COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 112

(1)

ATESTAT PRIVIND MENINEREA DREPTULUI LA PRESTAIILE N CURS PENTRU ASIGURAREA DE BOAL-MATERNITATE Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 22(1)(b)(i); articol 22(1)(c)(i); articol 22(3); articol 31 Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 22(1); articolul 23 i articolul 31(1) i (3) Instituia competent sau instituia de la locul de reedin a persoanei asigurate,titularului de pensie sau membrului de familie nmneaz formularul asiguratului, titularului de pensie sau membrului de familie. Dac asiguratul sau titularul de pensie se deplaseaz n Regatul Unit, un exemplar din formular trebuie s fie de asemenea transmis la Department for Work and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 2 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. Persoan asigurat 1. Lucrtor independent Titular de pensie (regim salariai) Titular de pensie (regim independeni) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Nume
(2)

Membru al familiei persoanei asigurate Membru al familiei lucrtorului independent Membru al familiei titularului de pensie (regim salariai) Membru al familiei titularului de pensie (regim independeni)

:
(3)

.. Prenume Data naterii .. ..

Nume anterioare : .. Adresa n statul competent : .. .. Adresa n ara n care persoana n cauz se deplaseaz .. ..

1.6 2.

Numr de identificare personal

(4)

: ..

Persoana desemnat mai sus este autorizat s pstreze dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate ale asigurrii pentru accidente petrecute n viaa privat
(5)

n .. (ara), n care el/ea se deplaseaz 2.1 2.2 pentru a-i stabili acolo reedina pentru a primi acolo tratament de la
(6)

.. . sau de la orice alt aezmnt similar n cazul unui transfer care este necesar din punct de vedere medical cu privire la acest tratament 2.3 3. pentru a trimite acolo probe biologice n vederea efecturii de analize,fr ca persoana n cauz s fie prezent acolo. Respectivele prestaii pot fi acordate, pe baza acestui atestat, de la . la . inclusiv. 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 5. 5.1 5.2 5.3 Raportul medicului nostru controlor este anexat la prezentul atestat, n plic nchis a fost trimis la data de ..la va fi trimis la cerere nu a fost ntocmit Instituia competent Denumire : Numr de identificare personal : .. Adres : . .. 5.4 Stampila 5.5 5.6 Data : Semntura:
(7)

Indicaii pentru persoana n cauz

E 112

Trebuie s prezentai ct mai repede acest formular instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul unde v deplasai, adic : n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate aleasa n Danemarca tratament acordat, de regula de medic generalist, care va trimite persoana la un specialist n Germania, Krankenkasse (casa local de asigurare de boal) la alegere ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, serviciile medicale i spitaliceti ale sistemului de sntate acoperit de asigurrile sociale spaniole. A se anexa o fotocopie la formular ; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal) ; n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate; n Italia, de obicei, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia), n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers Casa de asigurare de boal a muncitorilor) ; in Ungaria, in Malta,organizatie a Serviciul National de Sanatate (doctor, dentist, spital, centru medical) furnizoare de tratament n rile de Jos, orice cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin sau, n caz de edere temporar, Agis zorgverzekeringen, la Utrecht ; n Portugalia, pentru continent : Administrao Regional de Sade (administraia regional de sntate) de la locul de reedin sau de edere; Madeira : Direco Regional de Sade Pblica (direcia regional de sntate public),la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Sade (direcia regional de sntate) la locul de sedere; n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate. Pentru drepturi banesti, Sociana poisova n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituia de asigurri sociale). Formularul trebuie s fie transmis centrului de sntate municipal sau aezmntului spitalicesc public care efectueaz tratamentul; n Suedia, frskringskassan (oficiul asigurrilor sociale). Formularul trebuie s fie prezentat instituiei care efectueaz tratamentul. n Suedia, frskringskassan (oficiul asigurrilor sociale). Formularul trebuie s fie prezentat instituiei care efectueaz tratamentul. n Regatul Unit, serviciul medical (medic, dentist, spital, etc.) cruia i este solicitat tratamentul; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul reedin sau de edere ; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz ; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) ;

n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn. Formularul trebuie prezentat doctorului sau spitalului ce acorda tratamentul.

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statutului civil ; A se indica numai atunci cnd formularul l privete pe lucrtorul sau pensionarul nsui. A se indica numarul persoanei asigurate daca membrul familiei nu are numar personal de identificare. A se completa de instituiile franceze de lucrtori agricoli independeni. A se preciza dac este posibil. Denumirea i adresa instituiei creia i este adresat raportul medical.

(2) (3) (3) (4) (5) (6) (7)

_____________________________