Specificul psihoterapiei persoanelor in dificultate

- Note de curs
Prof. Univ. Dr. Anca Rozorea Master Terapii logopedice in procesele de comunicare Structura cursului: I. Structurarea personalitatii din perspectiva actiunii sinergice a factorilor dezvoltarii pe axa varstelor. II. Paradigme definitorii si modele explicative actuale in abordarea persoanelor in dificultate si tipologia personalitatii. III. Necesitatea psihoterapiei. Psihoterapia intre sensuri si semnificatii. Taxonomia tehnicilor psihoterapeutice. IV. Organizarea procesului psihoterapeutic in functie de contextul nozografic si de problematica persoanelor in dificultate. V. Psihoterapeutul, relatia psihoterapeutica si deontologia profesiei. VI. Specificul psihoterapiei psihanalitice in cazul persoanelor in dificultate. VII. Particularitati, tehnici, indicatii si contraindicatii in aplicarea psihoterapiei cognitive si a celei cognitiv-comportament ale. VIII. Fundamentele psihodianmice ale psihoterapiei experientiale. IX. Rolul grupului ca factor terapeutic si psihoterapia de grup. Procese psihologice si psihosciale in grupul terapeutic. X. Actualitatea si utilitatea psihodramei in cazul persoanelor in dificultate. XI. Tehnici de relaxare in grup. XII. Psihoterapiile de expresie: ergoterapie, art-terapia, sugestopedia etc. Rolul lor in actul educational-terapeutic.

Notiuni introductive despre personalitate

Normalitatea reprezinta media statistica in cadrul unui grup. Este si interpretata ca ideal, conform unor aprecieri. Poate fi interpretata si ca o notiune relativa, raportata in permanenta la timp: ceea ce la un moment dat se poate incadra in normalitate, in alt timp poate interveni un factor care, in ansamblul psihismului uman, sa duca la anormalitate. Personalitatea este o realitate hipercomplexa, o structura emergenta care cuprinde toate componentele psihice dar la niste parametri superiori o sinteza bio-psiho-socio-culturala (planurile pe care fiinta om le presupune). Studiul personalitatii trebuie sa se realizeze in contextul social in care aceasta se formeaza, prin interpretarea corecta a factorilor dezvoltarii (ereditate, mediu, educatie), aceasta fiind interpretata, analizata ca o structura hipercomplexa, supraordonata, ca un sistem inchis deschis, ca o structura care include toate componentele sistemului psihic si care se modeleaza, se imbogateste (este de tip homeorhezis - Piaget) sub influenta factorilor de mediu. Procesul de structurare a personalitatii este propriu fiecarei etape de varsta si se dezvolta permanent intr-un plan contradictoriu, dar intotdeauna cu orientare ascendenta, chiar daca pot exista abateri in dezvoltare, stagnari sau uneori regrese fata de normalitate. Ereditatea transmite doar predispozitii genetice, actualizarea lor fiind determinata de factorul mediu si respectiv, de educatie. S-a ajuns in aceasta exagerare a ereditatii la considerarea egalitatii intre criminalitate si genialitate.

Conceptul de stadiu de varsta si aspecte particulare ale personalitatii in diferite etape de varsta
Dezvoltarea este un proces foarte complex si ia nastere din jocul factorilor dezvoltarii. Dezvoltarea normala, corespunzatoare fiecarui stadiu sau etapa de varsta, rezultanta a actiunii unitar-sinergice a factorilor dezvoltarii, presupune si normalitatea procesului de maturizare organica si functionala, precum si normalitatea cresterii sub toate aspectele ei, acestea avand impact asupra dezvoltarii normale a personalitatii. Stadiul dezvoltarii psihice reprezinta o categorie a organizarii si structurarii psihocomportamentale, care trebuie sa indeplineasca patru conditii: - sa fie calitativ diferita de stadiul anterior; - sa existe o noua organizare, elaborata si relativ stabilizata a tuturor proceselor psihice; - orice stadiu se produce in cadrul unei secvente de maturizare; - orice stadiu este legat de limitele generale ale varstei. Exista mai multe criterii de etapizare a varstelor dar in psihologia dezvoltarii sunt utilizate mai ales urmatorele: 1. Tipul fundamental de activitate: joc, invatare, munca, creatie. 2. Tipul fundamental de relatii sociale: de dependenta fiziologica, stricta (nou-nascut), relatii de joc (mica copilarie), relatiile psihosociale intersexe (puberi, copilarie tarzie), relatiile intersexe dar si de prietenie, socio-afective (adolescenta), relatiile maritale, parentale si profesionale (adult), relatii de introspectie (batranete). 3. Tipul de tensiune psihica: nevoia de confort fata in fata cu ce ofera adultul (nounascut), nevoia de joc interventia adulta care disciplineaza (copilaria mica), contradictii intre cerintele sociale si nevoile personale, intre posibilitatile reale si aspiratii (scolaritate). 4. Varsta de scolarizare. In fiecare stadiu sau etapa de dezvoltare, fiecare persoana are atat trasaturi de varsta cat si trasaturi psihoindividuale. Independent de faptul ca ne incadram in normalitate prin raportare la standardele de varsta, fiecare din noi suntem o personalitate originala. Trasaturile psihoindividuale se imbina armonios cu cele de stadiu sau de varsta. Daca sunt trasaturi neregasibile in niciun tablou de varsta, acea persoana se afla in dificultate si are nevoie de psihoterapie. Caracteristicile personalitatii in diferite stadii de varsta Stadiul 0 - 1 an: Copilul nou-nascut depinde de adult, iar reactiile copilului sunt manifestari motrice si manifestari afective. Miscarile sunt haotice initial, dar sunt semnale ale disconfortului. Imediat dupa nastere miscarea se incarca cu intentionalitate, pentru ca, treptat, miscarile sa se socializeze. Manifestarile socio-afective se produc in primul rand in relatia directa cu mama, a carei figura o interiorizeaza si in momentul in care se produce si recunoasterea figurii umane apare prima conduita sociala, sub forma surasului. Ulterior, conduitele se diversifica si apar unele sociale noi. Se percepe pe el, dar fara constientizare. Ne dam seama mai ales in jocul perpetuu cu papusa. Apare uneori accentuarea relatiei de dependenta de mama. Mai ales dupa primul an de viata se creeaza nucleul narcisic al personalitatii, iar copilul se simte cel mai important. Incepe procesul de identificare, care este tot mai complex de la o luna la alta.

Prima copilarie (1 3 ani) perioada anteprescolara: Se diversifica experienta de viata, Piaget spunand ca odata cu dezvoltarea conduitei motrice, copilul cucereste realul. Dependenta de adult devine mai putin pregnanta. Incepe procesul de castigare a autonomiei odata cu instituirea conduitei motrice si a celei verbale. Apar trebuinte noi, care nu sunt eminamente biologice si majoritatea psihologilor care se ocupa de psihologia varstelor spun ca pana la 3 ani copilul achizitioneaza 60% din experienta lui. Pana la trei ani, copilul nu are consitiinta de sine sau simtul Eului si prima nastere a personalitatii se produce in jurul varstei de 3 ani, cand se manifesta conduita oglinzii. Treptat, are loc extensia Eului (se dezvolta imaginea de sine si se rezolva problema raportului dintre Eu si altul). Se dezvolta dimensiunea afectiva mai ales prin joc, in general jocuri de miscare, cu cuburi; apar conduite noi socio-afective, precum timiditatea; se manifesta simpatia si antipatia cu intentie si justificata in plan personal, precum si atasamentul afectiv, un atasament care nu mai este doar pentru scopuri fiziologice (de hrana, securitate). Apare gelozia fraternala daca in familie se naste un nou copil. Inca de la doi ani, apare negativismul. Se produce procesul de identificare, copilul castiga reprezentarea de sine. Odata cu aceasta se produce si recunoasterea. Continua jocul ca activitate fundamentala si se intensifica relatiile conditionate de joc. Perioada prescolara (3 6 ani): Jocul se diversifica foarte mult si apare jocul invatare si jocul cu roluri. Copilul castiga in sociabilitate si in comunicare. Copilul imita foarte mult, care contribuie la imbogatirea experientei de cunoastere a sa. Disciplina unei institutii contribuie la dezvoltarea unor conduite adaptative si a regulilor de convietuire in grup. Se produce un proces de expansiune majora a personalitatii prin joc, laturile din personalitate care se dezvolta cel mai mult fiind cele sociorelationale, latura afectiv-emotionala si cea aptitudinala. Copilul incepe sa aiba si sentimente estetice (cartile de colorat, cele cu imagini contribuie la dezvoltarea emotiilor estetice). Se dezvolta si dimensiunea morala spre sfarsitul gradinitei (prin dezvoltarea autocontrolului care reprezinta nucleul constiintei morale). Se formeaza trasaturi stabile de personalitate, precum si expresia lor exterioara, in sensul ca toate trasaturile de personalitate au echivalente emotionale ce se manifesta mai ales prin mimica, postura etc. Varsta scolara (6 10/11 ani) Invatarea devine activitatea fundamentala. Dimensiunea socio-relationala se supune regulilor institutiei scolare. Copiii dezvolta o gama foarte variata de conduite sociale, in dimensiunea afectiv-emotionala producandu-se o schimbare (de la iubirea de care se bucura in familie, in scoala afectivitatea este neutra). Se dezvolta latura motivationala, interesele, preferintele. Este o perioada dificila pe plan adaptativ, deoarece apar deja constrangeri clare. Se pot acumula tensiuni interioare ce vor duce la inadaptare. Continua sa se dezvolte conduite afective, apar sentimente de prietenie, tovarasie, viata de grup etc. Se dezvolta latura morala si chiar latura spirituala. Un fenomen amplu dezvoltat pe planul personalitatii este integrarea in grup ca baza a integrarii psihosociale. Varsta scolara continua de la ciclul primar la cel gimnazial.

Varsta scolara medie: Se diminueaza egocentrismul, copilul isi imbogateste tot mai mult experienta de cunoastere si experienta cu rol adaptativ.

