COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

A se vedea Instruciunile de la pagina 3

E 405

RO

()

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE ANGAJARE SAU DE ACTIVITATE INDEPENDENT SAU PRIVIND CAZURILE DE OCUPRI SUCCESIVE N MAI MULTE STATE MEMBRE, NTRE TERMENELE DE PLAT PREVZUTE DE LEGISLAIA ACESTOR STATE Regulament 1408/71 : art.12, art. 72 Regulament 574/72 : art.10 bis ; art.85.2 i 3 Acest atestat este eliberat asiguratului, la cererea acestuia. Dac este necesar, instituia competent se adreseaz, pentru a-l obine, instituiei la care asiguratul a fost afiliat ultima dat. A. A se completa de instituia competent pentru acordarea prestaiilor familiale de care aparine asiguratul 1 1.1 Salariat Nume (1a) : Nume anterioare(1a) 1.3 Data naterii Sex Naionalitate Numr de identificare/ asigurare (3) Locul naterii (2) Lucrtor independent omer

1.2

Prenume

1.4

Stare civil:

celibatar divorat

cstorit separat

vduv coabitant (4) (5)

1.5

Adresa (6)

2 2.1

Persoana care trebuie s primeasc prestaiile familiale Nume (1a) : Nume anterioare (1a) Locul naterii (2) IASI

2.2

Prenume

2.3

Data naterii

Sex

Naionalitate

Numr de identificare/ asigurare (3)

2.4

Adresa (6)

3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2

Perioada pentru care sunt solicitate informaiile

Numele i adresa angajatorului (7) : Natura activitii independente (7) : .. Instituia de care asiguratul aparinea anterior, ca urmare a unei activiti salariate sau independente Denumire Adres (6) : . ..

5 5.1 5.2

Instituia de la locul de reedin al membrilor familiei Denumire Adres (6) :

E 405
6 6.1 6.2 Instituia de care aparine asiguratul n prezent Denumire Adres (6) :

6.3 6.4

Numr de referin al dosarului : tampila 6.5 6.6 Data : Semntura

B. A se completa de ctre instituia competent pentru acordarea prestaiilor familiale, de care asiguratul aparinea anterior

7 7.1 Certificm c asiguratul desemnat la rubrica 1 A fost asigurat de la data de la data de . (8).................................................. 7.2 7.3 7.4 7.5 7.5.1 n (9) . El/Ea are dreptul la prestaii familiale El /Ea nu are dreptul la prestaii familiale

Prestaii familiale i-au fost acordate ntre data de . si data de . Membrii familiei pentru care sunt pltite prestaiile familiale : Nume Prenume .. .. .. .. Data naterii .. .. .. .. Cuantum lunar .. .. ... ...

7.5.2

Cuantumurile sunt actualizate? .. ..

8 8.1 8.2

Instituia de care asiguratul aparinea anterior n calitate de asigurat sau lucrtor independent Denumire : . Adres (6) : .. ..

8.3

tampila

8.4 8.5

Data: .. Semntura

9.

Observaii : ..

E 405

INSTRUCIUNI Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele nainte de cstorie) conform strii civile, aa cum este nscris n cartea de identitate sau paaport. Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia i autoritatea local. n cazul n care formularul este trimis la o instituie ceh, a se meniona numrul naterii; n cazul unei instituii cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numrul de identificare cipriot, dac nu este resortisant cipriot, numrul din certificatul de nregistrare al strinilor (ARC); n cazul unei instituii daneze, a se indica numrul CPR ; n cazul unei instituii finlandeze, a se indica numrul de nregistrare al populaiei ; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul personal (personnummer) ; n cazul unei instituii islandeze, a se indica numrul personal de identificare (kennitala); n cazul unei instituii din Liechtenstein, a se indica numrul de asigurare AHV; n cazul unei instituii lituaniene, a se indica numrul personal de identificare; n cazul unei instituii din Letonia, a se indica numrul de identitate de stat; n cazul unei instituii din Ungaria, a se indica numrul TAJ (identificarea asigurrii sociale); n cazul unei instituii din Malta, pentru resortisanii maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naionalitate maltez, a se indica numrul de securitate social maltez; n cazul unei instituii norvegiene, a se indica numrul personal de identificare (fdselsnummer); n cazul unei instituii belgiene, a se indica numrul de securitate social naional (NISS); n cazul unei instituii germane privind sistemul general de asigurri de pensie, a se indica numrul de asigurare (VSNR); n cazul unei instituii spaniole, a se indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (DNI) sau NIE, n cazul cetenilor strini, chiar i n situaia n care cardul este expirat; n cazul unei instituii poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP; n cazul unei instituii portugheze, a se indica numrul de nregistrare din sistemul general de pensii, dac persoana n cauz a fost asigurat n sistemul de securitate social pentru funcionarii publici n Portugalia; n cazul unei instituii slovace, a se indica numrul de natere; n cazul unei instituii din Slovenia, a se indica numrul personal de identificare (EMSO) i numrul fiscal; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Pentru instituiile cehe, daneze, islandeze i norvegiene. Aceast informaie are la baz o declaraie a persoanei implicate. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Pentru perioada care preced transferul lucrtorului n statul membru a crui legislaie i se aplic n prezent. a) Pentru instituiile greceti, a se indica numrul de zile de lucru realizate n cursul anului, care preced anul n cursul cruia prestaiile sau alocaiile familiale sunt solicitate. b) Pentru instituiile belgiene, a se indica n rubrica de mai jos, numrul de zile n calitate de salariat sau lucrtor independent:

