ECHILIBRAREA GENUNCHIULUI PRIN DISPOZITIVUL DE TENSIONARE LIGAMENTAR N ARTROPLASTIA TOTAL PRIMAR A GENUNCHIULUI CU PROTEZ POSTERO STABILIZAT

Rezumat
Tez destinat obinerii titlului tiinific de doctor la Universitatea Grigore T. Popa din Iai n domeniul Ortopedie -Traumatologie de ctre MARIUS GRMAD MD

Conductor tiinific:

PROF UNIV DR PAUL BOTEZ

Data susinerii tezei: 21.09.2012

Cuvinte cheie fora de tensionare testare intraoperatorie model biomecanic

Cuprins Introducere general Partea general I. Elemente de anatomie i biomecanic a genunchiului...... ...........4 I.1. Introducere..................................................................................4 I.2 Anatomie descriptiv..................................................... ..............4 I.3 Anatomie funcional..................................................... .............9 I.4 Biomecanica genunchiului........................................................12 II. Gonartroza, maladia invalidant a vrstnicului........ .............15 II.1 Definiie.....................................................................................15 II.2 Prevalena............................................................. ....................17 II.3 Factorii de risc..........................................................................19 III. Tratamentul gonartrozei.........................................................23 III.1 Tratamentul conservator.......................................................23 III.2 Tratamentul chirurgical........................................................26 IV. Artroplastia total primar a genunchiului.. .........................28 IV.1 Generaliti............................................................ ..................28 IV.2 Evoluia protezelor totale primare de genunchi..................30 IV.3 Metode de implantare............................................................34 IV.4 Modaliti de eec n cazul protezelor totale primare de genunchi...........................................................................................38 V. Tensorii ligamentari...................................................................40 V.1 Introducere...............................................................................40

V.2 Dispozitive de tensionare ligamentar...................................41 V.3 Evoluia n timp a dispozitivelor de echilibrare............ ........43 V.4 Clasificarea tensorilor ligamentari.........................................45 V.5 Concluzii...................................................................................46

Partea personal VI. Motivaia alegerii subiectului, ipotezele, scopul i obiectivele lucrrii..............................................................................................48 VI.1 Motivaia alegerii subiectului.......................... ......................48 VI.2 Scopul lucrrii.................................................. .......................49 VI.3 Obiectivele lucrrii.................. ...............................................50 VI.4 Ipotezele lucrrii.............................................. .......................50 VII. Material i metod................................................. .................51 VII.1 Lotul de studiu......................................................................51 VII.2 Dispozitivul utilizat...............................................................61 VII.3 Modelul biomecanic al genunchiului...................................65 VII.4 Tehnica operatorie utilizat descriere..............................68 VII.5 Prelucrarea datelor...............................................................72 VIII. Rezultate ................................................................................78 VIII.1 Tranele de osteotomie............................ ............................78 VIII.2 Fora de tensiune................................. ................................88 VIII.3 Comportamentul biomecanic al genunchiului..................94 IX. Discuii................................................................ .......................98

IX.1 Analiza tranelor de osteotomie....98 IX.2 Analiza rotaiei componentei femurale.............. .................100 IX.3 Analiza forei de tensionare.................................................103 IX.4 Analiza funciei forei de tensionare...................................106 X. Aplicaiile modelului biomecanic al genunchiului................114 XI. Propuneri pentru studiile viitoare.........................................123 XII.Concluzii.................................................................................126

Afeciunile genunchiului reprezint un capitol important din patologia uman att timp ct gonartroza reprezint principala cauz de dizabilitate motorie n Europa cu implicaii importante n viaa social i economic. Una din zece persoane de peste 60 ani este diagnosticat cu aceast maladie fiind unul din principalele motive de consultaie la medicul specialist. Chiar dac ea afecteaz populaia n vrst de peste 65 ani, n contextul mbtrnirii populaiei i a schimbrii stilului de via se impune meninerea autonomiei ct mai ndelungate a acestor persoane. La ora actual medicina dispune de numeroase metode de alinare a suferinei legate de aceast boal, dar singura soluie radical este nlocuirea suprafeelor articulare uzate i definitiv compromise cu endoproteze eficiente i durabile. Artroplastia total de genunchi , devenit standardul de aur n terapia gonartrozei dispune de implanturi , de instrumente i de tehnici pe care le perfecioneaz n mod continuu. Protezele totale, primare, postero stabilizate constituie opiunea chirurgilor ortopezi n cel puin jumtate din cazurile de artroplastie total de genunchi datorit simplitii ei, dar i a performanelor ulterioare. Indiferent de tipul de protez folosit exist o limit a acestor dispozitive, limit peste care domnete eecul datorat n bun msur factorilor biomecanici care acioneaz asupra implantului. Istoria artroplastiei totale de genunchi se identific cu gsirea echilibrului perfect al genunchiului operat i pentru aceasta s-au pus n lupt diferite tehnici chirurgicale susinute de instrumentar adecvat. Prezent pe masa chirurgului de la nceputuri tensorul ligamentar a fost o bun perioad ignorat, datorit complexitii sale i a dificultilor generate. Evoluia din ultimul deceniu a permis prin adoptarea tehnicilor de msurare, transmisie

