Anestezicele locale Anestezicele locale reprezint RM, ce provoac pierderea reversibil a sensibilitii necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea

fibrelor nervoase. Anestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fibrele nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un obstacol n difuziune), la fel i axonii scuri. Mai nti se implic n anestezie fibrele vegetative i cele a durerii i temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la sfrit fibrele motorii comatice. n ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncepnd cu cele vegetative i terminnd cu cele motorii. Revenirea se face invers. Mecanismul aciunii anestezice Anestezicele locale stabilizeaz membrana fibrelor nervoase, crescnd pragul excitabilitii i micornd procesul de depolarizare, pn la mpiedicarea dezvoltrii potenialului de aciune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Aciunea se datoreaz diminurii permeabilitii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie nchid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma neionizat i ndeosebi, cea ionizat. Moleculele neionizate, care posed liposolubilitate i difuzeaz cu uurin prin membrana, ar comprima canalele de Na+ fie direct, fie ca urmare a modificrii macromoleculelor lipoproteice din componena membranei. Moleculele ionizate ptrunse dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se fixeaz probabil de receptori specifici. Aceasta explic de ce fibrele excitate, care au canalele de Na+ deschise prin depolarizare, snt mai sensibile dect cele n repaus, cnd canalele snt nchise i moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creterea concentraiei extraaxonale a Ca2+ antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil prin competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaa macromoleculei receptoare. Clasificarea I. dup provenien 1) naturale cocaina 2) derivai sintetici tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina etc. 3) RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc. Dup structura chimic 1) derivai ai ac.paraaminobenzoic (esteri) procaina, tetracaina, benzocaina, clorprocaina. 2) Derivai ai acetilcolinei prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina 3) Derivai ai chinolinei - cincocaina Dup poten: 1) compui cu poten mare (activi n concentraii mici) tetracaina, cincocaina, bupivacaina, etidocaina 2) cu poten medie lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina 3) cu poten mic procaina, clorprocaina

II.

III.

IV.

dup durata de aciune 1) durat lung (3 ore i mai mult) benzocaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina 2) durat medie 1-2 ore lidocaina, mepivacaina, prilocaina 3) durat scurt (20-40 min) procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

Altele efecte farmacologice (deobicei slab pronunate obinuit i pronunate n doze toxice). SCV iniial stimulat, probabil secundar datorit ndeprtrii unor influene inhibitoare. Se produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolen, ncoordonare motorie, pierderea cunotinei i oprirea respiraiei. SNC n concentraii mari deprim miocardul i scad debitul cardiac, bradicardie, micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conductibilitatea scade, uneori fibrilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse scderea PA. Cocaina constrict vasele i poate provoca. Potena depinde de liposolubilitate. Compuii liposolubili (bupivacaina i etidocaina) ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici. Intensitatea este proporional concentraiei soluiei. Concentraii mari snt necesare pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural, pahianestezie. Volumul soluie de o anumit concentraie este important pentru ntinderea teritoriului cuprins de anestezie. Durata depinde de: 1) capacitatea AL de a se lega cu proteine. 2) doz 3) circulaia local. Cele ce se leag puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un efect durabil. Efectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. Creterea circulaiei prin inflamaie scurteaz durata. Asocierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice) majoreaz durata efectului (cu 30% pentru anestezia infiltrativ i de 2 ori pentru cearegional). Vasoconstrictoarele mai puin influeneaz durata AL liposolubile. Farmacocinetica. Anestezicele locale se folosesc sub form de sruri solubile n ap, de obicei clorhidrat. Soluiile care le conin au o reacie acid i snt stabile. Ele au cantiti mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile s difuzeze n esuturi pentru a ajunge la locul de aciune. Injectarea n esuturile inflamate cu un pH sczut, diminueaz cantitatea de molecule neionizate, micornd capacitatea de difuzie, respectiv li eficacitatea. Benzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila, respectiv nu se pot prezenta sub form cationic, au aciune anestezic local n dependena de pH. Ptrund n cantitate mare n nteriorul membranei fibrelor nervoase, de unde acioneaz blocnd canalele Na+. Cile de administrare (sau tipurile de anestezie).

I. Anestezia de suprafa sau de contact. 1) pe piele-pielea intact este impermeabila pentru anestezie, aceasta din urm fiind ineficace. Ele snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice). 2) Pe mucoase: conjuctival i corneea, nazal, bucal, faringian i esofagian, tractul traheobronic, aparatului genitourinar. Aceast anestezie nu intereseaz esutul submucos I. Infiltraie injectarea n esuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau esuturile profunde. II. Anestezie de conducere sau regional - injectarea n preajma unei formaiuni nervoase mari a) Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) injectarea la nivelul nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezic este situat distal, ncepnd de la civa centimetri de la locul injectrii. Apare mai repede n cazul nervilor dect de la locul injectrii. b) Rahianestezia (sau anestezia spinal) introducerea soluiei anestezicului n spaiul subarahnoidian, n lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei ntre vertebrele 3 i 4 lombare, realiznd rahianestezia joas util pentru interveniile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu i extremiti. Anestezicul acioneaz asupra rdcinilor spinale i asupra structurilor superficiale ale mduvei, interesnd fibrele senzitive i motorii somatice i fibrele simpatice. Deoarece fibrele vegetative snt mai sensibile, blocul simpatic se produce ncepnd cu circa 2 segmente spinale mai sus dect blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai rezistente, paralizia motorie ncepe cu circa 2 segmente mai jos. c) Anestezia epidural- injectarea n spaiul epidural, de regul n zona lombar (mai rar toracic). Anestezia caudal este o variant realizat prin injectarea prin canalul caudal. Anestezicul difuzeaz prin dura n spaiul subarahnoidian, de asemenea ptrunde n spaiul paravertebral provocnd bloc nervos paravertebral. Cu ct volumul injectat este mai mare, cu att nivelul anesteziei este mai nalt. Concentraiile mici blocheaz fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv, iar cele mari provoac i paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5 segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate. Absorbia Absorbia din locul aplicrii sau injectrii depinde de: 1) caracteristicele anestezicului folosit; 2) de cantitatea de anestezie i volumul soluiei; 3) de locul administrrii. La cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz niveluri plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. Cu ct esuturile snt mai bine vascularizate, cu att absorbia este mai bun. Dup anestezia infiltrativ concentraia este mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia epidural-mare, dup rahianestezie-mic. Absorbia de pe mucoase este semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei traheobronice este rapid i aproape complet. Tipul obinerii concentraiei

plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (5 min), muchi (5 min), infiltraie subcutanat (45 min). Transportul n snge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dect esterii). Ele snt distribuite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie bogata-creier, plmn miocard, ficat, rinichi, apoi snt treptat redistribuite la esutul adipos i muscular. Trec cu uurina prin bariera hematoencefalic i placenta. Metabolizarea 1) Compuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele hepatice. Aceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic. 2) Compuii amidici snt metabolizai lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina i analogii ei), apoi hidrolizai i parial conjugai. O mic parte se elimin sub form neschimbat. Riscul toxic este mare. Indicaiile anestezicele locale. n oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor -se utilizeaz sub form de supozitorii sau unguente. Stomatologie tratamentul glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele generale n chirurgie, blocade paranefrale n colici renale, blocade paravertebrale n radiculite. lidocaina se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor. Reacii adverse: Reacii alergice mai des provoc compuii esterici. Hipertermie malign de tip idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie i hipotensiune arterial n urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea rahianesteziile decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterial cocaina. Convulsii tonico-clonice pot fi la ntroducerea rapid a lidocainei i/venoase. Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.