CURSUL 7 TULBURRILE DEPRESIVE Tulburrile de dispoziie se manifest, nainte de orice alt simptom, printr-o schimbare marcat i prelungit a emoiilor

copilului sau adolescentului. Aceast schimbare se manifest printr-o dispoziie n care domin sentimentele de depresie i disperare, printr-o lips accentuat de interes i printr-o reducere general a nivelului de activitate. Spre deosebire de majoritatea tulburrilor psihopatologice ale copilriei i adolescenei, tulburrile de dispoziie sunt definite i diagnosticate cu ajutorul unor criterii similare celor folosite pentru adult. Cele dou sisteme internaionale de clasificare a tulburrilor psihice descriu dou tulburri n cadrul tulburrilor de dispoziie la copil i adolescent: tulburarea depresiv major i tulburarea distimic. Consideraii diagnostice i developmentale 1. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR Se caracterizeaz esenialmente prin instalarea unuia sau mai multor episoade depresive cu o durat de cel puin dou sptmni fiecare . Se vorbete despre episod depresiv sau despre tulburare depresiv, episod izolat, dac exist un singur episod depresiv, i despre tulburare depresiv recurent, dac survin dou sau mai multe episoade. n acest caz, episoadele depresive alterneaz cu perioade de remisiune, existnd o delimitare relativ clar ntre perioadele de funcionare normal a copilului i adolescentului i perioadele de tulburare. DSM IV-R d urmtoarele criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major: A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului i a plcerii: 1. dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex. se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex. pare nlcrimat). Not: la copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil. 2. diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii);

3. pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex. o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun), ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: la copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; 4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5. agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); 6. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; 7. sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant), aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); 8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra, ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii); 9. gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. un drog de abuz, un medicament), ori ale unor condiii generale medicale (ex. hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de dou luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz, aa cum am artat, prin apariia unuia sau mai multor episoade depresive. La debutul tulburrii, este dificil de stabilit dac copilul sau adolescentul prezint un episod depresiv izolat, n cursul cruia simptomele au tendina de a se modifica de la o zi la alta sau de la o sptmn la alta, sau dac prezint o tulburare recurent. Pentru a uura diagnosticul, DSM IV precizeaz c un episod este ncheiat atunci cnd persoana nu manifest, timp de cel puin 2 luni, ansamblul simptomelor necesare diagnosticului unui episod depresiv. La copiii i adolescenii care prezint mai mult de un episod depresiv, durata, frecvena i severitatea acestor episoade variaz considerabil. ntre episoade, este posibil s nu se manifeste nici un simptom (remisiune complet) sau s continue s se manifeste anumite simptome, fr a putea vorbi despre un episod depresiv complet (remisiune parial); n acest caz, este dificil de stabilit dac copilul

sau adolescentul sufer de tulburare depresiv major n perioad de remisiune, sau mai degrab de o tulburare distimic. Numrul i severitatea simptomelor, ca i gradul de afectare a funcionalitii copilului sau adolescentului permit stabilirea unui diagnostic de episod depresiv uor, mediu sau sever. DSM IV-R nu ofer un criteriu clar pentru delimitarea severitii episoadelor, n schimb ICD-10 propune un algoritm precis: 4 simptome din 10 pentru un episod uor, 6 din 10 pentru un episod mediu i 8 din 10 pentru un episod sever, n timp ce, dintre simptomele principale dispoziie depresiv, pierderea interesului i lipsa de energie, dou trebuie s fie prezente pentru a vorbi despre un episod uor sau mediu i toate trei pentru un episod sever. Tulburarea depresiv major se manifest aproximativ similar la copii i adolesceni. Totui, anumite simptome variaz cu vrsta. Astfel, copiii de vrstp mic par triti i deprimai pentru cei din anturajul lor, dar nu nu exprim dect rareori sentimente de tristee sau disperare. Dimpotriv, au tendina de a fi iritabili i agitai, de a se opune la ceea ce li se cere s fac, i de a se plnge de dureri i afeciuni somatice nefondate. Aceste simptome sunt mai puin frecvente la adolesceni, care afirm despre ei c sunt deprimai n mai mult de 90% dintre cazuri i prezint cel mai adesea perturbri ale somnului (cel mai frecvent hipersomnie), pierdere n greutate i o lips de interes pentru majoritatea activitilor. Aproximativ jumtate dintre copiii i adolescenii afectai prezint simptome vegetative sau endogene insomnie sau trezire matinal precoce, pierdere n greutate, lentoare psihomotorie sau agitaie, fluctuaii marcate ale dispoziiei n cursul zilei, cu depresie mai ales dimineaa, sentimente profunde de detres i de disperare. Aceste simptome, considerate ca fiind cele mai grave simptome ale tulburrii depresive majore, prezic o evoluie general defavorabil i o recdere rapid dup fiecare episod. Un numr important de copii i adolesceni manifest i simptome psihotice. Apar mai ales halucinaii auditive. Simptomele de manie i ideile delirante apar mai rar. O minoritate important prezint i simptome maniacale, care pot conduce la apariia unei tulburri bipolare n cursul adolescenei. Nu n ultimul rnd, tulburarea depresiv major este acompaniat de idei i tentative suicidare. Aceast tulburare reprezint un factor de risc considerabil pentru suicidurile comise de ctre adolesceni. Cel puin dou treimi dintre copiii i adolescenii deprimai au idei suicidare, proporia fiind similar n copilrie i adolescen. Exist o serie de factori care se constituie ca indicatori ai unui potenial suicidar crescut: antecedente de tentative sau gesturi suicidare; existena unui plan suicidar; existena unui plan letal, mai ales cu utilizarea de arme de foc; accesul (la domiciliu) la arme de foc i