i prelucrare de date n mod digital adaptarea acestui dispozitiv la fiziologia genunchiului fcndu-l utilizabil. El vine s rspund principiilor artroplastiei totale primare de genunchi statuate nc de la inceputurile ei. Teza intitulat Echilibrarea genunchiului prin dispozitivul de tensionare ligamentar n artroplastia total primar a genunchiului cu protez posterostabilizat ncearc s clarifice modul de funcionare i de utilizare a acestor dispozitive aflate la nceputul utilizrii lor n multe clinici din lume i n care ne punem sperane c pot rezolva problema echilibrrii tensiunilor ligamentare. Cum ntre instrument i obiectul aciunii , adic a genunchiului exist o relaie reciproc, pentru a nelege funcionarea tensorului ligamentar este important cunoaterea comportamentului articulaiei supus experimentului, respectiv a efectelor pe care le produc asupra genunchiului. Obiectivul general al tezei de doctorat a constat n a aprofunda cunotintele privind procesul de echilibrare a genunchiului prin dispozitivul de tensionare ligamentar n artroplastia total primar a genunchiului privit din prisma protezei postero-stabilizate. Obiectivele specifice vizate de aceast tez de doctorat sunt:
1.

Realizarea unei puneri la punct asupra anatomiei funcionale a manonului capsulo ligamentar al genunchiului endoprotezat ; Realizarea unei sinteze a stadiului actual al posibilitilor terapeutice ale gonartrozei ;

2.

3.

Realizarea unei sinteze a stadiului actual al posibilitilor de protezare total, primar a articulaiei genunchiului; Realizarea unei clasificri complexe a tipurilor de tensori ligamentari existeni pe pia, cu identificarea principalelor caracteristici; Realizarea unui model matematic care s descrie comportamentul genunchiului supus unei solicitri mecanice incluznd i procesul de echilibrare ligamentar; Realizarea unui studiu de analiz experimental a relaiei dintre solicitare i deviaia angular la nivelul genunchiului prin care s se valideze modelul matematic i s se fac previziuni asupra comportamentului postoperator al articulaiei; Realizarea unui studiu de analiz a forelor necesare echilibrrii ligamentare n cazul protezei totale primare posterostabilizate; Realizarea unui studiu de analiz a modului n care sunt poziionate componentele protetice n cazul folosirii tensorului ligamentar; Realizarea unei demonstraii privind aplicabilitatea modelului matematic propus i demonstrat; Conceperea unui proiect de dispozitiv de tensionare ligamentar care s se bazeze pe utilizarea modelului matematic n culegerea i analiza datelor.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Teza de doctorat cuprinde 146 pagini i este structurat pe 12 capitole dintre care cinci reprezint partea general (43 pagini), iar 7 capitole reprezint

partea personal (81 pagini). Concluziile finale sunt prezentate n ultimul capitol, iar ultima parte a lucrrii cuprinde o list de 260 referine bibliografice dintre care majoritatea sunt de dat recent (54% din ultimii 5 ani i 78% din ultimii 10 ani) (Fig. 1).

Fig.1 Distribuia pe ani a referinelor bibliografice Capitolul I Elemente de anatomie i biomecanic a genunchiului structurat n 4 subcapitole prezint structurile capsulare i ligamentare implicate n echilibrarea genunchiului protezat cu implant postero stabilizat, funciile structurilor articulare i comportamentul biomecanic specific datorat structurii biochimice i histologice de tip vsco elastic al structurilor capsulare i ligamentare ale genunchiului. Capitolul II Gonartroza, maladia invalidant a vrstnicului este structurat n 3 subcapitole. Primul subcapitol prezint definit clinico radiologic a maladiei, definiie care este folosit n studiul nostru. Subcapitolul al doilea relev date epidemiologice ca o msur a importanei patologiei studiate. Cel de-al treilea subcapitol prezint factorii de risc implicai, subliniind limitele noastre n controlul apariiei i evoluiei acestei afeciuni. Astfel , gonartroza este una din cele mai frecvente maladii, afectnd cel puin 1 din 10 persoane de peste 60 de ani, reprezentnd una din cele mai dizabilitante afeciuni. Factorii determinani (greutatea corporal, traumatismele) sunt puin influenabili ntr-o

mic msur, iar alii deloc (sexul, vrsta, factorii genetici). Capitolul III Tratamentul gonartrozei prezint cele dou modaliti de tratament conservator i chirurgical. Tratamentul conservator cuprinde multiple msuri nefarmacologice i farmacologice, dar care au o eficien limitat. Interveniile chirurgicale se mpart n cele care prezerv articulaia i cele artroplastie sau de nlocuire a suprafeelor articulare. Dintre toate modalitile de tratament artroplastia total primar de genunchi se distinge prin indicaiile largi indiferent de forma anatomo patologic a bolii, efectele pozitive evidente asupra pacientului i durabilitatea rezultatelor avnd o rat de succes de 90% la 10 ani. Astfel ,aceasta a devenit standardul de aur actual n tratamentul gonartrozei. Capitolul IV Artroplastia total primar a genunchiului descrie pe larg aceast modalitate de tratament. Primul subcapitol prezint date epidemiologice subliniind faptul c de la nceputurile ei (1971) artroplastia total de genunchi a prezentat o evoluie accelerat estimndu-se o cretere de aproape 600% n anii 2030 fa de 2005. Aceasta se nsoete de scderea pragului de vrst a pacienilor operai. n acest context numrul de proteze necesar crete i se nsoete de costuri importante din partea sistemelor de sntate. Dei costisitoare aceast modalitate de tratament genereaz economii importante anuale, dac lum n calcul toate efectele continurii tratamentului conservator. Cel de-al doilea subcapitol descrie evoluia protezelor totale primare postero stabilizate evideniind cele dou mari variante , anatomice i funcionale. Protezele anatomice ncearc s respecte ct mai mult din

