Curs neonatoJogie

Dt. Ht4D4 CIOmlll'fllD ':

CURSl
NOU NSCUTUL

Este definit ca nscutul viu (la care zgomotele cardiace sunt decelabile auscultatoriu i micrile respiratorii sunt prezente) din momentul naterii i pn la vrsta de 28 - 30 zile. TERMINOLOGIE: 1. Nou-nscutulla termen: Vrsta gestaional (VG) = 37 - 40(42) sptmni (circa 280 zile); Greutatea la natere (Gn) = 2800 - 3800 g; Talia (T) = 48 - 52 cm; Nou-nscutul macrosom are Gn > 3800 g; 2. Nou-nscutulla termen subponderal: VG = 37 - 40(42) sptmni; Gn=2501-2799 g; 3. Nou-nscutul prematur: VG s 36 sptmni; Gn~2500g: 1 - 2500 - 2001 g II: 2000 - 1501 g IIT: 1500 - 1001 g IV: ::;;1000 g (= avortoni/fei protezai respirator sau nou-nscui cu greutate extrem de mic la natere); T < sau = 47 cm; Exist o categorie aparte - de prematuri hipotrofici: acetia au greutatea mai mic dect cea corespunztoare VG (secundar unei restricii de cretere intrauterin). 4. Nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional (dismatur): VG = 38 - 40(42) sptmni; ("small for date" = "small for gestational age SGA") Gn< sau = 2S00g; T::;;47cm; n literatura anglo-saxon de specialitate se folosesc termenii de nou-nscut cu: - greutate mic la natere ('low birth weight' LBW) - pentru toi cei cu Gn < 2500 g, indiferent de VG (incluznd n aceast categorie i prematurii i cei mici pentru VG); - greutate foarte mic la natere ('very low birth weight' VLBW) - pentru cei cu Gn < 1500 g; - greutate extrem de mic la natere ('extremely low birth weight' ELBW) - pentru cei cu Gn < 1000 g. 5. Nou-nscutul post matur: VG > 40(42) sptmni; Gn - variabil; T - variabil.

NOU - NSCUTUL LA TERMEN PARTICULARITI MORFOLOGICE

LRaportul craniu/talie = 1/4 (craniul reprezint 25% din lungimea corpului; la adult = 1/8); PC normal = 33-38 cm. 2. Fontanelele: Fontanela anterioar (FA) - mai este denumit i bregmatic ('bregma' = murdrie): - este delimitat ntre cele dou oase parietale i frontal, are form romboidal; -Ia natere este deschis la 100% dintre nou-nscui; - se nchide n mod normal la aproximativ 18 luni de la natere; - se nchide tardiv / este mare n hidrocefalie, rahitism, hipotiroidism i disostoza cleidocranian. Fontanela posterioar (FP) - mai este denumit i lambdoid (pentru c are forma literei greceti lambda): - este delimitat ntre cele dou parietale i occipital; - la natere este deschis la 25% dintre nou-nscui (putnd sugera i existena unui hipotiroidism congenital); - se nchide la 2 - 3 luni de la natere. - craniotabesul (senzaie de "minge de ping-pong" la presionarea oaselor parietale) poate apare la nou-nscutul normal, dar este rar. Fontanelele laterale (FL) - sunt triunghiulare: - sunt delimitate ntre oasele parietal, temporal i frontal; -Ia natere sunt deschise la 10 - 15% dintre nou-nscui: - se inchid la 1 - 2 luni de la natere. Privirea 'n apus de soare' (sc1erotica vizibil deasupra pupilei, fr ca examinatorul s ridice pleoapa) este observat la muli nou-nscui; ea nu are semnificaie patologic dac este izolat, ci numai dac se asociaz cu bombarea

Curs neonatologie

Dr. Tatiaoa Ciomartan

fontanelei anterioare, dehiscena suturilor i perimetru cranian prea mare n raport cu lungimea sau care crete prea rapid. Strabismuldivergent poate fi i el ntlnit la nou-nscutul normal. 3. Cartilajul auricular este elastic - dup plicaturarea de ctre examina tor, revine la forma iniial; 4. Tegumentele: a) Eritrodermia fiziologic - tegumentele subiri permit vizualizarea vaselor sanguine; b) Vernix caseosa este o substan lipidic alb-glbuie produs de glandele sebacee ale ftului i de cele ale epiteliului amniotic; acoper aproape tot corpul, mai ales pe fata posterioar a toracelui, umeri, cap i la nivelul plicilor inghinale i axilare; poate fi glbui - n postmaturitate sau n incompatibilitatea de Rh - sau impregnat meconial - n suferina fetal de diferite cauze. - funcii: * protecie mecanic; * protecie chimic: mpotriva aciunii iritante a lichidului amniotic; * protecie termic: limiteaz pierderile de cldur dup natere; * antihemolitic: mecanism nc neclar; - la prima baie tcut nou-nscutului - care se recomand a se face dup 3 - 4 h de la natere, mai ales la cei cu hipoxie la natere - nu se va insista s se nlture vernixul; el dispare spontan n primele 24 - 48 h de la natere; c) Lanugo - este reprezentat de fire de pr fetal fin, fr rdcin, situat pe spatele, umerii i fruntea nou-nscutului; dispariia sa ncepe din ziua 6 -7 dup natere i este complet la 2 - 4 sptmni; . d) anurile palmoplantare sunt numeroase, dispuse pe toat suprafaa; e) Milium facial: glandele sebacee sunt foarte bine dezvoltate, vizibile ca puncte albicioase-glbui la nivelul aripioarelor nazale; f) Glandele sudoripare, dup unii autori, i ncep activitatea abia de la vrsta de 2 - 3 luni, dar la muli nou-nscui cele din regiunea frontal par s fie funcionale; g) Fanerele - prul scalpului i unghiile (cu marginea liber la nivelul vrfului degetelor) sunt bine reprezentate; h) esutul adipos subcutanat este slab dezvoltat, reprezentat n special la nivelul bul ei luiBichat (= esut adipos situat n grosimea obrazului) care se formeaz n ultimele 2 -31uni de sarcin; i) Cianoza palmo-plantari perioral discret (numit i acrocianoz) este considerat normal n primele 48 ore de la natere. Este determinat de o reacie vasomotorie i dispare la fricionarea uoar a extremitilor. 5. Bontul ombilical-lipsit de vascularizaie proprie, se mumific, apare un an circular de eliminare i apoi cade la 4-5 pn la 8-10 zile de la natere. In condiiile naterii pe cale vaginal cordonul sufer o 'contaminare' cu flora vaginal, ceea ce determin atragerea (prin chemotactism) a neutrofilelor la nivelul bontului. Acesta este mai nti 'digerat' i apoi se detaeaz. Procesul poate fi ntrziat, n cazul naterii prin operaie cezarian (contaminarea nu se produce), al existenei unui deficit funcional al neutrofilelor sau al aplicrii de ageni antibacterieni la nivelul bontului. Plaga ombilical este complet vindecat la 2 - 3 sptmni. In acest interval este recomandat evitarea contactului ntre plaga ombilical i apa de robinet n timpul toaletei zilnice. 6. Organele genitale externe: - labiile mari le acoper complet pe cele mici i parial sau total i clitorisul; n prezentaia pelvian pot prezenta edem i echimoze; - testiculii sunt cobori n scrot; tegumentele burselor scrotale au pe suprafaa lot numeroase anuri; - penisul are orificiul uretralla vrful su (dac nu, este vorba de hipospadias).

PARTICULARITI

FUNCIONALE

APARATUL RESPIRATOR Odat cu prima respiraie crete fluxul sanguin pulmonar, scade rezistena vascular pulmonar i n plmn intr 20 80 mI aer. Secreia de lichid pulmonar (care are compoziie diferit de cea a lichidului amniotic) nceteaz i acesta este eliminat, n proporie de 1/3, prin comprimarea toracelui la trecerea prin filiera pelvigenital matern; restul este preluat de vasele sanguine (113) i limfatice pulmonare (113) n primele minute dup natere. Factorii care declanseaz, dup natere, producerea primei respiraii normale sunt: - acidoza i hipoxia moderate din timpul expulziei; - creterea presiunii pariale a CO2; - hipotermia relativ (comparativ cu temperatura matern) a mediului ambiant; - creterea presiunii n circulaia general prin pensarea cordonului ombilical; * stimulii tactili induc numai micri de tip gasp (ineficiente), nu o respiraie susinut. Imediat dup natere, ca urmare a aeraiei alveolare, sunt eliberate n cile respiratorii cantiti importante de surfactant. Acesta este pus n micare de ctre cilii vibratili i are ca funcie esenial - prin actiunea sa tensioactiv - meninerea n stare deschis a alveolelor (aciune antiatelectatic prin mpiedicarea colabrii alveolare). Particulariti morfologice toracice i pulmonare: - fora redus a musculaturii cutiei toracice; - fora elastic redusa a esutului pulmonar (complian redus) prin numrul mic de fibre elastice din septurile interalveolare; - imaturitate structural a alveolelor, care continu s se dezvolte i s prolifereze multe luni dup natere; * imaturitate funcional tranzitorie a centrilor respiratori. 2