medicamente cu risc letal; un proiect sinuciga, combinat cu ingerarea constantc de alcool; precauii luate de persoan pentru a zdrnici orice ajutor; semne de retragere social i de reglementare a afacerilor personale; frecvena crescut a ideilor suicidare; dorina de a rentlni o persoan iubit decedat; mesaje suicidare scrise sau orale; perceperea suicidului ca pe o alternativ real; incapacitatea de a stabili un raport bun cu clinicianul; incapacitatea de a accepta i de a rspunde pozitiv unui contract de non-suicid; prini inadecvai. 2. TULBURAREA DISTIMIC Se caracterizeaz n esen prin prezena unor simptome depresive pe o perioad de cel puin 1 an. Aceste simptome sunt mai puin severe, dar mai cronice dect n tulburarea depresiv major, putnd adesea s se manifeste timp de sptmni sau luni, fr o ameliorare semnificativ a dispoziiei. Atunci cnd exist perioade de remisiune, acestea trebuie s fie de cel puin dou luni. Fluctuaiile ntre episoadele tulburrii i perioadele de remisiune sunt mai puin marcate dect la tulburarea depresiv major. DSM IV-R d urmtoarele criterii de diagnostic pentru tulburarea distimic: A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute de alii, timp de cel puin 2 ani. Not: la copii i la adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) dintre urmtoarele: 1. apetit redus sau mncat excesiv; 2. insomnie sau hipersomnie; 3. energie sczut sau fatigabilitate; 4. stim de sine sczut; 5. capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii; 6. sentimente de disperare. C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni), persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat. D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni), adic perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major, n remisiune parial. E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.

F. Pertubarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant. G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (ex. hipotiroidism). H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Tulburarea distimic este o form cronic de depresie. Dintre simptomele cele mai frecvente care apar cel mai frecvent la copii i adolesceni, se numr dispoziia depresiv i ruminaiile depresive (mai ales, sentimentele de a nu fi iubit i de a nu avea prieteni), nesupunerea, iritabilitatea, crizele de furie, lipsa stimei de sine i dificultile de concentrare. n schimb, retragerea social, pierderea interesului i a plcerii, i simptomele vegetative (mai ales, tulburrile de somn i de apetit) sunt mai rare. Alte caracteristici i tulburri asociate Copiii i adolescenii deprimai prezint adesea tulburri multiple, comorbiditatea fiind aproape o regul n aceast tulburare. Tulburrile depresive pure sunt rare nainte de mijlocul sau de sfritul adolescenei. 1. Depresie dubl Tulburarea depresiv major i tulburarea distimic se manifest adesea mpreun. 24% dintre adolescenii cu tulburare depresiv major prezint i o tulburare distimic, aprut mai devreme. 2. Tulburri anxioase Tulburrile depresive se asociaz adesea cu tulburrile anxioase. ntre 1 i 2 treimi dintre copiii i adolescenii deprimai prezint i toate simptomele unei tulburri anxioase (anxietate de separare, anxietate generalizat, tulburare panic, fobii specifice, fobie social, tulburare obsesiv-compulsiv). Tulburarea anxioas poate fi un precursor semnificativ al unei tulburri depresive. Un nivel ridicat de simptome anxioase la vrsta de 9 ani reprezint un factor de risc semnificativ al unui nivel ridicat de simptome depresive n adolescen. 3. Tulburri de comportament Tulburrilor depresive li se asociaz adesea o serie de dificulti comportamentale. Studiile au pus n eviden corelaii semnificative ntre simptomele depresive i comoprtamentele perturbatoare (mai ales agresivitatea). Copiii i adolescenii care sufer de tulburri depresive mai prezint, frecvent, tulburare opoziionism cu provocare, tulburri de conduit, deficit de atenie/hiperactivitate sau o form de toxicomanie (n contextul creia apar adesea i idei suicidare). Aceste tulburri de