anatomia articular prezervnd ligamentele ncruciate n special cel posterior, nclinarea suprafeelor articulare i rezecnd o cantitate minim de os. Variantele funcionale sacrific din start forma articular intrinsec urmrind o ct mai bun funcionare. Protezele postero stabilizate se includ n cea de-a doua variant , absena ligamentului ncruciat posterior fiind compensat prin conformaia implantului. Stabilitatea n plan frontal al acestui tip de protez este asigurat n principal de ctre ligamentele colaterale din cadrul structurii capsulare. Subcapitolul al treilea prezint principalele tehnici de implantare. Tehnica spatiilor articulare (gap technique) promovat de Insall urmrete crearea prin rezecie osoas perpendicular pe axul mecanic al membrului i eliberarea esuturilor osoase a unor spaii articulare rectangulare, simetrice, egale cu dimensiunea global a protezei. Rezeciile osoase sunt dependente ntre ele. Tehnica rezeciilor osoase controlate sau a interliniului articular (measured resection technique sau joint line technique) are drept scop conservarea ct mai mult a anatomiei. Rezeciile osoase sunt minime, egale cu dimensiunile componentelor protetice, paralele cu suprafeele articulare n scopul de a pstra nlimea interliniului articular impus de conservarea ligamentului ncruciat posterior. Eliberarea prilor moi le succed pentru a echilibra spaiile create. Se prezint deasemenea avantajele i dezavantajele fiecrei tehnici. n final n ultimul subcapitol sunt dezvluite principalele cauze de eec ale protezelor totale, primare de genunchi. nafara nivelului ridicat de activitate dictat de vrsta tnr i a greutii corporale mari descoperim uzura accentuat a polietilenei, osteoliz, decimentarea aseptic, precum i instabilitatea clinic. La nivelul individului factorii biomecanici implicai n stabilitatea

infraclinic i clinic sunt principalii responsabili de eecul artroplastiei totale de genunchi de unde provine i interesul pentru studiul acestora i modificarea lor. Capitolul V Tensorii ligamentari ,descrie n 5 subcapitole dispozitivul de tensionare ligamentar folosit n echilibrarea genunchiului protezat. Se ncepe cu prezentarea condiiilor minime pe care trebuie s le ndeplineasc tehnica chirurgical folosit creia i slujete tensorul ligamentar i problemele care le genereaz ndeplinirea lor: 1. Alinierea osoas necesar trebuie s fie cunoscut, chiar dac acest lucru este particular fiecrui pacient. 2. Alinierea osoas ar trebui s fie reproductibil cu o bun precizie. 3. Alinierea esuturilor moi ar trebui s fie cuantificabil ntr-un fel sau altul. 4. Alinierea esuturilor moi ar trebui s fie ajustat, de preferin ntr-un mod continuu, mai degrab dect pas cu pas, adic discontinuu. 5. Astfel de ajustri ale esuturilor moi trebuie s fie independente n flexie i extensie. Dup distincia dintre distractoare (dispozitive ce realizeaz deprtarea simetric a suprafeelor articulare) i tensori (dispozitive ce realizeaz deprtarea asimetric cu rotarea simultan a suprafeelor articulare) se prezint evoluia n timp acestora din urm urmrindu-se perfecionarea lor n scopul de a ndeplini condiiile sus menionate. Se disting 4 generaii:

1. tradiionale - permit msurarea nlimii spaiului articular 2. parametrice - cuantific balansul articular prin msurarea forei de tensionare sau a unghiului femurotibial 3. fiziologice - aplicabile la orice grad de flexie a genunchiului i cu rotula redus 4. digitale - capabile s cuantifice prin senzori presiunea de contact femurotibial Tensorii sunt clasificai din punctul de vedere a modului cum aplic fora de tensionare ligamentar i se face o trecere n revist dispozitivelor existente pe pia. La ora actual doar dou dispozitive se apropie de dezideratele propuse i dintre acestea unul este dispozitivul utilizat n studiu. De aici pornete i necesitatea perfecionrii lor. Capitolul VI prezint Motivaia alegerii subiectului, ipotezele, scopul i obiectivele lucrrii. n vederea realizrii cercetrii, am formulat urmtoarele ipoteze: 1. ntre solicitrile genunchiului n plan frontal i tensiunea ligamentar exist o relaie direct, care poate fi modelat matematic sub forma unei funcii; 2. Pe baza acestei funcii se poate aprecia fora de tensionare ligamentar necesar echilibrrii i se pot face previziuni asupra comportamentului postoperator al genunchiului;

