B17 (psoriazis), HLADR3 (boala Addison), HLA-A3 (hemocromatoza). Sistemul HLA n transplante lipsa de compatibilitate HLA donor-acceptor duce la reacii de rejet i reacia gref contra gazd; transplantul de MO necesit o compatibilitate ct mai complet anse mai bune grefele familiale prini, frai). ANTIGENELE PLACHETARE. SISTEMUL HPA

Trombocitele posed pe suprafaa lor att antigene comune eritrocitelor i leucocitelor (din
sistemul 0AB, HLA-A, B i C), precum i un numr de antigene specifice plachetei, cunoscute sub numele de sistemul HPA (human platelet antigen). Au fost caracterizate 5 sisteme HPA (1-5), care reprezint diverse poriuni antigenice ale glicoproteinelor plachetare: GPIb, GPIIb/IIIa. Anticorpii antiplachetari apar la pacienii politransfuzai i la femeile multipare i au structur IgG. La aproximativ 50% din bolnavii leucemici care primesc transfuzii profilactice de trombocite apar anticorpi antiplachetari, care pot scade eficiena acestor perfuzii prin scderea duratei de via a plachetelor. SISTEMELE CU ANTIGENE PLASMATICE (SERICE) - sistemul haptoglobulinelor - globuline plasmatice de tip -2, sintetizate n ficat, formeaz complexe labile cu hemoglobina; apar dup 3-4 luni de via; - sistemul gamaglobulinelor conine 22 factori aflai pe lanul greu al IgG, diferena ntre ei fiind dat de prezena unor aminoacizi din lanurile polipeptidice ale IgG existente de la o ras la alta; - sistemul lipoproteinelor formeaz sistemele Ag i Lp, cu rol de transport al lipidelor; absena lor congenital determin acantocitoz; - sistemul transferinelor (siderofilinelor) reprezentate de 1-globuline sintetizate de ficat, cu rol de a transporta fierul seric n organism; - sistemul colinesterazelor serice are 6 grupe, este slab antigenic, de aceea dau foarte rar reacie de incompatibilitate; importan n medicina legal.