(1a) (2) (3)

(4) (5) (6) (7) (8)

Numr de zile n calitate de salariat: . Numr de zile n calitate de lucrtor independent: .. c) Pentru instituiile franceze, a se indica numrul de zile i ore de munc, precum i salariul brut ncasat, n rubrica de mai jos: Numr de zile de angajare n cursul ultimei luni n cursul ultimelor trei luni n cursul ultimelor ase luni
(9)

Numr de ore de angajare

Salariu brut ncasat

ara n care s-a exercitat activitatea avut n vedere.

______________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

A se vedea Instruciunile de la pagina 2

E 405 Anex PL

CERTIFICAT PRIVIND PERSOANA AFLAT N CONCEDIU PENTRU CRETEREA COPILULUI N VEDEREA ACORDRII PRESTAIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 12; art. 72; art.73 Regulament 574/72: art. 10 bis ; art. 85 i art. 86

A se utiliza n scopul acordrii prestaiilor familiale conform legislaiei poloneze. A. Solicitarea certificatului 1 Solicitantul prestaiilor familiale Salariat 1.1 Nume (1) : .. 1.2 Prenume Nume anterioare(1) Locul naterii (2)

. 1.3 Data naterii . 1.4 Starea civil: Sex .. celibatar divorat 1.5
5

Naionalitate cstorit separat

Numerele PESEL i NIP .. vduv coabitant (3) (4)

Adresa ( ) : .. ..

2 2.1

Persoana creia i se adreseaz certificatul Nume (1) : .. Nume anterioare (1) Locul naterii (2)

2.2

Prenume

. 2.3 Data naterii . 2.4

5

Sex ..

Naionalitate

Numerele PESEL i NIP ..

Adresa ( ) : .. ..

2.5

Perioada pentru care este naintat cererea

de la .pn la..

3 3.1 3.2

Instituia competent pentru plata prestaiilor familiale Denumire : .. Adres (5) : . ..

3.3 3.4

Numr de referin al dosarului : .. tampila 3.5 3.6 Data : .. Semntura

E 405 Anex PL

B. Certificat A se completa de ctre instituia competent pentru acordarea prestaiilor familiale, de care asiguratul aparinea anterior

4 4.1

Certificm c asiguratul desemnat la rubrica 2 A fost salariat de la data de pn la data de . (6) n...(7)

5 5.1 5.2

Persoana prevzut la rubrica 2 Este angajat n prezent sau are un alt loc de munc Este n prezent n concediu pentru creterea copilului ( )
8

Da Da

Nu Nu

6 6.1 6.2

Numele instituiei la care persoana prevzut la rubrica 2 a fost recent nregistrat ca persoan angajat Denumire : .. Adres (5) : . ..

6.3

tampila

6.4 6.5

Data : .. Semntura

INSTRUCIUNI Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 2 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util NOTE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele nainte de cstorie) conform strii civile, aa cum este nscris n cartea de identitate sau paaport . Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia i autoritatea local. Pentru instituiile germane, islandeze, norvegiene i poloneze. Aceast informaie are la baz o declaraie a persoanei interesate. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. A se indica data exact (ziua/luna/anul) ara n care se desfoar activitatea profesional Se refer la prestaii acordate unui copil cnd unul dintre prini este n concediu pentru creterea copilului.

______________________________