3. Fora de tensionare este un parametru individual, adic specific fiecrui pacient i el este dependent de ali parametri precum cei morfologici, radiografici sau intraoperatori; 4. Poziionarea componentelor protetice n special a celei femurale este dependent de starea de echilibru ligamentar i astfel de fora de tensiune aplicat de tensorul ligamentar. Capitolul VII Material i metod prezint lotul de pacieni, dispozitivul utilizat, modelul biomecanic al genunchiului cu ajutorul cruia a fost realizat cercetarea, tehnica operatorie folosit i modul de prelucrare statistic a datelor. Studiul prospectiv s-a desfurat pe parcursul unui an, iulie 2010 iunie 2011, n serviciul de Ortopedie - traumatologie al Spitalului CHR (Centre Hopitalier Regional) Mons, Belgia, serviciu afiliat Universitii Catolice Louvain (UCL) Bruxelles, fiind centrul de pregtire pentru medicii rezideni n ortopedie. Lotul de studiu a cuprins 85 de pacieni selectai din totalitatea persoanelor operate de un singur medic. Criteriile de excludere din studiu au fost prezena unor antecedente de boal reumatismal, traumatism la nivelul genunchiului, a unor intervenii chirurgicale anterioare precum osteotomii sau artroplastii de genunchi, folosirea unui alt abord chirurgical dect cel antero medial deoarece toi aceti factori ar fi putut modifica structura capsular i implicit ar fi introdus erori n studiu. n marea majoritate persoanele au fost de ras caucazian, vorbitoare de limbi romanice avnd o vrst medie de 73 (60-90) ani, respectnd distribuia att din populaia general, nlimea medie de 1.62 0.07 m, greutatea de 8016 kg (46-120 kg), respectiv 785 158

N, BMI (indice de mas corporal) 30.3 5.85 kg/m i un moment corporal (greutatea *talia) de 1281 282 Nm respectnd o distribuie normal, cu excepia indicelui BMI. Deasemenea , repartiia pe sexe a demonstrat o predominen a sexului feminin n concordan cu datele din literatur conform crora femeile i persoanele obeze sunt mai atinse de gonartroz. Pe baza mrimii implanturilor folosite s-au apreciat dimensiunile suprafeelor articulare i a spaiului articular constatnduse o distribuie normal a acestor parametri morfologici i o divergen mai mic de 12 a ligamentelor colaterale fa de suprafeele protetice fapt utilizat mai departe n argumentarea studiului. Toi pacienii sufereau de diferite grade i forme de gonartroz , fie forma primar (75.29%), fie forma secundar de chondrocalcinoz 12 (14.11%), necroz condil femural, postmeniscetomie i hemocromatoz. Att chondrocalcinoza, ct i hemocromatoza determin depunerea de substane la nivelul structurilor articulare, n special la nivelul cartilajelor n primul caz sau la nivelul sinovialei n al doilea caz ,dar nu determin modificri importante ale esuturilor capsulare asemeni celor din poliartrit reumatoid sau spondilit, nct aceste cazuri nu au fost excluse din studiu. Cele trei compartimente luate separat au fost atinse n proporii diferite. Cel mai frecvent a fost afectat compartimentul femuro-tibial intern (80.95%), urmat de cel femuro-patelar (45.23%) i cel femuro-tibial extern (35.23%) existnd un raport de 2.3 ntre afectarea compartimentelor femuro-tibial intern i cel extern n concordan cu raportul dintre cazurile cu morfotip n genu varum, respectiv genu valgum. Parametrii clinici cuantificai i reinui sunt cei legai de mobilitatea articular deoarece aceti parametri se coreleaz cu modificri articulare, care ar putea avea influen asupra

comportamentului biomecanic al genunchiului. Astfel, media flexiei a fost de 114 13 (80-135), iar deficitul de extensie de 4 5 (0-20). Bilanul radiografic preoperator a cuprins radiografii n incidena de fa (n orto i clinostatism), incidena schiorului (posteroanterioar n ncrcare la 30 de flexie, capabil s evidenieze diminuarea spaiului articular n stadiile incipiente), fa de stress n plan frontal (valgus, varus) pentru a observa gradul de ngustare a spaiului articular, deformarea i reductibilitatea articulaiei, de profil la 30 de flexie i pangonograma (radiografia ntregului schelet al membrului inferior n ortostatism). Pe baza radiografiilor s-au msurat unghiul de axare old genunchi glezn (HKA), alfa (femural mecanic intern), beta (tibial mecanic intern), gamma (pant tibial) i indicele Caton (nlimea rotulei) conform figurilor 2, 3, 4, 5.

Fig.2 Marcarea centrelor articulaiilor i msurarea unghiului HKA Fig.3 Msurarea unghiurilor alfa i beta (212)

Fig.4 Msurarea pantei tibiale

Fig.5 Msurarea indicelui Caton

Pacienii au avut n preoperator un unghi HKA de 174.7 8.9, cu o variaie ntre un minimum 158 (varus) i un maximum +196 (valgus). Au fost 61 de cazuri cu morfotip genu varum, 20 genu valgum i 4 normo axate. Unghiul alfa (normal 93) a prezentat o medie de 91 4 (68 100), unghiul beta (normal 87) 85 5 (64 97), panta tibial (normal 7) 7 3 (1 16), indicele Caton (normal 0.8 1.2) 0.83 0.16 (0.44 1.22). S-a constatat o tendin a parametrilor alfa, beta spre morfotipul genu varum, lucru explicabil prin faptul c sunt mai frecvente cazurile de genu varum operate, n timp ce cazurile de genu valgum nereductibile sunt operate printr-un abord parapatelar extern fiind excluse din studiu. Deasemenea indicele Caton a marcat o tendin la rotula joas explicabil prin osteofitele rotuliene inferioare ce viciaz calculul. Cu toate acestea, analiza statistic a evideniat normalitatea lotului studiat. Dispozitivul utilizat a fost tensorul ligamentar digital de generaia a patra: E-libra (Synvasive Technology, Inc., Reno, Nevada, UA, www.synvasive.com). Acesta este capabil s realizeze echilibrarea ligamentar n poziie de 90 flexie a genunchiului, prin deschiderea compartimentului lateral i s marcheze acest moment prin msurarea i afiarea

presiunilor relative de la nivelul celor dou compartimente. Echilibrarea se realizeaz cu rotula redus. Sistemul este conceput cu 2 variante dreapta/stnga i 2 variante mic/mare, deci cu 4 dispozitive. Fiecare dispozitiv const din 3 componente: o component femural, o component tibial i un sistem de msurare a balansului ligamentar (LBMS), prin senzori de presiune (fig.6).