Curs neonAtologie

Dr. Tatiana CiomArtAD

Efecte ale acestor particulariti: - frecvena respiratorie este de 30 - 40 (pn la 60)/min; - respiraiile sunt superficiale; . .. _rezerva funcional respiratorie este redus; echilibrul precar existent poate fi uor perturbat determinnd apariia de atelectazii.; _raportul ventilaie / perfuzie este sczut, mai ales n primele ore de via.
APARATUL CARDIOVASCULAR

Circulaia sanguin Particulariti la ft i nou-nscut: 1. Viaa intrauterin - circulaia bronic i pulmonar sunt bine dezvoltate, exist anastomoze multiple ntre ele; _rezistena vascular pulmonar (pasiv i activ) este mai mare dect cea sistemic, secundar compresiei exercitate de lichidul pulmonar fetal din alveole i tonusului vasomotor pulmonar activ crescut (consecina hipoxiei relative); - aproximativ 50% din debitul cardiac (DC) trece prin placent; - duetul venos Arantius - se termin n poriunea terminal a venei hepatice stngi; prin el trec 1/3 - 2/3 din ntoarcerea venoas placentar (snge oxigenat) - canalul arterial - are n structura peretelui fibre musculare care vor facilita nchiderea sa dup natere; prin el trece 60% din DC combinat (al celor doi ventriculi); - aorta i vasele din jur au mai mult fibre elastice dect musculare n structura peretelui; - foramen ovale - numai 3% din debitul venei cave superioare i aproape 1/3 din cel al venei cave inferioare trece, prin foramen ovale, n atriul stng, ceea ce face ca, n viaa intrauterin, dezvoltarea normal a cordului stng s depind de permeabilitatea foramen ovale; 2. Perioada neonatal: - se ntrerupe circulaia placentar, de rezisten sczut, cu creterea brusc a presiunii arteriale i a rezistentei vasculare sistemice; - cordul se transform, din dou pompe care au funcionat parial n paralel, n pompe care funcioneaz n serie; - se nchid canalele vasculare fetale majore: - vasele ombilicale - prin ligaturarea i secionarea cordonului ombilical; - duetul venos (DV) - n prima zi de la natere sufer un proces de constricie parial, fiind nc permeabil n primele 2 sptmni, la cei normoponderali. Inchiderea sa funcional este determinat de scderea fluxului sanguin la nivelul su i ntreruperea circulaiei placentare. DV are foarte puine fibre musculare, fr un sfincter constituit. Inchiderea sa anatomic se face prin proliferarea de esut conjunctiv i este complet la 2-3 pn Ia 8 sptmni; - canalul arterial - dup natere sufer un proces de constricie rapid, ca urmare a creterii presiunii pariale a oxigenului. Obliterarea anatomic se produce n cteva sptmni - luni, prin proliferare de esut conjunctiv; - foramen ovale - are la natere diametrul de 0,8 cm, Inchiderea sa este la nceput funcional, devenind organic la sfritul primei sptmni; - presiunea n vena cav inferioar (VCI) scade i gradientul de presiune dintre VCI i atriul stng, ca i dintre atriul drept i cel stang, se inverseaz, la aproximativ 30 minute de la natere; - rezistena vascular i presiunea pulmonar sunt nc ridicate fa de valorile de la adult, dar n scdere, cu fluxul sanguin pulmonar n cretere, fa de perioada fetal; ntoarcerea venoas pulmonar ctre atriul stng crete; - teritoriul vascular pulmonar este capabil s rspund rapid, prin constricie puternic, la hipoxie i la acidoz; - rezistena i presiunea vascular sistemic sunt mai mici dect la adult, dar in cretere fa de perioada fetal; - debitul cardiac i consumul de oxigen este mai mare dect la adult; - peretele ventricului drept este mai gros dect la adult (rezultat al travaliului mai mare n viaa intrauterin); - volumul sanguin: - n prima or este de 85 - 100 mlIkg, volumul plasmatic fiind de 4S - 50 mlIkg; dac pensarea cordonului se face tardiv, volumul plasmatic crete cu 20%, cel sanguin cu 10%; dac s-a facut precoce, cel plasmatic este aproape la fel ca la vrsta de 1 h, dar cel sanguin poate scdea cu pn la 25%; Valorile crescute ale rezisenei vasculare pulmonare i sistemice pot fi explicate prin hipersimpaticotonia fiziologic i imaturitatea centrilor nervoi vasomotori. In condiiile unui volum btaie scazut i a rezistenei vasculare crescute, tahicardia i vasoconstricia (mecanisme compensatorii in situaii de stress) sunt deja solicitate n condiii fiziologice (datorit hipersimpaticotoniei), i de aceea posibilitatea nou-nscutului de adaptare la stress este sczut.
Dac se produc modificri ale volumului sanguin (hipo-Ibipervolemie), acestea au consecine mai ample la nou-

nscut dect la adult - mecanismele de reglare funeloneaz deja la capacitate aproape maxim i dezechilibrele se produc mult mai rapid dect la adult Presiunea arterial sistolic normal n primele 12 ore este de 40 - 60 mmHg, diastolica de 15 - 35 mmHg. A.V. = 120 - 140/min (chiar 180/min, dar numai n primele 12 ore de via; dincolo de aceast limit este patologic).

Curs neonatologie

Dr, Tatiana Ciomartan

APARATUL DIGESTIV * Insuficienta dezvoltare a coordonrii deglutiiei cu peristaltismul esofagian i a sfincterului esofagian inferior predispun la regurgitaie (chiar la nou-nscutul normoponderal, dar n special la prematur). Tonusul sfincterului esofagian inferior este sczut la natere. El atinge valorile de la adult la vrsta de 1 - 2 luni. * Proteoliza i lipoliza sunt normale: tripsina i lipaza cresc rapid dup natere, stimulate fiind de alimentaie. '" In primele 3 - 4 zile dup natere, peristaltismul gastric este absent, tubul digestiv este steril; apoi este colonizat cu flor saprofit reprezentat de bacillus bifidus. * Nou-nscutul are insuficien hepatic funcional pentru: - conjugarea bilirubinei, } .. .. . dr 1 hi bilirubi . . te si ceea ce explic apariia mal uoar a sin oame or per I memice - excreti a..bilitru bi mei conjuga e I - secreia biliar.; - sinteza proteinelor; _ sinteza factorilor de coagulare (complex protrombinic), care mpreun cu deficitul de vitamina K (destul de frecvent, mai ales la cei alimentai la sn) explic apariia hemoragiilor. Primul scaun este eliminat n primele 6 - 24 ore de via (mai rar pn la 48 ore).

APARATUL RENAL * Apa total din organism reprezint 75%, iar volumul extracelular 35 - 40% din greutatea corporal (nou-nscuii prematuri au chiar procente mai mari ale apei totale i ale volumului extracelular). La natere volumul intracelular este de 35 - 40% din greutatea corporal. '" Imediat dup natere fluxul sanguin renal i filtratul glomerular cresc rapid, dar nu suficient. * n primele 2 sptmni se produc: - scderea rapid a spaiului extracelular; - creterea ncrcrii osmotice - prin alimentaie. * Capacitatea de concentrare a urinii este redus - maximum 600 - 700 mOsmll; ea crete odat cu aportul crescut de electrolii; n condiii de stress, rinichiul nu face fa - nou-nscutul face uor edeme i acidoz metabolic (care poate fi compensat respirator). * pH-ul urinar la nou-nscut este de 6,5 - 7 (la sugar = 5, la adult = 4). * Numrul de miciuni = 10 - 20/zi. * Diureza = 50 - 100 mlIzi sau 15 - 40 m1Ikg!zi. Volumul urinar la nou-nscutul normal crete treptat de la O la 68 ml n prima zi de via, la 40 pn la 300 ml la vrsta de 7 zile. * Creatinina sanguin = 0,56 - 0,65 mg/dl, * Prima miciune se produce de cele mai multe ori n primele 6 - 24 ore (uneori este ntrziatpn la 48 ore). Rinichiul are un rspuns diuretic lent la o ncrcare lichidian i nu poate dilua urina pn la varsta de 5 ani. Nou-nscutul are ap endogen care l ajut s treac de primele zile de via, pn ce mama are suficient lapte pentru a-i satisface nevoile. SNGELE * Volumul sanguin total n primele 3 zile este de 50 - 100 m1lkg, n medie de 85 ml/kg, * Concentraia hemoglobinei scade - prin hemoliz - de la 16 - 18 gidIla 14 g/dl, ducnd la apariia icterului "fiziologic" n ziua a 3-a de la natere. * Fragilitatea mecanic eritrocitar este crescut. * Durata de via a hematiilor este sczut. * Eritrocitele au diametru mai Iilafe(8 - 8,5 um), cu frecvent anizocitoz. * Hb F = 80% la natere (la vrsta de 1 an = 2%). * Numrul de reticulocite este de 3 - 5% Ia natere, 1% la vrsta de o sptmn.

* Leucocitoz:

12000 - 17000/mm

cu neutrofilie n primele 7 zile.