comportament i mai ales tulburrile de conduit nu par a fi doar o simpl manifestare secundar i trectoare a depresiei, la unii copii. Prezena lor depinde de durata problemelor depresive, problemele de conduit avnd tendina de a se menine i chiar de a se agrava chiar dup dispariia tulburrii depresive. Asocierea dintre tulburrile depresive i tulburrile de comportament este mai ridicat la biei, n timp ce la fete, tulburrile depresive se asociaz mai frecvent cu problemele alimentare. Astfel, de exemplu, anorexia este mai frecvent asociat cu tulburarea depresiv dect cu distimia, inversul fiind valabil pentru bulimie. 4. Adaptarea general Aceste tulburri atrag dup ele dificulti de adaptare majore, care se adaug problemelor comorbide. Apar adesea probleme de sntate fizic, dificulti de nvare, dificulti relaionale n snul familiei i cu covrstnicii i, la fete, o probabilitate mai crescut de a avea o sarcin nainte de vrsta adult. De asemenea, se mai adaug absenteismul colar, randamentul colar mediu, dificulti pronunate de controlare a emoiilor i de rezolvare a unor situaii conflictuale. Epidemiologie Tulburrile depresive sunt printre cele mai frecvente forme de psihopatologie la vrsta copilriei i n adolescen. La un nivel de certitudine ridicat, se afirm c 0,6% dintre copii i 1,8% dintre adolesceni sunt afectai de aceast tulburare. La un nivel de certitudine mediu, cifrele sunt de 4 ori mai mari, mergnd ctre 2,7% copii i 7,8% adolesceni. La un nivel de certitudine sczut (apar mai multe simptome, dar de severitate medie), incidena crete pn la 17,5% copii i 43,9% adolesceni. Prevalena tulburrilor depresive este de mai puin de 1% nainte de vrsta de 6 ani, crescnd apoi la aproximativ 2-3% la copiii sub 12 ani i 6-9% la adolesceni. Se pare c tulburarea apar cu o frecven de 3-4 ori mai mare n adolescen, fa de perioada copilriei. Prevalena tulburrii crete, n cursul dezvoltrii, la fete, fiind de 2-3 la 1. Copiii i adolescenii care sunt expui la circumstane economice i sociale defavorabile, mai ales dac acestea sunt cronice (srcie, rasism), prezint un risc ridicat de a manifesta una sau mai multe tulburri psihopatologice, dintre care una este frecvent tulburarea depresiv. Traiectorii developmentale i prognostic Simptomele depresive, chiar dac nu sunt la modul veritabil cronice, au o tendin accentuat de a deveni recurente, avnd consecine negative asupra funcionrii pe termen lung. Astfel, un nivel ridicat de simptome depresive n adolescen constituie un predictor al unei stri afective similare la

vrsta adult, dar i posibilitate consumului de droguri, dificulti de a-i gsi o slujb, risc crescut de accidente i, la femei, de spitalizare. De asemenea, persoanele deprimate au adesea dificulti n a dezvolta relaii intime i n a beneficia de susinerea care decurge din acestea, aceste dificulti manifestndu-se n adolescen, prin conflictul crescut prini-copil, iar la vrsta adult, prin conflicte relaionale i conjugale. Tulburarea depresiv major poate atinge i copii cu o vrst mai mic de 6 ani, dar ea debuteaz, de obicei, ntre 10 i 17 ani, cu vrsta medie a debutului la 11 ani. Primul episod dureaz n medie 5-8 luni, dar tulburarea nu are tendina de a persista mai muli ani. Mai mult de 80% dintre copiii i adolescenii care au prezentat un episod depresiv se remit ntr-un an sau mai puin i peste 90% dintre ei, n 2 ani sau mai puin. Riscul de recidiv este ns destul de ridicat, mai ales pentru tinerii care sunt spitalizai. La fel ca i n alte tulburri, cu ct debutul tulburrii este mai timpuriu, i cu ct primul episod este mai sever, cu att prognosticul este mai defavorabil, mai ales dac apar numeroase simptome vegetative sau psihotice. Dificultile multiple ale copiilor i adolescenilor care prezint aceast tulburare sunt fluctuante, dar ele persist adesea la vrsta adult. Evoluia tulburrii dup adolescen depinde, n parte, de tulburrile asociate (de ex., asocierea cu o tulburare de conduit prezice mai degrab un comportament antisocial, chiar criminal la vrsta adult, mai degrab dect un comportament depresiv). Tulburarea distimic debuteaz, de obicei, mai devreme dect tulburarea depresiv major i se caracterizeaz prin perioade depresive de mai lung durat. Vrsta de debut se plaseaz ntre 6 i 13 ani, cu o medi la aproximativ 9 ani. Majoritatea copiilor afectai se remit, dar doar dup o perioad de civa ani (aprox. 81 luni). Riscul de recdere sau de dezvoltare a unei alte tulburri psihopatologice ca urmare a acestui prim episod este foarte crescut. Evoluia tulburrii este intermitent, dar de obicei defavorabil: cei afectai nu se elibereaz total de simptome dect perioade foarte scurte de timp. Tulburarea distimic este considerat un semn precoce pentru numeroase dificulti mai mult sau mai puin cronice, mai ales tulburri depresive recurente. Etiologie 1. Factori biologici Factori genetici