Fig.6 E-libra (Mop = cuplul aplicat de operator; Map = cuplul aplicat de aparat; Mlig = cuplul ligamentar) Componenta femural cuprinde 2 piese: o pies fix care se fixeaz la nivelul suprafeei de osteotomie femural distal i o pies mobil. Aceasta din urm permite ajustarea tensiunii ligamentare prin deschiderea spaiului lateral. Centrul de rotaie permite o micare natural, fiziologic, de rotaie/adducie la nivelul suprafeelor articulare. Datorit particularitilor dispozitivului cuplul generat de operator Mop este multiplicat i aplicat la nivelul compartimentului femuro

 tibial lateral sub forma Map. Componenta tibial reprezint un spacer clasic de grosimi diferite. Sistemul de msurare a balansului ligamentar este format din senzori de presiune dispui la nivelul fiecrui compartiment medial/lateral i permite msurarea, transmiterea i afiarea presiunilor la nivelul compartimentelor femuro tibiale. El este sigilat, etalonat i sterilizat de ctre productor fiind de unic folosin. Pentru a cuantifica fora de distracie, noi am ataat o urubelni dinamometric Tochnichi avnd scal de msur de 10 -100 cNm i capacitatea de indicare a cuplului maxim folosit. Aceasta nu a fost supus proceselor de sterilizare, ci doar capul urubelniei, piesa detaabil prin construcia urubelniei, a fost sterilizat separat i asamblat intraoperator. Ansamblul tensiometru urubelni dinamometric a fost etalonat n colaborare cu Facultatea de Inginerie Mecanic, Mecatronic i Management din cadrul Universitii Suceava (USV), sub ndrumarea Prof. D. Amarandei folosind o platform de for tip Kirstler. . Rezultatele etalonrii au evideniat o relaie liniar cu un coeficient de corelaie excelent R = 0.952 i ne-au ndreptit s folosim acest ansamblu pentru determinri intraoperatorii. n final, acest ansamblu a fost capabil s ne ofere ca informaii cuplul de for aplicat, unghiul de rotaie i momentul de egalizare al presiunilor de la nivelul compartimentelor femuro-tibiale. Intervalul de for aplicabil a fost de 36.4 - 364 N per compartiment, cu o eroare de 7.3 N pentru o rotaie ntre 0 12.Pentru studiul comportamentului biomecanic am folosit un model simplificat al articulaiei genunchiului. n acest model, oasele sunt considerate corpuri solide i ligamentele resorturi speciale, adic cu proprieti vsco-elastice. n timpul interveniei chirurgicale respective din timpul echilibrrii

genunchiului nu se exercit fore exterioare, iar contribuia muchilor este aproape nlturat de efectele anesteziei. Drept rezultat, asupra genunchiului se exercit 4 fore : - fore de tensiune ligamentare extern/intern Fe/Fi -fore de presiune femuro-tibiale extern/intern Re/Ri. n momentul cnd genunchiul este forat ntr-o poziie de adducie la nivelul manonului capsuloligamentar, n special la nivelul ligamentului lateral iau natere fore de tensiune ce tind s restabileasc poziia de echilibru. Deci, ele exercit un cuplu de fore ce va determina o micare de abducie, motiv pentru care l-am descris ca moment abductor ligamentar. Folosind acest model am artat c momentul abductor ligamentar poate fi descris ca o funcie de gradul 2, n raport cu gradul de rotaie al femurului n raport cu tibia i c exist o relaie liniar ntre cuplul aplicat de operator i momentul abductor ligamentar. Astfel putem investiga, respectiv cuantifica momentul abductor ligamentar, cunoscnd cuplul aplicat de operator i unghiul cu care se roteaz femurul, parametri pe care ni-i ofer ansamblul tensor urubelni dinamometric. Subcapitolul 4 prezint tehnica operatorie utilizat adic cea a spaiilor articulare tensionate (tensor gapdependent technique) i anume cea a spaiilor articulare cu particularitile utilizrii tensorului. Astfel dup echilibrarea n extensie se flecteaz genunchiul la 90. Componenta femural a dispozitivului E-libra este fixat, verificnd dimensiunea potrivit i poziionarea intim i simetric. Dup activarea i testarea senzorului de for, acesta este introdus mpreun cu blocul corespunztor calculat n extensie. Rotula este redus i tibia plasat la

90, fr a se exercita fore externe. Se citesc valorile presiunilor relative la nivelul compartimentelor femurotibiale. Pentru toi pacienii, s-a constatat o valoare egal sau superioar a presiunilor la nivelul compartimentului intern. Cu ajutorul urubelniei dinamometrice se roteaz progresiv i constant extremitatea femural distal cu un increment de 0.7 de la valoarea minim 0 pn la valoarea maxim de 12, sau pn cnd se atinge scala maxim a urubelniei. Pentru fiecare increment angular se noteaz cuplul de for aplicat, marcndu-se trecerea prin punctul de echilibru. Dup tensionarea maxim a ligamentului colateral, necesar pentru a preveni fenomenul de stress-relaxare, se procedeaz din nou la balansarea genunchiului, msurndu-se cuplul aplicat n momentul atingerii echilibrului (Fig.7).