Inca din ciclul primar se dezvolta si constientizeaza conduita de sex-rol si tot mai mult copiii sunt investiti cu roluri diverse (statusul de elev este bine definit acum). Apar trasaturi de personalitate noi si toti specialistii afirma ca acestea depind foarte mult de stilul parental. Perioada pubertatii si a adolescentei: Se face trecerea spre maturizare si integrare in societatea adultilor, relatiile sociale se diversifica foarte mult, tipul fundamental de activitate este invatarea, dar si auto-invatarea si profesia. Structurarea personalitatii, atat in pubertate cat mai ales in adolescenta, este dramatica, contradictorie. Se da lupta motivelor, intre posibilitati si limite etc. Se pune totul sub semnul intrebarii, dar este si varsta marilor idealuri, a marilor realizari inclusiv pe plan aptitudinal. Puberul si adolescentul este foarte sociabil si doreste diversificarea contactelor sociale. Se vorbeste la varsta adolescentei de adevarata nastere a personalitatii, cand toate componentele acesteia sunt formate. Procesul de consolidare continua si dupa adolescenta. Se mai produce inca un fenomen interpersonalizarea personalitatii, in sensul ca puberul si adolescentul traiesc in grupuri foarte diverse, de unde imprumuta valori, tipare de gandire si simtire, comportamente pozitive sau negative s.a.m.d. Eul este bine definit, cu atat mai mult cu cat se diversifica tipurile de identitate. Apare identitatea sociala, identitatea vocationala, iar la unii chiar identitatea maritala sau profesionala. Varsta tineretii: Insertia sociala si profesionala sunt plenare, experienta de viata este foarte bogata si ea se materializeaza in contributia pe care tanarul o aduce pe plan social si profesional. Pe planul personalitatii, autonomia se manifesta in primul rand din punct de vedere economic. Pe plan social si afectiv se intemeiaza familii, se asuma rolurile conjugale si parentale. La varsta adulta, competentele sunt foarte bine canalizate si valorificate. In general, se produce o integrare sociala normala dar pot aparea si fenomene de infractionalitate. Se produce o serie de modificari ocazionate de diverse evenimente ale vietii si se poate accentua mult mai acut patologia personalitatii. La varsta aceasta apare patologia psihica. Personalitatea, daca se dezvolta normal, este o personalitate matura, dar exista si cazuri in care personalitatea ramane imatura sau se dezvolta celelalte tipologii ale personalitatii (accentuata, decompensata). Varstele de regresie: Acestea sunt varste fragile, mai ales privind aspectele organice si functionale. In dimensiunea profesionala se atinge consacrarea la inceputul acestei perioade (60-65 ani). Apar boli organice sau psihice, precum si deteriorarea intelectuala (nu este cu caracter general). Viata emotionala se deregleaza, apare labilitatea afectiv-emotionala, care perturba echilibrul personal si relationarea sociala. La multi batrani dupa 70 de ani apar fobii precum tanathofobia. Pot aparea alte tulburari psihice sau boli. Vaduvia adauga la sentimentul singuratatii alte nuante.

Repere definitorii ale pshioterapiei. Clarificari conceptuale

Nu exista un demers mai antinatural si, deci, mai uman decat inceperea unei sedinte de psihoterapie. Prin acest act, ne deschidem in mod deliberat unei discutii deosebit de profunde cu o alta fiinta umana pe care o platim chiar pentru examinare si discernamant. A intreprinde o sedinta de psihoterapie presupune un mare curaj. Iata de ce, in urma imaginii stereotipe, pacientii psihoterapiei sunt oameni mai tari si mai sanatosi decat media. (Incursiuni in psihoterapie, Scott Peck). Eduard Pamfil si Dimitrie Ogodescu: Sanatatea mintala nu poate fi o parte a Eului decat prin altii. Sursele ei raman legate de intalnirea comprehensiva a doua campuri de constiinta. In sensul larg al termenului, psihoterapia este un act de comunicare personala constienta, rationala, cu finalitate expresa si pe un fond emotional pozitiv. Aceasta comunicare interumana, daca nu indeplineste aceste conditii, ramane in stadiul de comunicare traditionala, diferita clar de psihoterapie. Orice act psihoterapeutic este un dialog, cu unele exceptii (mai ales in psihanaliza unde pacientul este cel care vorbeste cel mai mult). Unul dintre motivele principale pentru care apar confuzii intre psihoterapie si alte demersuri este legat de numarul foarte mare de tehnici psihoterapeutice existente. Exista doua atitudini opuse fata de valentele psihoterapiei, care aduc deservicii actului: - refuzul de principiu si neargumentat al psihoterapiei; de multe ori acest refuz nu este al pacientului, ci mai degraba al apartinatorilor (familie, prieteni etc.); - un entuziasm excesiv fata de psihoterapie. Psihoterapia este o expresie a culturii unei societati. In anumite etape istorice si societati, au fost in voga diverse tipuri de psihoterapie. Psihoterapia cuprinde reguli morale, principii care nu sunt neaparat strict pentru demersul psihoterapeutic, ci apartin societatii respective. Psihoterapia se mai raporteaza si la idealul de personalitate umana dintr-o societate. Exista o serie de factori comuni in psihoterapie, in ciuda diversitatii metodelor si ne referim la scopurile comune in primul rand: rezolvarea conflictelor intrapsihice, eficientizarea adaptarii umane. O alta coordonata consta in caracteristicile fundamentale: psihoterapia este o relatie de sprijin neconditionat al pacientului; pacientul are dorinta de a se schimba sau de a schimba ceva in viata lui; orice psihoterapie se desfasoara in cadrul psihoterapeutic in limitele relatiei psihoterapeutice, care este prin excelenta o relatie empatica, cu un anumit coeficient emotional. O alta caracteristica a oricarei forme de psihoterapie: orice demers psihoterapeutic are la baza codul deontologic al profesiei de psihoterapeut. Alta caracteristica: orice tehnica psihoterapeutica este fundamentata pe o anumita conceptie teoretica si se realizeaza prin intermediul unui aparat operational propriu. De asemenea, orice tehnica psihoterapeutica are o finalitate expresa, optimizatoare iar una dintre coordonatele deontologice consta in popularizarea experientelor de succes sau a bunelor practici. Psihoterapia se deosebeste de: - sfatul familiei, al prietenilor, chiar sfatul pe care il poate da o persoana care joaca rol de mentor; - consilierea pe care profesorul o face elevului sau, care vizeaza intotdeauna efecte pozitive dar la nivel de simplu sfat; - sfatul duhovnicului, care se soldeaza cu efecte pozitive, cu indreptare si zidire;

consiliere ca demers mult mai complex decat un sfat; dezvoltarea personala. CONSILIERE I. Probleme mai superficiale, de o gravitate mai mica (inclusiv tulburarile minore de personalitate) II. Probleme de mai mica intensitate si importanta in plan individual si social, circumstantiale, situationale. III. Constientizarea persoanei referitor la problema sa si stimularea dorintei acesteia de a isi schimba atitudinea pentru a rezolva problema in cauza; schimbarea atitudinala fata de o problema.

PSIHOTERAPIE *I. Gradul de severitate a problemei: Probleme de profunzime si de mai mare gravitate; probleme intrapersonale (intrapsihice) *II. Natura problemelor clientului: probleme intrapersonale legate de psihismul intern tulburat, de trairile emotionale cu incarcatura negativa; conflictualitatea intrapsihica *III. Scopul: schimbarea personalitatii, reducerea sau eliminarea pe cat posibil a simptomelor sau a sindroamelor, reducerea conflictualitatii intrapsihice, eliminarea fobiilor, a anxietatii, reducerea consecintelor unor traume psihice, reechilibrarea comportamentala, facilitatea reinsertiei sociale la orice nivel. *IV. Metodele si tehnicile: nu exista diferente semnificative intre tehnici intre cele doua (autorul) de ex., comunicarea este foarte intens utilizata in ambele cazuri. Psihoterapia utilizeaza si comunicare non-verbala, limbajul trupului, joc dramatic (argument legat de diferente); tehnica psihoterapeutica este un demers specializat. **V. Cadrul de desfasurare: cabinetul de psihoterapie, unde exista diverse materiale specifice. **VI. Finalitatea: pe termen lung, uneori imperceptibile pe intervale scurte. **VII. Mijlocul expres utilizat: stimularea uneia din sferele fundamentale, in functie de tehnica: cognitia, afectivitatea, sfera psihocomprotamentala. **VIII. Tipul relatiei pacient / consiliat psihoterapeut / consilier: o relatie coconstruita, de neutralitate binevoitoare (nu aratam afectiune fata de pacient, ne comportam neutru dar binevoitor, in caz contrar riscand generarea unui fenomen transferential). * Dup C.H. Patterson. ** Anca Rozorea.

IV. Tehnici bazate pe comunicare cu deosebire, lipsa unor rigori semnificative precum in cazul psihoterapiei. Nu exista un nivel al confidentialitatii precum in psihoterapie.