3

de trombocite = 150000 - 300000/mm . * VSH = 6 mmIh n primele 3 zile, apoi 11 mmIh dup prima sptmn. * Exist deficit al factorilor de coagulare, secundar sintezei reduse a proteinelor precursoare: - protrombina (factorul II), - proconvertina (factorul VII) - atinge concentraia minim n ziua 2 - 4 i valorile de la adult cam n ziua 12, - factorul IX - atinge concentraia minim n ziua 2 - 4 i valorile de la adult cam n ziua 12, - factorul X - atinge concentraia minim n ziua 2 -:4 i valorile de la adult cam n ziua 12, - factorul XI - atinge valorile de la adult abia la 1 - 2 luni, - factorul Xll - atinge valorile de la adult la 10 - 14 zile. Concentraia seric a vitaminei K este de 10 ori mai mic dect la mam. Deficitul factorilor de coagulare este determinat de sinteza redus a proteinelor precursoare i nu att de concentraia sczut a vitaminei K.

* Numrul

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

METABOLlSMUL * Hipoglicemie - in special la nou-nscui din mame cu diabet zaharat gestaional necontrolat. * Hipocalcemie - concentraia seric a calciului ionizat este de aproximativ 5 mg/dl (1,2 mmolll). Ambele constituie factori de risc pentru apariia convulsiilor: dezechilibrele metabolice reprezint cea mai frecvent cauz de convulsii la nou-nscut (pe locul 2 situndu-se traumatismul obstetrical). IMUNITATEA Ftul are capacitatea de a sintetiza imunoglobuline IgM i IgG, dar majoritatea IgG din sngele nou-nscutului sunt IgG protectoare primite de la mam prin placent. * Prezena IgM n sngele nou-nscutului sugereaz existena unei infecii intrauterine. * IgA sunt absente la natere; IgA secretorii apar Ia scurt timp de la natere n secreia lacrimal, * Rspunsul inflamator i fagocitar este deficitar, in condiiile n care numrul de leucocite i neutrofile este normal. * Nou-nscutul are deficit de opsonizare (complementul i properdina sunt jumtate din valoarea de la adult), deficit corectabil prin administrarea de snge proaspt.

TERMOREGLAREA * Nou-nscutul are tendin la poikilotermie. * Termogeneza: - este rezultat al metabolismului hepatic i al activitii musculare, dar amndou sunt sczute; - se produce mai ales la nivelul "grsimii brune" alctuit din adipocite bogate n mitocondrii i numeroase vacuole lipidice i care reprezint 2 - 6% din greutatea nou-nscutului; ea este situat n zona cervical, subscapular, n mediastin, periaortic i prerenal, este bine vascularizat i are inervaie simpatic. * Termoliza: - este de 4 ori mai mare dect la adult; imediat dup natere, nou-nscutul pierde 0,1 C/min; - pierderile de cldur mai mari sunt determinate de valoarea mai mare a raportului suprafa/greutate dect la copilul mare i adult, i datorit slabei reprezentri a esutului adipos. Pierderile de cldur se produc: - din interiorul organismului ctre suprafa (temperatura se masoar concomitent rectal i pe suprafaa tegumentelor plantelor i a abdomenului); - de la nivelul suprafeei corpului prin: - radiaie - convecie - conducie - evaporare La nou-nscut neutralitatea termic (temperatura la care nou-nscutul nu face nici un efort de adaptare) este situat la 32,50C n aer i 36,50C pe tegumente. Temperatura minim a mediului ambiant la care nou-nscurul se poate adapta este de 230C. EXAMENUL NEUROLOGIC Caracteristic: imaturitatea funcional a sistemului nervos, prin lipsa mielinizrii la nivelul centrilor i cilor. 1. Nivelul constientei: - micri oculare, faciale i ale extremitilor - spontan i dup stimuli; 2. Examenul nervilor cranieni: - reflex de clipire (nervii II i VII) i mioza (II i III) la lumin puternic; - micri spontane i pasive ale globilor oculari (III, IV i VI) la manevra "capului de papu"; - strabism minor poate apare la nou-nscui aparent normali (III, IV i VI); - simetria i amplitudinea micrilor faciale (VII); - rspunsul prin clipire la un zgomot puternic (VIII); - reflexul de supt (V, VII si IX); - reflexul de deglutiie (IX si X); 3. Examenul motor presupune evaluarea urmtorilor parametri:

a) micrile spontane; b) tonusul muscular pasiv i postural se examineaz cu capul inut pe linia median pentru a nu risca obinerea unui
reflex tonic asimetric al gtului; este influenat de vrsta gestaional (vezi i scorul Ballard - n seciunea despre prematur): - semnul fularului: la flexia pasiv a membrului superior pe torace, cotul nou-nscutului ajunge in mod normal ntre mamelon i stern; - semnul unghiului popliteu: la flexia pasiv a coapselor pe abdomen i a gambelor pe coapse, unghiul popliteu este n mod normal de 90 ; - rezistena la desfare: n mod normal nou-nscutul opune o oarecare rezisten; dac tonusul este sczut, arat ca o "ppu de crp"; - postura: n mod normal toate membrele sunt n flexie (de la vrsta gestaional de 36 sptmni ); - reflexele arhaice reprezint schimbri ale posturii n funcie de gravitaie i rspuns la ali stimuli - atingere sau
0

nepare.
5

Curs neonatologie

Dr. Tatiaoa Ciomartan

de supt - este perfect de la 36 sptmni; punctelor cardinale - atingerea tegumentelor peribucale duce la devierea de acea parte a limbii, gurii i a capului i micri de sncinne; .. * Reflexul de propulsie a limbii - se obine la introducerea unui corp solid in gur;. . . . * Reflexul Babkin - comprimarea palme lor nou-nscutului de ctre degetele examinatorului determm flexia capului, deschiderea gurii i protruzia limbii acestuia; * Reflexul de apucare, palmar i plantar - este excelent la 37 sptmni (mai puternic la 34 sptmni); . * Reflexul de traciune - innd nou-nscutul de mini, se tracioneaz braele, acestea rmnnd n flexie, se poate astfel ridica tot corpul- este prezent (aa cum a fost descris) de la 38 sptmni; * Reflexul Moro - estecomplet de la 32 sptmni: la excitaii diferite, nou-nscutul face: 1) extensia i abducia braelor cu degetele rsfirate, 2) adducia braelor i 'mbriarea' lor pe linia median, cu pumnii strni; * Reflexul de mers automat - nou-nscutul este susinut de axile, in ortostatism; plantele i sunt puse in contact cu o suprafa plan; propulsndu-i uor trunchiul anterior, acesta pete. c) tonusul muscular activ: - hipotonie axial (nu-i ine capul dect cteva secunde); - hipertonie a musculaturii membrelor; Cele dou caracterisitici sunt puse n eviden cu ajutorul urmtoarelor manevre: * Redresarea ventral a capului - pentru muchii flexori ai gtului; * Redresarea dorsal a capului - pentru muchii extensori ai gtului; * Reacia de ndreptare a trunchiului - nou-nscutul o face cu extensia membrelor inferioare, pentru a-i asigura sprijin mcar pentru o parte din greutatea corpului.

* Reflexul

* Reflexul

CRIZELE DE ADAPTARE ...

1. Scderea "fiziologic" in greutate: se produce in primele 3 zile de la natere i poate atinge pn la 10% din greutatea de la natere, n ziua 4 - 5 se constat staionare ponderal; din ziua 6 - 8 se reia creterea. Cauze: - stress la natere; - pierderile de cldur; - eliminarea de urin i meconiu; - ingestia de cantiti mici de lichide (colostru). Prin hidratare precoce se poate diminua scderea "fiziologic" n greutate. 2. Icterul "fiziologic" al nou-nscutului: este prezent la 50 - 80% dintre cei nscui la termen; Apare in ziua a 3-a, corespunde crizei hemolitice i are trei etape: 1. eritrodermie preicteric - tegumentele sunt eritrodermice, la vitropresiune rmne o urm portocalie (in icterul patologic urma este glbuie - datorit paloarei asociate); II. apare icterul propriu-zis - intensitatea este maxim n ziua a 5-a; III. declin al icterului - acesta dispare n maximum 2 - 3 sptmni. Bilirubinemia normal este de 3 - 8 mgldl; in icterul fiziologic bilirubinemia crete, de regul, pn la 10 - 20 mgldl. Starea general a nou-nscutului este bun, nu este somnolent, nu are febr, apetitul este pstrat i nu prezint hepatosplenomegalie. Cauze: - hemoliza acut; - insuficiena hepatic tranzitorie (deficit de glicuronil transferaz - enzima care are rol n conjugarea bilirubinei). Alte aspecte ale acestui fenomen sunt abordate n sectiunea referitoare la hiperbilirubinemii. 3. Descuamatia "fiziologic" a nou-nscutu1ui - este furfuracee sau lamelar; ncepe din ziua 4 - 5 i dureaz 2 .3 zile. 4. Eritemul alergic (EA) - apare la 50% dintre nscuii la termen i nu exist la prematuri i postmaturi. Este foarte rar congenital i neobinuit in prima zi de via. n primele 3 zile (de regul dup primele 24 h) apare o erupie maculopapuloeritematoas. Leziunile pot fi centrate de vezicule bogate n eozinofile (cu niveluri normale ale eozinofilelor n sngele periferic). Se poate asocia i cu coriz i, uneori, cu conjunctivit alergic. Cauze: 1) Ruperea vaselor placentare face ca alergeni placentari s vin n contact cu sngele fetaI. 2) O alt teorie susine c eritemul alergic este determinat de contactul dintre scutece i tegumente (pe baza observatiei c EA nu apare la nou-nscuii care sunt ngrijii n incubator). 5. Criza hormonal: . Insuficiena paratiroidian tranzitorie: hPTH duce la hCa-emie (pTH mobilizeaz calciul din oase); Calcemia normal = 10 mg!dl; Fosforemia normal = 5 mg/dl; Calcemia mai mic de 7 mg/dl duce la apariia tetaniei i a convulsiilor. Criza genital apare n ziua 4 - 5 i dureaz pn la 3 sptmni (nu apare la prematuri). Se manifest prin:

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

_ tumefierea i indurarea glandelor mamare - apare la ambele sexe n ziua 2 - 3, ncepe s diminue n sptmna a 2a i dispare n sptmna 3 - 4. Exprimarea snilor duce la apariia de colostru (cu denumirea popular de 'lapte de vrjitoare'), dar nu este recomandabil, deoarece exist riscul producerii unei mastite; _ vulvovaginita descuamativ - secreie seromucosanguinolent (mic/fals menstruaie) i tumefierea labiilor mari care apar la 3 - 4 zile de la natere i dureaz 2 - 3 zile; - hidrocel. Cauza: trecerea n circulaia fetal a androgenilor i estrogenilor placentari. 6. Febra tranzitorie a nou-nscutului: de regul nu este ncadrat n crizele de adaptare, dar este destul de frecvent ntlnit: - n ziua a 3-a acesta prezint brusc febr (pn la 39C) i: - mucoasa lingual este uscat - se lipete de apstorul de limb; - nou-nscutul are perioade de somnolen care alterneaz cu agitaie; - pliul cutanat abdominal este lene. Tratamentul const n hidratare cu soluie de glucoz 5% sau cu ceai de tei ndulcit cu 5% zahr, asociat cu aport suficient de lapte (matern sau, numai atunci cnd acesta nu este disponibil, formul).

PREMATURUL
= nou-nscutul

cu vrsta gestaional mai mic de 37 sptmni, greutatea la natere mai mic de 2500 g (gradul 1: 2500 - 2001 g; IT: 2000 - 1501 g; Ill: 1500 - 1001 g; IV: < 1000 g ("avortonii"/"fei protezai respirator") i talia < 47 cm (vezi i terminologia de la nceputul acestui curs)

ETIOLOGIA PREMATURlTII 1. Factori familiali si socio-economici:

- familii dezorganizate/nelegitime; - munc grea; - toxice profesionale. 2. Factori medicali: - chirurgicali; - traumatici (traumatisme violente); - obstetricali: * uter infantil; * bazin rahitic; * sechele metroanexite; * malformaii uterine; * tumori uterine (fibroame)/ovariene; * incompetenta cervical; * rupere precoce de membrane (datorit unei amniotite); * placenta praevia;

* decolare precoce de placent; * sarcin multipl;

* nateri premature n antecedente; - medicali: * diabet matern; * boli acute/cronice materne: - cardiopatii decompensate; - hepatopatii; - nefropatii; -LES; - neonatali: * anomalii cromozomiale; * incompatibilitate fete-matern n sistemul ABO sauRh.

* sarcini survenite la un interval prea scurt;

PARTICULARITI

MORFOLOGICE

(vezi i scorul Ballardmaijos)

1. Postura corpului i activitatea motorie variaz, n funcie de vrsta gestaional: - hipotonie muscular (membre neflectate); - micri intermitente, nesigure; - hemii ombilicale, inghinale; 2. Tegumentele: - plantele i palmele au pe suprafaa lor anuri transversale care se adncesc i se extind odat cu VG - culoare roz nchis, aproape pletorice; - esut subcutanat foarte puin; - pIiuri cutanate de doar civa milimetri grosime; - tegumente translucide, gelatinoase, cu vascularizaie bine vizibil; - edeme ale dosului minilor, picioarelor i feei anterioare a tibiei; Vemixul < 36 - 38 sptmni - acoper tot corpul; - ~6 - 38 s~ptmni - poate fi colorat glbui/verde (mai ales dup 32 - 34 sptmni) n condiii de hipoxie mtrautenn. Lanugo - este lung i fin, mai ales la prematurii de grad mare; - dispare de pe fa i 1/2 inferioar a spatelui la 32 - 37 sptmni; - este evident pe umeri la nou-nscutul la termen, apoi dispare complet. Fanerele < 32 sptmni - marginea liber a unghiei nu depete vrful degetelor. Prematurii nu fac eritem alergic.

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

3. Capul: - este mare = 1/3 din lungimea corpului; - oasele sunt moi, datorit unei mineralizri fosfo-calcice reduse; - suturile sunt deschise, palpabile; - FA i FP sunt larg deschise; - faa este mic, triunghiular, fr bula lui Bichat; - la VG < 24 - 27 sptmni nu exist sprancene i gene; _ cartilajul auricular este insuficient dezvoltat (flurechi plastice''); - aparent exoftalmie, prin insuficienta dezvoltare a orbitei; 4. Glandele mamare: - la < 34 sptmni areola mamar i mamelonul sunt plane i abia vizibile; - < 36 sptmni nu exist noduli mamari; - n urmtoarele sptmni ei apar i cresc pn la 7 -10 rom. 5. Organele genitale exteme: - 29 - 36 sptmni: - clitorisul i labiile mici sunt foarte proeminente; - labiile mari sunt separate n mod clar, dar nu acoper labiile mici; - testiculii sunt sus situai n scrot, sau sunt flotani n canalul inghinal; - bursele scrotale sunt mici, cu tegumentele aproape netede. Prematurii nu prezint criza genital. . Pentru aprecierea maturitii neuromusculare i fizice a prematurilor (dar i a celorlali nou-nscui) se utilizeaz scorul Ballard prezentat mai jos.

PARTICULARITI

FUNCIONALE

APARATUL RESPIRATOR
de esut elastic puhnonar duce la o insuficient expansionare a plmnilor, cu apariia unor zone ntinse i persistente de atelectazie; * incompleta capilarizare a alveolelor puhnonare duce la mpiedicarea schimburilor gazoase; * mecanismele de aprare antioxidante sunt practic absente, ceea ce face ca radicalii liberi rezultai din procesele de oxidare s poat determina leziuni puhnonare; * fora sczut a musculaturii toracice i osificarea redus a toracelui determin o eficien funcional sczut, cu .apariia de tiraj inter i subcostal i xifoidian; * imaturitatea centrilor respiratori determin apariia frecvent a crizelor de apnee; * producia deficitar de surfactant explic apariia sindromului de detres respiratorie; Efecte ale acestor particulariti: - sindrom de detres respiratorie (SDR) - incidena = 10% dintre prematuri; - crize de apnee cu cianoz; - respiraii neregulate, polipnee; - atelectazii pulmonare.

* deficitul

APARATUL CARDIOVASCULAR

* Tahicardie

* Ritm embriocardic * Fragilitate capilar

160 - 180/min; (zgomote cardiace echidistante); crescut (mai ales la nivelul endocraniului - risc de hemoragie cerebro-meningee, intraventricular i al pulmonului - risc de hemoragie pulmonar); * Tendin la hipotensiune arterial i hvolemie; * Sindrom de persisten a canalului arterial.
=

AV

mai ales

SNGELE
sanguin: n prima zi de via volumul plasmatic este uor mai crescut fa de nscutulla termen - 60 ml/kg, cel sanguin aproape egal cu al acestuia 100 - 110 ml/kg; cu riscul pe care il are de detres respiratorie, prematurul nu beneficiaz ntotdeauna de Iigaturarea tardiv a cordonului - care echivaleaz cu o transfuzie placentar - volumul sanguin poate crete cu 10 - 25% - i poate determina suprancrcare circulatorie; * Poliglobulie reactiv; * Macrocitoz; * Normoblati in numar mare n sngele periferic; * HbF = 90-95 - 98%; Hemoliz cu instalarea precoce a anemiei (vezi mai jos); * Risc (mai mare dect nscutul la termen) de neutropenie secundar infeciilor; * Timp Quick sczut (prin II i VII sczui) la 50 - 60% dintre prematuri;

* Volumul

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

* Nivel

plasmatic mai redus dect la nscuii la termen al vitaminei K (pasajul transplacentar al vitaminei K este mai mic la prematuri). Acesta poate fi crescut de 2,3 ori dac se administreaz vitamina K mamei cu 35 minute nainte de natere.