Fig.7 Echilibrarea genunchiului n flexie La sfritul echilibrrii, rotaia extremitii femurale este pstrat datorit construciei tensorului. Se msoar dimensiunea componentei protetice femurale i se aplic blocul corespunztor, practicndu-se celelalte seciuni. Se msoar dimensiunea platoului tibial i se stabilete rotaia componentei protetice tibiale, realiznd micri repetitive de flexie-extensie. Se practic osteotomia rotulian, se msoar dimensiunea suprafeei rezultate. n

final, se practic fixarea componentelor protetice i se testeaz stabilitatea rotulian. Dac se constat o tendin la luxarea rotulei, se practic o relaxare a retinacolului patelar lateral prin secionarea acestuia imediat lng rotul. n timpul interveniei chirurgicale s-au nregistrat nu numai cuplul de fore i rotaia componentei femurale marcnd momentul echilibrrii, dar i grosimea tranelor osoase msurate cu ajutorul unui ubler. Datele colectate pentru fiecare pacient au fost nregistrate iniial manual, pe o fi special conceput pentru acest studiu, dup care au fost create baze de date folosind programul Microsoft Office Excell 2007. Pentru a studia comportamentul biomecanic al fiecrui pacient, s-au nregistrat ntr-un fiier separat cei doi parametri urmrii : cuplul aplicat i unghiul de rotaie al extremitii femurale distale i pe baza acestora, folosind programul SPSS Statistics 17.0, s-au testat diferite modele matematice (liniar, ptratic, cubic) prin funcia de regresie, observndu-se coeficientul de corelaie R pentru un nivel de semnificaie de 0.01 reinndu -se acel model care descria mai bine relaia dintre cei doi parametri. Pe baza datelor s-a calculat fora de pretensionare, de tensionare i s-a prezis rigiditatea ligamentar i cuplul abductor ligamentar la 0 i 5 adducie. Folosind tranele de osteotomie s-a apreciat nclinarea acestora la nivelul tibiei, femurului distal i posterior, precum i nlarea interliniului articular prin introducerea componentei tibiale i a meniscului. Baza de date final s-a constituit din 85 rnduri i 47 coloane i a fost analizat folosind acelai program de statistic sus amintit. Mai nti, s-a realizat o analiz statistic descriptiv. Fiecare parametru numeric a fost caracterizat prin funcia frecven i s-au calculat parametrii

distribuiei. De asemenea, au fost explorai parametrii numerici folosind testul Kolgomorov-Smirnov. Dac parametrii numerici nu au avut o distribuie gaussiana s-a procedat la logaritmarea lor, dup care s-a trecut la compararea mediilor prin testul t pentru eantioane independente sau seriate, respectiv ANOVA. Pentru caracterizarea relaiei dintre parametri s-au folosit testele de corelaie bilateral, parial i funcia de regresie. Capitolul VIII Rezultate este structurat n 3 subcapitole . Primul subcapitol prezint dimensiunile tranelor de osteotomie, nclinarea lor i relaiile ce exist ntre acestea. Deasemenea prezint relaiile dintre aceti parametrii intraoperatori i cei preoperatori, radiologici. In acelai timp este dezvoltat relaia dintre trana de osteotomie femural posterioar (rotaia componentei femurale) i fora de tensionare. Aceste rezultate arat c: 1. Deformarea preoperatorie a genunchiului evideniat prin unghiurile HKA, i determin nclinarea tranelor de osteotomie tibial i femural distal, dar nu i rotaia componentei femurale; 2. ntre rezecia platoului tibial extern i a condilului femural posterior extern exist o relaie negativ; 3. nlarea interliniului articular intern determin o cretere a rotaiei componentei femurale i o scdere a cantitii de os rezecate la nivelul condilului femural posterior extern; 4. nlarea interliniului articular extern determin o cretere a cantitii de os rezecat la nivelul condilului femural posterior intern.

Rotaia componentei femurale a fost n medie de 3.9 2.41, dar specific fiecrui pacient i a fost influenat de tensiunea de la nivelul nivelul ligamentului colateral medial indus de fora aplicat (r = 0.474, sg < 0.01) i de nlarea interliniului articular. Al doilea subcapitol prezint valoarea forei de tensionare.Fora de echilibrare n momentul pretensionrii a fost de 220 130 N (interval 72 698 N) i de 186 110 N (interval 72 698 N) n final fiind diferit pentru fiecare pacient. ntotdeauna, fora de pretensionare a fost mai mare dect cea final, iar analiza legturii dintre cei doi parametrii a evideniat o relaie puternic r = 0.91 la un nivel de semnificaie sg. < 0.01. Din analiza regresiei liniare s-a constatat un coeficient de determinare de 0.829, sg. < 0.01, ceea ce spune c fora final de echilibrare este cu 20% mai mic dect cea de pretensiune. Factorii determinani care au prezentat o corelaie statistic la un nivel de 0.01 au fost n ordinea coeficientului de corelaie: nclinarea tibiei (TT) (0.481), grosimea platoului tibial intern (PTI) (-0.417), unghiul beta (-0.401), panta tibial (PT) (0.379) i grosimea platoului tibial extern (PTE) (0.336). Subcapitolul 3 prezint rezultatele testrii relaiei dintre cuplul abductor ligamentar i rotaia extremitii femurale distale. n toate cazurile, am obinut un model matematic satisfctor sub forma unei funcii de gradul al doilea sub form: F(a) = A*a + B*a + C Coeficientul de determinare R a fost ntotdeauna mai mare de 0.9 (0.902 0.997), avnd o medie de 0.977 la un nivel de semnificaie mai mic de 0.01 (8E-16 0.002). Dintre cei trei coeficieni, doi (B i C) au prezentat o

