Sunteți pe pagina 1din 53

Tumorile de

cale urinar!
superioara
Up to date - Februarie 2014
Generalit!"i
Reprezint! circa 8-10% din tumorile
aparatului urinar
Extensia tumoral! se realizeaz!:
n suprafa"! (n "pat! de ulei");
prin penetra"ie profund!;
pri n gref are descendent a sau
ascendent;
localiz!ri multiple (bazinet-ureter,
uretere bilateral 30%)
Teorii oncogenez!
! Teoria clasic! (tumori mam! fiic!)
grefare
!
ascendent!
!
descendent!

! Teoria multicentric! ( Hanseman) (tumori
surori)


1. irita"ia chimic! - actiune carcinogena

4-aminodifenil, benzidina, 2-aminoftalen, 4-nitro difenil,
auramina, alfa naftilamina, beta naftilamina

ultimele doua substante sunt intalnite la fumatori

Etiopatogenie
2. Iradierea pelvisului
3. microorganismele, parazi"ii (bilharzia)
pri n modi fi c!ri l e metapl azi ce al e
uroteliului.
4. Pacienti cu litiaze urinare cronice
5. Staza urinar! poate determina, prin
al t er !r i i nf l amat or i i cr oni ce, l a
deteriorarea membranei asimetrice cu
apari"ia neoplasmelor de cale urinar!.
Anatomopatologie

a. Macroscopic se clasific! n:
# tumori papilare
Baza de implantare poate fi:
" pediculat! larg!;
" sesil! (cu pedicul de implantare foarte fin);
" infiltrant!.
tumori solide (infiltrative).
polipoza pieloureteral! difuz!.
Tumor! urotelial! bazinetal!
Tumor! uroteliala bazinetal!
Tumor! urotelial! bazinetal!
Tumora ureter lombar superior
Tumora infiltrativ! ureter pelvin
Tumora urotelial! bazinetal!
invaziv!
Tumor! urotelial! ureteral!
Tumor! urotelial! ureteral! - detaliu
Hematonefroz! prin tumor!
bazinetal!
b. Microscopic se clasific! n:

Tumori epidermoide (15%).
Tumori papilare neinvazive (20%).
Carcinoame paramalpighiene (60%).

Alte tipuri tumorale( circa 5 %)


Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora in situ")
reprezint! tumora superficial! localizat! la nivelul
uroteliului, frecvent G
3
, adesea multifocal!, cu
poten"ial invaziv $i posibilitate de metastazare
rapid!.

Tumorile uroteliale nalte pot penetra peretele, de
unde rezult! gravitatea deosebit! a acestora. Dup!
gradul de invazie local! se pot descrie:
" tumori superficiale (mucoas! $i corion).
"
tumori invazive (dincolo de muscular!).
Leziuni multiple de carcinom in
situ urotelial pielo-caliceal
N - Ganglioni limfatici regionali

N
X
- Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evalua"i
N
0
- Nu exist! metastaze limfo-ganglionare
N
1
- Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de 2 cm.
sau mai pu"in, n cea mai mare dimensiune.
N
2
- Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de peste
2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni
limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.
N
3
- Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5
cm. n cea mai mare dimensiune a sa.
M - Metastaze la distan!"


M
X
- Prezen"a metastazelor la distan"! nu
poate fi demonstrat!
M
0
- Nu exist! metastaze la distan"!
M
1
- Metastaze la distan"!.
Diagnosticul clinic
1. Hematuria:
macroscopic! cu caracterele tumorale specifice:
" total!.
" abundent!, uneori cu cheaguri fuziforme .
" insidioas!.
" nedureroas!.
" repetat!.
" unic simptom.
Este cel mai frecvent semn, apare la 70-90% din pacienti

microscopic! persistent! (f!r! albuminurie sau alte
alter!ri ale sumarului de urin!) este un semn ini"ial
important

2. Durerea lombar! poate fi dat! de obstruc"ia cu
cheaguri a c!ii urinare sau de infiltrarea tumoral!
a filetelor nervoase.
Caracter de nefralgie surda sau colica
Durerile apar dupa sangerare
3. Tumora lombara sau in flanc
I nci dent a r edusa compar at i v cu t umor i l e
parenchimatoase
Determinata de hidronefroza secundara
4. Febra persistent!.
5. Sindrom de impregnare neoplazica: scadere
ponderala, paloare, astenie, anemie.
Investiga!ia paraclinic"
I. Analize de laborator: anemie; urocultur"
pozitiv"

II. Imagistica:
Ecografia renal" poate eviden$ia
tumorile mari cu invazie a parenchimului,
distensia sistemului pielocaliceal, prezen$a
metastazelor hepatice.
Radiografia reno-vezical" simpl" %i
radiografia pulmonar"
Urografia:
semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau
rinichiul nefunc$ional urografic.
hidronefroza
stenoze ale caii urinare
rinichi nefunctional urografic

Ureteropielografia - n cazul rinichiului nefunc$ional urografic -
semnul Marion = (hematurie n aval de tumor", urin" limpede
n amonte de tumor").


