COMPLICATIILE CRONICE

COMPLICATIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT Microangiopatice: retinopatia diabetica neuropatia diabetica nefropatia diabetica Macroangiopatice: boala cardiaca ischemica boala vasculara cerebrala boala vasculara periferica ,, Complicatii ale complicatiilor: hemoragia vitreana cecitate piciorul diabetic amputatii insuficienta renala cronica dializa

CHRONIC COMPLICATIONS OF DIABETES AT DIAGNOSIS

CHRONIC COMPLICATIONS IN ADVANCED DIABETES MELLITUS

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Majoritatea complicatiilor DZ tip 2 deriva din efectele sale microvasculare si macrovasculare. Complicatiile microvasculare determina afectare renala, retiniana si neurologica. Complicatiile macrovasculare implica AVC prematur, IM, boala vasculara periferica.

Faptul ca DZ de tip 2 este o boala cardiovasculara este o realitate, mai ales avand in vedere faptul ca s-a constatat ca pacientii diabetici au un risc de IM dublu fata de nondiabetici. Mai mult decat atat, prognosticul unui pacient diabetic este mult inferior celui al nondiabeticului: de exemplu, pentru o persoana diagnosticata cu DZ tip 2 la varsta de 50 ani se prevede o reducere a sperantei de viata de 5-12 ani.

DIABETUL ZAHARAT ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR

Legatura dintre nivelul glicemic si riscurile cardiovasculare a fost evidentiata in multiple studii. O metaanaliza recenta a urmarit legatura dintre nivelul HbA1c si riscul cardiovascular la mai mult de 9100 pacienti diabetici (10 studii cu pacientii cu DZ tip 2 si 3 studii cu pacienti cu DZ tip 1, au aratat ca fiecare reducere a valorii HbA1c cu 1% determina o scadere semnificativa a complicatiilor datorate DZ de tip 2). COMPLICATII MACROVASCULARE Hipertensiunea arteriala Boala cardiaca ischemica Boala vasculara cerebrala Boala arteriala periferica ATEROSCLEROZA PRECOCE SI ACCELERATA

FIZIOPATOLOGIA COMPLICATIILOR CRONICE Mecanisme 1. Activarea caii poliol - cale alternativa de metabolizare a glucozei - acumulare de sorbitol - cresterea osmolaritatii intracelulare 2. Stresul oxidativ - acumulare de radicali liberi - mecanism principal autooxidarea glucozei - in final distructie celulara 3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor - glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor - faza I reversibila formarea de base Schiff - faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de glicozilare avansata) - Ag s - acumulare rapida - distructie celulara - alterarea functiei proteinelor matriceale - actiune pe receptori specifici PATOFIZIOLOGIA COMPLICATIILOR ATEROSCLEROTICE

DISLIPIDEMIA ASOCIAT DIABETULUI ZAHARAT ASPECTE PATOGENETICE lipotoxicitate dislipidemie obezitate diabet zaharat insulinorezisten insulinorezisten diabet zaharat deficien de insulin dislipidemia ca i component a sindromului metabolic DISLIPIDEMIA N DIABETUL ZAHARAT TIP 1 DEZECHILIBRAT lipoliza -----> AGL activitatea LPL -----> hipertrigliceridemie DISLIPIDEMIA N DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Modificri cantitative: - hipertrigliceridemie (VLDL i IDL) - hiperlipidemia postprandial - scderea HDL2-colesterol - creterea raportului colesterol total / HDL-colesterol Modificri calitative: - LDL mici i dense, mai susceptibile a fi oxidate i mai aterogene - HDL mici i dense, cu o capacitate redus de transport a colesterolului DIABETUL ZAHARAT BOAL CARDIOVASCULAR! DZ tip 2 i BCV ----------> risc foarte nalt (prevenie primar) - terapie hipolipemiant intensiv (LDLColesterol < 70 mg/dl) dislipidemie

DZ tip 2 fr BCV ----------> risc nalt pentru even. CV (prevenie secundar) (echivalent de risc) - terapie hipolipemiant (LDL-Colesterol < 100

mg/dl) Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai) - terapie farmacologic dac LDL-Colesterol 130 mg/dl - atitudine individualizat