distribuie gaussian, n timp ce al treilea a prezentat o distribuie anormal (A). Acesta a prezentat o ascuire important a curbei (skewness = 16) distribuiei, sugernd o concentrare important a valorilor i s-a corelat cu gradul de mobilitate articular, adic cu flexia i extensia. Coeficientul de corelaie foarte bun ne-a ndreptit s-l folosim pentru a realiza predicii. Astfel am determinat cuplul ligamentar: - la 0 ca fiind 0.37 0.22SD % BW*Ht cu variaii ntre 0.09 1.2 % BW*Ht ; - la 5 de adducie ca fiind 1.00 0.52SD % BW*Ht cu variaii ntre 0.33 2.81 % BW*Ht sau altfel exprimat 0.15 0.08 N*m/Kg sau 12.37 6.16 N*m aceasta permindu-se s observm cum va reaciona genunchiul supus solicitrilor n postoperator. Capitolul IX Discuii prezint analiza pe marginea rezultatelor. n urma analizei grosimii tranelor de osteotomie rezecate se poate observa c sunt diferene eseniale ntre tehnica folosit de noi i cea a rezeciilor controlate: - Tranele de osteotomie sunt dependente de gradul de deformare al genunchiului evideniat prin parametrii radiografici. - Poziionarea componentelor protetice prin tehnica spaiilor tensionate (tensor gap dependent technique) difer de cea a msurilor controlate prin faptul c exist dependen ntre grosimea tranelor de osteotomie tibial i cea a tranelor de osteotomie femural posterioar prin modificarea nlimii interliniului articular.

Rotaia componentei femurale determinat prin folosirea dispozitivului E-libra a fost apropiat att de valoarea propus iniial de Insall de 3, ct i de valoarea unghiului condilian posterior demonstrat prin studii anatomice. Deosebirea major const n faptul c rotaia componentei femurale este specific fiecrui pacient i este determinat n principal de fora de tensionare. Analiznd fora necesar echilibrrii protezelor din lotul nostru am observat n contradicie cu majoritatea studiilor c: - Fora de tensionare ligamentar nu are o valoare fix universal, ci este un parametru individual; - Fora de tensionare ligamentar este dependent de gradul de deformare al genunchiului att n plan frontal ct i n plan sagital; - Fora de tensionare ligamentar este influenat de gesturile chirurgului; - Fora de tensionare ligamentar este dependent de cantitatea de os rezecat la nivelul celor dou platouri tibiale; n ncercarea de a determina valoarea forei de tensionare ligamentar am constatat c: - Fora de tensionare este influenat de structura vscoelastic a ligamentelor ceea ce implic pretensionarea ligamentar pentru a preveni fenomenul de relaxare la stress a structurilor capsulo-ligamentare;

- Valoarea final a forei de tensionare reprezint 80% din valoarea iniial, scdere datorat relaxrii ligamentare; - La ora actual este imposibil s determinm n preoperator valoarea forei necesare echilibrrii; - Exist probabil i ali factori implicai n determinarea forei de tensionare, neidentificai n studiul nostru; Analiza funciei forei de tensionare sau a modelului matematic sub forma funciei de gradul doi a artat simplitatea i aplicabilitatea ei fapt relevat prin semnificaia coeficienilor acesteea. Astfel coeficientul C reprezint valoarea forei de echilibrare, coeficientul B rigiditatea ligamentar n repaos, iar coeficientul A se coreleaz cu gradul de mobilitate articular i se aseamn cu coeficientul de ntrire descris n cazul solidelor. Din acest motiv l-am denumit coeficient de rigidizare. n ceea ce privete previziunile fcute pe baza modelului privind forele pe care le va suporta genunchiul postoperator, n afar de dificultile de comparare cu studii similare am constatat c valorile obinute de noi sunt apropiate de cele din literatur. Capitolul X Aplicaiile modelului biomecanic al genunchiului face o demonstraie a aplicabilitii modelului matematic. Prin acest demers, am reuit s demonstrm folosirea modelului matematic n descrierea procesului complex de balansare. Aceasta ne ajut s contientizm mai bine gesturile pe care le facem n timpul artroplastiei (eliberarea esuturilor moi, rotarea componentelor, tensionarea ligamentar), precum i obiectivele pe care ni le propunem:

- echilibrarea, adic egalizarea forelor; - evitarea unei fore de frecare i a unei uzuri prea mari diminund la maxim fora de repaos sub o anume valoare minim acceptat ; - stabilizarea, evitnd c genunchiul s nu aib o deviaie prea mare pe parcursul activitilor obinuite (mers, urcatul i cobortul scrilor, ridicatul de pe scaun) n raport cu fora maxim la care poate fi supus n practic genunchiul. n capitolul XI Propuneri pentru studiile viitoare se prezint schia unui proiect de perfecionare a unui dispozitiv de tensionare ligamentar astfel nct s poat testa n timp real comportamentul genunchiului protezat i s ajute la realizarea artroplastiei. Ultimul capitol prezint concluziile generale ale acestei lucrri evideniind c tehnica spaiilor tensionate reprezint un subtip distinct al tehnicii spaiilor articulare (gap-dependent technique) prin faptul c rotaia componentei protetice femurale este dependent n principal de fora de tensionare ligamentar. La ora actual este imposibil s determinm preoperator rotaia necesar corectei poziionri protetice. Fora de tensionare ligamentar este un parametru individual. Ea este dependent de gradul de deformare al genunchiului att n plan frontal ct i n plan sagital i de cantitatea de os rezecat la nivelul celor dou platouri tibiale i este influenat de gesturile chirurgului. Fora de tensionare este influenat de structura vsco- elastic a ligamentelor ceea ce implic pretensionarea ligamentar pentru a preveni fenomenul de relaxare la stress a structurilor implicate. Valoarea