APARATUL DIGESTIV

* Atunci

cnd vrsta gestaional este mai mic de 33 - 34 sptmni, nu exist reflex de supt i capacitatea gastric limitat impun alimentaia prin gavaj; * Golirea stomacului este de dou ori mai rapid dac prematurul primete lapte matern, n comparaie cu o formul de lapte; * !maturitate funcional hepatic: - activitate redus a glicuroniltransferazei: - icter mai intens (risc de icter nuclear) i mai ndelungat; - predispoziie de acumulare a medicamentelor care sunt metabolizate prin glicuronoconjugare (ex. cloramfenicolul - sindrom 'cenuiu'); - hipoproteinemie care duce la apariia de edeme; - hipoprotrombinemie care duce la apariia de hemoragii; * !maturitate a motilitii intestinului subire la care se asociaz imaturitatea secreiei de mucus (care este deficitar din punct de vedere calitativ), a sistemului imunitar al mucoasei intestinale, inclusiv sinteza redus de IgA secretorii; * Deficit de amilaz - ptialin i deficit important de lipaz.

MATURITATEA NEURO-MUSCULAR (Scorul Ballard) Aprecierea sa este cea mai exact la 30 - 42 ore de la natere.
1. Postura - nou-nscutul este observat linitit, n decubit dorsal:

- scor 3: membrele superioare n uoar flexie, cele - scor O: membrele (superioare i inferioare) n extensie, inferioare n flexie i abducie, scor 1: nceputul flexiei oldurilor i genunchilor, - scor 4: membrele n flexie complet. membrele superioare n extensie, - scor 2: flexie mai puternic a membrelor inferioare, cele superioare n extensie, 2. 'Fereastra ptrat': se flecteaz mna nou-nscutului pe antebra, suficient pentru a obine o flexie ct mai complet, fr rotaia pumnului. Se msoar unghiul dintre eminena hipotenar i faa anterioar a antebraului. - scor - 1: unghiul este mai mare de 90, - scor 3: unghiul este de 30, - scor O: unghiul este de 90, - scor 4: unghiul este de 0. - scor 1: unghiul este de 600, - scor 2: unghiul este de 45, 3. Reculul bratului: cu nou-nscutul n decubit dorsal, i se flecteaz antebraele timp de 5 secunde, apoi se efectueaz extensie pasiv complet, tracionndu-l de mini Se masoar unghiul de flexie a coatelor la care se produce reculul braelor. - scor O: unghiul este de 180, - scor 3: unghiul este de 90 - 110, - scor 1: unghiul este de 140 - 180, - scor 4: unghiul este < 900 - scor 2: unghiul este de 110 - 140, 4. Unghiul popliteu: nou-nscutul este inut n decubit dorsal cu pelvisul n contact cu suparafaa de sprijin i i se menin coapsele n poziie genu-pectoral, Apoi i se extind membrele inferioare prin aplicarea unei presiuni uoare i se msoar unghiul popliteu. - scor - 1: unghiul este de 180, - scor 3: unghiul este de 100, - scor O: unghiul este de 160, - scor 4: unghiul este de 90, - scor 1: unghiul este de 140, - scor 5: unghiul este < 90. - scor 2: unghiul este de 120, 5. Semnul esarfei: nou-nscutul este aezat n decubit dorsal i examinatorul i tracioneaz mna ctre umrul opus. Se msoar ct de departe ajunge cotul. - scor - 1: membrul superior este n extensie aproape - scor 3: cotul nu ajunge la linia mediostemal, complet, - scor 4: cotul nu depete linia mamelonar - scor o: cotul ajunge la linia axilar contralateral, ipsilateral. - scor 1: cotul ajunge dincolo de linia medioclavicular, - scor 2: cotul ajunge ntre linia mediosternal i cea medioclavicular, 6. Manevra clci - ureche: nou-nscutul este aezat n decubit dorsal i i se tracioneaz piciorul ct mai aproape de cap posibil, fr a-l forta Se observ distana dintre picior i cap i gradul de extensie a genunchiului. Genunchiul este liber i poate fi situat ("m jos) de-a lungul abdomenului.

INTERPRETARE Scor -10

Curs neonatologie

Dr. Tatisna Ciomartan

METABOLISM

* Hipoglicemie

* Hipocalcemie * Hiperazotemie

- risc de convulsii; - risc de convulsii; - trectoare; Acidoz metabolic - compensat respirator.

APARATUL RENAL * FGredus * Capacitate deficitar de concentrare a urinii; * Reglare deficitar a echilibrului acido-bazic,

* Balana

care duce la azotemie i acidoz metabolic. hidric poate fi uor dezechilibrat, n parte i datorit particularitilor prematurului: - pierderile insensibile de ap sunt de pn la de 4 ori mai mari dect la nou-nscutulla termen. Aceste pierderi (n special cutanate) sunt proporionale cu vrsta gestaional i sunt cele mai mari n prima zi de via; scad odat cu vrsta, dar pot crete prin expunerea la fototerapie i lmpi radiante. Pierderile cutanate pot fi reduse prin ngrijirea prematurilor ntr-un incubator nchis, cu umiditate maxim. Nou-nscuii cu Gn < 1500 g trebuie s fie nvelii n folii de plastic transparente pentru a reduce pierderile de ap prin evaporare i pentru a preveni rcirea suprafeei tegumentelor prin curenii de convecie care se produc n aerul din salon. Chiar i n aceste condiii, prematurii necesit volume mai mari de lichide de ntreinere: n prima zi numai 50 ml/kg/zi, apoi pn la 110 - 120 ml/kglzi n urmtoarele zile. Peste aceste valori se poate produce suprancrcare Iichidian, insuficien cardiac congestiv i redeschiderea canalului arterial; - necesarul de sodiu este crescut la 5 mEq/kglzi la cei cu VG < 30 sptmni; - repartiia apei n diferitele compartimente este diferit - apa total reprezint aproape 75% din greutatea corporal (fa de 60% la adult) i lichidul extracelular este proporional de 2 ori mai mare dect la adult. Avand n vedere aceste particulariti, se recomand meninerea diurezei i a osmolaritii urinare la 1 - 2 ml/kglh i respectiv la 270 - 290 mOsmll. Greutatea corporal este necesar s fie msurat la interval de 8 Il, se evalueaz prezena edemelor sau a semnelor de deshidratare (ntre altele, hipematremia este un indiciu bun de deshidratare) i aportul lichidian se ajusteaz fu funcie de acestea, inndu-se cont de necesarul fiziologic i de pierderile survenite.

TERMOREGLAREA

* Poikilotermie
IMUNITATE

accentuat.

* Deficit

n ceea ce privete att aprarea specific, ct i cea nespecific.

"COMPLICATIILE" PREMATURlTTII , ,
1. Sindromul de detres respiratorie (Boala cu membrane hialine); 2. Hemoragia intraventricular - reprezint una dintre cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate n perioada neonatal. 3. Retinopatia de prematuritate - se caracterizeaz printr-o vasoproliferare retinian determinat de imaturitatea vaselor de la acest nivel, asociat cu administrarea de concentraii crescute de oxigen. Procesul de proliferare fibrovascular poate evolua pn la dezlipire total de retin, cu cecitate secundar; 4. HiperBRemia cu BR indirect- este cu att mai grav cu ct, pe lng prematuritate exist i ali factori de risc precum: hipoxia, acidoza (aa cum se ntmpl n SDR), incompatibilitatea de Rh, hemoragii cutanate ntinse sau intracraniene etc, putndu-se ajunge chiar la icter nuclear; 5. Anemia precoce a prematurului - este definit ca anemie normocrom (Hb < 8 gidila vrsta de 6 sptmni) i difer de anemia tardiv (care este hipocrom, feripriv i care apare dup 4 luni, datorit rezervelor sczute de fier). La prematurii fr alterri ale funciilor pulmonare exist o saturaie mare a oxigenului care duce la inhibiie medular, cu creterea relativ a volumului sanguin sau hemodiluie fiziologic. Ca tratament profilactic se administreaz fier pentru a avea rezerve la vrsta de 8 sptmni, cnd anemia precoce ncepe s cedeze. La pacienii asimptomatici au loc procese adaptative miocardice, eritropoetice i metabolice prin care se asigur o oxigenare tisular adecvat, cu tolerare bun a anemiei; 6. Deficite cognitive i motorii i tulburri de comportament - au prevalen mai mare la prematur, n comparaie cu nou-nscutul la termen; 7. Retard de cretere - la prematurii hipotrofici - care persist, cel puin pn la vrsta de 3 ani.

10

Curs ueonatologie

Dr, Tatiana Ciomartan

PREMATURII CU VG 34 - 37 SPTMNI (late preterm)

l..at~iart,j

Pretitm

.Tarm

:~~~~$~~it0~~~~~
Oa)(#

,.~.~~~ . ~,.,,".~~ii';~\.,
'239259'2.

..

."""..

1_' ---We,e~#GI1'

....'~r

II ..

,ttj . .

IIIi:IlliIlliI:~'c.'".-'"" ..

3iJn17

366rt3'10f133Sf1
... ~ ..... ~' ... -<-y=-:

"

_---~.As,.....,.---------' .. r ... ,...:.. -_

-(elern.Engl et al, elin Perinatol 2008

n ultimii 5 ani numeroase studii au pus n eviden riscul crescut de complicaii al acestei categorii de prematuri, n comparaie cu nscuii la termen, mai ales atunci cnd acetia sunt extrai prin operaie cezarian electiv! .:. Risc crescut de astm persistent n primii 2 ani de via ; .:. Risc crescut de paralizie cerebral, retard mental, retard de dezvoltare, tulburri emoiona1e i dificulti de nvare n primii 5 ani de via (creierul acestor prematuri are 50% din volumul i 2/3 din greutatea creierului celor nscui la termen, cu mielinizare i conexiuni intemeuronale reduse); .:. Mortalitate de 3 ori mai mare n primul an de via; PROGNOSTIC S-a mbuntit considerabil n ultimii ani, n special la prematurii cu vrsta gestaional mai mic de 26 sptmni (vezi i prognosticul afeciunilor prematurilor n seciunile respective).

