STUDIU DE CAZ:

DL. A.

Dl. A in varsta de 50 de ani,casatorit,se prezinta la medicul internist la 4 saptamani dupa o reusita interventie chimrgicala la nivelul inimii.El pare a nu avea o stare buna dupa aceasta interventie:oboseala cronica,insomnie severa, pierderea poftei de mancare si a interesului pentru activitate mergand pana la refuzul de a-si relua activitatea profesionala.Ca urmare a acestui din urma fapt,situatia lui financiara se inrautatise,iar pozitia lui in firma devenise nesigura.De asemenea interesul pentru activitatea sexuala ii diminuase extrem de mult. Medicul internist a efectuat investigatii complete,inclusiv analizele de laborator.Pacientul s-a dovedit a fi usor hipotensiv datorita medicamentelor diuretice si antihipertensive.Cu exceptia faptului de a fi supraponderal si fumator de doua pachete de tigari pe zi,pacientului A nu i s-au mai gasit alte nereguli somatice. Internistul a apreciat ca pacientul era in primul rand deprimat astfel ca i-a recomandat scaderea dozei de propranolol,un medicament despre care se stie ca poate induce dispozitie depresiva.El a incurajat pacientul si i-a prescris o doza mica de medicatie antidepresiva si un somnifer si l-a programat pentru un control peste 4 saptamani. In ciuda acestor masuri,starea pacientului continua sa se deterioreze. El a incepul sa aibe crize de plans, idei de vinovatie si chiar ganduri de sinucidere.El lua fara consecventa medicamentele antidepresive.S -a intors la medic peste o saptamana,la insistentele sotiei.Medicul internist a considerat ca o consultatie psihiatrica ar fi oportuna si necesara. Psihiatrul a evaluat pacientul si intrucat acesta avea deja facute anal ize recente a decis sa inceapa tratamentul cu un antidepresiv cu doza gradual crescanda.La fiecare saptamana doza urma sa creasca foarte putin.Intrucat sotia pacientului putea sa stea tot timpul cu el si pacientul a negat ca ar avea intentii suicidare, psihiatrul a decis sa nu il interneze ci pacientul sa vina la doua consultantii pe saptamna. Inainte de a decide asupra acestui plan,psihiatrul a realizat o investigate riguroasa a istoriei psihiatrice a pacientului si a statusului sau mental.Din punct de vedere cognitiv dl. A nu prezenta nici o deteriorare iar sirnptomele erau consistente cu diagnosticul de depresie majora.Diagnosticul de personalitat e al pacientului a relevat trasaturi accentuate obsesivo-compulsive.El era un profesionist,cu un program de munca exagerat si o preocupare excesiva pentru a realiza cat mai multe lucruri si rareori era relaxat.In general era o persoana rigida,era foarte strict cu proprii copii,iar din punctul de vedere al exprimarii emotiilor era foarte distant ,rece,rezervat. Desi isi iubea familia si ii era devotat,avea dificultati in a-si exprima sentimentele,afectiunea in mod direct fata de membrii familiei sau fata de alti oameni.Cu toate ca profesional era realizat,avusese intotdeauna o stare us or depresiva,de indispozitie,de nemultumire fata de el insusi si fata de viata in general.Niciodata nu a crezut ca a facut deajuns in munca sa si mereu a gandit ca trebuie sa le dovedeasca mai mult celorlalti,in vreme ce avea dubii serioase in legatura cu valoarea personala.El avea mari dificultati atat in exprimarea afectiunii cat si a furiei. Investigatiile asupra istoriei lui de viata de pe parcursul dezvoltarii au aratat ca mama lui a fost in general disponibila fata de el,dar avea episoade depresive pe parcursul carora era cumva instrainata emotional de familie. Ea nu a solicitat si nu a primit niciodata tratament pentru aceste episoade cu aspect depresiv.Tatal lui era o persoana rece,critica,distanta care mereu i-a cerut sa invete bine cand era elev.Ca urmare a criticismilui tatalui sau si a
1