RETINOPATIA DIABETICA - cea mai frecventa cauza de orbire la adulti - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma de retinopatie - 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la diagnostic - fotocoagularea laser administrata corect poate reduce cu 50% incidenta cecitatii - sarcina creste riscul de aparitie si poate agrava o retinopatie preexistenta - diagnostic uzual prin examenul fundului de ochi, (angiofluorografie) RETINOPATIA DIABETICA STADIALIZARE (ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGIE) Retinopatia neproliferativa usoara doar microanevrisme; moderata intre RD neproliferativa usoara si cea severa severa Oricare din urmatoarele : * peste 20 de hemoragii intraretiniene in fiecare din cele 4 cadrane; * anomalii venoase in cel putin 2 cadrane * IRMA proeminente in cel putin un cadran si fara semne de RD proliferativa Retinopatia proliferativa Una sau mai multe din urmatoarele: * neovascularizatie, tesut fibros, * hemoragie in vitros / preretiniana Maculopatia edem macular diabetic (poate aparea in orice stadiu) Boala oculara avansata (glaucom neovascular, rubeosis iridis, dezlipire de retina) - cecitate

EDEMUL MACULAR DIABETIC

* este rezultatul exudarii lichidiene in macula; * simptomele pot varia: absente pana la afectarea severa a vederii; * poate aparea in orice stadiu al RD neproliferative sau proliferative; * diagnosticul prin examinarea fundului de ochi, de catre oftalmolog si confirmare prin tomografie in coerenta optica(OCT) TRATAMENTUL RETINOPATIEI Singurul cu beneficii certe controlul glicemic, reduce riscul si reduce progresia (DCCT si UKPDS) Controlul tensiunii arteriale Controlul nivelului lipidelor sangvine Tratamentul laser Vitrectomie NEUROPATIA DIABETICA Cea mai frecventa complicatie a diabetului zaharat Este descoperita frecvent chiar la diagnostic in DZ tip 2 Este invalidanta pentru pacient si costisitoare pentru serviciile de sanatate Poate afecta sistemul nervos somatic sau vegetativ DIAGNOSTIC Anamneza - simptomatologie caracteristica Testarea sensibilitatilor periferice (vibratorii, termice, tactile, proprioceptive) Testarea ROT Teste electrofiziologice Teste caracteristice formelor particulare

NEUROPATIA PERIFERICA Neuropatie simetrica: - polineuropatie sensitiva / motorie - proximala a membrelor pelvine Neuropatie focala / multifocala - mononeuropatie craniala - neuropatie toraco-abdominala - neuropatie focala a membrelor - neuropatie motorie asimetrica proximala a membrelor pelvine (amiotrofie) NEUROPATIE VEGETATIVA - cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) - digestiva (gastropareza, alternanta diaree-constipatie) - urinara (retentie de urina, vezica neurogena) - disfunctie erectila

- tulburari de sudoratie TRATAMENTUL NEUROPATIEI In primul rand, controlul glicemic, care previne si intarzie aparitia neuropatiei Tratamente simptomatice: antiinflamatorii nesteroidiene, antiepileptice, antidepresive triciclice, benfotiamina, acid alfa lipoic Educatia joaca un rol central in preventia infectiilor, gangrenei si amputatiilor COMPLICATII OSTEOARTICULARE Cheiroartropatia diabetica Capsulita adeziva Sindomul tunelului carpian Boala Dupuytren Osteoartropatia Charcot

TRATAMENT Antiinflamatorii nesteroidiene Analgezice Fizioterapie

Tratament chirurgical Imobilizare in cazul piciorului Charcot Incaltaminte ortopedica

GANGRENA DIABETICA Poate aparea pe picior neuropat, arteriopat sau mixt Poate avea evolutie fulminanta Necesita tratament interdisciplinar: tratamentul energic al infectiei, cu antibiotice si debridare chirurgicala, revascularizatie, controlul glicemic strict Amputatia este ultima solutie