COPILUL MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (DISMATURUL)

= nou-nscutul

Mecanism: restricie de cretere intrauterin (RCIU) (denumirea anterioar de "insuficien placentar cronic" era

cu vrsta gestaional de 37 - 40(42) sptmni i greutatea la natere mai mic de 2500 g.

improprie, deoarece sunt implicai i factori extraplacentari) INCIDEN Este variabil: n SUA malnutriia fetal afecteaz 2 - 3 % dintre nou-nscui, n rile n curs de dezvoltare 8 - 10%. ETIOLOGIA DISMATURITAII Greutatea la nastere este influenat, n proporii variabile, de: - talia matern (femeile cu talia mai mic de 1,5 m nasc mai frecvent dismaturi); - factori sociali - statusul marital, clasa social, rasa, zona de reziden, educaia; - dismaturi n antecedentele mamei; - sporul ponderal n timpul sarcinii - factor controversat. Factori favorizanti ai RCIU
1. Factori materni:

- hipoxie cronic - de cauz cardiac, pulmonar sau anemic - factori vasculari: * eclampsie * HTA esenial,
- nefropatii, - diabet zaharat necontrolat,

tuberculoz. - fumatul- efectul negativ este corelat cu numrul de igri fumate/zi; = una dintre cele mai frecvente cauze de dismaturitate; - valori crescute ale alfa fetoproteinei serice mateme: n absena sarcinilor multiple sau a malformaiilor, are valoare predictiv pentru greutate mic la natere;
- droguri - inclusiv cafeaua i alcoolul. Au efecte negative asupra creterii intrauterine (mai ales n conditiile n care se asociaz

cu ali factori favorizani ). 2. Factori placentari: - plaeent anormal inserat; - infarcteplacentare; - dezlipire prematura de placent;
11

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

- tumori I fibroze placentare; - placent mic, cu greutate i celularitate sczute. 3. Factori fetali: - anomalii cromozomiale (trisomie 18); - infecie cronic intrauterin (sindromul TORCH); _ gemelaritate cu transfuzie feto-fetal (cauz rar de dismaturitate); - anomalii congenitale (cardiace, renale); - arter ombilical unic (la 1% din totalul naterilor); . _ sexul masculin - riscul de RCIU par~ s fie mai mare. dei n mod normal greutatea la natere este mal mare.

FIZIOPATOLOGIA DISMATURITAII . .. .. .. Fluxul sanguin placentar inadecvat i travaliul i expulzia pot duce la apariia unei hipoxii grave la natere. Particularitti functionale . * Volum sanguin crescut (proporional) - prin creterea hematocritului (50% dintre dismaturi au Hb > 20 g/dl), a volumului plasmatic i a lichidului extracelular; * Hipoglicemie . .. - apare n primele 36 h de la natere, datorit existenei unor rezerve sczute de glicogen hepatic, care sunt utilizate n mare parte n timpul travaliului i al expulziei; - valoarea glicemiei la nou-nscutul normal este de 40 mg/dl; . . * Hipocalcemie - duce la apariia unor tremurturi cu amplitudine mare (de regul sunt uor de difereniat de cele de la prematuri, care sunt fine); * Atrofie timic (vizibil radiologic); * Deficit de Ig G i componenta C3 a complementului i al imunitii celulare; * Retard de dezvoltare osoas (vizibil radiologic); * Hipotermie - risc mai mic dect prematurul. DIAGNOSTIC IMEDIAT ANTE- I INTRAPARTUM Se bazeaz pe: * micrile respiratorii; * micrile corpului; * tonusul fetal (extensia i flexia activ a membrelor); * frecventa cardiac reactiv - FC se accelereaz cu 15 btilmin cu ocazia micrilor fetale; * msurarea calitativ a lichidului amniotic. CLINIC . Aspectul dismaturului variaz n funcie de momentul gestaiei n care s-a manifestat retardul de cretere intrauterin: 1. O - 24 sptmni: - sunt afectate n aceeai msur i greutatea i lungimea i perimetrul cranian; - dimensiunile placentei corespund cu cele ale ftului; II. 24 - 32 sptmni: - cel mai mult este afectat greutatea, mai puin lungimea, iar perimetrul cranian este aproape de cel corespunztor vrstei gestaionale (VG); - esutul adipos subcutanat este sczut, - tegumentele sunt subiri iformeaz "falduri"; - masele musculare sunt reduse (mai ales pe coapse i fese); - suturile sunt dehiscente la natere, dar fr bombarea fontanelelor; III. > 32 sptmni: - greutatea este mai puin afectat dect n stadiul II, lungimea atinge o valoare medie: nou-nscutul are aspect "deirat", ceea ce sugereaz o pierdere ponderal recent; - nou-nscutul este alert, anxios, "flmnd" (mai ales cnd VG este apropiat de termen); - prul este rar i subire; - unghiile sunt lungi (deseori depesc vrful degetelor); -lanugo i vemixul sunt reduse pn la absen (datorit scderii vascularizaiei tegumentelor), ceea ce permite un contact crescut allichidului amniotic - iritant - cu tegumentele; - tegumentele au turgor sczut i sunt frecvent uscate, crpate, cu descuamaie n lambouri (n special la nivel plantar) i impre~ate meconial (exist riscul aspiraiei de meconiu, cu apariia unei pneumonii chimice: meconiul este foarte agresiv pentru esutul pulmonar). Dismaturii sntoi primesc mai bine alimentaia, scderea fiziologic n greutate din primele zile este mai mic i ajung mai repede la greutatea de la natere, n comparaie cu prematurii cu aceeai greutate. In general, incidena malformaiilor congenitale majore asociate atinge la dismaturi 5 - 15%. ATITUDINE TERAPEUTIC 1. Pentru hipoxia de la nastere se aplic manevrele de resuscitare corespunztoare: - atenie la: * temperatura corporal, * glicemie (va primi alimentaie la 3 - 4 ore de la natere), * aspiraia de meconiu (se aspir orofaringele imediat dup expluzia capului i traheea imediat dup natere); - la nevoie, antagoniti ai opiaceelor administrate mamei in cursul ultimelor 4 ore de travaliu, 2. Pentru hemoragia pulmonar - n special la dismaturii de tip II i 1lI care au avut hipoxie la natere; - mecanismul de producere nil este cunoscut; - frecvent se asociaz cu trombocitopenie. 3. Pentru policitemie se pot face mici exsanguinotransfuzii. PROGNOSTIC Tip 1: - rmn cu deficit staturo-ponderal; - au frecvent malformaii congenitale asociate; 12

Curs neonatologie

Dr. Tatiao8 Ciomartao

- au inciden crescut a handicapului neuropsihic. Tip II: - retard de cretere; - inciden crescut a handicapului mental; - inciden crescut a dificultilor de nvare; _ par s aibe risc crescut de infecii la vrsta de sugar i copil. Tip li: cei care nu au: - infecii intrauterine, - anomalii congenitale, - hipoglicemie i - policitemie prelungite i - care cresc rapid dup natere, au potential de cretere i dezvoltare normal. . ..' Prognosticul neurologic este, deci, cu att mai rezervat cu ct debutul RCIU este mat pr~coce in ~aa ~traute!ID. Morbiditatea este in general mai ridic~ in primii 2 ani de via la dismaturi; ~roximativ ~O% ~tre el necesit . spitalizri, n comparaie cu 10% la cel care au Gn >2500 g. Creterea lor fizic este deficitar pn la vrsta de 10 am. Prematurii recupereaz deficitul cam pe la vrsta de 5 ani.