V. In clasa, la domiciliul celui consultat, se poate face si in prezenta altor persoane. VI. Finalitati imediate. VII. Informarea, modelarea, valorizarea persoanei, a unei experiente, clarificarea unei probleme. VIII. Relatie interpersonala

Acceptiuni si definitii ale psihoterapiei

Exista foarte multe tehnici psihoterapeutice si multe perspective din care este abordata persoana care opteaza pentru psihoterapie. Tehnica psihoterapeutica este influentata si se alege la modul general in functie de conceptia sau Scoala careia ii apartine psihoterapeutul. Tehnicile s-au dihotomizat foarte mult, deoarece nu exista concordanta intre numarul Scolilor si numarul tehnicilor. Irina Holdevici: Psihoterapia un tratament fara medicamente un titlu cat o definitie pentru ce presupune psihoterapia. In sens restrans, psihoterapia sau terapia psihologica se defineste ca interventie terapeutica specifica si controlata asupra bolii si asupra pacientului, interventie care foloseste una sau mai multe tehnici terapeutice alese in functie de personalitatea terapeutului, de categoria nozologica a pacientului, de nivelul evolutiei bolii sau problemei pacientului (gravitatea), dar si de spiritul vremii. Psihoterapia comporta patru componente, fiecare cu o conotatie speciala: - tehnica psihoterapeutica, ce vizeaza demersul particular referitor la interventiile psihoterapeutice; - atitudinea psihoterapeutica, ce vizeaza modul concret de interventie psihologica in care transpare personalitatea psihoterapeutului; - activitatea psihoterapeutica, ce include atat tehnica, cat si atitudinea terapeutica; - metoda psihoterapeutica, ce poate cuprinde una sau mai multe tehnici. Ion Vianu: Psihoterapia este acel ansamblu de procedee psihologice prin care terapeutul sau terapeutii incearca sa diminueze sau sa anuleze vointa de a suferi a pacientului sau a pacientilor, favorizand in mod secundar vointa lui de a se bucura, domina si poseda. Gheorghe Ionescu, incercand o sistematizare a definitiilor psihoterapiei, imparte definitiile in: - actional-operationale, care sunt centrate mai ales pe prezentarea componentelor demersului terapeutic; ex.: Psihoterapia este un demers mutual intre terapeut si pacient, demers orientat spre investigarea si intelegerea naturii suferintei psihice, in scopul vindecarii acesteia. - descriptiv-didactice, care descriu in detaliu in scopuri didactice: Psihoterapia este o disciplina stiintifica destinata sa faciliteze schimari ale comportamentului uman prin operatii tehnice specifice. - descriptiv-comprehensive, care se bazeaza pe descrierea demersului terapeutic, dar si pe intelegerea finalitatii lui; ex.: Psihoterapia este o forma de tratament structurata in tehnici si metode aplicata in mod deliberat, in grup sau individualizat, de catre un terapeut specializat, omului sanatos aflat in dificultate caruia in confera confort moral si o mai buna sanatate, celui cu dificultati de relationare pe care il ajuta spre o mai buna integrare, celui suferind somatic pe care il conduce spre alinare, celui alienat caruia ii dezvolta capacitatea de orientare in viata si de resocializare. Principiile psihoterapiei Principiile fac referire la aspecte particulare ale psihoterapiei ca tehnica, dar acestea difera partial de la o tehnica la alta. 1. Principiul relatiei de atasament dintre pacient si psihoterapeut. In psihanaliza este un principiu de baza, pacientul proiectand in psihoterapeut diferite roluri si persoane din existenta lui.

2. Principiul catharxis-ului. Orice demers psihoterapeutic trebuie sa se soldeze cu o eliberare a pacientului. 3. Principiul aici si acum (hic et nunc), un principiu de asemenea de baza, deoarece in orice tehnica nu trebuie sa se piarda integrarea spatiala si temporala. Realismul psihoterapeutic ne dicteaza sa tinem cont de aceste coordonate. 4. Principiul primum non nocere sa nu cauzam dificultati in plus. Cadrul psihoterapeutic Psihoterapia este o tehnica specializata ce se desfasoara intr-un cadru psihoterapeutic. Cadrul este o incapere sobru mobilata, cat mai putin ornamentata, spre a asigura un anume grad de privare senzorial-perceptiva. Aceste rigori sunt absolut necesare pentru ca anumite decoratii, obiecte etc. pot crea alte dominante sau pot deplasa dominanta principala pe dominante de culoare, design, de dorinta, dar si pentru ca de foarte multe ori, mai ales bolnavii psihotici pot intra in criza (ex. un tablou cu un rosu puternic este excitant, poate determina o fixatie care produce o criza; aparitia in imagini a unor personaje pot crea proiectii ale pacientului). Iluminarea trebuie sa fie de asemenea discreta. Nu trebuie sa se produca zgomote din aceleasi considerente, putand facilita activarea unor halucinatii. Unele zgomote reapar in vis sub forma de reprezentari auditive ale zgomotelor, dar incarcate cu semnificatii si apar cosmaruri. Excluzand combinarea meloterapiei cu o tehnica principala, muzica va trebui sa fie o muzica de fundal. Trebuie asigurat un confort fizic si psihic. Fiecare cabinet este dotat cu un fotoliu, cu o canapea etc. Exceptie face o forma de psihoterapie de grup in care se prefera scaunele. In psihoterapia psihanalitica, unii sustin ca este bine ca pacientul sa stea intins pe canapea, altii optand pentru o pozitie mai putin comoda. De obicei se sta pe fotolii in psihoterapia de grup, aranjate in cerc. De obicei, se negociaza cu pacientul numarul de sedinte, ritmicitatea si durata lor. Este foarte important sa se mentina spatiul si ora. Selectia pacientilor se face in functie de situatia clinica, de metoda psihoterapeutica, de timpul pe care il avem la dispozitie. Conditii pentru inceperea unui demers psihoterapeutic: - o motivatie a pacientului pentru psihoterapie, dar si a terapeutului pentru demersul in cauza; - un anumit grad al fortei Eului; boala psihica fragilizeaza forta Eului si sunt forme de tehnici ce se pot aplica si la debilul mintal, lucruri de care trebuie sa se tina cont; - existenta unui anume nivel intelectual si cognitiv.

Obiectivele psihoterapiei
Obiectivele se stabilesc, pe cat posibil, impreuna cu pacientul si trebuie sa fie proiectate de asa natura incat sa nu incalce principiul primum non nocere iar pe de alta parte sa contribuie intr-o masura cat mai mare la insanatosirea sau echilibrarea pacientului. Obiectivele oricarei psihoterapii se clasifica in generale si operationale. Obiectivele operationale trebuie exprimate in general in termeni comportamentali, pot fi mai usor cuantificabile si sunt foarte tintite de regula, circumscrise. Obiectivele generale: - scoaterea pacientului din criza existentiala, prin intelegerea problemei pacientului; - reducerea si eliminarea simptomelor pe cat posibil, vizand mai ales bolnavul psihic cu un tablou simptomatologic specific;

intarirea fortei Eului; Eul este nucleul personalitatii pe care se suprapun structuri de profunzime diferite, iar acestea vor fi reechilibrate odata cu intarirea Eului; - rezolvarea conflictelor intrapsihice ale pacientului; - modificarea structurii personalitatii, care se realizeaza ca obiectiv general final, pentru ca dupa o cura psihoterapeutica pacientul invata sa se autocenzureze, sa aiba un autocontrol mai eficient, sa isi regleze relatiile cu sine si ceilalti si asta inseamna restructutare in sens de adaptare si echilibrare; - diminuarea sau inlaturarea efectelor negative ale conditiilor de mediu, care pot intretine, accentua sau chiar supraadauga alte manifestari; - schimbarea gandurilor negative ale pacientului, referitoare la sine, la altii, la lume sau la anumite evenimente din trecut care inca rezoneaza in psihicul sau; - actualizarea tuturor disponibilitatilor latente ale subiectului care pot contribui la reechilibrare / vindecare. Obiectivele generale pot fi formale, care tin de structura psihoterapiei: intarirea constiintei de sine, a fondului personalitatii, dezvoltarea si imbogatirea dimensiunii afective etc. Cealalta categorie de obiective generale vizeaza continutul si ele se leaga mai ales de schimbarea si optimizarea motivatiei, motivatia fiind structura de profunzime. Obiectivele operationale sunt circumscrise, directionate si uneori modificate. Sunt specifice tehnicii si se particularizeaza in functie de problema pacientului, de modul in care el evolueaza in demersul terapeutic, de anumite reactii neprevazute, de metoda sau tehnica terapeutica si de disponibilitatile terapeutului. Obiectivele se pot clasifica si dupa durata pentru care sunt concepute, fiind astfel imediate si, la polul opus, de perspectiva, cu grade diferite de generalitate si care, intr-un fel sau altul, corespund obectivelor generale. Taxonomia tehnicilor terapeutice
1. Terapii biologice. Acestea sunt: chimioterapia sau terapia prin medicatie psihotropa si

tratamentele biologice speciale: electro-convulsio-terapia, insulino-terapia. 2. Psihoterapiile. 3. Terapiile de integrare: terapia ocupationala, ergoterapia, socioterapia. 4. Tehnici psihoterapeutice de reeducare si resocializare, care se realizeaza prin influente pedagogice, culturale sau creative. Gheorghe Ionescu clasifica tehnicile psihoterapeutice in functie de sfera psihica asupra careia actioneaza factorul terapeutic: 1. Psihoterapii sugestive, care vizeaza sfera afectiva: hipnoza, protreptica, sugestia in stare de veghe. 2. Psihoterapii psihanalitice, care vizeaza sfera cunoasterii si autocunoasterii. Toate speciile psihoterapiei psihanalitice se incadreaza aici. 3. Psihoterapii de activare (de relaxare), care se refera la sfera volitionala. Din aceasta categorie fac parte metodele de relaxare (training autogen, tehnica Jacobson etc.), metoda de conditionare negativa si metodele psihoterapiei comportamentale care s-au reunit cu cele cognitive ulterior. Dupa modalitatile de aplicare, exista: - psihoterapii individuale; - psihoterapii in grup sau prin grup;

psihoterapii de grup sau pentru grup (grupul este perceput aici ca entitate de sine statatoare).

Dupa caile de acces privilegiate, exista: - psihoterapii verbale, in care se foloseste limbajul verbal prin excelenta; - psihoterapii corporale, care utilizeaza limbajul trupului (ex. somato-terapia); - psihoterapii mixte, care pot folosi toate caile de acces. Dupa scopul expres al psihoterapiei, exista: - psihoterapii investigative, care vizeaza cunoasterea psihismului pacientului; - psihoterapii cu caracter etic care, prin finalitatea lor, vizeaza implementarea unor valori si norme; - psihoterapii curative, care vizeaza ameliorarea, vindecarea. Cu raportare la axa continuumului tehnicilor psihoterapeutice, exista: - psihoterapii dinamice, care folosesc intr-o mai mica sau mai mare masura psihanaliza ca doctrina; - psihoterapiile comportamentale, care sunt intemeiate pe fundamentul stiintelor comportamentaliste; - psihoterapiile experientiale, care sunt bazate pe aici si acum, pe experienta si evenimentul trait. Psihoterapiile de expresie reprezinta o forma alternativa (A. Rozorea): artterapia, meloterapia, terapia prin dans; aromoterapia, terapia padurii, talazoterapia.

