COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 103
EXERCITAREA DREPTULUI DE OPIUNE

RO

(1)

Regulamentul (CEE ) nr.1408/71: articol 16(2) i (3); Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 13(2) i 13(3); articol 14(1) i 14(2) Dup completarea prii A a formularului, conform punctelor a) i b) din instruciuni, persoana asigurat trebuie s depun sau s remit formularul conform punctelor a) i c) din instruciuni. Instituia care primete formularul trebuie s completeze partea B i s trimit un exemplar persoanei asigurate. Formularul trebuie completat cu majuscule (n triplu exemplar), folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi eliminat. A. Opiune 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.6 Subsemnatul Nume
(2):

Prenume(3) .. Nume purtat(e) anterior: Data naterii: 1.5. Cetenie: . .. Codul personal de identificare(4) ....

2. 2.1. ((4 )

Angajat de la: .. . n calitate de: . .la misiunea diplomatic sau oficiul consular

menionat n cele ce urmeaz: 2.2. ((4 ) ca: .. n rndul personalului privat al urmtorului angajator((5 ):.. agent al misiunii diplomatice sau oficiului consular menionat n continuare: 2.3. ca membru al personalului auxiliar al Comunitilor Europene

3. 3.1. ( ) 3.2. (6)

6

Opteaz prin prezenta s se supun legislaiei de securitate social a Statului de cetenie a statului la a crui legislaie a fost supus ultima dat i anume legislaiei din: Belgia Grecia Cipru Malta Portugalia Islanda Republica Ceh Spania Letonia Olanda Slovacia Liechtenstein Danemarca Frana Lituania Austria Finlanda Norvegia Germania Irlanda Luxemburg Polonia Suedia Elveia Estonia Italia Ungaria Slovenia Regatul Unit al Marii Britanii

4. Locul i data: 5. Semntura:

6.

Autoritatea Comunitilor Europene care a ncheiat contractul cu un membru al personalului auxiliar:

6.1 Denumire:.. 6.2 Adres:. ..

6.3 tampil

6.4 Dat: .. 6.5 Semntur:

E 103
B. Am luat cunotin de faptul c persoana menionat la rubrica (1) este supus legislaiei din (6): Belgia Grecia Cipru Malta Slovenia Islanda Republica Ceh Spania Letonia Olanda Slovacia Liechtenstein Danemarca Frana Lituania Austria Finlanda Norvegia Germania Irlanda Luxemburg Polonia Suedia Elveia Estonia Italia Ungaria Portugalia Regatul Unit al Marii Britanii

7.1 De la data de: . .. 7.2. Pe parcursul perioadei n care a desfurat activitatea menionat n partea A a prezentului formular (7):

8. Instituia desemnat de autoritatea competent 8.1 Denumire:.. 8.2. Numr de identificare al instituiei: 8.3 Adres: . 8.4 tampil 8.5 Dat: .. 8.6 Semntur:

Pentru misiunile diplomatice sau oficiile consulare i personalul de serviciu al acestora a) Dup completarea prii A a formularului, cu excepia seciunii 6, trebuie s remitei angajatorului dvs. un exemplar al formularului i s transmitei dou exemplare instituiei desemnate de autoritatea competent a statului pentru a crui legislaiei ai optat, i anume.: n Belgia Office national de securite sociale (Oficiului Naional de Securitate Social), din Bruxelles; n Republica Ceh, esk sprva socilniho zabezpeeni (Administraiei Cehe de Securitate Social), din Praga; n Danemarca, Den Sociale Sikringsstyrelse (Ageniei Naionale de Securitate Social), din Copenhaga; n Germania, Oficiului din Bonn al Krankekasse (Fondului de Asigurri de Boal), pentru care a optat persoana asigurat, din Bonn; n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale), din Tallinn; n Grecia, filialei regionale sau locale a Institutului de Asigurri Sociale (IKA); n Spania, Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Trezoreriei Centrale de Securitate Social - Ministerul Muncii i Securitii Sociale), din Madrid; n Frana, Caisse primaire d'assurance maladie (Fondului de Asigurri de Boal), Paris; n Irlanda, Department of Social and Family Affairs (Departamentului Afacerilor Sociale i Familiale), Dublin; n Italia, oficiului local competent al Istituto nazionale della previdenza sociale INPS. (Institutului Naional de Prevederi Sociale); n Letonia, Valsts socils apdroinanas agentra (Ageniei de Asigurri Sociale de Stat); n Lituania, Valstybinio socilinio draudimo fondo valdyba (Consiliului Fondului Naional de Securitate Social), din Vilnius; n Luxemburg, Centre commun de la scurit sociale (Centrului comun de securitate social), din Luxemburg; n Ungaria, Fvrosi s Pest Megyei Egszsgbiztositsi Pnztr (Fondului Regional de Asigurri de Boal pentru regiunea Pesta i capital), din Budapesta; n Malta, Dipartiment tas-Sigurta ' Sojali (Departamentului securitii sociale), 38, din Valletta; n Olanda, Sociale Verzekeringsbank (Bncii de Asigurri Sociale), din Amstelveen; n Austria, instituiei competente n materie de asigurri de boal, din Viena; n Polonia, Zaklad Ubezpieczen Spolecznych ZUS (Instituiei de Asigurri Sociale), din Varovia; n Portugalia, Departamento de Relaes Internacionais de Segurana Social (Departamentului de relaii internaionale i convenii de securitate social), din Lisabona;

