Sunteți pe pagina 1din 56

Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011

1
MINISTERUL
SNTTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
MHHHCTEPCTBO
3PABOOXPAHEHHR
PECHYBAHKH MOAOBA
TULBURRI MENTALE $I DE
COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE
OPIACEE
Protocol clinic na(ional
PCN-10
Chiinu
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
2
Iunie 2011
CUPRINS
Abrevierile folosite n document ......................................................................................................................... 3
PREFAT ........................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV.......................................................................................................................... 4
A.1. Diagnoza................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................. 4
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului................................................................................................................................ 4
A.6. Data revizuirii urmtoare ........................................................................................................................... 4
A.8. Definitiile folosite n document .................................................................................................................. 6
A.9. Informatia epidemiologic ......................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................... 8
B.1. Nivelul institutiilor de asistent medical primar....................................................................................... 8
B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru narcolog)......................................................................... 10
B.3. Nivelul de stationar.................................................................................................................................. 12
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT................................................................................................................ 14
C 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului ......................................................................................... 14
C 1.2 Algoritmul de interventii ........................................................................................................................ 15
C 1.3 Algoritmul terapiei substituitive ............................................................................................................. 16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR $I PROCEDURILOR................................................. 17
C.2.1. Serviciile pentru CDI ............................................................................................................................ 17
C.2.2. Screening-ul dependentei opioide.......................................................................................................... 18
C.2.3. Conduita pacientului cu CDI ................................................................................................................. 18
C.2.4.1 Anamneza....................................................................................................................................... 18
C.2.4.2 Manifestrile clinice ....................................................................................................................... 19
C.2.4.3. Investigaii paraclinice................................................................................................................... 21
C.2.4.4 Diagnosticul diferenial................................................................................................................... 21
C.2.4.6. Indicaiile pentru terapia substituitiv............................................................................................ 22
C.2.3.7 Tratamentul .................................................................................................................................... 23
C.2.3.7.1 Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid................................................................. 24
C.2.3.7.2. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial......................................................... 26
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor ............................................................................................................. 27
D. RESURSE UMANE $I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ............................................................................................................................................ 28
D.1. Institutiile de AMP .................................................................................................................................. 28
D.2. Sectiile consultativ-diagnostice ................................................................................................................ 28
D.3. IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ........................................................................................... 28
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .................................... 29
ANEXE.............................................................................................................................................................. 32
Anexa 1. Drepturile si responsabilittile pacientului (informatie pentru pacienti).............................................. 32
Anexa 2. Acordul ntre client si IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de
substitutie........................................................................................................................................................ 34
Anexa 3. Ancheta pentru colectarea informatiei initiale n cadrul terapiei substituitive...................................... 36
Anexa 4. Instructiune pentru medical psihiatru narcolog si psihologul medical privind planul individual de
tratament n cadrul terapiei substituitive........................................................................................................... 37
Anexa 5. Planul de activitti al schimbrii pentru pacient ................................................................................. 40
Anexa 6. Planul de activitti al schimbrii pentru lucrtorul medical, lucrtorul social si psiholog .................... 41
Anexa 7. Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind terapia de substitutie.................................. 42
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
3
Anexa 8. Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opioide....................................................... 52
BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................... 55
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
CDI consumator de droguri injectabile
HIV virusul imunodeficientei umane
IMSP institutia medico-sanitar public
ITS infectie cu transmitere sexual
MS RM Ministerului Snttii al Republicii Moldova
SIDA sindromul imunodeficientei achizitionate
TSO terapia de substitutie cu opioide
USMF Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie
PREFAT
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snttii al Republicii Moldova,
constituit din specialistii Catedrei de Psihiatrie si Narcologie a Universittii de Stat de Medicin
si Farmacie Nicolae Testemitanu, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie n colaborare
cu Programul Preliminar de Tar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare,
finantat de Guvernul SUA prin Corporatia Millenium Challenge Corporation si administrat de
Agentia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare International.
Protocolul national este elaborat n conformitate cu ghidurile internationale actuale privind nar-
comania prin consum de opiacee la persoanele adulte si va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor institutionale, n baza posibilittilor reale ale fiecrei institutii n anul curent. La
recomandarea Ministerului Snttii pentru monitorizarea protocoalelor institutionale pot fi fo-
losite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic national.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
4
A. PARTEAINTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Narcomania prin consum de opioide
A.2. Codul bolii (CIM 10): F11.0 - F11.9
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie si asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
sectiile consultative raionale si municipale (medici psihiatri-narcologi);
asociatiile medicale teritoriale municipale (medici de familie);
IMSP Dispensarul Republican de Narcologie (medici psihiatri-narcologi, psihologi me-
dicali, psihoterapeuti, lucrtori sociali).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat si de alti specialisti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori ponderea tinerilor ce vor abandona consumul intravenos de droguri si se vor reintegra n
societate;
2. A spori ponderea utilizatorilor de droguri intravenos ncadrati n terapia substituitiv;
3. A micsora riscul de mbolnviri prin hepatite virale B, C, D si HIV/SIDA printre contingentul de
utilizatori de droguri intravenos;
4. A majora eficacitatea tratamentului substituitiv prin prentmpinarea recderilor si mentinerea
abstinentii, reintegrarea social, familial si profesional;
5. A micsora numrul de decese cauzate de supradozare printre utilizatorii de droguri intravenos.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
5
A.7. Lista yi informa(iile de contact ale autorilor yi ale persoanelor ce au par-
ticipat la elaborarea protocolului:
Numele Func(ia
Dr. Tudor Vasiliev Medic sef al IMSP Dispensarul Republican de
Narcologie, specialist principal narcolog al MS RM
Dr. Mircea Revenco, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Sef Catedr Psihiatrie si Narcologie USMF Nicolae
Testemitanu
Dr. Mihai Oprea Medic sef adjunct al IMSP Dispensarul Republican de
Narcologie
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de
Tar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat yi contrasemnat:
Denumirea/institu(ia Numele yi semntura
Catedra Psihiatrie si Narcologie
USMF Nicolae Testemitanu
Societatea psihiatrilor si
narcologilor din RM
Societatea medicilor de familie
Comisia republican stiintifico-
metodic de profil Psihiatrie si
narcologie"
Agentia Medicamentului
Consiliul de experti al MS RM
Consiliul National de Evaluare si
Acreditare n Sntate
Compania National de Asigurri
n Medicin
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
6
A.8. Defini(iile folosite n document
Starea de ebrietate condiionat de consumul produselor, substanelor stupefiante opioide sau
a medicamentelor cu efecte similare acestora o stare survenit n urma consumului produse-
lor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora ce provoac ebrie-
tate si care are drept urmare dereglarea psiho-functional a organismului, confuzie mental, di-
minuarea brusc a functiilor psihice, tulburri ale sistemului cardiovascular, respirator etc.
Narcomania este o maladie progredient determinat de atractia patologic pentru produsele,
substantele stupefiante sau a medicamentele cu efecte similare acestora cu formarea unei stri
disfunctionale si sindrom de sevraj la ntreruperea consumului produselor, substantelor stupefi-
ante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, iar n cazurile de lung durat cu dezvol-
tarea tulburrilor somato-neurologice si dereglri psihice ale personalittii.
Dependena fizic este o consecint a unui consum frecvent al produselor, substantelor stupe-
fiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora si a adaptrii treptate a organismului la
acestea (cresterea tolerantei). Drept urmare, organismul are nevoie de produsele, substantele
stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pentru a-si ndeplini functiile.
Dependena psihic este initial dorint, iar apoi cerint obsesiv a unei persoane de a utiliza
efectele produselor ori substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora
pentru a crea o stare n care problemele devin mai usor de rezolvat.
Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
Sindrom de sevraj se manifest prin hipertensiune arterial, palpitatie, transpiratie profund,
tremurturi, artralgii pronuntate, cefalee, vertijuri, vom, excitatie psihomotorie, accese convul-
sive, anxietate, insomnie, disconfort psihologic si fizic, etc.
A.9. Informa(ia epidemiologic
Fenomenul rspndirii consumului produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora printre contingentele de tineret are un caracter periculos. Actualitatea pro-
blemelor generate de abuzul produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora se datoreaz faptului, c ele determin multiple dereglri de sntate si sociale
care la nivel national se pot reflecta prin cresterea mortalittii, morbidittii si infractionalittii prin-
tre acest contingent de persoane.
Se constat, c experimentarea cu produsele, substantele stupefiante sau medicamentele cu efecte
similare acestora este un fenomen rspndit printre tineret. Unii experimenteaz cu substante stupe-
fiante si se opresc, altii continu s le foloseasc ocazional, fr a avea probleme serioase. Alti ti-
neri devin dependenti, ncep s foloseasc substante stupefiante mai puternice, fr a constientiza
pericolul adevrat al acestui fenomen. Respectiv la acesti tineri se agraveaz sntatea si creaz
probleme apropiatilor lor.
Majoritatea tinerilor cunosc faptul, c produsele, substantele stupefiante sau medicamentele cu
efecte similare acestora sunt duntoare pentru sntate, cu toate acestea o parte din ei continu s
experimenteze comportamentele riscante conditionnd multiple probleme.
Principalii factori care determin tinerii de a consuma abuziv produsele, substantele stupefiante sau
medicamentele cu efecte similare acestora sunt:
predispozitia genetic;
tipul de personalitate;
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
7
atitudini si credinte determinate cultural, religie, vrst, sex, etc.;
nivelul de educatie, clasa social, experienta personal;
gradul de expunere la oferta unei substante psihoactive si la conditionarea pozitiv pentru
consumul acesteia;
accesibilitatea produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora pe piata intern.
Dat fiind importanta diferit a acestor variabile, din punctul de vedere a unei strategii aplicabile
n grupul de tineri, conteaz n primul rnd contextul situational, care poate face o anumit abor-
dare.
Tinerii, n acest sens, sunt n cutarea identittii emotionale si psihologice, nvat s aplice valorile
acumulate n copilrie, s-si analizeze rolul lor n societate etc. Acest proces este treptat, emotional
si uneori, tulburtor, este timpul posibilittilor de a se realiza dar si al vulnerabilittii la comporta-
mente riscante. Majoritatea riscurilor pe care le asum tinerii nu sunt o reflectare a atitudinilor si
dorintelor lor personale, ci mai degrab consecintele periculoase ale procesului informativ si educa-
tiv.
Acest factor de risc a fost ilucidat n capitolul X al Politicii Nationale de Sntate a Republica Mol-
dova aa. 2007-2021 sub genericul: O societate fr tutun, alcool si droguri
1
.
1
Politica National de Sntate a Republicii Moldova aa. 2007-2021. Capitolul X O societate fr tutun, alcool si droguri
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
8
B. PARTEAGENERAL
Descriere Motivele Payii
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar a nar-
comaniei
Schimbarea si respectarea
modului de viat sntos este
benefic pentru sntatea pu-
blic si micsoreaz riscul de
mbolnviri prin narcomanie
si maladii noninfectioase
[7,9,10,12,18,20,22,24]
Obligatoriu:
Abandonarea consumului
produselor, substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora;
Formarea grupelor de risc
(persoanele cu
comportament delicvent,
consum episodic sau
periodic de substante
stupefiante) si asigurarea
consultatiei la medicul
specialist.
Recomandat:
Respectarea modului
sntos de viat;
Diminuarea motivatiei
initierii consumului
produselor, substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora prin
mesaje adecvate si vectori
eficienti, credibili;
Diseminarea n opinia
public a unor ct mai
relevante informatii
privitoare la consecintele
narcomaniei;
promovarea companiilor
educationale si informati-
onale printre contingentele
de risc.
2. Screening-ul Depistarea precoce a persoa-
nelor cu risc sporit pentru
narcomanie permite interven-
tii curative calitative si micso-
rarea riscului de mbolnviri
prin narcomanie.
[2,15,12,16].
Obligatoriu:
anamneza narcologic si
examenul clinic se va efec-
tua la toate persoanele sus-
pecte n consumul produse-
lor ori substantelor stupefi-
ante sau a medicamentelor
cu efecte similare acestora
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
9
(caseta 5)
3. Diagnostic
3.1. Evaluarea estimrilor
riscului de mbolnviri
prin narcomanie
Suspectarea narcomaniei ne-
cesit supravegherea medical
a medicului de familie, medi-
cului psihiatrunarcolog si
descrierea semnelor caracte-
ristice a acestei maladii, depis-
tarea si asigurarea msurilor
de profilaxie n conformitate
cu protocoalele clinice
[2,7,9,15,22].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul clinic si
narcologic (caseta 5)
3.2. Deciderea necesittii con-
sultului specialistului
Medicul specialist va eviden-
tia simptomele si sindroamele
dependentei opioide
Obligatoriu:
Toti pacientii suspecti n
consumul produselor ori
substantelor stupefiante sau
a medicamentelor cu efecte
similare acestora necesit
consultatia specialistului,
medicului psihiatru-
narcolog
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de
via
Modificarea stilului de viat
va contribui la ameliorarea
snttii si micsorarea riscului
de mbolnvire
Obligatoriu:
Abandonarea consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora si
respectarea modului sntos
de viat;
Recomandat:
Diminuarea motivatiei
initierii consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora prin
mesaje adecvate si vectori
eficienti, credibili.