Eficacitatea psihoterapiei
Sunt specialisti care neaga psihoterapia si efectele sale, iar altii sunt extrem de entuziasti, cu atat mai mult pacientii, care considera ca psihoterapeutii pot face orice. Niciuna din aceste tendinte nu este de dorit insa. Orice tehnica are limitele ei dar si rezultate certificate. Psihoterapia a insotit dintotdeauna psihiatria si medicina clinica. Psihoterapia a avut efecte benefice de multe ori. O atitudine realista implica increderea in psihoterapie si efectele ei si, de asemenea, constiinta faptului ca pacientul poate sa aiba cel putin o remisiune partiala, daca nu una totala. Problema se pune in ceea ce priveste modul cum evaluam remisiunea, eficienta psihoterapiei spre exemplu, disparitia simptomelor in cazul bolnavului psihic, sau ceea ce spune familia daca se mentine o relatie cu aceasta, ideea parcurgerii tuturor etapelor psihoterapiei. S-a incercat gasirea unei modalitati pentru a se evalua eficienta independent de tehnica si de terapeut. Prima tentativa de obiectivare a masuratorilor a fost folosirea asa-numitelor scoruri-grila, prin care se masurau unele efecte, dintre care eficienta sociala a comportamentului, concordanta dintre expectantele pacientului si manifestarile lui concrete, restructurarea personalitatii, gradul de constientizare a rezolvarii problemei pentru care a venit la psihoterapie, gradul de reinsertie familiala, profesionala, sociala, eficienta si performarea in activitatea desfasurata, capacitatea de testare a realitatii, starea de bine subiectiv. Aceste scoruri-grila erau grile de evaluare precum Scara Lickert in cinci trepte. O alta modalitate de evaluare o constituie elaborarea unor criterii de rezultat individualizate: cand elaboram planul terapeutic si obiectivele, fixam si niste rezultate, iar la sfarsitul curei psihoterapeutice, estimam in ce masura am atins acele rezultate.

Se mai folosesc de asemenea anumite grile ceva mai simpliste, in sensul ca pot suscita raspunsuri dihotomice da / nu, sau pot fi descriptiviste. Acestea sunt completate tot de catre pacientul terapizat. Strupp si Hadley au recomandat o grila cu trei criterii: a. trairea subiectiva a pacientului: disparitia simptomelor si starea de confort psihic. b. recunoasterea sociala: gradul de integrare familiala, gradul de integrare profesionala, gradul de recunoastere a competentei, prestigiul, progresul inregistrat. c. modificarile psihocomportamentale: eliminarea simptomelor psihosomatice, gen insomnii, tendinta spre depresie, stari nevrotice, stari de rau fara obiect etc.

Sedinta investigativ-exploratorie
Aceasta sedinta este mai putin structurata, reprezinta primul contact pe care pacientul il ia cu terapeutul si invers. In multe cazuri, pacientul vine insotit de un dosar, in cele mai multe dintre acestea aparand date medicale in general, rezultate ale analizelor. Este bine sa se desfasoare aceasta sedinta in mod nestructurat, terapeutul avand posibilitatea unei ascultari active, in care aparent aratam un dezinteres, dar de fapt adunam date despre pacient. In aceasta sedinta, pacientul abordeaza alte teme decat cele legate de problemele lui si, in foarte multe cazuri, pacientul invitat sa vorbeasca incepe sa spuna despre alte lucruri (vreme, stari determinate de vreme etc.). In aceasta sedinta nu vrem aflarea cauzelor, se evita intrebarea De ce?. Nu punem nici intrebari tintite, care contin in ele un potential raspuns. Nu se foloseste nici expresia nu-i asa ca...?. Nu se formuleaza judecati de valoare, nu se fac discriminari de niciun fel, nu se intreaba varsta pacientului. Se poate face impreuna cu pacientul un plan preliminar al demersului terapeutic (locul, numarul sedintelor, daca e posibil datele calendaristice, de regula cu pastrarea zilei saptamanii, durata unei sedinte). Spre sfarsitul sedintei il asiguram pe pacient ca lam inteles, se construieste o relatie empatica. Tot spre sfarsitul acestei sedinte, ne permitem sa mai si intrebam unele lucruri nu in mod direct, dar care sa determine aducerea de noi informatii (starea de sanatate, disponibilitatea de a comunica, intelegerea in familie etc.). Alegerea tehnicii psihoterapeutice in functie de problema dominanta In alcoolism, toxicomanie, in tulburarile de personalitate antisociala, se aplica in general psihoterapii de grup si socioterapia. In tulburarile psihosomatice sau in anumite tulburari psihice in care se dezvolta si fenomenul somatizarii, se aplica intai terapiile biologice si apoi, in general, este benefica psihoterapia cognitiv-comportamentala. In tulburarile obsesive, in fobiile simple, in manii se aplica psihoterapia comportametala. Pentru cresterea eficientei achizitiilor obtinute prin psihoterapie se aplica si tehnici de relaxare. Pentru tulburarile de dinamica a cuplului, se aplica psihoterapia cognitiv-comportamentala ca psihoterapie de familie. Pentru cazurile in care pacientul are un retard psihic, se aplica psihoterapia ocupationala si psihoterapii de expresie (artterapie, meloterapie). Pentru acele probleme foarte bine circumscrise (lasarea de fumat, dependenta de o anume persoana etc.) se poate aplica PNL (programare neurolingvistica). Pentru anumite stari conflictuale si stari de stres paroxistic, bune rezultate da hilaroterapia. Pentru o serie de manifestari psihice de genul tulburarilor de mai mica aploare care dau anume fenomene somatice (dar nu de tipul somatizarii), se aplica tehnici de relaxare (tehnica Jacobson). Pentru dificultatile de comunicare si relationare, se aplica analiza tranzactionala. Pentru persoanele cu o imaginatie foarte bogata, dar de factura maladiva se poate aplica tehnica analizei visului in stare de veghe (visul treaz dirijat) si de asemenea, se pot face descarcari prin terapia de expresie artistica.

Pentru batrani, copii se aplica meloterapia, artterapia, terapia prin modelaj, terapia ocupationala etc.

Relatia psihoterapeutica
Relatia psihoterapeutica, modul in care ea tinde sa devina alianta terapeutica conditioneaza reusita psihoterapiei. Relatia psihoterapeutica, prin natura si specificul ei, desi este o relatie interpersonala, trebuie delimitata de alte tipuri de relatii de acest gen si anume: - relatia interpersonala interpretata in cel mai larg sens (relatie dintre doua persoane), chiar daca aceasta relatie se poate solda cu efecte ameliorative; relatia psihoterapeutica este o relatie interpersonala cu scop vadit terapeutic, programat si cuprins in planul terapeutic; in limitele acestei relatii, atat pacientul cat si terapeutul accepta anumite coduri de comunicare, de relationare si de comportare; - relatia medic bolnav; aceasta relatie trebuie de asemenea sa se soldeze cu efecte benefice, dar nu terapeutice (implica si prescrierea de medicamente, regim alimentar s.a.m.d.); tratamentul isi face efectul mult mai bine daca pacientul are si o relatie afectiva cu medicul, o relatie empatica ce poate servi la eficientizarea tratamentului; - relatia sociala, care este de fapt o interactiune sociala; si in relatia psihoterapeut pacient exista interactiune si se incadreaza in linii mari in cadrul relatiilor sociale, dar protagonistii relatiei sunt doua persoane diferite, speciale (un pacient care are nevoie de ajutor si terapeutul, care este dispus sa acorde ingrijire); aceasta relatie este coconstruita; nu este prescrisa, construindu-se prin demersul terapeutic si prin aportul ambilor protagonisti ai relatiei. In cazul unei psihoterapii, relatia este tot co-construita, dar toti membrii grupului participa la construirea relatiei; relatia psihoterapeutica mai presupune si un spatiu intersubiectiv (o realitate comuna a celor doi sau a grupului si a terapeutului, o realitate impartasita si in continua evolutie), ceea ce o diferentiaza de relatia sociala. Din punct de vedere structural, relatia psihoterapeutica cuprinde trei paliere / substructuri: 1. Codul de relationare si comunicare, specific psihoterapiei. 2. Un cod sociocultural care include valorile, normele, regulile acceptate de societate. 3. Dispozitivul tehnic, ce consta in specificul tehnicii psihoterapeutice (modul in care se aplica). Pacientul trebuie neaparat sa se implice, sa isi impuna anumite manfiestari, norme (ex. sa fumeze). Increderea in terapeut, precum si respectul reciproc sunt componente esentiale ale acestei relatii. Increderea trebuie vizata ca obiectiv permanent daca nu apare de la inceput. Acceptanta este o alta caracteristica (nediscriminarea pe baza de sex, rasa, statut social, religie, nivel cultural). Exista mai multe tipuri de relatie psihoterapeutica, specificul lor depinzand si de tehnica: 1. Relatia centrata pe realitate si pe obiect, care implica atitudinea realista a terapeutului si a pacientului, prin cunoasterea categoriei nozologice a pacientului, a problemei sale. Acest tip de relatie implica o atitudine calma, empatica a terapeutului si o atmosfera terapeutica bazata de afectiune, intelegere si cooperare. 2. Alianta sau contractul psihoterapeutic, ce implica caracterul constient al relatiei, prin excelenta cognitiva si rationala. Se porneste de la ideea ca pacientul este un Ego adult, un partener stiintific in procesul terapeutic. Acest tip de relatie se realizeaza cel mai bine cu pacienti intelectuali, cunoscatori. 3. Relatia de tip transferential, de sorginte psihanalitica, implicand fixatia afectiva a pacientului asupra persoanei terapeutului. Daca in psihoterapia psihanalitica se creeaza