final a forei de tensionare reprezint 80% din valoarea iniial, scdere datorat relaxrii ligamentare. La ora actual este imposibil s determinm n preoperator valoarea forei necesare echilibrrii. Exist probabil i ali factori implicai n determinarea forei de tensionare,neidentificai. Exist o relaie ntre cuplul de fore la care este supus genunchiul i deviaia angular a articulaiei , relaie ce poate fi exprimat sub forma unei ecuaii de gradul doi. Coeficienii acestei funcii ne dau informaii despre fora de tensiune ligamentar existent la nivelul genunchiului n repaos, despre rigiditatea ligamentar n acelai moment i despre gradul de rigidizare a ligamentelor. Este posibil s testm intraoperator modul de comportare a genunchiului supus solicitrilor fcnd astfel previziuni asupra comportamentului n postoperator. Pe baza modelului matematic putem nelege mai uor i putem reprezenta grafic gesturile chirurgului. Utilizarea tensorilor ligamentari nu constituie un factor de lezare a structurilor ligamentare i nu presupune creterea semnificativ a timpului interveniei i nici a riscurilor inerente. Actualii tensori sunt fiabili i pot fi folosii pentru realizarea echilibrrii ligamentare. Ei sunt perfectibili putndu-se transforma n instrumente inedite de studiu. Utilizarea tensorilor ligamentari constituie o necesitate n procesul de echilibrare a genunchiului supus interveniei de artroplastie total.

Bibliografie selectiv
1)Freeman MAR. Condylar total knee arthroplasty at the London Hospital and the Hospital for Special Surgery with special reference to the period 1970/1980.Proceedings of the III Internaional Course n Arthroplasties; 2003 March 24-27; Barcelona: Spain. Rubi: Cevagraf; 2003;71-80. 2)Asano H, Muneta T, Hoshino A. Stiffness of soft tissue complex in total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.2008;16 (1): 51-55. 3)Zalzal P, Papini M, Petruccelli D et al. An in vivo biomechanical analysis of the soft-tissue envelope of osteoarthritic knees.J Arthroplasty. 2004 Feb;19(2):217-223. 4)Woo SLY, An KN, Frank CB et al. Anatomy, biology and biomechanics of tenson and ligament, in Buckwalter TA, Einhhorn TA, Simon SR (ed): Orthopaedic Basic Science: Biology and Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed.2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopsedic Surgeons. 2000; 581-616. 5)Insall J : Surgery of the Knee. New York, Churchill Livingstone, 1984, 620- 624. 6)Callaghan JJ, O'rourke MR, Saleh KJ. Why knees fail: lessons learned. Journal of Arthroplasty. 2004;19: 31 34. 7)Vessely MB, Whaley AL, Harmsen WS et al. The Chitranjan Ranawat Award: long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res.2006; 452 : 2834. 8)Crottet D, Kowal J, Sarfer SA et al. Ligament balancing n TKA: Evaluation of a force-sensing device and the influence of patellar eversion and ligament release. Journal of Biomechanics.2007; 40 (8): 1709-1715. 9)Matsumoto T, Muratsu H, Kubo S et al. The influence of preoperative deformity on intraoperative soft tissue balance in posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2011 Dec;26(8):1291-1298. 10)Marmignon C, Leimnei A, Lavalle S et al. Automated hydraulic tensor for Total Knee Arthroplasty. Int J Med Robot. 2005 Dec;1(4):51-57. 11)Fetto JF, Hadley S, Leffers KJ et al . Electronic measurement of soft-tissue balancing reduces lateral releases in total knee arthroplasty. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011; 69(4):285-288. 12)Nowakowski, AM, Majewski M, Mller-Gerbl M et al.

Development of a force-determining tensor to measure "physiologic knee ligament gaps" without bone resection using a total knee arthroplasty approach. Journal of Orthopaedic Science.2011; 16 (1): 56-63. 13)Gejo R, McGarry MH, Jun B.- J. et al. Biomechanical effects of patellar positioning on intraoperative knee joint gap measurement in total knee arthroplasty. Clinical Biomechanics.2010; 25 (4): 352-358. 14)Heinlein B, Kutzner I, Graichen F et al. ESB clinical biomechanics award 2008: Complete data of total knee replacement loading for level walking and stair climbing measured in vivo with a follow-up of 6-10 months. Clinical Biomechanics.2009; 24 (4): 315326. 15)Victor J. Rotational alignment of the distal femur: A literature review. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research.2009; 95 (5):365-372. 16)Costigan PA, Deluzio KJ, Wyss UP. Knee and hip kinetics during normal stair climbing. Gait and Posture.2002; 16 (1): 31-37. 17)Novak AC, Brouwer B. Sagittal and frontal lower limb joint moments during stair ascent and descent in young and older adults. Gait and Posture.2011; 33 (1) : 54-60.