5. Supravegherea
5.1. Supravegherea medical
cu evaluarea riscului de m-
bolnviri prin narcomanie si
maladii non-infectioase
Periodicitatea vizitei la medic
este direct proportional cu
starea pacientului si grupa de
evident al acestuia (Ordinul
Ministerului Snttii nr. 260
din 3.09.2003 Cu privire la
aprobarea Regulamentului
privind depistarea, nregistra-
Supravegherea se va efectua
n comun si conform reco-
mandrilor medicului speci-
alist psihiatru-narcolog (ca-
seta 15)
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
10
rea si evidenta persoanelor
antrenate n consum de dro-
guri si de alte substante psiho-
trope).
B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru narcolog)
Descriere Motivele Payii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar a nar-
comaniei
Schimbarea si respectarea
modului de viat sntos este
benefic pentru sntatea pu-
blic si micsoreaz riscul de
mbolnviri prin narcomanie
si maladii noninfectioase
[18,25,9,10,22]
Obligatoriu:
Abandonarea consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora;
Formarea grupelor de risc
(persoanele cu
comportament delincvent,
consum episodic sau
periodic produselor ori
substantelor stupefiante sau
a medicamentelor cu efecte
similare acestora).
Recomandat:
Respectarea modului
sntos de viat;
Diminuarea motivatiei
initierii consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora prin
mesaje adecvate si vectori
eficienti, credibili;
Diseminarea n opinia
public a unor ct mai
relevante informatii
privitoare la consecintele
narcomaniei;
promovarea companiilor
educationale si informati-
onale printre contingentele
de risc.
2. Screening-ul Depistarea precoce a persoa-
nelor cu risc sporit pentru
narcomanie permite interven-
tii curative calitative si micso-
rarea riscului de mbolnviri
prin narcomanie.
Obligatoriu:
anamneza narcologic si
examenul clinic se va efec-
tua la toate persoanele sus-
pecte n consumul produse-
lor ori substantelor stupefi-
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
11
[2,15,12,16]. ante sau a medicamentelor
cu efecte similare acestora
(caseta 5)
Recomandat:
analiza urinei, salivei si
sngelui la identificarea
consumului produselor ori
substantelor stupefiante sau
a medicamentelor cu efecte
similare acestora (caseta 2)
3. Diagnostic
3.1. Evaluarea estimrilor
riscului de mbolnviri
prin narcomanie
Suspectarea narcomaniei ne-
cesit supravegherea medical
a medicului de familie, medi-
cului psihiatrunarcolog si
descrierea semnelor caracte-
ristice a acestei maladii, depis-
tarea si asigurarea msurilor
de profilaxie si tratament n
conformitate cu protocoalele
clinice [9,22,2,15,7].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul clinic si
narcologic (caseta 5)
Efectuarea diagnosticului
diferential (caseta 11)
Estimarea rezultatelor pen-
tru confirmarea narcomaniei
prin consum de opiacee
3.2. Deciderea necesittii im-
plicri n terapia substituitiv
Medicatia este un element im-
portant al tratamentului, care
trebuie s fie constient pentru
a fi eficient.
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de im-
plicare n terapia
substituitiv (caseta 14)
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de
via
Schimbarea si respectarea
modului de viat sntos este
benefic pentru sntatea
public si micsoreaz riscul de
mbolnviri prin narcomanie
si maladii noninfectioase.
Obligatoriu:
Abandonarea consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora si
respectarea modului sntos
de viat;
Recomandat:
Diminuarea motivatiei
initierii consumului
produselor ori substantelor
stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte
similare acestora prin
mesaje adecvate si vectori
eficienti, credibili.
4.2. Tratamentul substituitiv
cu Metadon hidrochlorid
Tratamentul n conditii de
ambulator se efectueaz cu
scopul crerii unor abilitti
cognitive care s-i fac apti pe
Obligatoriu:
Tratamentul substituitiv cu
Metadon hidrochlorid
(tab. 1-3, fig. 1,2)
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
12
bolnavi de a rezista presiunii
sociale, de asi controla stresul,
de a cstiga abilitti de autore-
laxare si capacitatea de comu-
nicare interpersonal, pentru
prevenirea recderilor si con-
tinuarea terapiei substituitive.
4.3. Tratamentul psihotera-
peutic i de reabilitare
Tratamentul psihoterapeutic si
reabilitarea psihosocial con-
tribuie la diminuarea depen-
dentei psihice, formarea criti-
cii bolnavului fat de proble-
ma lui de sntate, recupera-
rea psihosocial, familial,
profesional etc.
Obligatoriu:
Psihoterapia rational
Psihoterapia sugestiv
Psihoterapia cognitiv com-
portamental
(fig. 2,3)
5. Supravegherea Supravegherea se va efectua
n comun cu medicul de fami-
lie si va contribui la solutiona-
rea multiplelor probleme lega-
te de narcomanie
Obligatoriu:
Supravegherea pacientilor
conform actelor normative
(Ordinul Ministerului Sn-
ttii nr. 260 din 3.09.2003
Cu privire la aprobarea
Regulamentului privind de-
pistarea, nregistrarea si
evidenta persoanelor antre-
nate n consum de droguri si
de alte substante psihotro-
pe) (caseta 15)
B.3. Nivelul de staionar
Descriere Motivele Payii
1. Diagnostic
3.1. Stabilirea diagnozei de
narcomanie prin consum de
opiacee
Necesitatea de diagnosticare a
narcomaniei prin consum de
opiacee si determinarea dozei
de stabilizare cu Metadon
hidrochlorid [3,6,18,10].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul clinic si
narcologic (caseta 5)
Efectuarea diagnosticului
diferential (caseta 11)
Estimarea rezultatelor pen-
tru confirmarea narcomaniei
prin consum de opiacee
3.2. Deciderea necesittii im-
plicri n terapia substituitiv
Este important estimarea
corect a sindroamelor si
aprecierea gradului de afectare
a persoanelor care se
confrunt cu problemele
narcomaniei pentru implicarea
n programele de profilaxie,
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de im-
plicare n terapia
substituitiv (caseta 14)
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
13
tratament si recuperare
psihosocial.
n acest sens, necesit
evidentierea factorilor de risc
si evaluarea planului
terapeutic.
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de
via
Schimbarea si respectarea
modului de viat sntos este
benefic pentru sntatea
public si micsoreaz riscul de
mbolnviri prin narcomanie
si maladii noninfectioase.
Obligatoriu:
Abandonarea consumului
si respectarea modului
sntos de viat;
Recomandat:
Diminuarea motivatiei ini-
tierii consumului produselor
ori substantelor stupefiante
sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora prin
mesaje adecvate si vectori
eficienti, credibili.
4.2. Tratamentul substituitiv
cu Metadon hidrochlorid
Beneficiile tratamentului
substituitiv se reflect prin
fortificarea snttii publice si
mbunttirea indicilor de
sntate.
Obligatoriu:
Tratamentul substituitiv cu
Metadon hidrochlorid
(tab. 1-3, fig. 1,2)
4.3. Tratamentul psihotera-
peutic i de reabilitare psiho-
social
Tratamentul psihoterapeutic si
reabilitarea psihosocial con-
tribuie la diminuarea depen-
dentei psihice, formarea criti-
cii bolnavului fat de proble-
ma lui de sntate, recupera-
rea psihosocial, familial,
profesional etc.
Obligatoriu:
Psihoterapia rational
Psihoterapia sugestiv
Psihoterapia cognitiv com-
portamental
(fig. 2,3)
5. Externarea cu referire la
nivelul consultativ speciali-
zat pentru tratament
substituitiv yi supraveghere
Externarea se va efectua nu-
mai n cazul determinrii do-
zei de stabilizare a Metadonei
Extrasul obligatoriu va conti-
ne:
Diagnosticul
Rezultatele investigatiilor
efectuate
Schema tratamentului
substituitiv efectuat
Recomandri pentru medi-
cul psihiatru narcolog
Recomandri explicite pen-
tru pacient
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
14
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului
C.
Screening/identificarea dependentei
la pacientii predispusi consumului
de opiacee intravenos
Confirmati ca dependenti de opiacee
Evaluarea complet a gradului
de dependent
Suspectat ca dependent
secundar sau asociat
Consultatia specialistului
Examen suplimentar
Tratamentul medicamentos
Modificarea modului de viat
Psihoterapie, psihocorectie
Complicatii
Modificarea tratamentului
Dependenta adus la remisie
Recidiv
Supraveghere de lung
durat
Tratament substituitiv
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
15
C 1.2 Algoritmul de intervenii
Intoxicatie acut
Narcomania prin
consum de
opiacee.
Sindrom de
sevraj
Remisiune
Dac nu snt
confirmati ca
dependenti
Dac nu snt
prezente
complicatii
Snt prezente
complicatii
somatice,
neurologice si
psihice
Tratati
Tratati si
reevaluati
trimestrial
Evaluarea
riscului
recidivelor
lunar
Reevaluati
lunar si
anual
Reevaluati pe
parcursul a
3 ani
Tratament
substituitiv
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
16
C 1.3 Algoritmul terapiei substituitive
Pasul I interviul motivational, care este o tehnic cognitiv-comportamental prin care pacien-
tul este ajutat s-si rezolve ambivalenta si s se angajeze ntr-o schimbare comportamental.
Interviul motivational are ca obiectiv constientizarea problemei si necesitatea de a se implica n
terapia substituitiv.
Pasul II consolidarea angajrii n schimbarea comportamental si necesitatea terapiei
substituitive.
Pasul III luarea deciziei pentru terapia substituitiv discutnd aspectele negative si pozitive ale
comportamentului.
Pasul IV planul de actiuni, unde si cnd va fi aplicat terapia substituitiv cu scopul amelior-
rii si fortificrii snttii.
Pasul V prevenirea recderilor. Evaluarea si abordarea situatiilor de risc, care pot provoca re-
cidiva si abandonarea terapiei substituitive.
Pacientul doreste s ntre n program
Evaluarea ndeplinirii criteriilor
de admitere
Consilier (psiholog, psihoterapeut
si asistent social)
Evaluarea medical si testul
urinei
Medic (psihiatru-narcolog)
Evaluarea severittii adictiei si a
comorbidittii narcologice
Psihiatru-narcolog
Planul de tratament
Echipa terapeutic
Inductia substitutiei cu metadon / Consiliere / orientare ctre alte servicii si
adaptarea dozei de stabilizare
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR $I PROCEDURILOR
C.2.1. Serviciile pentru CDI
Organizarea activittilor serviciilor implicate n prevenirea, tratamentul si reabilitarea persoanelor
bolnave, constituie o conditie important pentru tratamentul substituitiv de succes al CDI.
Caseta 1. Serviciile pentru CDI
Tratamentul dependentei opioide, inclusiv terapia de substitutie cu opioide;
Diagnosticul si tratamentul altor afectiuni concomitente, plus a complicatiilor consumului
intravenos al produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora;
Profilaxia si tratamentul infectiilor oportuniste conditionate de infectia HIV;
Vaccinarea contra infectiilor cauzate de virusul hepatitei virale B;
ngrijiri paliative n stadiile avansate ale bolii.
Not:
Programele de tratament substituitiv trebuie s fie corelate cu programele de reducere a riscului.
Acest lucru este important pentru acoperirea maximal si mentinerea CDI n programul de trata-
ment substituitiv, ct si pentru oferirea acestora a consultatiei privind reducerea riscului si accesibi-
litatea serviciilor medicale oferite. Datorit stabilizrii comportamentului CDI, metodele de redu-
cere a riscului, terapia de substitutie, ar putea diminua consecintele medicale si psihosociale ale
consumului produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora.
La tratarea pacientilor HIV-infectati cu dependent opioid se impune necesitatea coordonrii ac-
tivittilor serviciilor de patru tipuri:
Practica medical general si clinicile infectioase;
Reducerea riscului;
Asistenta narcologic;
Asistenta psihologic si social.
Acordarea cu succes a asistentei medicale, pentru consumatorii activi ale produselor, sub-
stantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora trebuie s corespund
ctorva principii generale. Asistenta medical trebuie s:
Fie accesibil;
Fie gratuit;
Fie prietenoas, prestat de cadre cu atitudini impartiale;
Corespund necesittilor individuale;
Fie continu (prin intermediul sistemului de referinte medicale), ce ar asigura
interactiunea ntre institutiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociatiile de CDI si
familiile acestora.
Asisten(a medical trebuie s fie multilateral yi s includ:
Tratamentul dependentei opioide, inclusiv terapia de substitutie cu opioide;
Diagnosticul si tratamentul altor afectiuni concomitente, plus a complicatiilor
consumului intravenos al produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora;
Profilaxia si tratamentul infectiilor oportuniste conditionate de infectia HIV;
Vaccinarea contra infectiilor cauzate de virusul hepatitei virale B;
ngrijiri paliative n stadiile avansate ale bolii.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
18
Asistenta medical acordat CDI trebuie, de asemenea, s includ:
Sustinere n respectarea regimului terapeutic;
Reducerea riscului asociat cu consumul produselor, substantelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora;
Solutionarea problemelor sociale (prin intermediul serviciului de asistent social);
Combaterea stigmatizrii si discriminrii;
Garantarea respectrii confidentialittii.
C.2.2. Screening-ul dependenei opioide
Caseta 2. Screening-ul dependenei opioide
Screening-ul privind aprecierea si determinarea gradului de dependent se va efectua la toate
persoanele care consum opiacee intravenos n cadrul vizitelor consultative si consultatiilor n
comisiile de expertiz narcologic.