Studiile demonstreaz c factorii genetici joac un rol important n etiologia tulburrilor depresive, fr a putea ns preciza natura acestui rol, i nici modul de realizare a acestei influene. Dificultatea major este de a separa efectele ereditii de cele ale mediului. Dup cum sugereaz Rutter i al. (1990), copilul nu motenete, probabil, o tulburare depresiv n sine, ci o vulnerabilitate mai mult sau mai puin accentuat, care se activeaz n condiii mai puin faste de dezvoltare. Factori neurobiologici Se vorbete despre procesele de reglare neurobiologice, care se constituie ca nite veritabili markeri biologici ai tulburrilor depresive la copii i adolesceni. Dintre acetia, cel mai frecvent se vorbete despre reglarea cortizolului i despre hormonii de creetere i de reglare a somnului. Cu toate aceste studii, informaiile nu sunt nc validate complet prin studii i cercetri. 2. Factori psihologici, familiali i sociali Perspectiva psihanalitic Exist mai multe modele psihanalitice ale tulburrilor depresive. Teoriile atribuie cauzele acestor tulburri unor experiene diverse ale copilului, mai ales n snul familiei (ideea central fiind aceea a unei pierderi a iubirii): ndeprtarea sau separarea de mam, fixaia la un stadiu de dezvoltare precoce particular, agresivitatea dirijat mpotriva propriei persoane, pierderea sau lipsa stimei de sine, sentimente pronunate i cronice de neputin. De exemplu, ca urmare a unei pierderi (reale sau imaginare), copilul i adreseaz reprouri, iar agresivitatea dirijat n mod normal contra obiectului pierdut se ntoarce asupra propriei persoane, copilul devenind depresiv. Teoria ataamentului, a lui Bowlby, postuleaz c una dintre cauzele majore ale tulburrilor de dipoziie este legat de tipul de ataament pe care, la o vrst foarte mic, copilul o stabilete cu prinii si i mai ales cu mama. Copiii care nu pot stabili, nc din primele luni de via, o relaie de ataament strns i securizant cu mama lor (sau cu o alt persoan de ngrijire) - pentru c acestea nu-i ofer afeciunea i ngrijirile de care are nevoie, sau pentru c aceti copii prezint ei nii dificulti adaptative importante prezint un risc crescut de a dezvolta mai trziu simptome psihopatologice, printre care adesea simptome i tulburri depresive. Dei dificultile de ataament ale primei vrste cresc riscul de psihopatologie n cursul dezvoltrii, formele particulare de realizare a acestora variaz de la un copil la altul, n funcie de alte variabile, cum ar fi: temperamentul nou-nscutului, natura relaiilor familiale, evenimente diverse de via. Perspectiva cognitivist Teoriile cognitiviste caut cauzele tulburrilor depresive n modul n care copilul sau adolescentul trateaz informaia afectiv, interpersonal i social. Teoria schemelor cognitive ale lui