acest tip de relatie, psihoterapeutul este obligat sa frustreze in mod voit pacientul, sa nu ii ofere feedback prin contra-transfer. Valentele relatiei psihoterapeutice: - contribuie la descarcarea emotionala a pacientului; - contribuie la constientizarea si rationalizarea gandurilor negative ale pacientului; - este canalul prin care se transmit si se primesc informatiile, modelele de conduita, prin care se implementeaza noi modele comportamentale mai adaptative, prin care, intre anumite limite, se schimba conceptii de viata, stari, convingeri; - reprezinta principalul suport afectiv; - contribuie la deblocarea emotionala, cognitiva a pacientului. Orice relatie psihoterapeutica uzeaza de trei procese si anume: constientizarea, informarea, decizia (impreuna cu pacientul, terapeutul ia anumite decizii fara sa incalce normele si principiile si respectand in primul rand principiul primum non nocere). Efecte nedorite ce se pot dezvolta in limitele relatiei psihoterapeutice: - parasirea sedintei sau chiar a demersului (drop out); - iatrogenia prin comunicare (inducerea unor stari nedorite pentru pacient prin limbaj; folosirea unui limbaj pe care pacientul sa nu il inteleaga); - noncomplianta terapeutica (refuzul pacientului de a urma prescriptiile psihoterapiei); - agravarea starii pacientului prin psihoterapie (obtinerea de efecte adverse); - nevroza de transfer terapeutic, sau chiar psihoza de transfer (o fixatie negativa foarte puternica pe persoana terapeutului, care poate induce nevroza). 1. 2. 3. 4. 5. Coordonatele spatiului psihologic: Intercunoasterea: spatiu relational, informational si perceptiv. Armonizarea: cu finalitatea de intalnire terapeutica. Confidentialitate: spatiul emotional. Autenticitatea: ancorarea aici si acum si respectarea unicitatii pacientului. Acceptarea neconditionata a psihoterapiei: constientizarea necesitatii psihoterapiei si a intalnirii terapeutice.

Psihoterapia psihanalitica
Psihoterapia psihanalitica se situeaza la una din extremele tehnicilor psihoterapeutice, fiind o psihoterapie dinamica si expresiva, la cealalta extrema situandu-se psihoterapia comportamentala. Prima e situata pe inconstient, pe adanc, iar cealalta (comportamentala) este centrata pe ceea ce poate fi masurat, vizibil, cuantificat. Psihoterapia psihanalitica este expresiva intrucat face apel la expresia inconstientului, care trebuie sa iasa la suprafata, implicand conflictualitatea dintre instantele psihice (aceasta forma de psihoterapie este fundamentata de psihanaliza) fiind astfel si dinamica. Spre deosebire de psihoterapia comportamentala ce porneste de la simptom, pe care il interpreteaza, reinterpreteaza si rationalizeaza, psihoterapia psihanalitica este centrata pe cauze, pe mecanismele ce produc simptomul actual, pe trairile timpurii ale individului si pe toate evenimentele care ar putea constitui cauze ale manifestarilor prezente. Sursele psihoterapiei psihanalitice si a psihanalizei in general sunt in principal doua si anume lucrarile de psihiatrie ale medicului Charcot, centrate mai ales pe studierea isteriei si lucrarile lui Messmer referitoare la hipnoza. O serie de concepte cu care vehiculeaza psihanaliza au fost

folosite inainte de Freud: simptom, asociatie libera etc. dar Sigmund Freud este considerat parintele fondator al psihanalizei si al psihoterapiei psihanalitice. In majoritatea cazurilor, o tehnica psihoterapeutica este fundamentata de o teorie care o precede. In psihoterapia psihanalitica s-a intamplat invers, Freud facand experimente in spital pe bolnavii nevrotici. Acceptiunile psihanalizei
1. Psihanaliza ca teorie a psihicului, perspectiva din care psihicul (aparatul psihic) este

compus din trei instante topologice aflate in conflict, care confera dinamica naturii umane: Ego, SupraEgo si Id (initial: constient, subconstient si inconstient). Fiecare instanta psihica se manifesta prin mecanisme de aparare, prin rezistente si prin strategii adaptative. Cand acestea sunt reduse sau depasite, apare simptomul. 2. Psihanaliza ca metoda de investigare a psihicului reprezinta un mod de explorare si diagnosticare prin descoperirea semnificatiei inconstientului. Aceasta semnificatie a inconstientului inseamna, mai concret, continuturile intrapsihice: produsele imaginatiei, imaginile ce apar in vise, fantasmele, delirurile, lapsusurile, actele ratate etc. Psihanaliza descifreaza aceste continuturi. 3. Psihoterapia psihanalitica: in toate ipostazele ei, aceasta este intemeiata pe relatia dintre psihanalist si analizat. Psihoterapia psihanalitica are ca principiu fundamental dorinta pacientului de a vorbi despre sine, expunandu-si suferinta (nevrotica) dar si dorinta de autocunoastere si autointelegere. Psihanalistul il asculta cu o atentie dezinteresata, cu ingaduinta, vorbind putin sau deloc. Organizarea curei psihoterapiei psihanalitice Cura-tip are la baza psihanaliza traditionala. Primul obiectiv consta in constituirea unei relatii intre psihanalist si analizat care vor retrai in prezent conflictualitatea intrapsihica spre a putea fi depasita. Al doilea moment este crearea cadrului: o incapere in care exista o canapea, analizatul fiind invitat sa ocupe pozitia de cubit dorsal, cat mai relaxat posibil. Psihanalistul nu sta in campul vizual al pacientului. Al treilea moment este stabilirea regulei fundamentale: de aceasta data nu mai este o alianta terapeutica, ci analizatul trebuie sa o accepte asocierea fara cenzura si fara rezerve a cuvintelor, propozitiilor, frazelor care ii trec prin minte analizatului si care descriu evenimente trecute, traumatizante din viata lui, precum si manifestarea emotiilor indiferent care ar fi ele, asociate acestor ganduri. Psihanalistul impune si principiile si anume: - insight-ul sau iluminarea, in sensul ca psihanalistul constientizeaza analizatul de semnificatia manifestarilor constiente analizate de el, la sfarsitul sau dupa sedinta; - acceptul analizatului de a face asociatii cu diferite persoane care au avut un impact asupra lui; - acceptarea de catre analizat a faptului ca daca continuturile intrapsihice nu sunt scoase la lumina cosntientului, analizatul va ramane in permanent conflict cu sine (frustratii, amenintari, tulburari emotionale, anxietate, depresie, acuze si autoacuze etc.); - corectarea comportamentului si vindecarea; Stabilirea obiectivelor face parte tot din cadrul organizarii curei: - identificarea si clarificarea simptomelor, interpretate ca semne clinice, ca stari si trairi negative, acuzate de analizat si ca expresie simbolica a conflictualitatii intrapsihice;

descoperirea proceselor inconstiente cu potential patogen, care produc starile actuale de disconfort; pentru a descoperi aceste procese inconstiente, ca tehnici se folosesc analiza viselor, tehnica asociatiilor libere, hipnoza, analiza relatiilor transferentiale si analiza actelor ratate; lichidarea simptomelor pe o cale inductiva sau etiologica, pornind de la cauzele ascunse in inconstient si ajungand la eliberarea lor, la catharxis; elaborarea unor modele de comportament eficiente, bazate pe un nou mod de interpretare a manifestarilor si a trairilor analizatului.

Rezultatele psihoterapiei psihanalitice se evalueaza: - prin corectarea comportamentului; - prin disparitita manifestarilor actuale; - printr-o noua intelegere de sine si acceptare de sine; - prin crearea de relatii interpersonale confortante. Relatia psihoterapeutica are unele trasaturi: - analizatul trebuie sa constientizeze conflictul cu sine (reprezinta esenta manifestarilor nevrotice); - psihanalistul nu trebuie sa incurajeze relatiile transferentiale si contra-transferentiale; - relatia trebuie sa fie empatica si non-directiva; - sunt excluse aprecierile, evaluarile critice, apostrofarile si chiar incurajarile; - exista doua tipuri de tacere: tacerea terapeutului si tacerile pacientului acestea din urma trebuie analizate, ele putand traduce blocaje cognitive, afective, replieri asupra lui insusi; - atentia flotanta, care da psihanalistului dreptul sa se manifeste ca un expert si sa fie astfel perceput de analizat; - neutralitatea afectiva, general valabila in orice tehnica psihoterapeutica; pihoterapeutul nu demonstreaza simaptie, ura, apropiere etc. ci este neutru afectiv; - interpretarea este instrumentul terapeutic principal al psihanalistului. Indicatii si contraindicatii in psihoterapia psihanalitica Psihoterapia psihanalitica este indicata in stari de anxietate, isteria anxioasa, isteria de conversie, in nevroze compulsive, in fobii, in perversiuni sexuale, in obsesii, in tulburari somatice cu componenta nevrotica severa si in tulburarile de personalitate nevrotica. Contraindicatii: nu este indicata in psihozele grave, in schizofrenie, la pacientii cu un Eu slab (accentuand pe focar, Eul se destructureaza si mai mult), la pacientii cu pulsiuni suicidare. Pot fi folosite testele proiective ca adjuvant, ele implicand asociatii libere (Testul Rorschach, Testul Szondi etc.). Cura este destul de lunga (la inceput era chiar de 7 ani), sedintele dureaza aproximativ o ora, iar pe vremea lui Freud sedintele erau programate zilnic. Astazi, cura dureaza de asemenea mai mult decat altele, fiind si mai costisitoare totodata.

Psihoterapia cognitiva. Psihoterapia cognitiv-comportamentala.