Screening-ul consumului produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora cu utilizarea analizei urinei, salivei, sngelui, prului sau aerului expirat, care
pot reflecta rezultatele tratamentului.
Screening-ul administrrii produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora nu este obligator; acesta urmeaz a fi efectuat doar cu acordul informat al
pacientului, iar rezultatele acestuia nu trebuie s serveasc drept motiv pentru sistarea
tratamentului.
C.2.3. Conduita pacientului CDI
Caseta 3. Scopul procedurilor diagnostice
Detoxificare pe termen scurt reducerea dozelor n 2 sptmni;
Detoxificare pe termen mediu reducerea dozelor n mai mult de 1 lun;
Detoxificare pe termen lung reducerea dozelor de aproximativ 4 luni;
Mentinere pe termen lung prescriptie si stabilizare pentru 6 luni si mai mult;
Alegerea schemei de tratament substituitiv este n functie de gradul de dependent, de starea
de sntate fizic si mental, de situatia curent si suportul social.
C.2.4.1 Anamneza
Caseta 4. Anamneza pacienilor CDI
Anamneza familiei ereditatea, existenta n familie a bolior psihice, alcoolismului cronic,
narcomaniei, etc.
Anamneza vie(ii educatia si conditiile de viat ale bolnavului, studiile, conditiile spatio-
locative si materiale ale familiei, atitudinea bolnavului fat de viata n familie.
Anamneza bolii la ce vrst a consumat prima dat produse, substante stupefiante sau medi-
camente cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronuntat, particularittile
strii de ebrietate: fr schimbri evidente, cu afectiuni somatice si dereglri psihice; durata
consumului produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare aces-
tora pn la aparitia primelor simptome de sevraj; evaluarea tolerantei; nregistrarea halucina-
tiilor, ideiilor delirante, strilor obsesive, strilor confuzionale, tratamentul precedent, evalua-
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
19
rea remisiei.
Activitatea profesional orientarea profesional, stagiul de munc, cauzele schimbrii lo-
cului de munc, conflictele la serviciu, sanctiuni administrative.
Antecedente personale maladii si traume psihice n perioada copilriei, boli somatice si
neurologice, traume cranio-cerebrale, probleme n familie (conflicte, divorturi, decesul parte-
nerului), conflicte la locul de munc, tentative de suicid, alte probleme.
C.2.4.2 Manifestrile clinice
Caseta 5. Evaluarea consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor
cu efecte similare acestora i a dependenei opioide
Colectarea anamnezei privind consumul produselor, substantelor stupefiante sau a medica-
mentelor cu efecte similare acestora si tratamentul narcologic, precum si examenul fizic.
Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informatie:
Lista substantelor ntrebuintate, inclusiv alcoolul si combinatii de substante psihoactive;
Vrsta pacientului la momentul nceperii consumului;
Modalitatea de consum al produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora;
Caracteristica consumului pe parcursul vietii, n ultimul timp si la momentul examinrii;
Schimbarea efectului substantelor psihoactive n timp;
Anamneza tolerantei, supradozajului si a sindromului de sevraj;
Perioadele de abstinent si tentativele de stopare a consumului produselor, substantelor
stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora;
Complicatiile legate de consumul produselor, substantelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora (hepatite, abcese etc.);
Probleme curente, inclusiv gradul de dependent;
Caracterul si rezultatele tratamentelor precedente ale dependentei opioide.
Not:
La examenul fizic pot fi constatate semne de consum al produselor, substantelor
stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora si/sau complicatii legate de
administrarea acestora. La planificarea tratamentului este necesar de constatat si de tinut
cont de complicatiile somatice ale dependentei opioide sau de alte etiologii.
Evaluarea ulterioar a severittii dependentei opioide si planificarea tratamentului trebuie
s fie efectuate de narcolog sau un alt specialist cu competente corespunztoare, fie n co-
laborare activ a acestora.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
20
Caseta 6. Evaluarea primar a statutului HIV
Institutiile medico-sanitare ce presteaz servicii pentru CDI trebuie s ofere consultare si tes-
tare HIV tuturor pacientilor si, si s le asigure informatia necesar.
Lucrtorii medicali trebuie s explice pacientilor faptul, c testarea HIV este important pen-
tru determinarea tacticii ulterioare n prestarea asistentei. Totusi, pacientul este n drept s re-
fuze testarea. Testarea primar la infectia HIV trebuie s includ urmtoarele etape:
Consultarea si informarea pre-testare;
Testarea serologic pentru depistarea anticorpilor anti-HIV si confirmarea rezultatelor prin
intermediul testului de Western blot;
Consultarea post-testare pentru reducerea formelor de comportament riscant.
Caseta 7. Evaluarea psihosocial
CDI HIV-infectati deseori prezint afectiuni psihice concomitente. Potrivit unor estimri, de
la 25 pn la 50 la sut din consumatorii produselor, substantelor stupefiante sau a medicamen-
telor cu efecte similare acestora se confrunt cu multiple probleme de sntate.
La examinarea primar este necesar evaluarea minutioas a statutului psihosocial, cu accent
primordial pe:
Orice cauze de instabilitate care ar putea afecta respectarea regimului terapeutic;
Depresii si alte afectiuni afective;
Alte probleme psihiatrice.
Severitatea problemelor medicale legate de infectia HIV urmeaz a fi considerat din perspec-
tiva problemelor psihosociale elucidate n procesul evalurii. Este necesar a se tine cont de
urmtorii factori sociali:
Stabilitatea social, familial si sprijinul din partea comunittii;
Vagabondaj;
Perturbri si crize de viat serioase;
Starea material;
Alimentare.
Caseta 8. Tabloul clinic n intoxicaia acut cu opiacee
Se manifest cu o eruptie motorie;
Apare o cldur n tot corpul, zgomot n urechi, transpiratie;
Pupilele se dilat, ochii strlucesc;
Euforia nu se asociaz cu necesitatea de activitate crescut sau de a comunica cu cei din jur;
De cele mai dese ori aceste persoane se retrag tcuti, linistiti, asteptnd trecerea ntr-o stare de
somnolent, scldat n vise agreabile;
Fac impresia unor persoane cu dizabilitti;
n cazul supraconsumului poate aprea o stare de sopor sau com;
Gndirea la aceste persoane este neadecvat, deseori ntrerupt sau accelerat;
Apar iluzii, halucinatii vizuale, fantastice;
Constiinta poate fi uneori dereglat;
Persoana nu se orienteaz n timp si spatiu.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
21
Caseta 9. Tabloul clinic n narcomania prin consum de opiacee
Ca regul, se declanseaz dup 5-10 injectii cu manifestri de dependent psihic si fizic.
n cazul cnd persoana e lipsit de produsele, substantele stupefiante sau medicamentele cu
efecte similare acestora:
apare starea de sevraj cu manifestri algice n muschi, mai ales cei abdominali, spasme n
abdomen, transpiratie profuz, hipersalivatie, strnut, casct, vom, diaree, cardialgii, ac-
celerarea pulsului si respiratiei.
sub aspect psihic, se observ tristete, fric de moarte, nervozitate, iluzii, halucinatii vizuale
si auditive. Pot aprea stri delirante, oneroide, crize convulsive, etc. n acest caz aceste
persoane necesit asistenta medical de urgent.
Vizual aceste persoane arat mbtrniti la chip, snt palizi. Prul lor si pierde luciul, devine
fragil, pielea este palid, uscat, cu multe riduri, ceea ce indic o consumare ndelungat a
substantelor stupefiante si altor substante psihotrope. Dintii si pierd emailul, se distrug, cad.
Unghiile snt fragile, n straturi. Deficitul de greutate ajunge pn la 7-15 kg. Cu ct e mai ve-
che boala, cu att bolnavii snt mai istoviti. n regiunea plicii coastelor, pe dosul palmelor, pe
gt, pe picioare snt semne de injectii. Se depisteaz calea venelor, care snt sclerozate si de-
primate.
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
Caseta 10. Investigaii paraclinice
Obligatorii
Efectuarea testelor la determinarea drogurilor n remediile biologice ale organismului (urina,
saliva, snge)
Consultarea psihologic
Not: Pacientilor cu maladii concomitente se vor efectua investigatii paraclinice suplimentare la
recomandarea medicilor specialisti de profil.
C.2.4.4 Diagnosticul diferenial
Caseta 11. Criteriile de diagnostic ale dependenei opioide
Imposibilitatea de a rezista n fata impulsului de a realiza acest tip de comportament;
Senzatia de tensiune care creste n intensitate si precede imediat debutul comportamentului;
Plcere sau senzatie de usurare n cursul comportamentului;
Senzatia de pierdere a controlului n timpul comportamentului respectiv;
Prezenta a cel putin cinci din urmtoarele nou criterii:
1) preocupare frecvent a subiectului fat de acest comportament;
2) intensitatea si durata episoadelor generate de acest comportament sunt mai mari dect ini-
tial, la debutul acestuia;
3) tentative repetate de a reduce, controla sau abandona comportamentul respectiv;
4) timp important este consacrat pregtirii episoadelor caracterizate de acest comportament,
desfsurrii sau revenirii din aceste episoade;
5) aparitia frecvent a acestor episoade comportamentale n timpul cnd subiectul respectiv
ar trebui s-si ndeplineasc obligatiile profesionale, scolare sau universitare, familiale
sau sociale;
6) activittile sociale, profesionale sau recreative majore snt sacrificate din cauza acestui
comportament;
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
22
7) perpetuarea comportamentului desi subiectul stie c acest fapt i determin sau agraveaz
o problem persistent sau recurent de ordin social, financiar, psihologic sau somatic;
8) toleranta marcat nevoie de amplificare a intensittii sau frecventei pentru a obtine
efectul dorit, sau diminuarea efectului obtinut printr-un comportament de aceeasi intensi-
tate;
9) agitatie sau iritabilitate n cazul imposibilittii desfsurrii comportamentului respectiv.
Caseta 12. Trturile clinice n stadiul de dependen avansat
Procesul de marginalizare al narcomanilor este mai mult sau mai putin definitivat n functie de
regresia psihosocial si familial a subiectului.
Dispozitia este aproape ntotdeauna afectat (indiferent afectiv, stare depresiv), n acelasi
mod ca si vigilitatea persoanei respective (detasare, apatie, tulburarea atentiei).
Aproape la toti narcomanii n acest stadiu exist o alterare important a strii generale deter-
minat de multiplele complicatii somatice.
Functiile corticale superioare sunt frecvent interesate: tulburri mnezice, apragmatism, dificul-
tti de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, de a avea initiative. Pe termen lung, unii
dintre acesti narcomani se gsesc n situatia de a avea nevoie de ngrijiri speciale.
Caseta 13. Criteriile de diagnostic ale dependenei de substan psihoactiv
Toleranta definit de una din cele dou situatii:
nevoia de crestere marcat a dozei de substant pentru a atinge nivelul de intoxicatie
(efectul) dorit;
diminuarea marcat a efectului dac se continu consumul aceleasi cantitti de substant.
Sevrajul, relevat de urmtoarele situatii:
aparitia sindromului caracteristic de sevraj la ntreruperea consumului acesteia;
substanta respectiv (sau alta nrudit) este consumat pentru a ameliora sau ndeprta
simptomele de sevraj.
Substanta este adesea consumat n cantitti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp
dect individul a intentionat initial;
Exist o dorint persistent de consum sau esecuri n intentia de a ntrerupe acest consum;
O mare perioad de timp este petrecut n activitti necesare obtinerii substantei, consumului
si recuperrii dup consumul acesteia;
Activitti importante sociale, ocupationale sau receptionale sunt reduse sau anulate din cauza
consumului de substant;
Consumul de substant este continuat n ciuda faptului c pacientul stie c acesta este factorul
cauzator si agravant al problemelor sale psihologice si somatice.
Not: n pofida unor diferente farmacologice ntre anumite substante psihoactive, semnele de de-
pendent si toxicitate snt similare, tratamentul fiind si el n majoritatea cazurilor aproximativ ace-
lasi. Pentru diagnosticul diferential este necesar clinica manifestrilor specifice a strii de ebrieta-
te, consumului si consecintelor, analizele expres de laborator precum si analiza sngelui la identifi-
carea substantei psihoactive consumate.
C.2.4.6. Indicaiile pentru terapia substituitiv
Caseta 14. Indicaiile pentru terapia substituitiv a CDI
Narcomania prin consum de opioide;
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
23
Probleme de sntate datorate utilizrii substantelor stupefiante (opioide) intravenos (hepatite,
sepsis, HIV/SIDA etc.);
Maladii concomitente (boli maligne, diabet zaharat, dereglri psihice, tuberculoz pulmonar
etc.);
Tratament antidrog n mod repetat, fr succes;
Dorinta de a-si schimba comportamentul dependent determinat de utilizarea substantelor
stupefiante (opioide) intravenos;
Contact permanent cu lucrtorii medicali ncadrati n aceast activitate;
Stoparea consumului de substante stupefiante (opioide) si de alte substante psihotrope.