sentimentului ca trebuia sa ,,castige" increderea,aprobarea si dragostea lui,A. a devenit treptat mai distant,chiar resentimentar fata de tatal sau. ,, Uneori - spune pacientul - imi doream sa moara. Tatal lui a murit devreme ca urmare a unui infarct miocardic,la varsta de 45 de ani,pe cand A. avea 15 ani.Pacientul descrie moartea tatalui ca fiind traumatizanta,nu doar pentru pierderea lui ci si pentru ca simtea ca ostilitatea si furia pe care le avusese fata de el aveau o legatura cu aceasta moarte. In ciuda faptului ca isi dadea seama ca aceste lucruri nu erau rationale,se simtea foarte vinovat pentru sentimentele lui si gandea ca ,,intr-un fel" va trebui sa repare aceasta.In plus mai era si gandul ca odata cu moartea tatalui,era pierduta o data pentru totdeauna sansa de a mai fi vreodata apropiat de el. Cand A. a terminat liceul a decis sa devina jurist ca si tatal sau.Mereu a trait teama de a nu muri de un atac de cord la o varsta timpurie,ca si fatal sau,dar cu toate acestea era supraponderal,fuma si era sedentar. In baza istoriei de depresie cronica a pacientului,psihiatrul a considerat ca pe langa medicamente,dl. A are nevoie si de psihoterapie.Psihiatrul,adept al orientarii psihodinamice in psihoterapie,a formulat situatia pacientului dupa cum urmeaza: O parte dintre problemele pacientului cu depresia si stima scazuta de sine,se datoreaza relatiilor problematice cu parintii.Episoadele de depresie ale mamei o faceau pe acesta indisponibila pentru A. atunci cand avea nevoie de sprijin in copilarie faceau.Iar el interpreta atunci pasivitatea si lipsa de interes a mamei ca semn de respingere.Mai mult,tatal sau,extrem de critic si pretentios,i-a lasat pacientului sentimente de vinovatie si lipsa de valoare atunci cand acesta nu isi multumea tatal si era frustrat de incapacitatea tatalui de a-i fi mai apropiat.Avea mereu resentimente fata de tatal sau pe care il urase il iubea in acelasi timp cautandu-i mereu atentia si aprobarea.Cand tata.sau a murit,pacientul a fost cuprins brusc nu doar de regretul pierderii,dar si de remuscare si vinovatie.Se acuza pentru ostilitatea fata de tatal lui,si asocia aceasta ostilitate in mod inconstient,cu moartea parintelui. Ca rezultat al indisponibilitatii emotionale a parintilor lui si a disfunctiilor in comunicarea sentimentelor in interiorul familiei,A. s-a simtit captiv in singuratate sa,neavand cui sau cum sa exprime ceea ce simtea.Ca umare a vinovatiei sale si a paternului atitudinal prin care isi cerea sa realizeze tot mai multe pentru a-si imbunatati stima de sine,el a devenit tot mai implicat in munca,la scoala si apoi in profesia sa.Munca excesiva il ajuta de asemenea sa evite confruntarea cu sentimentele si starea depresiva si au accentuat compulsivitatea ca trasatura de personalitate. Dl. A. si-a canalizat eforturile si a desfasurat o activitate profesionala de succes.Casnicia sa a fost in general stabila,desi sotia lui spune ca A. este intotdeauna rece cu ea,isi neglijeaza familia pentru munca sa si nu isi exprima niciodata sentimentele.El are tendinta de a fi distant,hipercritic si exigent cu proprii copii,repeta nd astfel paternul comportamental al tatalui sau.El s-a indepartat treptat tot mai mult si de sotie si de copii. Psihiatrul considera ca propriul atac de cord al lui A. i-a reactivat amintiri si setimente legate de tristetea cu care a trait dupa moartea tatalui.Este posibil sa se fi identificat cu tatal si propriul sau infarct sa ii fi reactualizat intens teama lui dintotdeauna ca va muri la o varsta tanara.Psihiatrul considera de asemenea ca pacientul are si un risc genetic pentru depresie data fiind istoria probabil depresiva a mamei.Alaturi de ereditate, medicatia cu propranolol poate sa fi contribuit la vulnerabilitatea biologica a pacientului pentru a dezvolta simptome depresive si nu in ultimul rand stresul psihic general de interventia chirurgicala pe cord. In cursul urmatoarelor sedinte de psihoterapie au fost explorate amintirile s i sentimentele legate de copilarie.Pacientul a dobandit o noua perspectiva,a inteles intr-un mod nou impactul pe care l-a avut asupra lui
2