POSTMATURUL
cu VG > 42 sptmni. ETIOLOGIA POSTMATURITII Este necunoscut. CLINIC Lungimea i perimetrul cranian sunt normale. Deficitul ponderal devine evident dup 42 sptmni (evoluia intra uterin pn la aceast vrst este normal) Clasificare Stadiul 1 - tegumentele sunt increite, descuamate, fisurate i 'largi', formeaz "falduri"; - esutul subcutanat este diminuat; - vemixul este glbui sau practic lipsete; - nou-nscutul este 'alert', cu 'privire vie'. Stadiul II - cele de la stadiul 1 plus: - tegumente i vemix impregnate meconial; - hipoxie la natere. Stadiul m - cele din stadiul precedent plus: - bont ombilical i unghii impregnate meconial; - deces fetal i neonatal, Postmaturii nu fac eritem alergic. ATITUDINE TERAPEUTICA 1. Prenatal - stabilirea exact a VG (prin echografie, determinarea concentraiei estriolului urinar, amnioscopie sau test la oxitocin); - operaie cezarian (cu monitorizare fetal n timpul travaliului): * dacii VG > 42 sptmni i * dac exist semne de suferin intrauterin. 2. Postnatal - aspiraia meconiului din trahee - pentru a preveni pneumonia de aspiraie, dar numai dac nou-nscutul are re activitate sczut imediat dupa natere; - alimentaie precoce (glucoza 10% p.o. sau i.v.) - pentru a preveni hipoglicemia; - mici exsanguinotransfuzii - pentru tratarea sindromului de hipervscozitate sanguin.
= nou-nscutul

INGRIJIREA

NOU-NSCUTULUI

NORMAL

1. N MATERNITATE a) Splarea nou-nscutului Dac nou-nscutnl nu este acoperit de snge sau meconiu, nu este necesar a se face n primele minute de la natere, nu se insist in ndeprtarea vemixului, pentru a diminua pierderile de cldur (nn are temperatura cu 0,5 C > dect cea a mamei, se nate cu vasodilataie, are suprafaa> in raport cu greutatea corporal i tinde s piard mai rapid cldur). Splarea trebuie ns s fie fcut, preferabil cu ap steril; la noi se face in multe materniti cu ap de la robinet, fr a se inregistra o inciden crescut a infeciilor din acest motiv. b) Cordonul ombilical Este pensat, ligaturat i secionat la 1,5 - 2 cm de inserie. Pansamentul ombilical este obligatoriu n primele 2 zile, (cu alcool 70 sau atingeri cu triplu colorant i lsat s se usuce la aer - se usuc i se detaeaz mai repede), apoi se cur plaga ombilical cu alcool 70 sau betadin i se acoper cu o compres steril fixat cu scutecul (fr leucoplast). Atenie: scutecele de unic folosin nu sunt sterile, deci exist riscul unor infecii bacteriene cu poart

de intrare ombilical!
c) Profilaxia oftalmiei gonococice Imediat dup natere se instileaz in sacul conjunctival nitrat de argint 1% (dac soluia este veche sau la splarea ochilor cu ser fiziologic apare un precipitat brun care pteaz tegumentele i lenjeria). d) Proffiaxia sindromului hemoragic - cu vitamina K - vezi capitolul de boli hemoragice. e) Alimentatia nou-nscutului - este bine s se fac, pe ct posibil, cu lapte matern, indiferent de vrsta gestaional. 13

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

Nu exist LM care s 'nu fie bun' pentru nou-nscutll Este bine ca mamele s fie convinse de acest lucru. Calea de administrare este snul, biberonul sau gavajul. Dac mama are mameloane ombilicate sau dac nou-scutul trebuie s fie gavat, va primi laptele matern muls. Nu renunai cu uurin la alimentaia la sn! n Romnia durata medie a alimentaiei la sn este in scdere dramatic: 1991 = 9 luni, 1993 = 4 luni (la grupa de vrst O - 1 an)! La mamele la care nou-nscutul a fost extras prin operaie cezariana secreia lactat se instaleaz mai tardiv - la 2 - 3 zile, deci RBDARE! Atenie, totui, la folosirea laptelui matern colectat: exist riscul transmiterii HIV, Ag HBs, tbc, sifilis! Acolo unde totui nu este posibil alimentaia cu lapte matern, recurgei la formule de lapte adaptate sau mcar parial adaptare, nu la laptele de vac sau laptele praf integral - ambele nefiind corespunztoare nevoilor nounscutului (i ulterior nici ale sugarului) (vezi i seciunea de alimentaie a acestui capitol). t) Teste screening - pentru hipotiroidism congenital, fenilcetonurie,galactozemie etc. g) nceperea profilaxiei rahitismului Schema clasic: Vitamina DiD2 - 200.000 UI in ziua a 3-a de la natere (cu calciu administrat in prealabil); metoda este departe de a fi fiziologic, dar este nc utilizat acolo unde nu exist preparatele de vitamina D de uz oral i unde compliana populaiei este sczut. Administrarea pe cale oral este de departe preferabil. Schema actual: p.o. 500 - 1500 UI/zi (doza> rezervat prematurilor), zilnic timp de 18 luni, apoi aceeai doz n lunile reci pn la pubertate. h) Vaccinarea BCG - intradermic n ziua a 4-a de la natere sau cnd nou-nscutul a atins greutatea de 2500 g. 2. LA DOMICILIU a) Externarea din maternitate Se fcea la noi la 4 zile de la natere - pentru nou-nscutul sntos (pentru a preveni riscul de icter i sindrom hemoragie), acum se face, destul de des, ca in rile industrializate la 24 - 48 h. Spre deosebire de acestea ns, care dispun de o foarte atent supraveghere n teren, noi nu mai avem aceeai calitate a serviciilor de asisten primar pe care o aveam nainte de 1989. b) Camera nou-nscutului Se recomand a fi luminoas, cu temperaturi de 20 - 22 C, patul nou-nscutului s fie la distan de sursa de cldur; dac este cldur uscat, se umidific atmosfera (vase cu ap puse pe sursa de cldur etc). Nou-nscutul poate fi scos la aer de la 2 - 3 sptmni, in funcie i de condiiile atmosferice. c) Baia nou-nscutului Baia general (n cdi) se ncepe din momentul cicatrizrii plagii ombilicale (3 sptmni); pn atunci se face baia zilnic, cu evitarea contacului plgii ombilicale cu apa de robinet, nesteril, Se utilizeaz apa cu tempo de 36, n camera de baie tempo de 22 - 24 i spun pentru copii. Se usuc tegumentele prin tamponare cu prosop moale, nu prin frecare. Dup baie, la plici se poate aplica ulei fiert i rcit sau preparate speciale, pentru prevenirea intertrigo. d) Eritemul fesier Apare mai frecvent la nou-nscuii alimentai la sn i la cei care nu sunt schimbai la timp (urina acid st mai mult timp n contact cu tegumentele); Se aplic unguente care conin talc, oxid de zinc, lanolin, vaselin, ap de calce i antibiotice (eritem suprainfectat) sau antimicotice (eritem cu aspect circinat); se poate aplica i mercurocrom, dac eritemul este eroziv. e) Cianoza palmoplantar Constituie o expresie a imaturitii centrilor vasomotori, nu cedeaz la ncercrile de nclzire a extremitilor. Nu necesit tratament, dac nu este asociat cu alte semne de suferin cardio-respiratorie. t) Colicile abdominale . Apar cam de la 2 sptmni, mai frecvent la cei alimentai la sn, dispar la 3 - 4 luni. Sunt determinate de disconforturi variate: foame, sete, frig, cald, scutec ud, prea mult sau prea puin zgomot sau lumin in mediul ambiant etc. Remedii: punerea nou-nscutului n decubit ventral postprandial, nlturarea disconforturilor menionate, aplicarea de cldur pe abdomen. Diversele preparate comerciale sunt inutile i, din fericire, inofensive. g) Diareea prandial - "la sn" Nou-nscutul alimentat la sn poate avea scaun lichid, verde, acid, exploziv, chiar dup fiecare mas; important este ns curba ponderal: att timp ct crete in greutate, singurul tratament este linitirea mamei (i a familiei).

ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI
Avnd n vedere faptul c alimentaia sugarului i copilului constituie un capitol separat n cadrul cursurilor de pediatrie, aici nu vor fi abordate dect aspecte referitoare strict la perioada de nou-nscut. 1. Nou-nscutul la termen Laptele matern constituie primul aliment pe care l primeste sau este recomandat s-I primeasc, ori de eate ori este posibil, orice nou-nscut. Natura a creat, de-a lungul a milenii de evoluie, alimentul ideal pentru nou-nscutul speciei umane i ncercrile efectuate pn n prezent nu au reuit s-i imite perfect compoziia. Nou-nscutul poate fi pus la sn nc din primele minute de via (imediat dup expulzie); acest fapt nu are finalitate alimentar, ci mai degrab trofic (pentru mucoasa intestinal) i emoional, de creare a unei legturi afective ntre mam i nou-nscut. 14