C.2.3.7 Tratamentul
Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv
cCCCCO
Not:
Asistenta acordat pacientilor cu dependent opioid trebuie s fie prestat de specialisti de
profil divers, inclusiv medici, asistente medicale, asistenti sociali si farmacisti. Este imperativ
ca organizatiile de stat si cele neguvernamentale, la fel ca si asociatiile obstesti, s contribuie
la acordarea asistentei. Tratamentul dependentei opioide, inclusiv TSO, creeaz multe avanta-
je n realizarea profilaxiei si tratamentului HIV/SIDA, inclusiv:
Faciliteaz accesul la tratament si asistent n caz de infectie HIV si la asistenta medical
general;
Retine consumatorii activi de consumul produselor, substantelor stupefiante sau
medicamentelor cu efecte similare acestora n procesul terapeutic;
Conceptul tratamentului
substituitiv
Principiile de baz:
binevol
complex
individual
refuz la substante stupefiante
(opioide)
Nivelul de ac(iune
biologic
clinic
social
Metodele yi mijloacele de ac(iune
orientat asupra nivelului biologic;
orientat spre recuperarea
psihologic, crearea motivatiilor
negative fat de consumul
substantelor psihoactive;
orientat spre terapia substituitiv cu
metadon;
orientat spre recuperarea social
familial, profesional (psihoterapie).
Direc(iile de ac(iune
asupra dependentei patologice fat de sub-
stantele psiho-active
asupra actiunei toxice a substantelor psiho-
active (dereglri somato-neurologice si psihice)
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
24
Reduce riscul transmiterii HIV-infectiei, hepatitelor virale si a infectiilor bacteriene;
Reduce necesitatea spitalizrii.
Tratamentul substituitiv contribuie la:
Reducerea consumului produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora;
Reducerea frecventei actiunilor ilicite;
Reducerea mortalittii pe motiv de supradozare a consumului produselor, substantelor
stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora;
Corijarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV;
mbunttirea integrrii sociale a consumatorilor de substante stupefiante si de alte substante
psihotrope.
Avantajele programelor de terapie de substitutie sunt realizate la potential maximal n caz de:
Prescriere a unor doze mari de Metadon hidrochlorid;
Programe de orientare pentru substitutia produselor, substantelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora e, dect abandonarea complet a acestora;
Prestare a serviciilor de diagnostic si tratament asociate dereglrilor psihice, precum si n
asistenta solutionrii problemelor sociale;
ncheiere a unui acord ntre pacient si medic, sau introducerea unui sistem de premiere, de
rnd cu consultatia n vederea scderii consumului produselor, substantelor stupefiante sau a
medicamentelor cu efecte similare acestora;
Asigurare a accesibilittii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora,
orele de lucru si remunerarea;
Creare a unui mediu prietenos.
Asistenta medical si psihosocial CDI:
Servicii de suport psihologic pentru prestarea serviciilor de psihoterapie n grup pentru CDI
si membrii familiilor acestora;
Grupuri de asistent reciproc (de la egal la egal);
Programe de informare;
Servicii de asistent psihologic si psihiatric pentru diagnosticul si tratamentul dereglrilor
psihice;
Servicii de asistent social pentru solutionarea problemelor de trai, asistent n angajarea n
cmpul muncii si asigurarea material, n solutionarea aspectelor juridice si depsirea
discriminrii etc.
C.2.3.7.1 Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid
Tabelul 1. Schema de conversie a heroinei n Metadon pentru stabilirea dozei iniiale
Cantitatea de heroin
zilnic
Calea de administrare Doza ini(ial de
Metadon
detoxificare
Doza ini(ial de
Metadon
stabilizare
0,25 mg inhalat;
i.v.
10-25 mg
15-35 mg
10-40 mg
15-45 mg
0,5 mg inhalat;
i.v.
15-50 mg
25-60 mg
20-50 mg
30-65 mg
0,75 mg inhalat;
i.v.
25-65 mg
25-70 mg
35-75 mg
35-85 mg
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
25
1 g inhalat;
i.v.
30-80 mg
30-90 mg
35-85 mg
35-100 mg
1,5 g inhalat;
i.v.
45-100 mg
45-110 mg
45-120 mg
45-120 mg
2 g inhalat;
i.v.
50-120 mg
50-120 mg
50-130 mg
50-130 mg
Tabelul 2. Schema de detoxificare cu Metadon pe termen scurt, n 2 sptmni
I schem sau II schem
a) 20 mg pentru 3 zile
b) 15 mg pentru 3 zile
c) 10 mg pentru 3 zile
d) 5 mg pentru 3 zile
a) 25 mg pentru 3 zile
b) 20 mg pentru 3 zile
c) 15 mg pentru 3 zile
d) 10 mg pentru 3 zile
e) 5 mg pentru 2 zile
Not: Va fi selectat una din schemele nominalizate
Tabelul 3. Schemele de detoxificare cu Metadon pe termen lung (1,4,6 luni)
Schema de detoxificare cu Metadon pe
termen mediu de aproximativ 1 lun
ncepnd de la o doz de 40 mg (care asigur
inductia si n primele 4 zile stabilizarea):
a) 40 mg pentru 4 zile
b) 35 mg pentru 3 zile
c) 30 mg pentru 4 zile
d) 25 mg pentru 3 zile
e) 20 mg pentru 4 zile
f) 15 mg pentru 3 zile
g) 10 mg pentru 4 zile
5 mg pentru 3 zile
Not: Pentru cei care au nevoie de mai mult de
40 mg de Metadon pentru stabilizare sau care
provin dintr-un program de mentinere pe
Metadon, acestia dup stabilizare pot reduce
doza pn la 20 mg si apoi s urmeze protoco-
lul de detoxificare cu Metadon asa cum este
prezentat.
ncepnd de la o doz de 25 mg:
a) 25 mg pentru 4 zile
b) 20 mg pentru 4 zile
c) 15 mg pentru 4 zile
d) 10 mg pentru 3 zile
e) 8 mg pentru 3 zile
f) 6 mg pentru 3 zile
g) 5 mg pentru 3 zile
h) 4 mg pentru 3 zile
i) 2 mg pentru 3 zile
Schema de detoxificare pe termen lung de
aproximativ 4 luni
ncepnd de la o doz de 45 mg
a) 45 mg pentru 14 zile
b) 35 mg pentru 14 zile
c) 30 mg pentru 14 zile
d) 25 mg pentru 14 zile
e) 20 mg pentru 14 zile
f) 15 mg pentru 14 zile
g) 10 mg pentru 14 zile
h) 7 mg pentru 14 zile
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
26
Schema de detoxificare de aproximativ 6
luni yi mai mult
ncepnd de la o doz de 60 mg
a) 60 mg pentru 14 zile
b) 50 mg pentru 14 zile
c) 40 mg pentru 14 zile
d) 30 mg pentru 14 zile
e) 25 mg pentru 14 zile
f) 20 mg pentru 14 zile
g) 15 mg pentru 14 zile
h) 10 mg pentru 14 zile
i) 8 mg pentru 14 zile
j) 6 mg pentru 14 zile
k) 4 mg pentru 14 zile
l) 2 mg pentru 14 zile
Not: Dozele mici (5 mg si sub 5 mg) snt fr valoare fiziologic, ele au o valoare pur psiholo-
gic. Unii clienti se tem s devin abstinenti. Perioada prescrierii acestor doze minimale asociate
cu consiliere poate scdea nivelul de anxietate si ofer timp pentru intrarea ntr-un nou stil de
viat.
C.2.3.7.2. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial
Un rol important n tratamentul substituitiv cu Metadon l are tratamentul psihoterapeutic si re-
abilitarea psihosocial, care contribuie la restabilirea relatiilor familiale, ncadrarea n munc si
societate. n acest sens, se propun urmtorii algoritmi de tratament psihoterapeutic si reabilitare
psihosocial a persoanelor ncadrate n terapia substituitiv.
Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic
Metodele tratamentului psihoterapeutic
Individual:
Rational
Sugestiv
hipnoterapia
emotional-stresant
codificare
autorelaxare
Cognitiv - comportamental
n grup:
Rational
Interpersonal
Sugestiv
hipnoterapia
emotional-stresant
Cognitiv - comportamental
Psihoanaliza
si
psihosinteza
Familial
Etapele de reabilitare
1 De recuperare si adaptare
2 De reabilitare psihosocial si reintegrare
3 De profilaxie si stabilizare
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
27
Figura 3. Etapele procesului de reabilitare a bolnavilor care sufer de narcomanie i snt n-
cadrai n tratamentul substituitiv
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor
Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu dependen opioid
1. Supravegherea persoanelor afectate de narcomanie prin consum de opiacee se efectueaz n
conformitate cu actele normative si legislative pe problema dat si se efectueaz de ctre me-
dicul de familie si medicul specialist narcolog.
2. Periodicitatea vizitei la medic este direct proportional cu starea pacientului si grupa de evi-
dent al acestuia.
C.2.4. Complica(iile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 16. Complicaiile frecvente ale dependenei opioide
Supradozare;
Insuficienta hepatic;
Insuficienta renal;
Insuficienta cardiovascular;
Infectarea cu virusul HIV;
Infectarea cu virusii hepatici B,C,D;
Sepsis;
Tromboflebite;
Etapa de recuperare
7-10 zile
Metode:
dezintoxicare,
consiliere,
investigatii clinice
Etapa de reabilitare
psihosocial
2 4 luni
Etapa de profilaxie
pn la 1 an
Metode:
profilaxia recderilor,
grupele autoajutor,
narcomanii anonimi,
tratamentul maladiilor
concomitente
Etapa de adaptare
7-10 zile
Metode:
consultarea social si
psihologic,
diagnosticul psihologic,
examinarea medical
Etapa de integrare
2 4 luni
Metode:
activitatea psihoterapeutic
(psihocorectia individual si n
grup),
lectiile,
patronajul social,
activitatea cu rudele
Etapa de stabilizare
2 4 luni
Metode:
traininguri psihosociale,
grupa de autoajutor,
programul educatio-
nal privind drogurile,
biblioteca,
evenimente sportive,
filme,
elaborarea gazetei de pere-
te
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
28
Gangrene;
Endocardite;
Deces, etc.
D. RESURSE UMANE $I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-
TAREAPREVEDERILORPROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
D.1. Instituiile
de AMP
Aparate, utilaj:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf portabil,
ciocnas neurologic
cntar
Personal:
medic psihiatru-narcolog
asistent medical
psiholog
psihoterapeut
laborant
Aparate, utilaj:
tonometru,
fonendoscop,
ciocnas neurologic,
electrocardiograf,
narcoteste,
alcoteste.
D.2. Seciile con-
sultativ-
diagnostice
Medicamente:
Metadon hidrochlorid
Personal:
psihiatru-narcolog;
medici consultanti (neurolog, internist, ginecolog, radiolog, laborant
etc.);
asistente medicale;
farmacist;
psihologi;
psihoterapeut.
D.3. IMSP Dis-
pensarul Repu-
blican de
Narcologie
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
29
electroencefalograf;
ultrasonograf;
cardiomonitor;
laborator clinic si biochimic;
cabinet fizioterapeutic;
ciocnas neurologic;
serviciul morfologic.