Tomografia computerizat"
UIV imagine lacunar! bazinetal!
dreapt! (semn Bergmann prezent)
UPR drept tumor! bazinetal!
dreapt!
Tomografie computerizat! tumor! urotelial!
pielocaliceal! dreapt! cu adenopatie perihilar!
UPR stng diatez! tumoral!
urotelial! nalt! (tumori multiple
ureterale #i tumor! bezinetal! stng!)
UPR drept tumori multiple
ureterale pelvine
Imagine lacunar!
caliceal!
superioar!
dreapt!
Imagine
lacunar!
bazinetal!
dreapt! prin
tumor!
urotelial!
Imagine
pielografic!
eviden"iind
tumor! a
ureterului pelvin
drept
Tumor!
urotelial! ureter
pelvin drept
Imagine
lacunar! la
nivelul
bazinetului #i
calicelui
superior drept
Tumor! pielo-caliceal! dreapt!
aspect computer tomografic
Tumor! renal!
dreapt! cu invazie n
c!ile urinare
necesit! diagnostic
diferen"ial cu
tumorile de uroteliu
pielo-caliceale
III. Metode citologice

Citologia exfoliativ" spontan" poate pune n
eviden$" celulele tumorale, aprecia chiar grading-
ul tumoral.
Este o metod" de screening folosit" n diagnostic,
dar %i n urm"rirea evolu$iei dupa tratament.

Citoflowmetria computerizat" cu histiogram"
din materialul celular recoltat. Se analizeaz"
con$inutul n ARN %i ADN al celulelor tumorale.
IV. Metode endoscopice

Ci s t o s c o p i a ( c o n f o r m t e o r i e i
multicentrice afectarea concomitent"
vezical" este posibil").
Concomiten$" tumori uretero-pielice %i
vezicale n circa 15% din cazuri.
Pentru toate tumorile de cmp urotelial
nalt este obligatorie efectuarea
cistoscopiei, iar pentru toate tumorile
vezicale este obligatorie UIV.
Prin cateterism ureteral se pot efectua:
" UPR (cu eviden$ierea lacunelor tumorale)
" citologie exfoliativ", care poate fi:
# spontan".
# dup" lavaj n cursul manevrel or
endoscopice.
" recoltarea de material celular fie prin periaj
"brush&biopsy", fie cu o sond" ureteral" special"
care poate efectua biopsii din zona tumoral" prin
sistem de punc$ie asem"n"tor acului de punc$ie
prostatic".
Ur et er o- pi el o- cal i coscopi a
anterograd" sau retrograd" exploreaz"
vizual tractul urinar nalt %i permite
efectuarea biopsiei fie din zonele suspecte
("mucoas" agitat""), fie din tumor".
Se poate real i za el ectrorezec$i a sau
coagularea laser a tumorilor.
Se poate utiliza instrumentar flexibil sau rigid
Pieloscopie aspect de
tumor! bazinetal!
Ureteroscopie aspect
de tumor! ureteral!
Cistoscopie aspect de
tumor! ureteral! intramural!
Diagnosticul diferen!ial
1. Pentru tumorile pielocaliceale:

Cancerul parenchimului renal (la UIV, arteriografie,
ecografie, TC %i RMN apar semne caracteristice).
Litiaza radiotransparent" ("mantel" simptomul este
relevant la UIV; ecografia poate tran%a diagnosticul).
Hidronefroza de alte cauze (stenoz", litiaz").
Rinichiul nefunc!ional urografic
Tuberculoz" urogenitala.
2. Pentru tumorile ureterale:
Periureterita (din fibroza retroperitoneal" -
Ormond).
Tuberculoza (traiectul superior stenozei
este sinuos, lung, "n coad" de %oarece").
Corpi str"ini.
Bule de aer.
Calculi radiotransparen!i.
Ureterita chistic".
Tratamentul
1. Chirurgical:
Nefroureterectomia total" cu cistectomie
perimeatic" reprezint" tratamentul chirurgical de
elec$ie. Se realizeaz":
prin chirurgie deschis" cu dou" incizii: lombar"
(pentru nefrectomie) %i pubo-ombilical" (pentru excizia
ureterului mpreun" cu coleretul vezical din jurul
orificiului ureteral)
prin asociere chirurgie deschisa endoscopie :
dupa nefrectomie se mobilizeaz" %i rezec" endovezical
ureterul terminal
prin asociere endoscopie chirurgie deschis": dupa
electrorezec$ie de dezinser$ie a ureterului intramural se
practic" nefroureterectomia.
Nefroureterectomia subtotal" (bont
ureteral distal restant).
La pacien$ii vrstnici cu risc operator
crescut se pot practica rezec$ia ureterului
terminal %i cistectomia perimeatic" ntr-un
timp secund (practica a demonstrat
apari$ia n 15-30% din cazuri a cancerului
la nivelul ureterului restant).
Opera!ii conservatoare:

" ureterectomia segmentar" (pentru
tumori unice, superficiale, grading G
1
) mai
ales la pacien$ii cu rinichi unic.

" pielectomie par!ial" (pentru tumori
unice, superficiale, mici, grading G
1
-G
2

2. Endoscopic

retrograd (ureteroscopic)
anterograd (percutanat)

electrorezec$ia
coagularea cu laser.

Metoda poate fi aplicat" pentru tumorile
superficiale, unice, grading G
1
.
3. Tumora pe rinichi unic
tratament conservator,
!
chi r ur gi cal deschi s ( pi el ect omi e sau
nefrectomie par$ial"),
!
endoscopic (electrorezec$ie).

Dac" tumora este infiltrativ" se practic"
nef r ect omi e cu di al i z " cr oni c"
(transplantul renal este contraindicat, n
principiu, pe teren neoplazic).
Terapie adjuvant!
1. Chimioterapie de contact (percutan) prin
instila$ia unor chimioterapice antitumorale
(mai des folosite: Thio-Tepa, Mitomicin" C).


2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita
prin instila$ie percutan" n Cis sau n
profilaxia tumorilor superficiale tratate
conservator.
3. Radioterapia nu este eficace (tumorile
super f i ci al e sunt r adi or ezi st ent e) .
Radiorezisten$a lor este primar" sau n
func$ie de diferen$ierea celular".


4. Chimioterapia antitumoral" general"
este indicat" numai n cazurile avansate,
cu metastaze prezente, fiind paliativ"