moartea tatalui sau si a realizat treptat pe deplin,ca ostilitatea lui fata de tata era absolut intemeiata si ca nu avea absolut nimic de-a face cu moartea acestuia;in felul acesta vinovatia pe care pacientul o traise mai mult inconstient,a fost eliminata.A. a inceput sa inteleaga tot mai mult faptul ca prin implicarea excesiva in munca nu face decat sa continue vechea incercare de a ,,obtine" aprobarea tatalui pentru prestatiile sale,un conflict central, legat de nevoia sa de a fi aproape de tata si de a-i castiga iubirea. In paralel cu psihoterapia si medicatia antidepresiva,pacientul a fost introdus intr-un program de reabilitare pentru afectiunea cardiaca.I s-a prescris o dieta,un program de exercitii fizice si unul de abandonare a fumatului. In cadrul consilierii de cuplu si A. si sotia lui au fost asigurati de perspective,revenirii la normal a activitatii sexuale in viitor. Pacientul a fost compliant la aceasta abordare multimodala,a reactionat bine la antidepresive,psihoterapie la programul de reabilitare cardiaca si in cele din urma s-a intors la munca.Psihoterapia s-a incheiat peste sase luni,iar medicatia antidepresiva peste un an,dupa care a fost scazuta doza treptat.Pacientul a avut o evolutie buna. Evaluarea biopsihosociala aplicata in acest caz,a furnizat o cale sistematic structurata de intelegere a situatiei pacientului,prin acordarea atentiei,fiecarui domeniu din viata pacientului,psihologic,biologic si social si de asemenea a favorizat intelegerea influentelor conditiilor de dezvoltare a pacientului asupra personalitatii acestuia si vulnerabilizarii la depresie. FACTORI BIOLOGICI Stresul operatiei pe cord Vulnerabilitatea genetica la depresie Tratamentul cu propanolol Dependenta de nicotina FACTORI PSIHOLOGICI Efecte psihologice ale pierderii tatalui Trasaturi de personalitate obsesivo-compulsive FACTORI SOCIALI Indepartarea de prieteni Dificultati maritale Incapacitatea de a se intoarce la munca Probleme financiare

In continuare reluam in maniera concisa etapele evaluarii psihiatrice si a planificari tratamentului (conf. Stoudemire,1990): Istoria psihiatrica Examinarea statusului mental Evaluarea medicala Diagnosticul deferential: psihiatric si medical Diagnosticul definitiv sau provizoriu dupa criteriiie DSM IV: Tulburari psihiatrice (Axa I) Diagnosticul de personalitate (Axa II) Diagnosticul medical (Axa III) Identificarea agentilor stresori psihologici majori (Axa IV) Evaluarea functionarii psihosociale (Axa V) Evaluarea psihosociala si formularea concluziilor Planul de tratament Psihologic - daca este indicata psihoterapia si alegerea tipului de psihoterapie;decizia daca tratatmentul se va face ambulator sau pacientul va fi internal Biologic - decizii asupra alter evaluari si tratamentele biologice,tratament psihofarmacologic;programe de reabilitare Social - interventie asupra conditiilor de mediu si sociale,legatura cu agentii de suport,consiliere ocupationala,asistenta financiara sau legala Cititi intrebarile de mai jos,care pot fi utilizate in interviul pentru evaluarea biopsihosociala si rezolvati urmatoarele sarcini: Stabiliti care dintre ele faciliteaza detectarea surselor de stres care ar fi putut precipita aparitia sau recidiva unei boli si care urmaresc descoperirea problemelor semnificative din parcursul dezvoltarii pacientuiui. Formulati si alte intrebari pentru aceleasi scopuri. 1. Au avut loc in ultimul timp imbolnaviri grave sau decesuri in familia dumneavoastra? 2. Existau certuri frecvente intre parintii dumnevoastra cand erati copil? 3. Ati avut in ultima vreme probleme cu banii? 4. Ati avut motive de suparare in relatia cu vreunul din parinti cand erati copil? 5. Exista probleme grave in relatia dumneavoastra cu familia,copiii,prietenii apropiati? 6. A avut vreunul din parinti probleme cu alcoolul sau drogurile? 7. Ati suferit recent de vreo boala sau vreo interventie chirurgicala? 8.Cand erati copil au avut loc evenimente precum decesul unui parinte sau divortul parintilor? 9.V-ati gandit vreo clipa ca ati putea avea o problema cu alcoolul sau cu ingestia prea mare de medicamente sau droguri? 10. Ati suferit vreun abuz fizic sau sexual in copilarie? 11. Ati trait recent o situatie de tensiune psihica de conflict sau una frustranta?