Psihoterapia congitiva este o replica terapeutica la psihoterapia psihanalitica, reprosand acesteia accentul mult prea mare pe inconstient si pe afect. Psihoterapia cognitiva supraevalueaza constiinta, judecata si capacitatea de testare a realitatii. Izvoarele teoretice ale psihoterapiei cognitive sunt in primul rand reprezentate de filosofia stoicilor greci, dar in latura ei optimista. Apoi, un alt izvor este filosofia fenomenologica. Existentialistii au considerat ca a acorda sens unei probleme, unui eveniment, unei persoane inseamna a evalua acel eveniment / problema etc. in limitele adevarului, dar ale unui adevar

subiectiv. Cand dam semnificatie unui eveniment, trebuie sa o facem in numele unui adevar pe cat posibil obiectiv, riguros, detasat de interpretarile personale, de experienta personala trecuta (sa judecam evenimentul cat mai obiectiv posibil). Un alt izvor este psihologia cognitivista, cel mai important de altfel, care initial a fost utilizata in psihodiagnoza, in stabilirea etiologiei si a patogeniei bolilor psihice, mai ales a depresiilor, iar ulterior a fost acreditata ca fundament stiintific al psihoterapiei cognitive. Cognitivistii sustin doua idei: tulburarile psihice, mai ales depresive, se datoreaza faptului ca omul nu poate rezolva problemele cu care se confrunta; tulburarile psihice sunt determinate de incapacitatea omului de a face fata solicitarilor inevitabile. De aceea, poate mai mult decat stoicii greci, cognitivistii acrediteaza rolul judecatii obiective, al luciditatii, al constientei si al deschiderii omului spre testarea realitatii. Psihologii cognitivisti fundamenteaza psihoterapia cognitiva pe urmatoarele premise, obiective: - identificarea problemei, considerata cauza a tulburarii psihice; - dorinta efectiva a omului de a gasi solutii pentru rezolvarea ei; - testarea realitatii si a solutiilor imaginate intai pe plan mental si apoi aplicate practic; - crearea unor conditii favorabile, care sa transforme solutiile in unele eficiente; - anticiparea posibilelor rezultate. Cognitivistii recomanda disocierea dintre evenimentul responsabil de o tulburare psihica si interpretarea care se da acesteia. Psihologia cognitivista uzeaza de o serie de concepte si realitati psihice. Cognitia element principal si central cuprinzand un mod de a vedea o situatie sau un eveniment. Este o idee sau imagine vizuala de care nu esti probabil suficient de constient intr-atat incat sa iti poti concentra atentia asupra ei (J. Cottraux si Collet). Orice cognitie este compusa, structural, din: - structurile cognitive cunostintele despre sine si despre altii; acestea pot fi de doua feluri: de suprafata (structurile gandite, dar si comunicate) si de profunzime (sunt vehiculate mai ales prin limbajul intern, personalizat, plin de semnificatii personale); - evenimentele cognitive: ganduri, imagini, monologuri putin inteligibile uneori (pe care individul le intelege insa si in care crede); - procesele cognitive: discursuri interioare care incearca sa explice, pentru sine in primul rand. Daca cognitiile nu sunt realiste, apar erorile cognitive. Din perspectiva tulburarii depresive, cognitivistii dezvolta urmatoarele elemente:
a. Triada cognitiva, care consta in patternuri de gandire deformata (cognitii despre sine,

cognitii despre altii si despre lume, bazate tot pe evaluari negative, cognitii despre viitor); b. Schemele cognitive, care iau nastere din gandirea deformata, care devine o gandire stereotipa transpusa si in comportament ulterior. Aceste stereotipii sunt stabile, devenind cadre pentru acele interpretari ale evenimentelor si problemelor existentiale. c. Disfunctiile cognitive, considerate de majoritatea cognitivistilor nucleul depresiei. Ele constau in interpretari eronate ale evenimentelor si problemelor. Depresivul face urmatoarele tipuri de interpretari: - inferenta arbitrara, care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unor premise neadevarate; - gandirea absolutista, dihotomica; - amplificarea esecurilor si minimalizarea succeselor;

- suprageneralizarea si supradramatizarea; - personalizarea, care consta in tendinta de a face semnficatii strict personale, dar pe care le atribuie mai putin celorlalti si mai mult siesi; - asumarea unei responsabilitati excesive, chiar si cand nu trebuie asumata o asemenea responsabilitate; - evaluarea incorecta a unor situatii care sunt consacrate ca situatii benefice, pozitive, dar care sunt interpretate in maniera personala, evaluandu-se ca avand consecinte negative si dezastruoase pentru sine; - atitudini disfunctionale fata de ceilalti, in sensul ca depresivul considera ca opinia lui nu poate sa fie reala decat daca este impregnata de opiniile celorlalti; Organizarea curei de psihoterapie cognitiva Principiul de baza este evidentierea cognitiilor negative si a celorlalte elemente disfunctionale. Se stabilesc obiectivele, primul si fundamentalul obiectiv fiind modificarea cognitiilor negative ale pacientului, apoi urmand: - ajutorul acordat pacientului pentru a constientiza caracterul eronat al gandirii sale; - evaluarea realista a problemei sau a evenimentului prezentat de pacient ca fiind maladaptativ; - inlaturarea pe cat posibil a tulburarilor provocate de acest tip de interpretare eronata; - stabilirea unor ipoteze impreuna cu pacientul si pe baza lor testarea realitatii, inlocuirea schemelor disfunctionale si a comportamentelor dezadaptative cu unele adaptative; - argumentarea noului mod de gandire si a noului mod de comportament; Psihoterapia cognitiva se practica in 10-12 sedinte, fiecare durand in jur de 60 de minute, dupa intelegerea cu pacientul si dupa nivelul de adaptare al acestuia la program. Cuprinde urmatoarele demersuri: 1. Identificarea ipotezelor maladaptative impreuna cu pacientul; 2. Analiza impreuna cu pacientul a validitatii acestor ipoteze. 3. Identificarea gandurilor absolutiste si stereotipe. Este important sa observam reactiile pacientului la aceste ganduri, pentru ca la fiecare sunt atasate reactii comportamentale, atitudini, emotii etc. 4. Se ajunge in a doua parte la testarea realitatii: se pune pacientul in situatiile reale problematice, sub indrumarea terapeutului. Pacientul trebuie sa aiba initiativa, dar nu fortam subiectul in nicio directie. 5. Pacientul isi comuta, treptat, atentia de pe evenimentele anterioare si terapeutul contribuie la inlocuirea lor cu ganduri pozitive, optimiste, cu detasarea de probleme si de stimuli, cu solutii alternative, cu alta perspectiva asupra problemei etc. 6. Cand terapeutul este convins ca gandurile s-au schimbat si s-au adoptat solutii, se consolideaza cognitiile noi, creand alte situatii pe care pacientul trebuie sa le rezolve prin transferul solutiilor. 7. Tot spre final cu deosebire, vizam consolidarea increderii in sine (pacientul trebuie sa fie convins ca el a gasit solutiile, ca ele sunt cele mai bune, ca e suficient de puternic sa treaca peste orice eveniment). Contextul de aplicare a terapiei cognitive: in depresii; in tulburari afective;

in tulburari distimice; in unele boli pentru sustinerea pacientului pentru a nu face o depresie de mare anvergura; postoperatoriu, dupa interventii grele, care presupun ca pacientul trebuie sa stea la pat mai mult timp; in fobii, obsesii; in anorexie si bulimie;

Nu se aplica la: - pacientii depresivi cu tendinte suicidare; - pacientii cu psihoze, mai ales cei cu halucinatii si idei delirante; - subiectii cu tulburare melancolica; Psihoterapia cognitiv-comportamentala Izvoarele istorice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale rezida in teoriile invatarii si teoriile jocului. Conditionarea clasica, printre cele mai de seama, este conditionarea pavloviana, care stabileste legatura dintre intensitatea stimulului si intensitatea reactiei. Teoria invatarii prin conditionare operanta a lui Skinner este de referinta: intre stimul si reactie se interpune realizarea unui comportament. Comportamentalistii, valorizand comportamentul ca expresie exterioara cuantificabila, il considera si simptom (comportamentul determinat de o boala sau tulburare in particular). Bolile si tulburarile sunt considerate comportamente invatate prin conditionare. Principiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale: 1. Comportamentul este definit ca raspuns al individului la stimulii externi si interni. 2. Orice comportament este determinat de antecedente si finalizat datorita procesarilor informationale care se invata. O durere determina un comportament rationalizat, procesat si invatat ca atare. 3. Orice comportament este sustinut si mentinut sau consolidat prin consecintele sale, numite intariri. Acestea pot fi pozitive sau negative. 4. Intarirea influenteaza probabilitatea comportamentului de a deveni beneficiu al persoanei. 5. Perturbarea comportamentului se face atunci cand acesta nu este bine intarit. 6. Comportamentul reprezinta simptomul si obiectivul fundamental consta in identificarea simptomului si a cauzelor care il produc si mentin. Etapele demersului in aceasta tehnica: 1. Delimitarea aspectului comportamental inadecvat, dezadaptativ. Se pot pune aici intrebari directe legate de timp, context in care a aparut simptomul etc. 2. Indentificarea simptomelor-tinta: simptome pe care pacientul le incrimineaza ca avand frecventa cea mai mare si impactul cel mai mare asupra lui. 3. Proiectarea scopurilor si a obiectivelor psihoterapiei cognitiv-comportamentale. 4. Alegerea tehnicii terapeutice celei mai adecvate; 5. Evaluarea, impreuna cu pacientul, a rezultatelor. Tehnici utilizate: 1. Identificarea tipului de intarire necesar. Se face prin intrebare directa, sau prin solicitarea pacientului sa aleaga variante dintr-o lista standardizata de intariri. Se mai realizeaza prin observarea pacientului in diverse medii, dar si prin metoda experimentala, terapeutul creand o situatie experimentala pe care pacientul trebuie sa o realizeze.