Curs neonatologie

Dr. Tatiana Ciomartan

Dac mama nu alpteaz, nivelul prolactinei scade la nivelul dinainte de sarcin n aproximativ 2 sptmni. Punerea precoce la sn favorizeaz lactaia, suptul determinnd, laolalt cu factorii materni, mai nti secreia de colostru iapoi, din ziua a 2a - a 3a. de lapte. . Reflexul de supt poate s fie condiionat, producndu-se atunci cnd mama ii mic hainele pentru a-i da copilului s sug sau chiar atunci cnd copilul plnge de foame. Copilul localizeaz snul mamei prin miros, chiar atunci cnd snul este acoperit de haine. Reflexul este inhibat de adrenalin, ngrijorare sau team i stimulat prin injectarea de oxitocin. Cnd se produce reflexul, mama poate s aib o senzaie de crampe la nivelul abdomenului inferior, datorit contraciei uterine determinate de oxitocin; reflexul poate fi nsoit de un efect antidiuretic. Poziionarea corect a nou-nscutului la sn este esenial pentru eficiena suptului i pentru confortul matern, altfel exist riscul producerii de ragade mamelonare (soluii de continuitate tegumentare) care sunt dureroase i se pot chiar suprainfecta, n condiiile unei igiene locale defectuoase. Tratament: exprimarea ctorva picturi de lapte i aplicarea lor la nivelul mamelonului i expunerea snului la aer timp de cteva minute. Pn la vindecare, la fiecare mas, snul afectat este muls i laptele este administrat cu lingurita. Imediat dup vindecare se repune copilul la snul respectiv. 2. Prematurul Femeia care a nscut prematur are n lapte mai multe proteine, mai mult Na i CI, mai puine glucide (cu mai puin lactoz), mai mult colesterol, fosfolipide i acizi grai polinesaturai dect cea care a nscut la termen. Cu ct volumul de lapte produs este mai mare, cu att cantitatea de proteine este mai mic. Coninutul n calciu i fosfor poate s fie inadecvat pentru prematurii foarte mici. Particularitile sale funcionale, n special nevoile de cretere mai mari n comparaie cu cele ale nscutului la termen, impun suplimentarea laptelui matern cu fortifiani: proteine, sruri minerale (calciu, fosfor, cupru, zinc, sodiu, fier) i calorii. Prematurii hrnii cu lapte matern nefortificat au o cretere mai lent n greutate, lungime i a perimetrului cranian (valori mai mici la 2 ani) n comparaie cu cei hrnii cu formule speciale pentru prematuri. Pentru a evita apariia unei anemii Vit E dependente, este necesar i un supliment de vitamina E: celor cu Gn < 1500 g li se administreaz 50 ~gIkg Alfa Tocoferol. n plus, se pare c este important i modalitatea de administrare a alimentelor (laptele matern i fortifianii): administrarea continu favorizeaz piederea unei pri din substanele nutritive, mai ales cnd se utilizeaz fortificani sub form de pulbere: n sering sau n pompa de alimentaie enteral se produce o reacie de precipitare, cu pierderea ndeosebi a calciului i fosforu1ui, cu creterea riscului de producere a osteopatiei prematurului. Idei preconcepute pe care le au femeile n legtur cu alimentaia la sn: - cantitatea de lapte este insuficient, pentru c snul este prea mic, - laptele este prea 'subire' - nu conine cantiti suficiente de substane nutritive, - eecul alimentaiei la sn n antecedente presupune producerea eecului i la aceast sarcin, - snul sufer modificri cosmetice n timpul lactaiei, - se pierde activitatea sexual a snului pe durata lactaiei, - invarea tehnicii de alimentaie la sn este dificil, - tatl nu este de acord cu alimentaia la sn, - alimentaia la sn nu este 'la mod', - alimentaia la sn determin pierderea libertii sau a spontaneitii femeii. Este de preferat ca alimentaia la sn s se fac 'la cerere', modalitate care este superioar programului rigid, cu orar. Centrii foamei i saietii sunt perfect funcionali la natere: nou-nscutul va solicita snul ori de cte ori i este foame i fi va refuza atunci cnd a ingerat o cantitate de lapte suficient pentru a se produce, reflex, senzaia de saietate. Compoziia laptelui matern sufer modificri importante n primele zile de la natere, att de la o zi la alta. ct i n timpul unui supt, fiind mai bogat n lipide la sfritul suptului. Pentru detalii referitoare la compoziia sa, vezi capitolul de alimentaie a sugarului. Bncile de lapte asigur alimentaia cu lapte matern a nou-nscuilor care nu beneficiaz de laptele propriei mame. 19A, lactoferina, lizozimul, limfocitele i unii anticorpi sunt distrui prin fierbere, dar nu i prin pasteurizare. Pasteurizarea reduce 19A, distruge IgM i majoritatea lactoferinei, dar nu i lizozimul. Prin nclzire se reduce absorbia lipidelor i utilizarea proteinelor. Principalul dezavantaj al laptelui colectat - riscul transmiterii unor infecii - este ceva mai mic n prezent, graie tehnologiilor utilizate pentru tratarea laptelui. Avantajele laptelui matern: - crete ataamentul dintre mam i copil, ducnd la scderea abandonului n maternitate, mai ales la mame adolescente cu copii nelegitimi; - confer imunitate mpotriva multor infecii virale, bacteriene i fungice i scade incidena gastroenteritelor i otitei medii - datorit factorilor antiinfecioi din compoziia sa i a faptului c, de cele mai multe ori, nu este necesar utilizarea de biberoane sau sonde de gavaj. Coninutul LM n IgA este mai mare i LM asigur protecie mai bun mpotriva infeciilor. Proprieti antiinfecioase ale laptelui matern: - are limfocite T i B i macrofage; - este posibil s aibe i factori importani pentru prevenirea enterocolitei necrozante, 15

Curs neonatologie

Dr, Tatiana Ciomartan

_ conine ageni antivirali nespecifici, anticorpi neutralizani anti virus poliomielitic, 19A, G i M, nou componente ale complementului, lactoferine (care, cu IgA i anticorpii anti E coli, protejeaz mpotriva infeciilor intestinale cu gram negativi i mpotriva holerei) i ageni profilactici nespecifici (lizozim, lactoperoxidaza i transferina, care inhib creterea bacterian), - conine i anticorpi anti virus sinciial respirator; - scade frecvena internrilor n spital n primele luni de via - prin scderea incidenei infeciilor; - scade incidena bolilor alergice (prin evitarea proteinelor alergizante din laptele de vac); - sugarii alimentai la sn, dei tind s aib o greutate medie mai mic dect cei care primesc preparate de lapte de vac, au un risc mai mic de obezitate mai tarziu n via, exist dovezi chiar c ar proteja pe termen lung mpotriva obezitii; - copiii alptai au risc mai mic de eritem fesier, colit ulcerativ sau invaginaie intestinal; - alimentaia la sn este posibil s ofere protecie mpotriva hiperlipidemiei i a arteriosclerozei. - alimentaia la sn ar putea oferi O oarecare protecie mpotriva diabetului zaharat la nou-nscuii cu predispoziie genetic, prin protecie mpotriva infectrii insulelor beta. - lactaia are efect anticoncepional, dar n 5 - 10% dintre cazuri aceast aciune nu este demn de ncredere. Cu ct durata lactaiei este mai lung, cu att dureaz mai mult amenoreea. Dezavantajul laptelui matern - exist riscul transmiterii la copil. al unor afeciuni precum HIV, Ag HBs, tbc, sifilis, mai ales dac se utilizeaz lapte matern colectat (de regul de la mai multe mame, prin 'bnci de lapte'); riscul depinde de prevalena acestor boli n populaia respectiv i de tehnica de prelucrare utilizat.
Medicamentele i alte substane n laptele matern

A. Medicamente contraindicatein timpullactatiei: - amfetamina, cocaina - produc dependen i tulburri ale somnului, - bromocriptina - suprim lactaia i poate fi periculoas pentru mam, - ciclofosfamida - este posibil s determine imunosupresie i neutropenie, efect necunoscut asupra creterii i carcinogenezei, - ciclosporina - este posibil s determine imunosupresie, efect necunoscut asupra creterii i carcinogenezei, - doxorubicina - este posibil s determine imunosupresie, efect necunoscut asupra creterii i carcinogenezei, se concentreaz n lapte, - fenciclidina - este un halucinogen puternic, - Iitiui - determin hipotonie - metotrexatul - este posibil s determine imunosupresie i neutropenie, efect necunoscut asupra creterii i carcinogenezei, - nicotina - determin vrsturi, diareee, tahicardie, scade producia de lapte. Cotinina (metabolit al nicotinei) trece n lapte i este regsit n urina i saliva nou-nscutului. B. Necesit ntreruperea temporar a alptrii: - tratamente cu izotopi radioactivi ai Cu, Ga, ioduIui, tecneiului, C. Pot duna copilului: 1. alcoolul - dac mama care alapteaz inger alcool, 7. hipoglicemiantele orale, copilul sufer de un oarecare retard motor (nu i mental), 8. ergot, ergotamina i metisergidul, n primul an de via, 9. indometacinul i fenilbutazona, 2. barbituricele i diazepamul, determin somnolen, 10. contraceptivele orale, estrogenii, progestogenii 3. antitiroidiene i antimitotice, posibil s determine ginecomastie, 4. bromurile, iodurile , Il. rezerpina, teofilina (determin iritabilitate) i 5. paracetamoI, tetraciciina (ptarea dinilor i unghiilor). 6. disopiramida, S-a sugerat c ingestia de cafeina la mam determin tulburri de somn la copil. D. Teoretic. dar improbabil pot duna copilului: 1. amantadina, 12. srurile de aur, 2. aminoglicozidele, 13. meprobamatul, 3. aspirina 14. metronidazolul, 4. betablocantele, 15. IMAO, 5. benzodiazepinele, 16. fenitoina, 6. cimetidina 17. primidona, 7. ci onidina, 18. valproatul de sodiu, 8. cloramfenicolul, 19.diureticele tiazidice, 9. carbamazepina, 20. tiroxina, 10. haloperidolul, 21. droguri care dau dependen, Il. izoniazida, 22. doze mari de corticoizi, fenotiazine i salicilai. Virusui rubeolic a fost gsit n lapte dup imunizare. Dei copilul se poate infecta cu CMV, pot s nu existe sechele. Anticorpii anti Rh trec n lapte, dar nu sunt nocivi.

16