Beck (1976) sau teoria neputinei dobndite, a lui Seligman (1975) sunt unele dintre cele mai cunoscute. Beck pornete de la punctul de vedere potrivit cruia persoanele afectate de depresie comit erori sistematice n modul lor de a gndi. Ele adopt o perspectiv negativ asupra lor nsele, asupra lumii i asupra viitorului, dezvoltnd moduri de gndire automatizate, care i conduc la interpretarea a ceea ce li se ntmpl ntr-o manier critic i negativ, la generalizarea experienelor izolate, la concluzii nefondate i la atragerea unei judeci negative din partea anturajului. n felul acesta, vor ajunge s manifeste, mai repede sau mai lent, simptome ale unei tulburri depresive. Teoria specific faptul c natura tulburrii i instalarea acesteia depind de numeroi factori psihosociali, dincolo de variabile cognitive (ex. personalitate, competene sociale, evenimente de via stresante). Modelul lui Seligman afirm c tulburrile depresive i au originea n experiene repetate de neputin dobndit, n raport cu diversele probleme pe care subiectul trebuie s le nfrunte i s le rezolve n cursul dezvoltrii. Aceste experiene, fie ele reale sau percepute ca probleme, conduc persoana la credina c aciunile sale nu pot influena cursul evenimentelor din viaa sa cotidian i, pe termen lung, determin persoana la dezvoltarea unui stil de atribuire depresiv. Acest stil atribuie majoritatea evenomentelor negative unor cauze interne, stabile i globale, ncurajnd astfel pesimismul i retragerea i provocnd apariia de simptome sau de tulburri depresive. i aceast teorie recunoate c exist numeroase alte variabile, pe lng stilul de atribuire, care pot influena natura tulburrii i momentul instalrii acesteia. Perspectiva comportamental Teoriile comportamentaliste (ale nvrii) caut etiologia tulburrilor depresive n natura relaiilor interpersonale pe care le stabilete copilul sau adolescentul cu anturajul su. Conform acestei orientri, tulburrile provin mai ales din absena experienelor pozitive i gratificante n viaa cotidian. Pe de o parte, copilul nu poate fi valorizat de ctre anturaj (familie, prieteni etc.), care l ignor, l neglijeaz sau l respinge. Pe de alt parte, copilului sau adolescentului i pot lipsi competenele afective, sociale sau instrumentale care s-i permit s se pun n valoare i s obin, de la ceilali, ca i de la sine (prin procesele de autocontrol i de autoreglare), gratificarea de care are nevoie pentru a se simi acceptat i apreciat. Privat de aceast gratificare, copilul va avea tendina de a se izola i de a se replia pe sine i, n unele cazuri, de a dezvolta simptome depresive, chiar o tulburare depresiv major. Prin procese tranzacionale multiple, comportamentul su inadaptat i va limita i mai mult competenele relaionale, atrgnd o judecat social mai degrab negativ i favoriznd apariia unor moduri de gndire depresiogene, contribuind astfel la meninerea sau deteriorarea strii sale afective.

Aceste tulburri apar mai ales n contexte psihosociale puin gratificante, chiar marcat punitive, n care copilul este n mod regulat expus, fie direct, fie observnd interaciunile anturajului su, la evenimente stresante. Copiii i adolescenii depresivi nu dispun de competene afective, sociale i instrumentale n interaciunea cu lumea adult; ei se izoleaz adesea acas, la coal; au dificulti de a gira situaiile stresante; au tendina de a fi supui sau de a se opune, i nu tiu s se afirme de o manier pozitiv; sunt critici n raport cu ei nii i le lipsete stima de sine. Relaiile familiale n cadrul familiilor n care exist un printe deprimat, copilul este expus la patternuri de interaciune i de comunicare care cresc riscul de a dezvolta la rndul lui simptome depresive. n ceea ce privete relaia mam-copil, exist dou dimensiuni ale comportamentului matern care par s joace un rol cheie n declanarea tulburrilor depresive: un nivel crescut al comunicrii critice i negative, i o lips de participare activ i pozitiv a mamei la rezolvarea problemelor mpreun cu copilul. Aceste dimensiuni nu sunt cauzele imediate ale depresiei, dar ele constituie nite cauze importante ale ntririi reciproce a comportamentelor neadaptate ale celor doi parteneri. De asemenea, s-a constatat c relaiile familiale sunt adesea perturbate n familiile copiilor sau adolescenilor depresivi. Se constat n aceste familii: un nivel crescut al comunicrii critice i negative, ostilitate i lips de afeciune reciproc, exprimate fie prin retragere, rceal i lips de susinere reciproc, fie prin exces de furie i alte comportamente similare. De asemenea, s-a constatat c aceste tulburri sunt legate n mod semnificativ cu: maltratare i neglijen, conflicte conjugale, separarea i divorul prinilor; abuzul de droguri i alcoolismul parental; decesul unui printe n afara familiei Apar o serie de factori contextuali care pot contribui la declanarea tulburrilor depresive: srcia, omajul i diverse evenimente de via stresante. Aceste variabile au un efect mai negativ dac sunt cronice i dac ncep s afecteze copilul la o vrst sczut, atunci cnd acestuia i lipsesc mijloacele fiziologice i psihologice de a se proteja mpotriva influenelor negative.