2. Odata identificate, urmeaza administrarea intaririlor. Administrarea poate fi continua sau intermitenta, in functie de raspunsurile pacientului in plan comportamental. Intaririle se administreaza dupa anumite reguli: - pacientul trebuie sa fie constient ca este nevoie de acea intarire si ca ea este determinata de comportamentul insusi al pacientului; - intarirea trebuie sa fie administrata non-agresiv, cu calm si progresiv; - intarirea trebuie sa fie perceputa ca un fapt benefic; - trebuie sa fie administrata intarirea in aceeasi forma; nu alternam intaririle pozitive cu cele negative; 3. Desensibilizarea sistematica ce vizeaza eliminarea comportamentelor nedorite si consolidarea celor dezirabile. Cuprinde mai multe secvente: - invatarea relaxarii, ce se face mai ales in primele sedinte si se foloseste de obicei tehnica Jacobson, de relaxare musculara; - stabilirea ierarhiilor: ierarhizarea stimulilor traumatizanti, anxiogeni, in functie de impactul asupra pacientului; - desensibilizarea: pacientul sta intins pe o canapea, relaxat, imaginandu-si situatiile pe care terapeutul se prezinta, incluzand factorii anxiogeni;

Tehnicile de relaxare
In sens cotidian, gandim relaxarea ca o stare de liniste, de lipsa a activitatii. In psihoterapie, acest concept are o alta conotatie, una tehnicista. In sens larg, relaxarea inseamna stare de destindere, de deconectare generala, de odihna si pasivitate. Se poate realiza in multe moduri, de la somn la activitati placute variate. Tehnicile de relaxare in sens restrans reprezinta tehnici activatoare, pentru ca subiectul nu este intr-o stare pasiva in program, ci participa constient, incepand de la contractura musculara si trecand la decontractare, ulterior pana la o stare de relaxare psihica. Schultz si-a impus trainingul autogen pornind de la ideea de implicare a subiectului prin propriile forte. In sens restrans, tehnicile de relaxare reprezinta tehnici psihoterapeutice si autoformative fundamentate stiintific si aplicate in scopul decontracturarii musculare si nervoase si vizand efecte de relaxare, de calm, de concentrare a energiei psihonervoase asupra unei stari anume, precum si inlaturarea efectelor negative induse de situatiile stresante, traumatizante, de esec, de anxietate etc. Ca origine, aceste tehnici se trag din tehnicile Zen si yoga, ce vizau in mod expres relaxarea, dar si in teoriile invatarii si mai precis in teoriile invatarii conditionate: formulele cu care se opereaza sunt niste comenzi verbale care, prin repetare si intarire, devin stimuli conditionati. Unii psihoterapeuti considera, ca izvor istoric si tehnic al psihoterapiilor de relaxare, si hipnoza, dar aceasta ar fi o idee gresita conform G. Ionescu (acea stare de relaxare ce implica si o stare de somnolenta uneori se face intr-o stare de veghe; apare starea hipnagogica si nu una hipnotica autentica). Unii neopsihanalisti considera ca nici Freud nu poate fi total eliminat din izvoarele istorice: daca traumele psihice sunt foarte profunde si localizate in copilaria mica, atunci prin tehnicile de relaxare, daca se cunoaste acest focar traumatizant, se adopta intr-un fel tehnica asociatiilor libere. Cel care a elaborat o tehnica de relaxare a fost Jacobson, bazata pe educarea tonusului muscular in mod progresiv, incepandu-se de la membrele superioare, apoi la cele inferioare si la intregul trup. Tehnica aceasta consta in constientizarea tonusului muscular. Se aplica mai ales la sportivii care trebuia sa aiba o anume postura, sau rigiditate, iar ulterior s-a aplicat si in psihiatrie (in nevroze, pentru ca de multe ori in nevroza isterica apar contractii tonice).

Tehnicile de relaxare (Jacobson si Schultz) sunt recomandate in nevroze, in anxietate, in starile de epuizare fizica si psihica, in stari de stres, la sportivii de performanta, la aviatori, la cosmonauti. Trainingul autogen (al lui Schultz) este tehnica folosita cel mai des. Ca definitie, este o tehnica activatoare de relaxare, bazata pe efectul produs asupra tonusului muscular, vizand relaxarea acestuia si provocand reactii la nivelul intregii personalitati, producand mai mult sau mai putin profund modificari la nivel afectiv si pulsional (G. Ionescu). Metoda Schultz este inspirata din tehnica yoga si Zen, producand prin aplicarea exercitiilor specifice trairi speciale, finalizate prin autorelaxarea concentrativa (G. Ionescu). Metoda uzeaza de formule intentionale, cu rol de stimuli conditionati, avand legatura cu teoria invatarii conditionate a lui Pavlov. Trainingul autogen nu se aplica in psihoze. Metoda comporta doua cicluri si anume: 1. Ciclul intai, inferior, presupunand: - decontractarea musculara, finalizata prin obtinerea senzatiei de greutate; - decontractarea vasculara, finalizata prin obtinerea senzatiei de caldura; - reglarea cardiaca, finalizata prin revenirea la normal a ritmului cardiac; - controlul respiratiei, finalizat prin raportul normal intre inspir si expir; - reglarea functiilor organelor abdominale; - decontractarea la nivelul capului. 2. Ciclul superior, presupunand controlul vietii psihice. El vizeaza coordonatele: - stadiul culorii personale, adica reprezentarea perceptiva a culorii ca expresie a continutului psihic, al trairilor emotionale; - stadiul obiectului concret, adica reprezentarea unui obiect care iti este reprezentativ; - stadiul obiectului abstract, constand in reprezentarea si trairea subiectiva a unor notiuni abstracte; - stadiul de exprimare a celei mai simple dorinte personale; - stadiul de raspuns al inconstientului. Durata unei sedinte este de 40-50 de minute; de obicei, se practica exercitiile in mod intensiv saptamanal (5-6 saptamani de recomanda) si se poate de asemenea autoadministra cu rezultate bune timp de 3 luni. Se poate practica si in grup. Pozitia standard este de decubit dorsal, dar se poate sta si in picioare in anume cazuri. Trebuie sa se evite alti stimuli externi.

Psihoterapia de grup
Psihoterapia de grup a reprezentat un moment extrem de important in istoria psihoterapiei, numita si a treia revolutie coperniciana (dupa eliminarea lanturilor bolnavului psihic si dupa descoperirea inconstientului de catre Freud, cu functiile sale pozitive). Psihoterapia de grup este importanta deoarece: - devenea o practica mult mai economica; - erau folosite valentele sanogenetice si educative ale grupului insusi (in limitele psihoterapiei de grup, se dezvolta unele procese cu valente terapeutice exprese). Ca si celelalte tehnici psihoterapeutice, psihoterapia de grup are o anume istorie. A fost abordata in domenii extrapsihiatrice in primul rand (educational, al medicii organice) dupa care a fost consacrata pe taramul psihiatriei. Psihoterapia de grup se adreseaza grupului ca atare, fara interes asupra indivizilor care compun grupul, cand exista anumite conflictualitati, dereglari etc. Ex: intr-o firma exista relatii

conflictuale si se aplica psihoterapia de grup, se umbla la cauzele care produc distorsiunile si se iau masuri care intereseaza fiecare membru al grupului, dar in contextul acestuia. Psihoterapia in grup exprima forma autentica (se va folosi in continuare sintagma psihoterapia de grup). Definitii: Psihoterapia de grup reprezinta mijloace importante de a provoca schimbarea in comportament si modificarea atitudinilor (Walton). Psihoterapia de grup reprezinta realizarea unor actiuni psihologice care se desfasoara in grup organizat, avand ca scop ajutorul reciproc al membrilor in vederea depasirii unor boli sau tulburari psihice de origine psihogena sau somatogena (G. Ionescu). Psihoterapia de grup reprezinta o tehnica psihoterapeutica realizata in grup dupa rigori precise, bazata indeosebi pe comunicarea si interactiunea dintre membrii grupului si pe procesele terapeutice de grup (A. Rozorea). Organizarea psihoterapiei de grup Ca in orice alta forma de psihoterapie, modul in care proiectam demersul terapeutic si modul in care organizam grupul (in acest caz) conditioneaza reusita psihoterapiei. In prima sedinta se face selectia pentru membrii grupului terapeutic. Se tine cont de varsta, de categoria bolii, stadiul in care se afla aceasta, dar si dupa alte criterii precum: evitarea includerii bolnavilor in perioade de criza majora, parcurgerea de catre pacient a unei cure de psihoterapie individuala in trecut, evitarea situatiilor singurale (gen un grup din 11 femei si doar un barbat), criteriul standardului intelectual, evitarea subiectilor snobi care epateaza si distorsioneaza coeziunea si interactiunea din grup, criteriul standardului economic (uneori). Alegerile tin in masura considerabila de personalitatea psihoterapeutului. A doua sedinta consta in pregatirea pacientilor pentru psihoterapia de grup. Aceasta pregatire poate fi nestructurata, in sensul ca se rezerva sedinta pentru o discutie libera, sau structurata, unde fiecare persoana exprima pareri privind problemele ridicate de psihoterapie. Numarul pacientilor este de 8 12 membri in grup. S-au ales aceste limite deoarece un numar mai mic decat 8 nu permte dinamica de grup (comunicationala si interactionala) iar un numar mai mare de 12 de asemenea nu este util, pentru ca se formeaza microgrupuri de interes psihoterapeutic (bisericute). Cu privire la varsta, psihoterapeutii considera in general ca limitele de varsta sunt 20 60 de ani. Insa, la adolescenti se constata ca psihodrama are efecte pozitive si prinde repede, determinand implicarea membrilor. Si la batrani s-au constatat rezultate folosindu-se psihoterapia de grup. Exista grupuri inchise, in care se coopteaza un anumit numar de pacienti, care nu se mai schimba, dar si grupuri deschise, practicate mai ales in spitale, unde anumiti pacienti pot pleca, urmand sa fie cooptati altii. Exista si un grup inchis-deschis, ceea ce ar presupune un amestec din primele doua. Grupurile se mai pot clasifica si in omogene (compuse doar din femei sau barbati), sau heterogene (mixte). In functie de cateogria nozologica, avem grupuri cu pacienti care sufera de acceasi boala, sau grupuri unde pacientii au probleme variate dar care se pot corela intr-un fel. Se face de regula o sedinta pe saptamana, de 60-90 de minute, pe o durata de 5-6 saptamani. Sala trebuie modest luminata, neornamentata, pacientii stau asezati in cerc in jurul unei mese rotunde, iar terapeutul participa la discutii, sta asezat pe unul din scaune. O conditie importanta este acceptarea prezentei la sedintele psihoterapeutice. Psihoterapeutul ramane cel mai important membru al grupului, dar are un statut egal. Are rol stimulativ daca dinamica este scazuta, un rol directiv daca simte ca un membru este pe punctul sa isi dezvaluie