Medicamente:
Metadon hidrochlorid
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-
LULUI
Metoda de calcul a indicatorului No Obiectivele protoco-
lului
Msurarea atingerii
scopului Numrtor Numitor
1.1. Proportia tineri-
lor dependenti de
opioide, de vrst 18
30 ani, care au
abandonat consumul
intravenos pe un ter-
men de cel putin 6
luni pe parcursul unui
an
Numrul tinerilor
dependenti de
opioide, de vrst
18 30 ani, care
au abandonat con-
sumul intravenos
pe un termen de
cel putin 6 luni. pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total al
tinerilor dependenti
de opioide, de
vrst 18 30 ani,
nregistrati n liste-
le nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
1. A spori ponderea tine-
rilor ce vor abandona
consumul intravenos
de droguri si se vor
reintegra n societate
1.2. Proportia tineri-
lor dependenti de
opioide, de vrst 18
30 ani, care au
abandonat consumul
intravenos pe un ter-
men de cel putin 6
luni si sau reintegrat
social si familial pe
parcursul unui an
Numrul tinerilor
dependenti de
opioide, de vrst
18 30 ani, care
au abandonat con-
sumul intravenos
pe un termen de
cel putin 6 luni si
sau reintegrat soci-
al si familial pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total al
tinerilor dependenti
de opioide, de
vrst 18 30 ani,
nregistrati n liste-
le nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
2. A spori ponderea utili-
zatorilor de droguri
intravenos ncadrati n
terapia substituitiv
2. Proportia utilizato-
rilor de droguri intra-
venos ncadrati n
terapia substituitiv
cu Metadon pe par-
cursul unui an
Numrul de utili-
zatorilor de dro-
guri intravenos
ncadrati n terapia
substituitiv cu
Metadon pe par-
cursul ultimului an
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
registrati n listele
nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
30
Metoda de calcul a indicatorului No Obiectivele protoco-
lului
Msurarea atingerii
scopului Numrtor Numitor
x 100 Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
3.1. Proportia utiliza-
torilor de droguri in-
travenos, HIV/SIDA
infectati pe parcursul
unui an
Numrul utilizato-
rilor de droguri
intravenos,
HIV/SIDA infec-
tati pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
registrati n listele
nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
3. A micsora riscul de
mbolnvire prin hepa-
tite virale B, C, D si
HIV/SIDA printre
contingentul de utili-
zatori de droguri in-
travenos
3.2. Proportia utiliza-
torilor de droguri in-
travenos, infectati cu
virusii hepatici B, C,
D pe parcursul unui
an
Numrul utilizato-
rilor de droguri
intravenos, infec-
tati cu virusii he-
patici B, C, D pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
registrati n listele
nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
4. A majora eficacitatea
tratamentului
substituitiv prin
prentmpinarea rec-
derilor si mentinerea
abstinentei, reintegra-
rea social, familial si
profesional
4.1 Proportia utiliza-
torilor de droguri in-
travenos ncadrati n
terapia substituitiv
cu Metadon si aflati
n remisie mai mult
de 6 luni pe parcursul
unui an
Numrul utilizato-
rilor de droguri
intravenos nca-
drati n terapia
substituitiv cu
Metadon si aflati
n remisie mai
mult de 6 luni pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
cadrati n terapia
substituitiv cu
Metadon din lista
nominal de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
31
Metoda de calcul a indicatorului No Obiectivele protoco-
lului
Msurarea atingerii
scopului Numrtor Numitor
4.2 Proportia utiliza-
torilor de droguri in-
travenos ncadrati n
terapia substituitiv
cu Metadon si aflati
n remisie mai mult
de 6 luni care sau re-
integrat social, fami-
lial si profesional pe
parcursul unui an
Numrul utilizato-
rilor de droguri
intravenos nca-
drati n terapia
substituitiv cu
Metadon si aflati
n remisie mai
mult de 6 luni care
sau reintegrat soci-
al, familial si pro-
fesional pe parcur-
sul ultimului an x
100
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
cadrati n terapia
substituitiv cu
Metadon din lista
nominal de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
5.1. Rata deceselor
printre utilizatorii de
droguri intravenos pe
parcursul unui an
Numrul deceselor
printre utilizatorii
de droguri intrave-
nos pe parcursul
unui an x 100
Numrul total de
utilizatori de dro-
guri intravenos n-
registrati n listele
nominale de evi-
dent narcologic
n cadrul IMSP
Dispensarul Repu-
blican de
Narcologie pe par-
cursul ultimului an
5. A micsora numrul de
decese cauzate de su-
praconsum printre uti-
lizatorii de droguri
intravenos
5.2. Rata deceselor
cauzate de supracon-
sum printre utilizato-
rii de droguri intrave-
nos pe parcursul unui
an
Numrul deceselor
cauzate de supra-
consum printre
utilizatorii de dro-
guri intravenos pe
parcursul unui an x
100
Numrul total de
decese nregistrate
printre utilizatori
de droguri intrave-
nos pe parcursul
ultimului an
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
32
ANEXE
Anexa 1. Drepturile i responsabilitile pacientului (informaie pentru pacieni)
DREPTURI
Asistenta medical gratuit n volumul stabilit de legislatie;
Atitudine respectuoas si uman din partea prestatorului de servicii de sntate, indiferent de
vrst, sex, apartenent etnic, statut socio-economic, convingeri politice si religioase;
Securitate a vietii personale, integritate fizic, psihic si moral, cu asigurarea discretiei n
timpul acordrii serviciilor de sntate;
Reducere a suferintei si atenuare a durerii, provocate de o mbolnvire si/sau interventie
medical, prin toate metodele si mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent
al stiintei medicale si de posibilittile reale ale prestatorului de servicii de sntate;
Opinie medical alternativ si primirea recomandrilor altor specialisti, la solicitarea sa ori a
reprezentantului su legal (a rudei apropiate), n modul stabilit de legislatie;
Asigurare de asistent medical (obligatorie sau benevol), n conformitate cu legislatia;
Informatii cu privire la prestatorul de servicii de sntate, profilul, volumul, calitatea, costul si
modalitatea de prestare a serviciilor respective;
Examinare, tratament si ntretinere n conditii adecvate a normelor sanitaro-igienice;
Informatii cu privire la propria sntate, metodele de diagnostic, tratament si recuperare,
profilaxie, precum si la riscul potential si eficienta terapeutic a acestora;
Informatie complet privind factorii nocivi ai mediului ambiant;
Exprimare benevol a consimtmntului sau refuzului la interventie medical si la participare
la cercetarea biomedical (studiul clinic), n modul stabilit de prezenta lege si de alte acte
normative;
Acceptare sau refuz n ce priveste efectuarea ritualurilor religioase n perioada spitalizrii n
institutia medico-sanitar, dac aceasta nu afecteaz activitatea ei si nu provoac prejudiciu
moral altor pacienti;
Asistenta din partea avocatului a unui alt reprezentant n scopul protectiei intereselor sale, n
modul stabilit de legislatie;
Informatie privind rezultatele examinrii plngerilor si solicitrilor, n modul stabilit de
legislatie;
Atacare, pe cale extrajudiciar si judiciar, a actiunelor lucrtorilor medicali si ale altor
prestatori ai serviciilor de sntate, precum si ale functionarilor responsabili de garantarea
asistentei medicale si a serviciilor aferente n volumul prevzut de legislatie;
ngrijire terminal demn de o fiint uman;
Despgubire pentru daunele aduse snttii, conform legislatiei;
Spitalizare si izolare obligatorie (carantin) a persoanelor afectate de infectii contagioase si a
celor suspectate de vreo boal infectioas ce prezint pericol social.
RESPONSABILITI
Grija fat de propria sntate si mentinerea unui mod de viat sntos, excluderea actiunilor
premeditate ce duneaz snttii proprii si a altor persoane;
Respectarea msurilor de precautie n contactele cu alte persoane, inclusiv cu lucrtorii
medicali, n cazul n care persoana stie c sufer de o boal ce prezint pericol social;
Luarea, n lipsa contraindicatiilor medicale, a msurilor profilactice obligatorii, inclusiv prin
imunizri, a cror nendeplinire amenint propria sntate si creeaz pericole sociale;
Informarea complet a lucrtorului medical cu privire la bolile suportate si cele curente,
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
33
maladiile sale ce prezint pericol social, inclusiv n caz de donare benevol a sngelui, a
substantelor lichide biologice, a organelor si tesuturilor;
Respectarea regulilor de comportament stabilite pentru pacienti n institutiile medico-sanitare,
precum si recomandrilor medicului n perioada tratamentului ambulatoriu si stationar;
Excluderea utilizrii produselor farmaceutice si a substantelor medicamentoase fr
prescrierea si acceptul medicului curant, inclusiv a drogurilor, a altor substante psihotrope si
a alcoolului n perioada tratamentului n institutiile medico-sanitare;
Respectarea drepturilor si demnittii altor pacienti, precum si ale personalului medico-sanitar.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
34
Anexa 2. Acordul ntre client i IMSP Dispensarul Republican de Narcologie
pentru aplicarea tratamentului de substituie
A C O R D U L
ntre client si IMSP Dispensarul Republican de Narcologie
pentru aplicarea tratamentului
de substitutie
din ___________________ nr.______
n conformitate cu ordinul Ministerului Snttii al Republicii Moldova nr. 283 din 12.07.2007
se ncheie Acordul bilateral ntre clientul _______________________________
_____________________________________________________________________ n cele ce
(numele, pronumele, anul nasterii, domiciliul)
urmeaz client, si medicul sef al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Tudor
Vasiliev n cele ce urmeaz medic-sef, privind aplicarea tratamentului substituitiv.
Angajamentele pr(ilor:
Clientul este obligat:
S consume Metadona n cabinetul programului de tratament al terapiei de substitutie cu
Metadon n prezenta personalului medical.
S permit personalului medical de a se ncredinta, c Metadona nu se ascunde.
S nu vind si s nu transmit Metadona altor persoane.
S nu fie agresiv fat de personalul medical al institutiei medicale si alte persoane
participante n programul terapiei de substitutie cu Metadon.
S ndeplineasc indicatiile personalului medical.
S nu vnd si s consume droguri ilegale si alte substante psihoactive n ncperea institutiei
medicale.
S dea analiza urinei dup indicatia personalului medical, aflndu-se n cabinet.
S pstreze bunurile materiale ale institutiei medicale.
S nu fumeze n ncperea institutiei medicale, la scri (sanctiunea poate fi fr observatii
suplimentare).
Clientul se informeaz c:
n cazul nclcrii regulilor mai sus mentionate comisia medical consultativ care a indicat
tratamentul terapiei de substitutie cu Metadon, prescrie clientului programului sanctiune
individual.
n cazul, cnd clientul este agresiv fat de personalul medical sau fat de alti participanti ai
programului, el (ea) se exclude din programul terapiei de substitutie cu Metadon fr dreptul
de ntoarcere.
n cazul, cnd participantul programului nu se prezint n cabinetul terapiei de substitutie cu
Metadon timp de 7 zile fr motive, el (ea) se exclude automat din program.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
35
La prezenta dezacordului cu Regulile indicate (acord) clientii nu se includ n programul
tratamentului terapiei de substitutie cu Metadon.
IMSP Dispensarul Republican de Narcologie:
Asigur conditiile respective pentru tratamentul de substitutie.
Asigur clientul cu medicament, investigatii necesare si supravegherea medical n dinamic.
Asigur anonimatul adresrii la tratamentul substituitiv.
Acordul se ntocmeste n dou exemplare: unul se elibereaz clientului, al doilea se anexeaz la
fisa medical a bolnavului de ambulator (stationar).
L.s
Medic-sef Clientul
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
36
Anexa 3. Chestionarul pentru colectarea informaiei iniiale n cadrul terapiei
substituitive
Chestionarul
Data ndeplinirii ____________
Numele, prenumele _______________________________________________
Anul nasterii, vrsta______________________________Genul______________
Adresa______________________________________________________________
Studiile________________________________________________________
Ocupatia ___________________________________________________________
Situatia familiar__________________________________________________
nceputul utilizrii produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acesto-
ra________________________________________________________________
Continuitatea utilizrii sistematice a produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte
similare acestora (anii)_____________________________
Ultimele doze ______________________________________________________
Pretul unei doze medii zilnice ______________________________________
Cazurile tratamentului fr rezultat ______________________________________
Abstinenta cea mai ndelungat _________________________________________
Cine a ndreptat la tratament ______________________________________________
Date suplimentare:
Prezen(a :
HIV/SIDA ____________________________
Hepatita B, C, D _________________________
Graviditate __________________________
Maladii grave ______________________________________
Aspectul criminal (antecedente penale) _________________________
Durata tratamentului _________________________________
Dorinta de a continua tratamentul n conditii de ambulator_____________
Semntura clientului Semntura personalului medical
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
37
Anexa 4. Instruciune pentru medicul psihiatru narcolog i psihologul medical
privind planul individual de tratament n cadrul terapiei substituitive
I. Instruc(ine
Pentru fiecare client, inclus n programul Terapiei de Substitutie, se aprob un plan individual
de tratament, care se ndeplineste (se completeaz) n procesul dialogului motivational, pe
parcursul cruia se lmuresc problemele si necesittile clientului. Aceast informatie consti-
tuie baza tratamentului si reabilitrii. (Msurile medicale se nscriu n Fisa medical a partici-
pantului programului).
II. Aspectele planului individual de activitate
Examinarea medical general
Examinarea medical la HIV/SIDA, TBC, Hepatite, IST, etc. la includerea n program (n
continuare minimum o data n an)
Examinarea medical la boli complicate (sepsis, ulcer trofic si dereglri organice)
Consultatia psihologic
Selectarea dozei individuale a preparatului de substitutie n conditii de stationar sau
ambulator
Determinarea termenului terapiei de substitutie
n cazuri necesare corectarea dozei preparatului
Asigurarea consultatiei specialistilor de profil
Graficul consultatiilor medicului narcolog
Planul tematic individual de consiliere a psihologului cu clientul
Participarea n grupurile de sustinere si autoajutor
Participarea clientului n grupurile psihoterapeutice si determinarea periodicittii lor
Msurile resocializrii (anexa Planul de activitate al schimbrii)
Testarea de laborator la consumul drogurilor ilegale
Tratamentul maladiilor concomitente
Corectarea/modificarea planului de tratament confirmat nu mai rar dect lunar.
III. Planul individual de tratament
Examinare medical general _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Examinare medical la HIV/SIDA, TBC, Hepatite, IST, etc. la includerea n program (n
continuare minimum o dat n semestru)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Examinare medical la boli complicate (sepsis, ulcer trofic si dereglri organice)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
38
Testare psihologic _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Selectarea dozei individuale a preparatului substituitiv n conditii de stationar
_____________________________________________________________________________
Determinarea tipului si termenului terapiei de substitutie
_______________________________________________________
n cazuri necesare corectarea dozei preparatului:
Data_______________________________Data______________________________________
Data_______________________________Data______________________________________
Data_______________________________Data______________________________________
Asigurarea consultatiei specialistilor de profil (de exemplu, dermato-venerolog)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Graficul consultatiilor medicului narcolog (o dat n 10 zile)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Planul tematic individual de consilieri a psihologului cu clientul
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Participarea n grupurile de sustinere si autoajutor
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Participarea clientului n grupurile psihoterapeutice si determinarea perioadei
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Msurile resocializrii (vezi planul de activitate al schimbrii)
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
39
Testarea de laborator la consumul drogurilor ilegale (dup necesitate)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tratamentul maladiilor concomitente (dup necesitate)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Corectarea/modificarea planului de tratament confirmat nu mai rar de o data n trimestru.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
40
Anexa 5. Planul de activiti al schimbrii pentru pacient
PLANUL DE ACTIVITATE AL SCHIMBRII
Instruciune pentru pacient
Clientul de terapia de substitutie _______________________________
Data completrii planului _______________
1. Ce schimbri eu doresc s fac (Eu doresc s fac schimbrile...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Motivul cel mai important, pentru care eu doresc s fac aceste schimbri este...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Payii, care eu inten(ionez s-i fac pentru (a ajunge) a realiza schimbrile...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Modurile, n care oamenii m pot ajuta...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Sunt ncrezut, c planul meu va func(iona dac...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Ce obstacole m pot mpiedica s-mi realizez planul
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Semntura clientului Semntura medicului
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
41
Anexa 6. Planul de activiti al schimbrii pentru lucrtorul medical, lucrtorul
social i psiholog
PLANUL DE ACTIVITATE AL SCHIMBRII
Instruciune pentru lucrtorul medical, lucrtorul social i psiholog
Se completeaz pe parcursul dialogului motivational, cnd se dezvluie problemele si necesitti-
le clientului.
