Sunteți pe pagina 1din 2

COMISIA ADMINISTRATIV Ă PENTRU SECURITATEA SOCIAL Ă A LUCR Ă TORILOR MIGRAN Ţ I

E 112
E 112

(1)

ATESTAT PRIVIND MEN Ţ INEREA DREPTULUI LA PRESTA Ţ IILE ÎN CURS PENTRU ASIGURAREA DE BOAL Ă -MATERNITATE

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 22(1)(b)(i); articol 22(1)(c)(i); articol 22(3); articol 31 Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 22(1); articolul 23 ş i articolul 31(1) ş i (3)

Institu ţ ia competent ă sau institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă a persoanei asigurate,titularului de pensie sau membrului de familie înmâneaz ă formularul asiguratului, titularului de pensie sau membrului de familie. Dac ă asiguratul sau titularul de pensie se deplaseaz ă în Regatul Unit, un exemplar din formular trebuie s ă fie de asemenea transmis la Department for Work and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne.

V ă rug ă m s ă completa ţ i formularul cu litere de tipar, utilizând numai spa ţ iile punctate. El se compune din 2 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat ă .

 

Persoan ă asigurat ă ă asigurat ă

 

Membru al familiei persoanei asigurate  Persoan ă asigurat ă  

1.

Lucr ă tor independent ă tor independent

Membru al familiei lucr ă torului independent ă torului independent

Titular de pensie (regim salaria ţ i) ţ i)

Membru al familiei titularului de pensie (regim salaria ţ i) ţ i)

Titular de pensie (regim independen ţ i) ţ i)

Membru al familiei titularului de pensie (regim independen ţ i) ţ i)

1.1

Nume (2) :

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2

Prenume (3)

 

Data na ş terii

………………………………………………

………………………………………………………………

……………………………………

1.3

Nume anterioare : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4

Adresa în statul competent : ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.5

Adresa în ţ ara în care persoana în cauz ă se deplaseaz ă

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.6

Num ă r de identificare personal (4) : …………………………………………………………………………………………………………………

2.

Persoana desemnat ă mai sus este autorizat ă s ă p ă streze dreptul la presta ţ ii în natur ă

 
ale asigur ă rii de boal ă -maternitate ale asigur ă rii pentru accidente petrecute

ale asigur ă rii de boal ă -maternitate

ale asigur ă rii de boal ă -maternitate

ale asigur ă rii pentru accidente petrecute în via ţ a privat ă (5)

în ………………………………………………

…………………………………………… ( ţ ara), în care el/ea se deplaseaz ă

2.1

pentru a- ş i stabili acolo re ş edin ţ a ş i stabili acolo re ş edin ţ a

 

2.2

pentru a primi acolo tratament de la ( 6 ) (6)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

sau de la orice alt a ş ez ă mânt similar în cazul unui transfer care este necesar din punct de vedere medical cu privire la acest tratament

2.3

2.3 pentru a trimite acolo probe biologice în vederea efectu ă rii de analize,f ă r

pentru a trimite acolo probe biologice în vederea efectu ă rii de analize,f ă r ă ca persoana în cauz ă s ă fie prezent ă acolo.

3.

Respectivele presta ţ ii pot fi acordate, pe baza acestui atestat,

 

de la …………………………………………………………. la ………………………………………………………………………. inclusiv.

4.

Raportul medicului nostru controlor

 

4.1

este anexat la prezentul atestat, în plic închis4.1  

 

4.2

a fost trimis la data de …………………………………………………………la

…………………………la

(7) …………………………………………………………….

4.3

va fi trimis la cerere4.3  

 

4.4

nu a fost întocmit4.4

5.

Institu ţ ia competent ă

5.1

Denumire :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.2

Num ă r de identificare personal : ……………………………………………………………………………………………………………………

5.3

Adres ă :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.4

Stampila

5.5

Data : …………………………………………………………

 

5.6

Semn ă tura:

 

…………………………………………………………………

Indica ţ ii pentru persoana în cauz ă

E 112
E 112

Trebuie s ă prezenta ţ i cât mai repede acest formular institu ţ iei de asigurare de boal ă -maternitate de la locul unde v ă deplasa ţ i, adic ă :

în Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ă ; în Republica Cehia, «Zdravotni poji šť ovna», casa de asigurare de s ă n ă tate aleasa

în Danemarca tratament acordat, de regula de medic generalist, care va trimite persoana la un specialist

în Germania, «Krankenkasse» (casa local ă de asigurare de boal ă ) la alegere ;

în Grecia, ca regul ă general ă , oficiul regional sau local al Institututului de asigur ă ri sociale (IKA) care îi înmâneaz ă persoanei interesate un livret de s ă n ă tate f ă r ă de care presta ţ iile în natur ă nu sunt acordate;