n Slovenia, instituiei regionale competente a Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institutului de Asigurri de Sntate din Slovenia), n Slovacia, Socilna poist'ova (Ageniei de Asigurri Sociale), la Bratislava, n Finlanda, Elketurvakeskus (Centrului finlandez pentru pensii), din Helsinki; n Suedia, Frskringskassant, Huvudkontoret (Oficiului Central al Ageniei Suedeze de Asigurri Sociale), din Stockholm; n Regatul Unit al Marii Britanii, The Inland Revenue Center for Non-Residents (Centrului de venituri interne pentru cetenii strini, Benton Park View, din Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de stat pentru securitate social), din Reykjavik; n Liechtenstein, Amt fr VoIkwirtschaft (Oficiului de economie naional), din Vaduz; n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiului naional de asigurri sociale n strintate), din Oslo; n Elveia, Caisse fdrale de Compensation (Fondului Federal de Compensare), din Berna

Pentru autoritatea Comunitilor Europene mputernicit s ncheie contracte de munc cu personalul auxiliar b) n cazul n care o persoan angajat ca membru al personalului auxiliar i exprim dorina de a face uz de dreptul de opiune, autoritatea mputernicit a Comunitilor Europene trebuie s se asigure de faptul c persoana n cauz completeaz partea A a formularului, cu excepia punctului 6, care urmeaz a fi completat de ctre autoritatea n cauz. Dou exemplare ale formularului vor fi transmise instituiei desemnate de ctre autoritatea competent a Statului Membru pentru a crui legislaie a optat persoana n cauz (vezi pct. a) de mai sus).

c)

NOTE

(1)

Sigla statului n care i are sediul instituia care completeaz formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Ceh ;DK=Danemarca; DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Frana; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=Letonia; LT= Lituania; LU=Luxemburg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; UK=Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia ; CH = Elveia.

(2) (3) (4)

A se preciza toate numele de familie aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. A se preciza toate prenumele aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. Pentru lucrtorii supui legislaiei belgiene, a se indica numrul naional de nregistrare. Pentru lucrtorii supui legislaiei spaniole, a se indica numrul de securitate social. Pentru lucrtorii supui legislaiei malteze, a se indica numrul cardului de identitate, n cazul cetenilor maltezi sau numrul maltez de securitate social n cazul cetenilor strini. Pentru lucrtorii supui legislaiei slovace, a se indica numrul slovac de nregistrare a naterii, dac exist Pentru lucrtorii supui legislaiei poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP sau, n cazul n care avei un astfel de numr, seria i numrul cardului de identitate sau al paaportului.

(5) (6)

(7)

A se indica numele i prenumele angajatorului. A se marca cu un x csua corespunztoare statului respectiv. V rugm s avei n vedere faptul c angajaii misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum i membrii personalului privat de serviciu al agenilor acestor misiuni sau consulate pot opta doar pentru legislaia de securitate social a statului de cetenie. Dreptul de opiune al angajailor misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum i al membrilor personalului privat de serviciu al agenilor acestor misiuni sau consulate poate fi exercitat la sfritul fiecrui an calendaristic.

______________________________