1. Ce schimbri eu doresc s fac (Eu doresc s fac schimbrile...
n ce mod sau n ce domeniu clientul doreste s fac schimbarea. Fiti ct mai concret. Important
s ncludeti scopuri pozitive (doresc s ncep, doresc s mbunttesc, doresc s ridic, doresc s
fac ceva mai mult) si nu scopuri ce ar provoca stresul.
2. Motivul cel mai important, pentru care eu doresc s fac aceste schimbri este...
La ce consecinte v asteptati de la ceea ce faceti sau nu faceti, care e motivul cel mai potrivit
spre schimbare pentru client?
3. Payii, care eu inten(ionez s-i fac pentru a realiza schimbrile
Cum clientul planific realizarea obiectivului? Cum pot fi desvrsite schimbrile dorite? Unde,
cnd si n ce fel acesti pasi pot fi nfaptuiti?
4. Modurile, n care oamenii m pot ajuta...
n ce mod alte persoane (inclusiv persoane importante, n caz c exist) pot ajuta clientul n rea-
lizarea acestor pasi, ce duc spre schimbare.
5. Sunt ncrezut, c planul meu va func(iona dac...
Asteptrile clientului ce pot fi n rezultatul realizrii obiectivului schimbrii?
6. Ce obstacole m pot mpiedica s-mi realizez planul
Ajutati clientul de a prevedea situatiile sau schimbrile care pot duna realizrii planului? Ce se
poate ntmpla? Cum clientul se poate conduce de plan, independent de aceste probleme sau in-
succese?
Planul se ntocmeste n form scris, n dou exemplare. Unul se pstreaz la medic, altul - la
client. Planul se ntocmeste pe 3 luni, apoi se reexamineaz si se redacteaz.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
42
Anexa 7. Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind terapia de
substituie
Recomandri metodice pentru lucrtori medicali
privind terapia de substituie
Dependenta reprezint o stare complex, care influenteaz negativ asupra snttii utilizatorilor
de droguri, bunstrii populatiei si asupra sistemului ocrotirii snttii n genere, n special n
cazul produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora.
Actualitatea problemelor generate de consumul produselor, substantelor stupefiante sau a medi-
camentelor cu efecte similare acestora se datoreaz faptului, c ele determin multiple dereglri
de sntate si sociale care la nivel national se pot reflecta prin cresterea mortalittii, morbidittii
si infractionalittii. Consumul produselor, substantelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora depseste limitele cercului traditional afectat de acest flagel,
rspndindu-se larg n societate prin folosirea ocazional sau permanent. Caracterul ascuns al
fenomenului consumului de droguri limiteaz posibilitatea cunoasterii situatiei reale, probleme-
lor si factorilor predispozanti.
Studii de identificare a principalilor factori determinati si a ponderii fiecruia dintre ei n influ-
entarea tendintelor epidemice ar putea fi mentionati:
cultivarea pe ntreg teritoriul trii a materiei prime pentru producerea drogurilor
macului opiaceu si cnepei indiene;
cresterea migratiei populatiei;
situatia social-economic, somajul tinerilor, srcia si inegalittile sociale;
abandonul copiilor de ctre printii plecati n strintate n cutarea unui cstig si
respectiv reducerea importantei educatiei n familie cu cresterea influentei strzii si
prietenilor;
deficiente n promovarea si realizarea msurilor eficace de preventie primar a rspndirii
fenomenului drogurilor;
predispozitia genetic la consum
Transformrile sociale care au avut loc n Republica Moldova n anii 90 au contribuit la majora-
rea permanent a numrului de persoane antrenate n consum de droguri si de alte substante psi-
hotrope. Acest fapt a provocat probleme esentiale ce tin de sntatea public, situatia demografi-
c din teritoriu, sporirea morbidittii printre narcomani, infectiei HIV/SIDA, hepatitelor virale
B, C si D, sporirea criminalittii, agresivittii si violentei n familie.
Datele statistice confirm faptul, c n grupul utilizatorilor de droguri injectabile indicatorii
morbidittii prin maladiile nominalizate au valori destul de nalte.
Primul caz de infectare cu infectia HIV/SIDA a fost nregistrat n anul 1987, caracterul epidemic
manifestndu-se din anii 90. Analiza datelor ne remarc, c ncepnd cu anul 2001 printre utiliza-
torii de droguri se atest o scdere a infectiei HIV/SIDA de la 78,3% pn la 33,7% n 2005 si
25,3 n 2010, gratie msurilor ntreprinse n acest sens.
Odat cu escaladarea epidemiei infectiei HIV/SIDA a aprut necesitatea de rspndire pe larg a
msurilor axate, argumentate stiintific, de profilaxie, tratament si reducere a riscurilor (de exem-
plu, repartizarea seringilor si acelor, a solutiilor dezinfectante si a prezervativelor, consilierea si
testarea voluntar la HIV, terapia de substitutie, diagnosticul si tratamentul ITS n rndul grupu-
rilor vulnerabile.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
43
Pe parcursul ultimilor ani populatia a fost familiarizat intens cu problemele narcomaniei, con-
secintele, inclusiv pericolul de contaminare infectiei HIV/SIDA si msurile de protejare,
utiliznd n acest sens toate formele si metodele de preventie a comportamentului riscant.
Cu scopul micsorrii riscului infectrii cu HIV printre utilizatorii de droguri intravenos au fost
promovate campaniile educationale si informationale, implicarea lor n programele de tratament,
profilaxie, recuperare psiho-social, familial, profesional, etc. n orasele si raioanele republicii
cu o morbiditate nalt prin narcomanie au fost acreditate programe de asistent psihologic si
schimb al seringilor getabile pentru consumatori de droguri injectabili (CDI) si care nu manifes-
tau dorinta de a-si schimba comportamentul dependent, pentru familiarizarea lor cu consecintele
narcomaniei, comportamentul inofensiv si posibilittile de micsorare a riscului de contaminare a
infectiei HIV/SIDA.
Reducerea infectrii cu HIV asociat consumului de droguri injectabile se atribuie impactului
implementrii si programelor strategice de reducerea riscurilor pe tot teritoriul trii.
Reducerea riscurilor
Programul reducerea riscurilor cuprinde asistenta adecvat si accesibil din partea cadrelor me-
dicale cu atitudine impartial prin intermediul programelor speciale desfsurate n teritorii. Pro-
gramele complexe de reducere a riscului permit reducerea incidentei infectiei HIV n rndul
CDI.
Componentele cheie ale programelor eficiente de reducerea noxelor pentru CDI includ:
politici de stat si cadrul legal favorabile;
activitti desfsurate pentru CDI n particular cu implicarea fostilor CDI;
oferirea informatiei ce favorizeaz schimbarea comportamentului riscant, n particular
despre msurile de reducere a riscurilor;
asigurarea accesibilittii seringilor si acelor, cu colectarea celor utilizate;
tratamentul dependentei narcotice, n particular prestarea terapiei de substitutie;
consilierea si testarea la HIV;
repartizarea prezervativelor, profilaxia si tratamentul infectiilor transmise pe cale sexual;
asistenta medical primar, inclusiv vaccinarea contra hepatitei virale B, tratamentul
complicatiilor venoase, ulcerelor trofice si abceselor, tratamentul intoxicatiilor n caz de
supradozaj narcotic;
Serviciile de reducere a riscurilor trebuie s includ urmtoarele tipuri de activitti:
prestarea tratamentului de substitutie, inclusiv administrarea nemijlocit a terapiei
antiretrovirale, la pacientii cu HIV/SIDA
sustinere n respectarea regimului terapeutic al;
asigurarea accesibilittii specialistilor si serviciilor implicate n tratamentul dependentei;
oferirea informatiei;
referire la alte servicii, care activeaz n contextul programelor de reducere a riscurilor,
inclusiv, organele protectiei sociale si alte institutii medico-sanitare;
activitti desfsurate n teren n rndul CDI n scopul consultrii.
planificarea tratamentului infectiei HIV la CDI;
Reesind din aceste principii si cu scopul solutionrii multiplelor probleme de sntate, conditio-
nate de consumul drogurilor injectabile n anul 2002 n cadrul IMSP Dispensarul Republican de
Narcologie a fost implementat terapia de substitutie cu buprenorfin n cadrul unui proiect pi-
lot. n acest sens, pe parcurs au beneficiat de terapia de substitutie cu buprenorfin 35 de persoa-
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
44
ne, care ulterior au fost reintegrati familial, profesional si social. Dup finalizarea acestui pro-
iect, analiza si sinteza rezultatelor, s-a mentionat eficacitatea tratamentului si solicitarea acestuia
de ctre pacienti. La 01.02.2011 cumulativ n terapia de substitutie cu metadon erau nrolate
890 persoane dintre care permanent primesc metadon 345 persoane. Terapia de substitutie cu
metadon este parte component a Strategiei nationale antidrug pe anii 2011-2018 aprobat prin
Hotarrea Guvernului N.1208 din 27.12.2010
Principiile de baz ale acordrii terapiei de substitu(ie n rndul
utilizatorilor de droguri injectabile
Acordarea cu succes a TSO pentru utilizatorii drogurilor injectabile trebuie s corespund unor
principii generale. Asistenta medical trebuie s fie:
accesibil;
gratuit;
prietenoas, prestat de cadre cu atitudini impartiale si fr condamnare;
corespund necesittilor individuale;
continu (prin intermediul sistemului de ndreptri medicale), ce ar asigura interactiunea ntre
institutiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociatiile de UDI si familiile acestora.
Pe parcursul ultimilor ani a fost creat baza legislativ si normativ cu privire la acordarea tera-
piei de substitutie pentru utilizatorii de droguri. Au fost elaborate si aprobate prin Hotrrea Gu-
vernului nr. 948 din 5.09.2005 Programul National de Profilaxie si Control al infectiei
HIV/SIDA si ITS pe anii 2006-2010, Strategia IV, activitatea 3; nr. 314 din 17.03.2007 Pentru
aprobarea Planului de actiuni cu privire la combaterea narcomaniei si narcobusinessului pe anii
2007-2009, Capitolul III, activitatea 3, p. 3.14; ordinul Ministerului Snttii nr.283 din
12.07.2007 Cu privire la perfectionarea formelor si metodelor terapiei de substitutie la bolnavii
de narcomanie. n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie si Departamentul Peni-
tenciar, din anul 2003 a fost implementat terapia de substitutie cu Metadon cu scopul amelio-
rrii snttii publice, abandonarea consumului de droguri intravenos printre contingentele de
tineret, micsorarea riscului de mbolnviri prin hepatite virale si infectiei HIV/SIDA printre con-
sumatorii de droguri, stoparea rspndirii infectiei HIV/SIDA printre populatiei, majorarea efi-
cacittii tratamentului antidrog, diminuarea criminalittii etc.
Datele stiintifice confirm faptul, c terapia de substitutie cu Metadon, atunci cnd este realizat
la standarde adecvate este cea mai eficient substitutie medicamentoas pentru dependenta de
opioide intravenoase. Ca rezultat se atest cresterea calittii vietii pacientilor si familiilor acesto-
ra, schimbarea comportamentului delicvent a utilizatorilor de droguri ntr-un comportament so-
ciabil. Prin toate aceste avantaje a TSO s-a dovedit a avea indicele de cost-eficient maxim, ntre
serviciile pentru utilizatorii de droguri.
Avantajele Terapiei de substitu(ie n cadrul tratamentului dependen(ei
fa( de substan(ele stupefiante (opioide)
Asistenta acordat pacientilor care sufer de narcomanie trebuie s fie prestat de specialisti de
profil divers, inclusiv medici psihiatri-narcologi, asistente medicale, lucrtori n teren, asistenti
sociali si altii. Este imperativ ca organizatiile de stat si cele neguvernamentale, la fel ca si asoci-
atiile obstesti, s contribuie la acordarea asistentei medicale. Supervizarea si instruirea continuu
al echipei asigur calitatea serviciului unui astfel de program de substitutie, adaptare si reabilita-
re psihosocial a acestui contingent.
n acest context, pentru implicarea n programul terapiei de substitutie, bolnavul depune o cerere
si -si asum anumite responsabilitti privind respectarea contractului bilateral (anexa nr. 1).
Dup examinarea medical ampl (anexa nr. 2), determinarea indicatiilor si contraindicatiilor de
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
45
prescriere a Metadonei, determinarea dozei de Metadon optimal, care i permite acestei per-
soane activitti conform statutului profesional si social, persoana dat este ncadrat n terapia
substituitiv n conditii de ambulator sub supravegherea permanent a medicului.