PARTICULARITATILE GANGRENEI DIABETICE DE TIP NEUROPATIC SI ISCHEMIC Gangrena neuropata *Leziuni intinse dar nedureroase *Leziuni tip umed sau uscat *Tegumente cianotice, cu temperatura normala sau crescuta *Deformari ale piciorului si degetelor cu zone hipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososi *Hipoestezie tactila, algica, vibratorie *ROT absente *Turgescenta venoasa, edeme *Puls arterial prezent Gangrena ischemica *Leziuni variabile ca extensie, dureroase *Leziuni de tip uscat sau umed *Tegumente palide sau cianotice cu temperatura scazuta *Lipsa deformarilor osoase, unghii groase, picioarele efilate *Sensibilitate normala sau diminuata *ROT pot fi normale *Pielea uscata *Puls arterial absent

10

TAS glezna/brat > 0.5 Fotopletismografie: amplitudine normala sau PO2 transcutanat > 70 mm Hg

TAS glezna/brat < 0.5 Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau absenta PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg***

*** Daca inhalarea de oxigen 100% timp de 10 minute nu creste PO2, prognosticul chirurgical (cicatrizare) MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU RISC SE FACE IN FUNCTIE DE NIVELUL ACESTUIA: Fr risc - plan educaional specific de ngrijire a picioarelor; Cu risc - reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea nclmintei, reluarea procesului de educaie. Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru nclminte special, eventual se asociaz intervenia vascular. Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni Picior cu ulceraie sau infectie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n mai puin de 24 ore: MODIFICARI CUTANATE Necrobioza lipoidica Rubeosis facies Ulcere arteriopate si neuropate Infectii cutanate: tinea pedis, onicomicoza, candidoze cutanate, fasceita necrotizanta Lipodistrofia insulinica, atrofica si hipertrofica Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc. COMPLICATII INFECTIOASE Candidoze cu diverse localizari Pielonefrite acute si cronice Necroza papilara acuta Abcese renale Fasceite necrozante Otita externa maligna BOALA RENALA DIABETICA Este principala cauza de terapie substitutiva renala Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice Microalbuminuria este si un factor independent de risc cardiovascular Se insoteste frecvent de hipertensiune arteriala greu tratabila Factorii de risc cunoscuti pentru aparitia nefropatiei diabetice includ predispozitia genetica, controlul glicemic precar, hipertensiunea si fumatul Diagnostic prin dozarea albuminei urinare CLASIFICAREA BOLII RENALE DIABETICE (BRD) Stadiul Hiperfunctie- Silentios BRD BRD IRC

11

Bolii renale diabetice

hiperfiltrare (normoalbuminurie) incipienta REA normala normala

clinica

terminala RFG variabila

Caracteristi RFG ca REA normala

microalbuminuri proteinurie e 30-300 mg/24h >300 20-200 g/min mg/24h 200 g/min normal In crestere -proliferare mesangiu -proces inflamator ingrosare MB scadere HTA

RFG TA Mecanism patogen

hiperfiltrare hiperfiltrare >150 ml/min normala normala

scazuta HTA

presiunea presiunea vol. vol. glomerular glomerular -hipertrofie ingrosare MB glomerulara

-distructie -distructie progresiva a avansata a masei renale masei renale -scleroza -distructie glomerulara avansata progresiva

Leziuni structurale

TRATAMENTUL BOLII RENALE DIABETICE Controlul glicemic strict Control strict al tensiunii arteriale (IEC, sartani) Restrictie sodata Controlul lipidelor sangvine Dializa peritoneala sau hemodializa Transplantul renal RCV Riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2, trebuie abordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui. Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale; Fumtorilor li se recomand reducerea sau ntreruperea fumatului; Se recomand administrarea de 75-100mg aspirin; Se asigur managementul profilului lipidic: - statin n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare; - statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt; - statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl; - alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale;

12

Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ tip 2; Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10 mmHg; Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensina II (sartani); La pacienii cu angin se prefer administrare de blocante La cei cu antecedente de infarct miocardic se prefer blocante sau IEC La persoanele cu insuficien cardiac se prefer IEC sau diuretic Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale reprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).

13