în Spania, serviciile medicale ş i spitalice ş ti ale sistemului de s ă n ă tate acoperit de asigur ă rile sociale spaniole. A se anexa o fotocopie la formular ;

în Fran ţ a, «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Casa primar ă de asigur ă ri de boal ă ) ;

în Irlanda, oficiul local de s ă n ă tate al Serviciului Executiv de S ă n ă tate;

în Italia, de obicei, «Unità sanitaria locale» (USL) (unitatea local ă de administrare a s ă n ă t ăţ ii) competent ă în func ţ ie de teritoriu ;

în Cipru, «Y π ou ρ y εί o Yy είας » (Ministerul S ă n ă t ăţ ii,1448 Lefkosia),

în Letonia, «Vesel ī bas oblig ā t ā s apdro š in āš anas valsts a ģ ent ū ra» (Agen ţ ia de Stat de Asigurare de S ă n ă tate Obligatorie)

în Lituania, «"Teritoriné ligoniu kasa" (Casa de pacien ţ i teritorial ă ) », institu ţ ii de boal ă ş i maternitate

în Luxemburg, « Caisse de maladie des ouvriers» Casa de asigurare de boal ă a muncitorilor) ;

in Ungaria,

in Malta,organizatie a Serviciul National de Sanatate (doctor, dentist, spital, centru medical) furnizoare de tratament

în Ţă rile de Jos, orice cas ă de asigurare de boal ă competent ă pentru locul de re ş edin ţă sau, în caz de ş edere temporar ă , «Agis zorgverzekeringen», la Utrecht ;

în Portugalia, pentru continent : «Administração Regional de Saúde» (administra ţ ia regional ă de s ă n ă tate) de la locul de re ş edin ţă sau de ş edere; Madeira : «Direcção Regional de Saúde Pública» (direc ţ ia regional ă de s ă n ă tate public ă ),la Funchal ; pentru Azores : Direcção Regional de Saúde» (direc ţ ia regional ă de s ă n ă tate) la locul de sedere;

în Slovenia, «Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS)» (Institul de asigurare de s ă n ă tate din Slovenia)

în Slovacia, «Zdravotná pois ť ov ň a» (companie de asigurari de s ă n ă tate) la alegerea persoanei asigurate. Pentru drepturi banesti, «Sociana pois ť ov ň

în Finlanda, oficiul local al «Kansaneläkelaitos» (institu ţ ia de asigur ă ri sociale). Formularul trebuie s ă fie transmis centrului de s ă n ă tate municipal sau a ş ez ă mântului spitalicesc public care efectueaz ă tratamentul;

în Suedia, «försäkringskassan» (oficiul asigur ă rilor sociale). Formularul trebuie s ă fie prezentat institu ţ iei care efectueaz ă tratamentul.

în Suedia, «försäkringskassan» (oficiul asigur ă rilor sociale). Formularul trebuie s ă fie prezentat institu ţ iei care efectueaz ă tratamentul.

în Regatul Unit, serviciul medical (medic, dentist, spital, etc.) c ă ruia îi este solicitat tratamentul;

în Austria, «Gebietskrankenkasse» (Casa regional ă de asigur ă ri de boal ă ) competent ă pentru locul re ş edin ţă sau de ş edere ;

în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutul na ţ ional al securit ăţ ii sociale), la Reykjavik ;

în Liechtenstein, «Amt für Volkswirtschaft» (Oficiul de economie na ţ ional ă ), la Vaduz ;

în Norvegia, «lokale Trygdekontor» (Oficiul local de asigurare) ;

în Elve ţ ia , «Institution commune LAMal — instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG » (Institu ţ ia Comun ă din cadrul Legii de Asigurare Federal ă de Boal ă ),Solothurn. Formularul trebuie prezentat doctorului sau spitalului ce acorda tratamentul.

NOTE

(1)

Sigla ţă rii c ă reia apar ţ ine institu ţ ia care completeaz ă formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Fran ţ a ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =

Luxemburg ; HU

=Ungaria ; MT

= Malta ; NL = Ţă rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =

Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elve ţ ia.

(2)

A se indica numele în ordinea statutului civil ;

 

(3)

A se indica prenumele în ordinea statutului civil ;

(3)

A se indica numai atunci când formularul îl prive ş te pe lucr ă torul sau pensionarul însu ş i.

(4)

A se indica numarul persoanei asigurate daca membrul familiei nu are numar personal de identificare.

(5)

A se completa de institu ţ iile franceze de lucr ă tori agricoli independen ţ i.

(6)

A se preciza dac ă este posibil.

 

(7)

Denumirea ş i adresa institu ţ iei c ă reia îi este adresat raportul medical.