Tratamentul de substitutie contribuie la ridicarea msurilor de profilaxie a narcomaniei, maladii-
lor concomitente si crearea conditiilor pentru ameliorarea snttii populatiei n genere.
Avantajele Terapiei de substitutie n activitatea profilactic:
retine consumatorii activi de substante narcotice n procesul terapeutic;
reduce riscul transmiterii infectiei HIV, hepatitelor virale si a infectiilor bacteriene;
reduce necesitatea spitalizrii;
mbuntteste si faciliteaz procesul de respectare a regimului terapeutic TSO si
monitorizarea clinic .
faciliteaz accesul la tratament si asistent n caz de infectie HIV si la asistenta medical
general;
Mai mult ca att, tratamentul narcologic contribuie la:
reducerea consumului de substante narcotice opioide ilegale;
reducerea frecventei actiunilor ilicite;
reducerea mortalittii pe motiv de supradozare a substantelor narcotice;
corectarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV si hepatite
virale;
mbunttirea integrrii sociale a consumatorilor de droguri.
Aceste avantaje pot fi realizate la potential maximal n caz de:
prescriere a unor doze adecvate de Metadon sau buprenorfin;
programe de orientare pentru substitutia substantelor narcotice, si abandonarea complet a
acestora n continuare;
prestare a serviciilor de diagnostic si tratament asociate dereglrilor psihice, asistenta n
solutionarea problemelor sociale;
ncheiere a unui acord ntre pacient si medic cu consultatie n vederea scderii consumului
de substante narcotice;
asigurare a accesibilittii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora,
orele de lucru si remunerarea;
crearea unui mediu prietenos .
Sus(inerea psihosocial
Concomitent cu acordarea asistentei medicale si implementarea terapiei de substitutie este im-
portant a prevedea acordarea asistentei psihosociale. n dependent de necesittile pacientilor,
este necesar asigurarea accesului la un spectru vast de servicii specializate n asistenta psihoso-
cial, inclusiv:
Servicii de suport psihologic si psihoterapeutic ce presteaz servicii de psihoterapie pentru
CDI n grup;
Grupuri de asistent reciproc (de la egal la egal);
Programe de informare;
Servicii de asistent psihologic si psihiatric pentru diagnosticul si tratamentul
dereglrilor psihice;
Servicii de asistent social si juridic.
Servicii de suport al compliantei la terapia antiretroviral.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
46
Pe parcursul implementrii TSO se elaboreaz planul individual de tratament cu planul de activi-
tate a schimbrii, care se completeaz mpreun cu clientul Programului TSO (anexa nr. 3 si 4).
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
47
Terapia de substitu(ie cu opioide
n toat lumea sunt nregistrati circa jumtate de milion de persoane ce sufer de narcomanie si
care beneficiaz de terapie de substitutie cu Metadon, inclusiv aproximativ 400.000 de persoa-
ne n regiunea European. Metadona este utilizat si n Australia, Argentina, Indonezia, Iran,
Canada, China, Noua Zeeland, Thailanda si alte tri. Conform estimrilor, n urmtorii 5 ani de
terapia de substitutie cu Metadon vor beneficia circa un milion de persoane. n Republica Mol-
dova, pn n prezent au beneficiat de terapia de substitutie 325 de persoane.
Actual, continu terapia de substitutie aproximativ 127 de persoane care beneficiaz de tot spec-
trul formelor si metodelor de tratament de substitutie si recuperare psiho-social. Deja, la aceste
persoane s-a ameliorat sntatea, s-au ameliorat relatiile familiale, 67 la sut din ei s-au ncadrat
n diferite activitti, manifest planuri reale pe viitor, au revenit la un comportament adecvat.
Analiza contingentului implicat n terapia de substitutie ne denot faptul, c 37 persoane din ei
sunt HIV/SIDA-infectati, 10 persoane au avut tuberculoz pulmonar, la 49 persoane s-a nre-
gistrat hepatita viral.
Detoxificare cu aplicarea Metadonei
Tabelul 1. Schema de conversie a heroinei n Metadon pentru stabilirea dozei iniiale
Cantitatea de heroin
zilnic
Calea de administrare Doza ini(ial de
Metadon detox
Doza ini(ial de
Metadon stabilizare
0,25 mg inhalat;
i.v.
10-25 mg
15-35 mg
10-40 mg
15-45 mg
0,5 mg inhalat;
i.v.
15-50 mg
25-60 mg
20-50 mg
30-65 mg
0,75 mg inhalat;
i.v.
25-65 mg
25-70 mg
35-75 mg
35-85 mg
1 g inhalat;
i.v.
30-80 mg
30-90 mg
35-85 mg
35-100 mg
1,5 g inhalat;
i.v.
45-100 mg
45-110 mg
45-120 mg
45-120 mg
2 g inhalat;
i.v.
50-120 mg
50-120 mg
50-130 mg
50-130 mg
Tabelul 2. Schema de detoxificare cu Metadon pe termen scurt, n 2 sptmni
I schemm sau II schem
e) 20 mg pentru 3 zile
f) 15 mg pentru 3 zile
g) 10 mg pentru 3 zile
h) 5 mg pentru 3 zile
f) 25 mg pentru 3 zile
g) 20 mg pentru 3 zile
h) 15 mg pentru 3 zile
i) 10 mg pentru 3 zile
j) 5 mg pentru 2 zile
Not: Va fi selectat una din schemele nominalizate
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
48
Tabelul 3. Schemele de detoxificare cu Metadon pe termen lung (1,4,6 luni)
Schema de detoxificare cu Metadon pe
termen lung de aproximativ 1 lun
ncepnd de la o doz de 40 mg (care asigur
inductia si n primele 4 zile stabilizarea):
h) 40 mg pentru 4 zile
i) 35 mg pentru 3 zile
j) 30 mg pentru 4 zile
k) 25 mg pentru 3 zile
l) 20 mg pentru 4 zile
m) 15 mg pentru 3 zile
n) 10 mg pentru 4 zile
5 mg pentru 3 zile
Not: Pentru cei care au nevoie de mai mult de
40 mg de Metadon pentru stabilizare sau care
provin dintr-un program de mentinere pe
Metadon, dup stabilizare pot reduce doza
pn la 20 mg si apoi s urmeze protocolul de
detoxificare cu Metadon asa cum este prezen-
tat.
ncepnd de la o doz de 25 mg:
j) 25 mg pentru 4 zile
k) 20 mg pentru 4 zile
l) 15 mg pentru 4 zile
m) 10 mg pentru 3 zile
n) 8 mg pentru 3 zile
o) 6 mg pentru 3 zile
p) 5 mg pentru 3 zile
q) 4 mg pentru 3 zile
r) 2 mg pentru 3 zile
Schema de detoxificare pe termen lung de
aproximativ 4 luni
ncepnd de la o doz de 45 mg
i) 45 mg pentru 14 zile
j) 35 mg pentru 14 zile
k) 30 mg pentru 14 zile
l) 25 mg pentru 14 zile
m) 20 mg pentru 14 zile
n) 15 mg pentru 14 zile
o) 10 mg pentru 14 zile
p) 7 mg pentru 14 zile
Schema de detoxificare pe termen lung de
aproximativ 6 luni yi mai mult
ncepnd de la o doz de 60 mg
m) 60 mg pentru 14 zile
n) 50 mg pentru 14 zile
o) 40 mg pentru 14 zile
p) 30 mg pentru 14 zile
q) 25 mg pentru 14 zile
r) 20 mg pentru 14 zile
s) 15 mg pentru 14 zile
t) 10 mg pentru 14 zile
u) 8 mg pentru 14 zile
v) 6 mg pentru 14 zile
w) 4 mg pentru 14 zile
x) 2 mg pentru 14 zile
Not: Dozele mici (5 mg si sub 5 mg) snt fr valoare fiziologic, ele au o valoare pur psiholo-
gic. Unii clienti se tem s devin abstinenti sau mai bine zis se tem c nu vor evita abstinenta.
Perioada prescrierii acestor doze minimale asociate cu consiliere poate scdea nivelul de anxie-
tate si confer timp pentru intrarea gradual ntr-un nou stil de viat.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
49
Tratamentul de substitu(ie de scurt durat cu Metadon
Se aplic pacientilor cu o motivatie stabil n tratament pentru includerea lor n programele de
reabilitare psihosocial. Metoda const n primirea zilnic a solutiei de Metadon n institutia
medical.
Doza de nceput - 20 mg, apoi treptat se mreste optimal, avnd capacitatea de a compensa lipsa
heroinei sau al altor opioide. Unii specialisti consider aceast metod intermediar dintre
detoxicare cu Metadon si terapia de substitutie cu Metadon.
Tratamemtul de substitu(ie cu Metadon pe termen lung
Terapia de substitutie cu Metadon constituie tratamentul special organizat de primire a prepa-
ratului de ctre consumatorii de droguri din grupul de opioide, ce includ supravegherea sistema-
tic a medicului si controlul de laborator nu mai putin de 8 ori pe an. Dup cum Metadona se
absoarbe lent din tractul gastrointestinal actiunea ei se prelungeste 24-26 ore, se primeste intern,
de obicei n form lichid (cu sirop dulce).
Adeptii terapiei de substitutie cu Metadon, conform cercetrilor stiintifice, au obtinut urmtoa-
rele rezultate privind consumul Metadonei, care duce la:
Diminuarea efectiv a atractiei fat de heroin sau alte opioide,
Blocarea efectelor neurotice inclusiv euforia provocat de heroin sau altor opioide,
Normalizarea nivelului beta endorfinei;
Normalizarea sistemelor endocrine si imune ale organismului.
Toate aceste actiuni duc la normalizarea strii psiho-fizice a pacientului si creaz conditiile pen-
tru reabilitarea social efectiv.
Calculul dozei minimale de Metadon
Necesit a tine cont de urmtoarele :
''dozele corecte'' reflect sarcinile puse n tratamentul de substitutie;
dozele ilegale consumate de ctre utilizatorii de droguri opioide n diferite zone si diferi-
te anotimpuri a anului variaz la fiecare consumator;
pentru a mri doza de Metadon persoana poate exagera informatia privind dozele ilega-
le consumate de opioide;
medicul narcolog trebuie s cunoasc n realitate cantittile consumate de opioide;
Metadona este opioid cu actiune de lung durat;
supradozarea Metadonei poate provoca decesul persoanei, care se afl n tratament;
doze mici nu au eficacitatea asteptat.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
50
1. Doze echivalente a Metadonei la alte opioide.
Denumirea drogului consumat Modul de consumare Doza
Doz
a Metadonei
Diamorfin (heroin) per os per os 10 mg. 20 mg.
Diamorfin (heroin) intravenos 10 mg.
30 mg.
20 mg.
50 mg.
Metadon intravenos 10 mg. 10 mg.
Morfin per os
per rectum
intravenos
10 mg.
10 mg.
10 mg.
10 mg.
10 mg.
10 mg.
Dipipanon (diaconal) per os 10 mg. 4 mg.
Dihidrocodein (DF 118) per os 30 mg. 3 mg.
Dextramormida per os 5 mg.
10 mg.
5-10 mg.
10-20 mg.
Petidin per os
intravenos
50 mg.
50 mg.
5 mg.
5 mg.
Buprenorfin Intravenos
per os
300 mg.
200 mg.
8 mg.
8 mg.
Pentazocin per os 50 mg. caps
50 mg. past
2 mg.
4 mg.
Codein fosfat - mixtur
- pastile
- pastile
- pastile
per os
per os
per os
per os
300 mg.
15 mg.
30 mg.
60 mg.
10 mg.
1 mg.
2 mg.
3 mg.
Mixtur Dji per os 10 mg. 10 mg.
Dji Collis braun
(extract de opiu)
per os 10 mg. 10 mg.
2. Dozele de detoxificare i tratament cu Metadon
Doza de opiacee
n grame
Modul consumrii
Doza ini(ial
la intoxicare
Doza ini(ial
la tratament
1/8 fumat
intravenos
0-10 mg.
0-25 mg.
5-25 mg.
5-25 mg.
0.25 fumat
intravenos
10-25 mg.
10-35 mg.
10-40 mg.
15-45 mg.
0.5 fumat
intravenos
15-50 mg.
25-60 mg.
30-50 mg.
30-65 mg.
0.75 fumat 25-65 mg. 30-70 mg.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
51
intravenos 25-75 mg. 35-85 mg.
1.00 fumat
intravenos
30-80 mg.
30-90 mg.
35-85 mg.
35-100 mg.
1.50 fumat
intravenos
45-100 mg.
45-110 mg.
45-120 mg.
45-130 mg.
2.00 fumat
intravenos
50-120 mg.
50-120 mg.
50-130 mg.
50-130 mg.
Reglementarea dozei se efectueaz n primele trei zile, pentru a diminua consecintele ntrerupe-
rii drogrii. Pacientul n aceste zile necesit supraveghere medical permanent pentru a preveni
simptoamele de abstinent. Dac aceasta totusi se ntmpl, este necesar ca doza de 24 ore s fie
majorat cu 10-20%.
Scopul final al terapiei de substitutie pe termen lung este refuzul deplin al pacientului de la con-
sumul drogurilor ilegale si Metadonei. De regul, dup terminarea sau finalizarea curei de tera-
pie de substitutie doza zilnic a preparatului se micsoreaz cu 10 mg la fiecare 2-3 sptmni
pn la minimum 20 mg.