problema adanca, un rol extensiv daca discutia in grup reitereaza mereu pe aceeasi problema si devine redundanta. Mai are si un rol interpretativ, nu foarte practicat in timpul sedintei, pentru ca poate genera interpretari si din partea celorlalti membri, iar o interpretare prea stricta poate genera o linie specifica a discutiilor. Dupa sedinta, el poate proiecta scopuri, evalua cum s-a desfasurat sedinta incheiata s.a.m.d. Se poate accepta si coterapeutul in psihoterapia de grup, el ramanand intr-un anume con de umbra fata de psihoterapeut. Nu intervine in discutii si are voie sa noteze. Desfasurarea unei sedinte: - se anunta o tema; in functie de problemele pacientilor, psihoterapeutul isi proiecteaza un repertoriu de teme si alege o alta tema de discutie la fiecare sedinta; - fiecare pacient trebuie sa aiba initiativa in comunicare si participa in functie de propria vointa la discutiile de grup; daca psihoterapeutul observa ca e un pacient care e excesiv de timid, isi exercita non-directiv rolul stimulativ; Stadiile de evolutie ale grupului terapeutic 1. Stadiul intercunoasterii si al autocunoasterii. 2. Stadiul normelor de grup si de participare. 3. Stadiul de conflict (unii membri se revolta din diverse motive). 4. Stadiul de inceput al coeziunii grupului. 5. Stadiul coeziunii grupului. 6. Stadiul increderii in terapeut si grup. 7. Stadiul independentei si al autonomiei fata de psihoterapeut. 8. Stadiul increderii reciproce si al ajutorului interpersonal. Procese de grup 1. Universalizarea = procesul de grup prin care un pacient recunoaste ca problema pe care o are se intalneste si la alti pacienti. 2. Coeziunea = daca interactiunea activa nu se atinge, grupul nu isi indeplineste rolul. 3. Identificarea = imitarea constienta a unor comportamente, atitudini, vorbe, emotii de catre un pacient in functie de reusita pe care a obtinut-o alt pacient folosindu-le. Inseamna asumarea unui sfat de la un pacient la altul in functie de reusita pacientului respectiv. 4. Transferul = asupra terapeutului, a unui membru din grup sau a grupului insusi. 5. Presiunea grupului = influenta pe care grupul o exercita asupra unui membru din grup. 6. Ventilatia = membrul care simte presiunea isi asuma aceasta stare, isi rationalizeaza gandurile si emotiile induse de catre grup si se elibereaza in sens benefic de presiunea grupului. 7. Catharxis-ul = eliberarea de problema.

Psihodrama
Jacob Moreno este unul dintre cei mai mari deschizatori de drumuri in psihoterapie si primul care a conceput si a aplicat psihodrama. Initial, a conceput psihodrama dintr-o revolta impotriva psihanalizei. Psihodrama este definita ca metoda psihoterapeutica de grup care vizeaza prin joc dramatic realizarea spontaneitatii, a mobilitatii si a autenticitatii sufletesti. De aceea ea a fost numita si teatru al spontaneitatii. Originile istorice ale psihodramei sunt: personificarea dramatica antica, teoria si principiile jocului, psihoterapia de grup. A aplicat initial in clinica psihodrama, dar ea s-a raspandit in toata lumea, s-au infiintat asociatii ale psihoterapeutilor care practica psihodrama si a devenit o metoda foarte utilizata.

Moreno a dezvaluit principiile psihodramei si constituirea ca reactie la psihanaliza. Scopul ultim al psihodramei este pe de-o parte analiza totala a vietii pacientilor, iar pe de alta parte, prin jocul psihodramatic, producerea totala a vietii pacientilor. Ea reprezinta o plenitudine a realitatii. Ca definitii, este numita sociodrama, teatru terapeutic etc. Psihodrama este metoda care, prin actiune, confera autenticitate sufletului, explorand adevarul prin metodele dramei (Moreno). G. Ionescu: Metoda de psihoterapie de grup care, prin jocul psihodramatic, exploreaza relatiile interpersonale, conflictele si problemele emotionale in scop terapeutic. Principiile psihodramei 1. Viata ca model terapeutic: in psihodrama, se construieste o situatie terapeutica ce integreaza toate coordonatele vietii reale: universale, temporale, spatiale si detaliile vietii personale. 2. Principiul actiunii, conform caruia, spre deosebire de psihanaliza, care utilizeaza forta cuvantului si a asociatiilor verbale, psihodrama le utilizeaza pe acestea integrate in miscare si actiune, adica in jocul dramatic. Psihodrama devine un stiudiu al omului in actiune, omul care face parte din istorie, istoria personala fiind o parte a momentului (Moreno). 3. Principiul prezentificarii, conform caruia indiferent de momentul in care s-a produs o secventa din viata pacientului sau a pacientilor, prin jocul psihodramatic, acestea sunt readuse in prezent. Rolurile din psihodrama Rolul reprezinta forma actuala si tangibila pe care o ia sinele individual, adica forma de functionare pe care si-o asuma o persoana intr-un moment specific, cand reactioneaza la o situatie specifica in care sunt implicate alte persoane si obiecte (Moreno). Toti membrii grupului psihodramatic isi asuma un rol in timpul unei sedinte: - protagonistul joaca rolul central, este pacientul central, sarcina lui principala fiind sa aleaga situatia care va fi psihodramatizata. El ofera regizorului (terapeutului) informatii asupra modului in care se desfasoara evenimentele, situatiile, rolurile interpretate. Protagonistul distribuie rolurile fiecarui pacient. El interpreteaza singur sau impreuna cu alti membri rolul propriu si situatiile reale, el trebuind sa se angajeze pe toate coordonatele mentionate si cu toata fiinta lui si de asemenea este cumva mana dreapta a terapeutului. - regizorul se mai cheama si directorul psihodramei, fiind terapeutul. El coordoneaza intepretarea scenica, stimuland jocul psihodramatic. Are viziunea de ansamblu asupra rolului fiecarui pacient, intervenind in mod direct doar in cazul blocajelor, spre a ajuta un pacient sa isi invinga rezistentele sau spre a da mai multa autenticitate manifestarilor membrilor grupului. El identifica problemele, diagnosticheaza, deblocheaza in momentele de blocaj. Uneori, el poate interveni si prin manifestari socante. - Egoul auxiliar reprezinta persoanele cu care protagonistul a fost sau se afla in relatie. Sunt persoane din ambianta protagonistului. - Dublura reprezinta un ego auxiliar care mimeaza comportamentul, gandurile, emotiile protagonistului, ajutandu-l sa isi poata exprima mai bine tot ceea ce gandeste, ce simte si sa se descarce. Ajuta la clarificarea problemelor in fata celorlalti. - Dublura multipla, cand mai multi pacienti sau doar unul singur interpreteaza anumite laturi ale personalitatii protagonistului in diferite momente ale jocului psihodramatic. - Oglinda: un ego auxiliar care interpreteaza tot ceea ce interpreteaza protagonistul dar ca in oglinda, cu exagerari, cu rol de asemenea de constientizare. - Auditoriul, care participa la actiunea psihodramatica si face o serie de observatii, ajutand protagonistul sa testeze realitatea.

Selectia pacientilor se face precum la psihoterapia de grup, dar unii specialisti in psihodrama spun ca trebuie sa se tina cont de niste restrictii: pacienti cu spirit ludic, intuitie psihologica si pacienti care pot sa isi invinga cenzura pe toate planurile. Grupul psihodramatic este grup inchis. Regulile ce se impun in grupul psihodramatic: 1. Regula expresivitatii: pacientii trebuie sa se manifeste cat mai sincer, mai autentic, mai expansiv, sa comunice si sa actioneze. 2. Regula spontaneitatii: pacientii sa isi dea frau liber, aici si acum, fiecarui gand, sentiment, comportament. 3. Regula autenticitatii, care coincide cu nedisimularea, cu manifestarea sincera. 4. Regula creativitatii: fiecare pacient sa fie creativ si sa participe la imaginarea tuturor secventelor jocului psihodramatic. Tehnici specifice: 1. Jocul de rol: membrii grupului asuma roluri ale persoanelor implicate in existenta protagonistului. 2. Inversarea rolului, cand protagonistul joaca rolul unei alte persoane cu care interactioneaza. Un pacient poate juca doua roluri opuse. 3. Solilocviul terapeutic, adica un monolog al protagonistului intr-o situatie anume. 4. Interpretarea rolului: dramatizarea spontana a unei situatii de viata trecute, prezente sau viitoare. 5. Improvizarea spontana, cand protagonistul trebuie sa improvizeze unele roluri imaginare pe care sa le testeze. 6. Tehnica interpretarii folosita de auditoriu, la sfarsitul psihodramei de obicei. Indicatiile psihodramei Psihodrama se foloseste in tratamentul copilului si al adolescentului, in tulburarile de comportament, de adaptare sociala, scolara. E indicata in invatamant ca psihodrama didactica (joc de rol didactic), in nevroze si structurile dizarmonice ale personalitatii, atat la copil cat si la adolescent si adult. De asemenea, este intens folosita ca tehnica de resocializare la delincventul minor, la infractori, in limitele unei institutii specializate. Se foloseste mai nou psihodrama si pentru a se invata anumite moduri de comportare, anumite reactii emotionale, anumite modele de gandire. Psihodrama uzeaza foarte mult de inteligenta emotionala si de gandirea pozitiva.