Monitorizarea procesului terapiei de substitu(ie
Monitorizarea eficacittii tratamentului dependentei este realizat prin metode diverse:
Deosebit de important este planificarea tratamentului si analiza cu regularitate a acestuia.
Aceasta permite mbunttirea rezultatelor terapiei de substitutie.
n programul de tratament trebuie stabilite obiectivele pe termen scurt, mediu si lung;
n conformitate cu rezultatele obtinute se poate concluziona despre succesul tratamentului.
Toate datele privind examinarea, tratamentul si rezultatele realizate trebuie s fie nregistrate
n fisa medical a pacientului cu includerea urmtoarei informatii:
evaluarea rezultatelor examinrii si investigatiilor;
programul de tratament;
asistenta psihologic si psihiatric acordat;
asistenta social acordat;
rezultatele investigatiilor de laborator;
monitorizarea clinic;
datele despre respectarea recomandrilor curative;
circumstantele sistrii si finalizrii tratamentului;
consimtmntul pentru sistarea tratamentului;
acordurile convenite cu privire la supravegherea pacientului.
Utilizarea msurilor standardizate de evaluare, de exemplu, indicele gradului dependentei
permite efectuarea unui control mai clar al strii pacientului.
Screening-ul consumului de substante narcotice ilicite determinate prin analiza urinei, care
pot reflecta rezultatele tratamentului.
Screening-ul administrrii de substante narcotice este obligator; testarea se efectueaz cu
acordul pacientului preventiv informat, rezultatele acestuia poate fi motiv pentru sistarea
tratamentului.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
52
Anexa 8. Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opioide
RECOMANDRI METODICE PENTRU
PERSOANELE DEPENDENTE DE OPIOIDE
1. Dependen(a de opioide
nseamn pierderea controlului asupra consumului de opioide si urmrile ei (numeroase proble-
me de sntate, sociale, legale si financiare). Consumul repetat de opioide puternice, cum e he-
roina, produce dezechilibrul anumitor functii biologice, aparitia sindromului de abstinent
(sevraj) la ncetarea consumului si care poate fi stopat numai prin administrarea unei doze de
opioide.
2. Ce este tratamentul de substitu(ie?
Terapia de substitutie reprezint consumul substantelor psihoactive legale, indicate persoanelor
dependente de droguri (opioide), fiind sub supravegherea medical. Practic n multe tri ale lunii
astfel de substant este Metadona. Ea permite ncetarea consumului de heroin sau a altor
opioide ilicite, fr aparitia simptomelor sindromului de sevraj, n conditiile supravegherii me-
dicale, psihologice si sociale, cu scopul de a ameliora calitatea vietii clientului, oferind ngrijirile
si ajutorul de care acesta are nevoie. Tratamentul nelimitat n timp deseori nseamn o sntate
bun pentru viat, HIV-statut negativ, libertate de nchisoare.
3. Scopul terapiei de substitu(ie
Programul terapiei de substitutie este directionat spre:
Reducerea consumului pn la refuzul complet de droguri ilegale,
Excluderea supradozrii si cazurilor mortale asociate consumului de droguri ilegale,
mbunttirea strii de sntate,
Profilaxia infectiei HIV si hepatitelor virale,
Posibilitatea sustinerii sociale,
Ameliorarea relatiilor familiale, relatiilor cu mediul,
Stabilirea activittii de nvtmnt si de munc,
Diminuarea cazurilor criminale,
Posibilitatea ridicrii nivelului personal, dezvoltarea calittilor morale.
4. Metadona un medicament
Metadona este un medicament de substitutie, ce se prescrie n cazul dependentelor de opioide.
Doza optimal este a cea doz, care practic diminueaz atractia fat de droguri, dar nu provoac
efect de relaxare sau euforie. n cazul supradozrii sau cresterii rapide a dozei zilnice, se
poate agrava sntatea.
Ca orice medicament, administrarea Metadonei este individual. Dac v veti mprti doza
dumneavoastr de Metadon cu altcineva, n afar de faptul c v veti reduce doza personal,
puteti pune n pericol persoana care va face un supra consum de Metadon. O doz de la 10 la
20 mg de Metadon poate fi mortal pentru copii si o doz de la 30 la 40 mg poate provoca su-
pradoza unui adult nedependent, a unui abstinent sau unui consumator ocazional.
Metadona se elibereaz n diferite forme: pastile, praf sau form lichid si obligatoriu cu pres-
criere medical.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
53
5. Prescrierea yi administrarea Metadonei
n prezent, numai un medic psihiatru-narcolog poate prescrie Metadona. Initial prescrierea tra-
tamentului de substitutie are scopul de a v ajuta n administrarea Metadonei dumneavoastr si
permite adaptarea si stabilizarea dozei zilnice de care aveti nevoie. Ea difer individual si depin-
de de cantitatea de substant opioide consumat de dumneavoastr. n continuare, administrarea
medicamentului dumneavoastr va fi conform unui program individual.
6. Metadona o doz pe zi
Pentru cea mai mare parte a clientilor, administrarea dozajului o dat pe zi este cea mai eficien-
t. n acelasi timp, pentru unii, n perioada initial poate fi administrat n 2 prize pe zi pentru
a controla mai usor eventualele efecte secundare. Supravegherea clinic si analizele biologice
permit adaptarea ntr-o manier optim a tratamentului/dozajului zilnic si a modului su de ad-
ministrare. Doza zilnic nu reprezint n nici un caz nivelul severittii dependentei dumneavoas-
tr.
7. Metadona yi analizele urinei
Pe parcursul tratamentului medicul dumneavoastr v va cere colectarea analizei de urin (de-
terminarea opioidelor, cocainei, amfetaminelor etc.). Aceste analize se efectueaz cu scopul de a
evalua eficacitatea tratamentului dumneavoastr, de a asigura transparenta tratamentului ntru
fortificarea snttii.
8. Metadona yi celelalte substan(e
Alcoolul reduce eficacitatea tratamentului dumneavoastr, producnd aparitia sevrajului ntre
dou dozri (micsorarea duratei de actiune a Metadonei), creste intensitatea efectelor secundare
si interactiunile medicamentoase. n plus, alcoolul este duntor si prin efectele sale directe.
Administrarea de medicamente calmante sau somnifere (Benzodiazepine) are doua efecte diferi-
te: pe de o parte agresivitate, confuzie, somnolent puternic si pe de alt parte un risc serios de
supradoz. Cocaina, crack-ul si drogurile de sintez pot provoca riscuri majore pentru stabilita-
tea tratamentului dumneavoastr.
Efectele unei doze de heroin, de morfin sau de codein pot fi mortale pe durata tratamentului
cu Metadon. n acest sens, riscul supradozei este mare.
9. Metadona yi medicamentele
Administrarea anumitor medicamente contribuie la destabilizarea tratamentului dumneavoastr.
Dac dumneavoastr consultati un alt medic dect cel care v-a prescris Metadona, nu ezitati s-i
vorbiti de tratamentul pe care l faceti. n acelasi timp, nstiintati-l pe medicul care v-a prescris
Metadona de orice medicament pe care vi l-au scris alti medici. Medicamentele anti-ulceroase,
antidepresive, anti-retrovirale si antibiotice interactioneaz cu Metadon. Ele nu sunt contraindi-
cate, ins folosirea lor trebuie adaptat si supravegheat.
10. Metadona yi contracep(ia
Metadona, ca si heroina, poate produce absenta sau perturbarea menstruatiei. Dac nu doriti ca
dumneavoastr (sau partenera dumneavoastr) (aflat n tratament de substitutie cu Metadon)
s rmn nsrcinat, folositi o metod contraceptiv eficient (pilule, sterilet, prezervativ).
11. Metadona yi sarcina
Metadona nu este contraindicat n cazul sarcinii, ea este singurul tratament de substitutie reco-
mandat femeilor nsrcinate. Metadona nu este toxic pentru ft. Singurul pericol pentru ft poa-
te fi oprirea brusc a administrrii opioidelor, n special n primul si n ultimul trimestru al sarci-
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
54
nii. n cazul nasterii este posibil ca noul nscut s poat prezenta un sindrom de sevraj, ns
acesta este usor de tratat.
Mama poate continua fr pericol tratamentul cu Metadon si si poate alapta copilul sub supra-
vegherea medicului.
12. Efecte adverse
n general, Metadona este bine tolerat. n acelasi timp, la unii clienti pot apare anumite tulbu-
rri, dintre care cele mai importante sunt: transpiratie excesiv, constipatie, greturi, tulburri de
somn, sensibilitti gustative, etc.
Nu ezitai s discutai cu medicul dumneavoastr despre orice tulburare de acest gen.
13. Continuitatea tratamentului
Tratamentul de substitutie necesit s fie continuat si nu exist i motive de ntrerupere a trata-
mentului, cu exceptia celor medicale, trebuie discutate cu dumneavoastr. n caz c sunteti in-
ternati sau arestati, medicul spitalului sau al nchisorii ar putea lua legtura cu medicul dumnea-
voastr pentru a asigura continuitatea tratamentului. Dac trebuie s suferiti o interventie chirur-
gical, nu uitati s informati c urmati un tratament de subsitutie cu Metadon.
14. ncetarea tratamentului
Tratamentul poate dura de la cteva luni pna la ctiva ani si depinde de nevoile fiecrui client.
ncetarea tratamentului de substitutie cu Metadon este o decizie pe care trebuie s o luati m-
preun cu medicul dumneavoastr. Abandonarea brusc, din propria initiativ, constituie un ma-
re risc de recdere si v poate afecta starea de sntate.
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
55
BIBLIOGRAFIE
1. Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional
countries one year before the end of the Treating 3 million by 2005. Making it happen. The
WHO strategy (3 by 5). Addiction, 2006 in press.
2. Aceijas C et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug
users. AIDS, 2004, 18:22952303.
3. Breaking down barriers: lessons on providing HIV treatment to IDUs. New York,
International Harm Reduction Development Program (IHRD), Open Society Institute, 2004.
4. Celentano DD et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected
injection drug users. AIDS, 2001, 15:17071715.
5. Clarke S et al. Directly observed antiretroviral therapy for injection users with HIV infection.
AIDS Reader, 2003, 12(7):312316.
6. Comprehensive care and treatment of HIVpositive injecting drug users. Geneva, WHO, in
press (Evidence for Action Technical Paper).
7. Donoghoe MC. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV,
Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease
management, Copenhagen, World Health Organization, 2006.
8. Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia. Dublin,
Government of Ireland, 2004 (http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocator=
5,13&list_id=25, accessed 13 July 2006).
9. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug
users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf, accessed 17
April 2006).
10. Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users
Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/idu/en/drugdependencefinaldraft.pdf, accessed 17 April 2006).
11. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among
injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper;
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 17 April
2006).
12. Joint UNAIDS statement on HIV prevention and care strategies for drug users. Geneva,
UNAIDS, 2005 (http://www.data.unaids.org/UNA-docs/CCO_IDUPolicy_en.pdf, accessed
17 April 2006).
13. Kohli R et al. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of
highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 41:864872.
14. Mesquita F. Brazil: Giving IDUs access to HAART as a response to the HIV/AIDS epidemic.
In: Breaking Down Barriers. Lessons on Providing HIV treatment to IDUs. New York,
International Harm Reduction Development (IHRD), Open Society Institute, 2004.
15. Report of the global HIV/AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2002.
16. Rhodes T et al. HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states,
eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction,1999, 94:1323
1336.
17. Rhodes T, Simic M. Transition and risk environment. BMJ, 2005, 331:220223.
18. Sambamoorthi U et al. Drug abuse, methadone treatment and health services use among
injection drug users with AIDS. Drug and Alcohol Dependence, 2000, 60:7789.
19. Van Asten LC et al. Limited effect of highly active antiretroviral therapy among HIV-positive
injecting drug users on the population level. European Journal of Public Health, 2003,
13:347349.
20. WHO, UNODC, UNAIDS. Provision of sterile injecting equipment to reduce HIV
transmission. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug
Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011
56
Use Policy Brief, HIV/2004.03;
http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/provisionofsterileen.pdf.accessed 17 April 2006).
21. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission in prisons. Geneva, WHO, 2004
(Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.05;
http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdf, accessed 17 April 2006).
22. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through drug-dependence
treatment. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use
Policy Brief, HIV/2004.04;
http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdf, accessed 17 April
2006).
23. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through outreach. Geneva, WHO,
2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.02;
http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf, accessed 17 April 2006).
24. WHO. Global health-sector strategy for HIV/AIDS. Geneva, WHO, 2003
(http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/GHSS_E.pdf, accessed 10 July 2006).
25. WHO. WHO expert committee on drug dependence. Geneva, WHO, 1974 (WHO Technical
Report Series No. 551).
26. Wood E et al. Adherence and plasma HIV RNA responses to highly active antiretroviral
therapy among HIV-1 infected injection drug users. Canadian Medical Association Journal,
2003, 169(7):656661.
27. Wood E et al. Extending access to HIV antiretroviral therapy to marginalised populations in
the developed world. AIDS, 2003, 17:24192427.
28. Wood E et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without
a history of injection drug use. AIDS, 2005, 19:11891195.
29. World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
(UNAIDS), United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Antiretroviral therapy and
injecting drug users. Geneva, WHO, 2005 (Evidence for Action Policy Brief,
WHO/HIV/2005.01).